351
Огнестрельные ранения кисти разделяются на ограниченные, с повреждением части пальцев, или области тенара либо гипотенара; обширные, захватывающие целый отдел (пальцы, пясть, запястье) или часть двух отделов кисти с сохранением лишь простейших видов захвата; разрушения кисти, сопровождающиеся разрушением двух и более отделов, при которых она утрачивает свое значение как орган.
Огнестрельные и минно-взрывные ранения стопы (по аналогии с ра-
нениями кисти) разделяются на: ограниченные, обширные и разрушения (от-
рывы).
Особенности взрывных повреждений конечностей. Наиболее харак-
терными повреждениями при подрывах на противопехотных минах являются отрывы сегментов нижних конечностей, множественные осколочные ранения мягких тканей различных областей тела, огнестрельные переломы костей, ранения сосудов и нервов, сочетанные, в основном, открытые повреждения головы, внутренних органов, массивная кровопотеря и травматический шок. Протяженность убывающих по степени тяжести разрушений мягких тканей под действием детонационной ударной волны и струй взрывных газов значительно превышает уровень отрыва, что определяет выбор уровня ампутации.
При подрывах бронированной техники с пробитием днища характер-
ными повреждениями являются переломы костей, разрушения, реже, отрывы конечностей, повреждения мягких тканей, в т.ч. кровеносных сосудов и нервов, сместившимися отломками костей; черепно-мозговая травма и закрытые повреждения внутренних органов вследствие воздействия ударной волны в ограниченном и замкнутом пространстве.
Множественные открытые и закрытые переломы костей, в т.ч. черепа и позвоночника, баротравма, а также закрытые повреждения органов, в частности, ушибы сердца, легких, реже спинного мозга и почек, характерны для раненых, находящихся внутри бронетехники без пробития днища; единичные или множественные переломы костей нижних конечностей, иногда тел позвонков – характерны для раненых, находящихся вне боевых машин «на броне».
Отрывы и разрушения конечностей, переломы костей, множественные ранения мягких тканей, повреждения сосудов и нервов, ожоги, в т.ч. ингаляционные, типичны для взрывных повреждений, нанесенных кумулятивными снарядами внутри бронированной техники.
Взрывы запалов ручных гранат при случайных подрывах сопровождаются отрывами сегментов верхних конечностей и множественными осколочными ранениями головы и верхней части туловища.
Неогнестрельная травма конечностей (ранения, закрытые и откры-
тые травмы) на войне не имеет существенных отличий от повреждений мирного времени.
Повреждения мягких тканей подразделяют на ограниченные и обширные (более 5 см2), в т.ч. с травматической отслойкой кожно-фасциальных
352
лоскутов - ограниченной и обширной (более 200 см2), дефекты мягких тканей.
Неогнестрельные переломы костей конечностей могут быть открытыми (12%) и закрытыми (88%). Среди переломов костей конечностей различают: диафизарные (поперечные, косые, оскольчатые и раздробленные), метадиафизарные (вколоченные и невколоченные) и метаэпифизарные (внутрисуставные). Кроме того, выделяют сегментарные (двойные, тройные) переломы на протяжении сегмента, а также переломы, сопровождающиеся повреждением сосудисто-нервных образований.
Неогнестрельные повреждения суставов подразделяют на закрытые и открытые, проникающие и непроникающие. По характеру повреждений мягких тканей выделяют ушибы и повреждения внутренних элементов суставов (с гемартрозом, без гемартроза); по характеру повреждений суставной поверхности - без повреждений, ограниченные, обширные и разрушения.
К жизнеугрожающим последствиям повреждений конечностей относятся кровотечение и острая ишемия (при повреждении магистральных артерий).
23.2. Диагностика повреждений конечностей
В диагностике переломов следует ориентироваться на наличие раны и типичных клинических признаков перелома (деформация, увеличение в объеме, укорочение конечности, патологическая подвижность, костная крепитация, болезненность при осевой нагрузке), иногда в ране видны костные отломки. Рентгенологическое исследование позволяет получить точное представление о виде перелома, характере смещения отломков. При около- и внутрисуставном характере переломов для точной диагностики характера повреждений показана компьютерная томография.
Диагностика проникающего ранения крупного сустава не представляет трудностей при наличии обширной раны в области сустава с истечением из нее синовиальной жидкости и обнаружении в ране суставных поверхностей. В остальных случаях диагноз основывается на характерной клинической картине: сглаженность контуров сустава и увеличение в объеме, болезненность при пальпации и движениях, флюктуация при гемартрозе. Помогает уточнить диагноз ранения сустава рентгенография и компьютерная томография (характер повреждения суставных концов костей, локализация инородных тел), МРТ-томография (характер повреждения мягкотканных образований сустава).
23.3. Принципы хирургической тактики при огнестрельных и взрывных ранениях конечностей.
Хирургическое лечение огнестрельных ранений мягких тканей конечностей (в т.ч. с неполными - дырчатыми и краевыми переломами) проводится по общим принципам, изложенным в главе 3.
353
При огнестрельных ранениях конечностей с повреждением костей
(огнестрельных переломах), как правило, выполняют первичную хирургическую обработку ран.
Не показана первичная хирургическая обработка огнестрельных ранений конечностей:
- при наличии множественных точечных или небольших ран, не содержащих крупные инородные тела, поперечных или оскольчатых огнестрельных переломах костей без смещения отломков, без признаков повреждения кровеносных сосудов,
-при сквозных точечных или небольших ранах крупных суставов без повреждения сочленяющихся костей.
Этим раненым производится туалет ран, иммобилизация перелома.
Первичная хирургическая обработка огнестрельных ранений конеч-
ностей с переломами костей носит сберегательный характер и включает: широкое рассечение раны, в основном, выходного отверстия, с экономным иссечением краев поврежденной кожи; декомпрессивную фасциотомию основных костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента через рану и подкожно, при необходимости – и проксимального сегмента, ревизию раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, инородных тел (ранящие снаряды и их фрагменты, обрывки обмундирования, почва и др.), мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями; иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей (в основном, подкожно-жировой клетчатки и мышц) с учетом топографии сосудисто-нервных образований; многократное орошение операционной раны по ходу операции 0,9% раствором натрия хлорида, 3% раствором перекиси водорода и антисептическими растворами с аспирацией промывной жидкости; сохранение всех крупных костных осколков, а также мелких, связанных с надкостницей и мягкими тканями; восстановление магистрального кровотока при ранениях крупных артерий путем временного их протезирования; полноценное дренирование раны путем выполнения контрапертурных разрезов по заднебоковой поверхности сегмента с введением дренажных трубок диаметром не менее 10 мм для создания естественного оттока раневого содержимого; тщательный гемостаз, паравульнарную инфильтрацию и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия; рыхлую тампонаду раны салфетками, смоченными антисептическими растворами и сорбентами; адекватную уровню повреждения (перелома) иммобилизацию поврежденного сегмента конечности.
Среди методов лечебной иммобилизации при огнестрельных переломах костей различают: скелетное вытяжение, гипсовые повязки, внеочаговый остеосинтез и погружной остеосинтез (накостный, внутрикостный).
Гипсовая повязка (лонгетно-циркулярная повязка, рассеченная по длине) сохраняет свое значение как метод лечения неполных и простых полных переломов без смещения костных отломков, при этом обязательным
354
условием является ограниченный характер повреждения мягких тканей. Этот метод иммобилизации применяется у 20-25% раненых.
Скелетное вытяжение при огнестрельных переломах является временным методом иммобилизации до выполнения остеосинтеза.
Внешний чрескостный остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами Илизарова (или спице-стержневыми аппаратами) в настоящее время является основным методом лечения огнестрельных переломов длинных костей конечностей, особенно сопровождающихся обширным повреждением мягких тканей. Он находит применение при лечении 65-70% раненых с огнестрельными переломами костей как метод временной или окончательной иммобилизации. Показаниями к его применению являются огнестрельные переломы с первичными дефектами костной ткани, многооскольчатые и раздробленные переломы, внутрисуставные оскольчатые переломы, переломы костей с обширными ранами и дефектами мягких тканей, ожогами поврежденного сегмента, а также при огнестрельном остеомиелите и гнойных артритах.
При применении аппаратов внешней фиксации Илизарова следует соблюдать определенные положения:
-операции окончательного остеосинтеза проводить только при неосложненном течении раневого процесса на фоне общего удовлетворительного состояния раненого;
-применять отсроченный внеочаговый остеосинтез при огнестрельных переломах костей предплечья и плеча через 3-5 дней, костей голени - через 5-7 дней, бедренной кости - через 2-3 недели;
-репозицию отломков бедренной кости необходимо производить на ортопедическом столе или с помощью аппарата для репозиции костей нижних конечностей и наложения гипсовых повязок (РГ-1, РГУ-1), костей голени
ипредплечья - с помощью малогабаритных репозиционных устройств;
-при наличии дефекта кости, не превышающего 3-5 см, возможна одномоментная адаптация отломков с компрессией торцевых поверхностей и остеотомией большего по длине отломка с целью ликвидации укорочения;
-дефекты более 5 см целесообразно замещать методом несвободной костной пластики с выполнением сегментарных поперечных остеотомий.
Применение такого метода лечения не приводит к резкому нарушению регионарного кровообращения и развитию стойких контрактур. Наложение компрессионно-дистракционных аппаратов должно обеспечить жесткую фиксацию костных отломков, спицы необходимо проводить дрелью с малым числом оборотов с учетом топографии сосудисто-нервных образований вне зоны поврежденных тканей и гнойных очагов.
Более простые для наложения стержневые аппараты в качестве окончательного метода лечения использовать нецелесообразно ввиду недостаточной жесткости фиксации и невозможности проводить этапную коррекцию положения отломков. Они эффективны как элемент временной
лечебно-транспортной иммобилизации (при необходимости дополняются
355
задней гипсовой лонгетой) в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения: минимально травматичный внеочаговый остеосинтез переломов длинных костей с использованием преимущественно стержневых систем, который выполняется с ориентировочной репозицией отломков по оси конечности. В последующем, после стабилизации состояния раненого производится репозиция отломков костей и их окончательная фиксация (чрескостный или погружной остеосинтез).
Погружной остеосинтез при огнестрельных переломах должен применяться с осторожностью из-за угрозы развития инфекционных осложнений. Его можно выполнять только после неосложненного заживления раны и на фоне удовлетворительного общего состояния. Внутренний остеосинтез производят не ранее 10 суток после окончательного заживления раны под прикрытием рациональной антибиотикопрофилактики.
Огнестрельные ранения конечностей с повреждением суставов.
Непроникающие ранения мягких тканей в области суставов, если они носят обширный характер, требуют выполнения ПХО и обязательной иммобилизации сустава. Тактику лечения проникающих ранений определяет характер повреждения мягких тканей и суставных поверхностей. При точечных ранах мягких тканей без повреждения кости производят пункцию сустава и иммобилизацию лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой, рассеченной по длине. Поиск и удаление инородных тел сустава производят только как компонент специализированной медицинской помощи. При ранениях с ограниченным повреждением суставной поверхности выполняют артротомию, ПХО раны, по возможности приливно-отливное дренирование полости сустава и иммобилизацию лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой, рассеченной по длине, или аппаратами внешней фиксации. Обширные повреждения суставной поверхности требуют выполнения артротомии, резекции сустава, обязательного приливно-отливного дренирования и иммобилизации в аппарате внешней фиксации.
Огнестрельные ранения кисти. При ПХО ранений кисти (как правило, двухэтапном) первоначально производят иссечение только явных участков некроза, поскольку благодаря хорошему кровоснабжению кисти, выживают даже значительно поврежденные на вид ткани. Обязательно выполняют декомпрессию кисти путем рассечения карпальной связки. Операцию завершают наложением, где это возможно, провизорных швов для предотвращения ретракции кожи. Рану дренируют резиновыми выпускниками или силиконовыми полутрубками. Накладывают повязку с сорбентами или водорастворимой мазью. Осуществляют иммобилизацию лонгетной гипсовой повязкой. Образовавшиеся участки некроза иссекают во время повторной ПХО, при этом как можно более рано выполняют элементы реконструктивной хирургии кисти.
Огнестрельные ранения стопы. При выполнении ПХО стопы важна тщательная механическая очистка тканей с промыванием антисептиком. Обязательно выполнение полной декомпрессии всех пяти футляров стопы и
356
рассечение сухожильного растяжения в нижней трети голени. Учитывая плохое кровоснабжение стопы, в отличие от кисти, первичный шов ран стопы категорически запрещен. Ввиду важности анатомических образований стопы для сохранения опорной функции, целесообразно применять двухэтапную хирургическую обработку ран с максимально щадящим иссечением поврежденных тканей во время ПХО и полным их удалением во время повторных обработок, когда участки некроза окончательно определятся. Восстановительные операции на стопе возможны после заживления ран, а также после отграничения гнойного процесса. Ведущая роль в восстановлении свода стопы и удержании отломков костей принадлежит аппаратам внешней фиксации.
Ампутации конечностей при боевой травме
Ампутации конечностей осуществляют по первичным и вторичным показаниям. Первичными показаниями к ампутации являются отрыв (неполный отрыв) или разрушение конечности при ранениях и травмах, обугливание при ожогах.
Вторичные показания к ампутации возникают при развитии тяжелых осложнений: некроз конечности (гангрена) в результате повреждения магистральных артерий, длительного сдавления, гнойно-некротической или анаэробной инфекции, глубокого ожога или отморожения.
При огнестрельных ранениях и открытых травмах, сопровождающихся отрывом или разрушением конечности, часто при продолжающемся кровотечении из культи, несмотря на жгут, - ампутация является компонентом противошоковой помощи и выполняется в неотложном порядке параллельно с мероприятиями интенсивной терапии. При минно-взрывных ранениях (МВР) с отрывом конечности хирургическая тактика имеет существенные отличия. Поскольку при МВР отрыв конечности сопровождается скручиванием и тромбозом магистральных сосудов, ожогом и коагуляцией тканей культи, кровотечение прекращается самостоятельно или надежно останавливается жгутом. Кроме того, МВР в большинстве случаев имеют сочетанный характер, а причиной тяжести состояния раненого являются не только отрыв (разрушение) конечности, но и дистантные внутриполостные повреждения с продолжающимся кровотечением, ушибы сердца, легких, головного мозга. Поэтому ампутацию поврежденного сегмента конечности при МВР, как правило, осуществляют по срочным показаниям - после стабилизации жизненно важных функций и выполнения неотложных операций на других областях тела
Технически ампутации конечностей по первичным показаниям могут производиться в пределах неизмененных тканей стандартными способами
либо «по типу первичной хирургической обработки».
Техника обычной ампутации конечности. Ампутацию целесообразно производить при наложенном жгуте с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от конфигурации раны как можно ближе к ране, но вместе с тем, в пределах жизнеспособных тканей. Мышцы пересекают отсту-
357
пя 1,5-2 см проксимальнее от основания кожно-фасциальных лоскутов. На бедре - у основания образовавшегося мышечного конуса. Перепиливание кости производят листовой или проволочной пилой транспериостальным методом, костный мозг не вдавливают, на предплечье обе кости перепиливают на одном уровне. На голени долотом или пилой производят краевую резекцию гребня большеберцовой кости, малоберцовую кость усекают на 1,5-2 см. проксимальнее большеберцовой. Магистральные сосуды перевязывают раздельно одной или двумя нитями. Нервы осторожно выделяют и после эндоневрального введения раствора анестетика пересекают лезвием бритвы как можно более дистально. После снятия жгута лигируют мелкие сосуды. Рану культи тщательно орошают 3% раствором перекиси водорода и антисептическими жидкостями, поверхность мышц и опил кости укрывают салфетками, пропитанными водорастворимыми мазями или сорбентами. С целью предотвращения ретракции кожных лоскутов края их сближают 2-3 провизорными швами. Обеспечивают иммобилизацию конечности в функционально выгодном положении усеченного сегмента лонгетными гипсовыми повязками. Через 3-4 дня при положительной динамике раневого процесса, отсутствии участков некроза тканей рану культи закрывают отсроченными первичными швами с оставлением дренажей. Костно-пластические ампутации на передовых этапах медицинской эвакуации не выполняют.
Показания и техника ампутаций конечностей «по типу ПХО»:
1.Спасение жизни раненого в крайне тяжелом нестабильном состоянии
-с продолжающимся кровотечением из культи (при отрыве) или из разрушенной конечности, несмотря на наложенный жгут. Ампутацию выполняют через рану атипичным способом, максимально быстро и атравматично, отсекая только некротизированные ткани с целью остановки кровотечения из культи и снятия жгута.
2.Попытка сохранения крупного сустава конечности может быть предпринята при высоких отрывах голени или предплечья, а попытка сохранения максимально длинной культи при высоких отрывах бедра и плеча -для обеспечения функционально выгодного протезирования конечности. Ампутацию «по типу ПХО» у этих раненых выполняют атипично (часто даже без выкраивания кожных лоскутов) и как можно дистальнее. Техника вмешательства заключается в иссечении участков первичного некроза на культе, перевязке магистральных сосудов, обработке нервных стволов и опиливании кости на избранном уровне сохранения конечности. Такая операция может оказаться технически сложнее и длительнее типичной ампутации. Следует отметить, что при минно-взрывных ранениях выполнение ампутации «по типу ПХО», как правило, невозможно из-за обширности повреждения (протяженность убывающих по степени тяжести разрушений тканей под действием детонационной ударной волны и струй взрывных газов значительно превышает уровень отрыва).
358
При обоих вариантах операции ампутации «по типу ПХО» в последующем для формирования культи, как правило, необходима реампутация конечности.
Ампутации конечности по вторичным показаниям, имеют свои особенности. Они могут осуществляться на фоне тяжелого состояния раненого, обусловленного интоксикацией. В этих случаях ампутации производят гильотинным способом (для сокращения продолжительности операции) в пределах здоровых тканей, со вскрытием затеков, фасциотомией во всех фасциальных футлярах. Обязательными условиями успешного лечения являются адекватное дренирование широко раскрытой раны культи, адекватная иммобилизация, применение антибиотиков.
23.4. Принципы хирургической тактики при неогнестрельных по- вреждениях конечностей
Лечение ограниченных открытых повреждений мягких тканей
состоит в ушивании или (при рвано-ушибленных, размозженных ранах) первичной хирургической обработке ран.
Значительные трудности представляет лечение травматической отслойки кожи, встречающейся при наезде колесного транспорта. Жизнеспособность отслоенных кожных лоскутов определяется по глубине и площади отслоенного лоскута. Наиболее точно это можно осуществить путем выполнения небольшого разреза отслоенного лоскута длиной 4-5 см по нижнему его краю вдоль проекционной линии и ревизии пальцем полости отслойки. Если отслоенный участок тканей представляет собой кожу или кожу с размозженной подкожной жировой клетчаткой, он должен быть отсечен строго по периметру независимо от площади отслойки, поскольку кровоснабжение в нем отсутствует либо нарушено за счет размозжения подкожной клетчатки. После этого выполняют свободную кожную аутопластику по Красовитову. В ней выделяются два этапа. Первый этап - подготовка реципиентного ложа, т.е. тщательная ПХО раны, образовавшейся после отсечения лоскута. Второй этап - подготовка «донорского» кожного лоскута. Отсеченный кожно-подкожный лоскут расщепляют на клеевом дерматоме до толщины 0,4-0,6 мм. После этого полученные прямоугольные кожные лоскуты (соответствующие площади дерматома) перфорируют вручную скальпелем либо с помощью перфоратора в шахматном порядке, укладывают на реципиентное ложе и подшивают по периметру рассасывающимся шовным материалом. При завершении операции травмированные сегменты конечности и суставы фиксируют аппаратом Илизарова так, чтобы вся конечность находилась в подвешенном состоянии с возможностью лечения раны открытым способом.
При ограниченной отслойке (до 200 см2) полнослойного кожно- подкожно-фасциального лоскута, который на вид жизнеспособен и местами кровоточит, он может быть подшит к подлежащим тканям «якорными» швами с дренированием полости отслойки. При обширной отслойке кровообра-
359
щение отслоенного тканевого лоскута оказывается несостоятельным, наступает ишемия тканей, затем их некроз (из глубины к поверхности) с прогрессированием эндогенной интоксикации продуктами омертвевших тканей и острой почечной недостаточностью. Поэтому лечебная тактика при диагностике обширной отслойки кожно-подкожно-фасциального лоскута только одна - отсечение лоскута, ПХО раны с первичной свободной кожной аутопластикой по Красовитову.
Переломы костей конечностей. При закрытых переломах костей вследствие сохранения целостности покровных тканей и низкого риска инфекционных осложнений возможно применение всех видов современного остеосинтеза и консервативных методов лечения. Гипсовая повязка является наиболее целесообразным способом обездвиживания отломков при закрытых переломах костей любой локализации без смещения отломков, при метаэпифизарных переломах, поддающихся одномоментной закрытой репозиции и удерживающихся в гипсовой повязке, а также при наличии противопоказаний к оперативному лечению переломов. Скелетное вытяжение применяют чаще как временный метод лечения, однако может быть окончательным при наличии противопоказаний к оперативным способам (тогда оно продолжается до образования фиброзной мозоли с дальнейшей заменой на гипсовую иммобилизацию). Практически любой закрытый перелом может быть фиксирован погружными конструкциями, в т.ч. с применением малоинвазивных методик остеосинтеза, когда оперативное вмешательство производят без обнажения зоны перелома под рентгеновским видеотелевизионным контролем (остеосинтез блокированными штифтами, пластинами с угловой стабильностью винтов, канюлированными винтами). Показания к внеочаговому остеосинтезу с использованием различного вида аппаратов при закрытых переломах сокращены в связи с большим арсеналом средств погружного остеосинтеза, дающих лучшие функциональные результаты лечения. Однако при нестабильном состоянии раненых с тяжелой сочетанной травмой либо вследствие развившихся системных осложнений методом выбора является остеосинтез переломов стержневыми аппаратами (лечебно-транспортная иммобилизация) как первая фаза многоэтапного хирургического лечения.
При открытых переломах с ограниченными ранами мягких тканей после выполнения, по показаниям, ПХО возможно ушивание раны и выполнение первичного погружного остеосинтеза, причем при диафизарных переломах методом выбора является остеосинтез блокированным стержнем. При переломах с обширными ранами мягких тканей вопрос о способе закрытия раны после ПХО (первичный шов, первичный шов с приливно-отливным дренированием, первичный отсроченный шов) решают с учетом адекватности выполненной обработки, возможности закрытия раны местными тканями, опыта и предпочтений оперирующего хирурга. Однако операция ПХО в обязательном порядке должна завершаться остеосинтезом аппаратом внешней фиксации. При этом в условиях этапного лечения, а также при политравме предпочтение отдают простому и быстрому остеосинтезу стержневым ап-
360
паратом.
23.5. Медицинская помощь раненым с повреждением конечностей на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)
Первая помощь включает временную остановку наружного кровотечения и закрытие ран асептической повязкой из ППИ, транспортную иммобилизацию конечностей при переломах костей, ранениях суставов, повреждениях магистральных сосудов, синдроме длительного сдавления и обширных повреждениях мягких тканей (верхнюю конечность фиксируют к туловищу медицинской косынкой, бинтом, ремнем либо полой кителя, нижнюю - фиксируют к здоровой конечности; при наличии табельных или импровизированных шин - иммобилизацию осуществляют с их помощью); обезболивание шприц-тюбиком из АППИ.
При оказании доврачебной помощи контролируют правильность проведённых ранее мероприятий и исправляют недостатки. При обильном промокании повязки кровью, её туго подбинтовывают. При выявлении артериальной гипотонии (сист. АД < 90 мм рт.ст.) осуществляют внутривенное введение плазмозамещающих растворов.
Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в меди-
цинском пункте батальона: временная остановка наружного кровотечения путем наложения давящей повязки и тугой тампонадой раны; при тяжелой кровопотере продолжают инфузию плазмозаменителей; профилактика раневой инфекции внутримышечным введением цефазолина 2,0 г., подкожным введением столбнячного анатоксина (1,0 мл); при неэффективной транспортной иммобилизации - ее наложение с применением табельных средств; повторно вводят аналгетики.
В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб
выделяют раненных в конечности с наружным кровотечением и кровопотерей, с отрывами и разрушениями конечностей, с признаками прогностически тяжелого синдрома длительного сдавления. Им оказывают первую врачебную помощь и, при возможности, эвакуируют вертолетами непосредственно
вмногопрофильный военный госпиталь. Если такой возможности нет - всех раненных в конечности эвакуируют в медицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд).
23.6.Медицинская помощь раненым с повреждением конечностей
вмедицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уро- вень)
Первую врачебную помощь оказывают всему входящему потоку раненых. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненных в конечности:
1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением, с наложенными жгутами, с отрывами и разрушениями конечностей, с тяжелым шоком