Основным принципом хирургического лечения огнестрельных ранений головы является радикальная (по возможности) хирургическая обработка раны головного мозга с использованием микрохирургической техники, увеличительной оптики и ультразвукового дезинтегратора, с удалением доступных инородных тел, крови, мозгового детрита, нежизнеспособных участков мозга. Операция заканчивается максимально полной герметизацией всех слоев раны с пластикой дефектов твердой мозговой оболочки и активным дренированием раны.
В зависимости от тяжести, объема и локализации зоны повреждения или ранения выполняются радикальные или паллиативные операции. Радикальные хирургические вмешательства направлены на адекватную санацию очагов размозжения, удаление мозгового детрита и некротических участков в зоне ушиба мозга. Декомпрессионная трепанация черепа выполняется у наиболее тяжело пострадавших, как правило, с наличием компрессионно-дислокационного синдрома.
Ранения и закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга
Вструктуре санитарных потерь от обычного оружия боевые травмы позвоночника и спинного мозга составляют 1-4%. Среди раненых нейрохирургического профиля их доля равна 7,4%. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга составляют в мирное время 1,5- 4% всех травм.
Вруководстве по военной хирургии для армий стран - участниц НАТО (1975) рекомендовано выделять следующие виды ранений:
• прямое ранение позвоночника и спинного мозга в результате огнестрельного ранения;
• непрямое ранение позвоночника и спинного мозга, вызванное боковым ударом снаряда.
Классификация огнестрельных ранений позвоночника
•по виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, ранения нетабельными снарядами (шариками, стреловидными элементами, бамбуковыми палочками и др.), вторичными снарядами (осколками скального грунта, стекла, кирпича, цемента, льда и т.д.);
•по характеру раневого канала: сквозные, слепые, касательные;
•по отношению к позвоночному каналу: проникающие, непроникающие, паравертебральные;
•по уровню: шейный, грудной, поясничный, крестцовый отделы. Выделяют также изолированные, сочетанные (с повреждением других органов), множественные и комбинированные ранения.
Клиническая картина изолированных и сочетанных ранений позвоночника и спинного мозга основана на сочетании симптомов общего тяжелого состояния раненого, признаков повреждения спинного мозга и других органов.
450
Всех раненых делят на две группы:
1)раненые с сочетанными ранениями, у которых ведущими являются повреждения других органов (нуждаются в хирургических вмешательствах по жизненным показаниям на данном этапе по ведущему повреждению или в противошоковых мероприятиях и интенсивной терапии);
2)раненые с преимущественным повреждением позвоночника и спинного мозга (подлежат эвакуации на следующий этап в первую очередь).
Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга делят на три группы:
1)повреждения позвоночника без нарушения функций спинного мозга;
2)повреждения позвоночника с признаками нарушения проводимости спинного мозга;
3)закрытые повреждения спинного мозга без повреждения позвоночника. Повреждение спинного мозга подразделяются на сотрясение, ушиб, сдавление.
Сотрясение спинного мозга - функционально обратимая форма. Клиническая картина выражается в слабости в ногах, нарушении чувствительности, возникновении парестезий, реже наблюдаются временные расстройства функции тазовых органов. Регресс неврологических симптомов происходит в течение нескольких часов или на 5-7-е сутки на фоне консервативного лечения. Спинномозговая жидкость без патологических изменений, проходимость ликворных путей не нарушена.
Ушиб спинного мозга - травма, характеризующаяся сочетанием обратимых (функциональных) и необратимых морфологических изменений вещества мозга, клеток сегментарного аппарата и проводящих путей.
Непосредственно после травмы развиваются параличи и парезы с гипотонией мускулатуры и арефлексией, расстройствами чувствительности, нарушениями функции тазовых органов по типу задержки мочи. При тяжелых повреждениях спинного мозга развивается так называемый спинальный шок. Спинальный шок может обусловливать преходящую клиническую картину физиологического перерыва спинного мозга, нередко возникающую в первые дни и недели после травмы, трудно отличимую от симптоматики анатомического перерыва. В спинномозговой жидкости имеется примесь крови, проходимость ликворных путей не нарушена. Длительность спинального шока сильно зависит от характера повреждения спинного мозга (особенно наличия сдавления) и своевременности и качества медицинской помощи. Средняя продолжительность спинального шока составляет от нескольких дней до 3-4 нед.
Анатомический перерыв спинного мозга подразделяется на два вида: макроскопически видимый с расхождением концов и аксональный перерыв - повреждение аксонов при внешней целостности спинного мозга.
Функции, нарушенные при ушибе спинного мозга, восстанавливаются главным образом в результате выхода из состояния спинального шока, ликвидации отека и набухания, компенсации циркуляторных расстройств. Сроки восстановления функций зависят от
451
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
тяжести ушиба. При тяжелом ушибе восстановление двигательных, чувствительных функций и функций тазовых органов начинается обычно к 3-й неделе, при значительных анатомических повреждениях - к 4-5-й неделе и позже. Сначала восстанавливаются сухожильные рефлексы и появляются патологические. Одновременно с этим пониженный тонус парализованных или паретичных мышц ног или рук сменяется их спастическим сокращением.
При полном анатомическом перерыве спинного мозга в первые дни развиваются тяжелые пролежни, твердые отеки на ногах, геморрагический цистит, при высоких уровнях поражения - приапизм. Раннее развитие указанных осложнений и отсутствие признаков восстановления функции спинного мозга указывают на его анатомический перерыв. Прогноз в таких случаях крайне неблагоприятен.
Сдавление спинного мозга чаще всего обусловлено смещением костных отломков в просвет позвоночного канала, смещением позвонков при вывихах, фрагментами выпавшего межпозвоночного диска или разорванной желтой связкой, а также гематомой, отеком спинного мозга, сочетанием этих факторов.
По скорости развития сдавления выделяют острый (сразу после травмы), ранний (в течение часов и суток) и поздний (через месяцы) его варианты. Острый вариант отмечается в момент перелома позвоночника, ранний - при эпидуральной гематоме, образующейся вследствие разрыва эпидуральных вен. Позднее сдавление может быть связано с образованием массивной костной мозоли, рубцово-спаечных и дегенеративнодистрофических процессов в позвоночнике.
Выделяют переднее и заднее сдавление спинного мозга. Передняя компрессия спинного мозга обусловлена давлением на передние его отделы телом позвонка при вывихе, повреждении диска и сопровождается сдавлением передней спинальной артерии, которая снабжает кровью передние 2/3 поперечника спинного мозга. Заднее сдавление спинного мозга обусловлено давлением костными фрагментами дужек, реже гематомой. Неврологически выявляется нарушение суставно-мышечного чувства. При боковом сдавлении выявляется симптомокомплекс с элементами синдрома Броун-Секара. Могут встретиться сочетания переднебокового, заднебокового сдавления с соответствующей неврологической симптоматикой.
Сдавление часто сопровождается полным или частичным нарушением проходимости ликворных путей и проводимости спинного мозга. Острое и раннее сдавление спинного мозга является прямым показанием к неотложной операции по его устранению.
Гематомиелия - кровоизлияние в серое вещество спинного мозга. Клинические проявления зависят от величины кровоизлияния. Характерны синдром полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга, расстройства чувствительности в сакральных сегментах, диссоциированные расстройства чувствительности (нарушения болевой и температурной чувствительности при сохранности глубокой и отчасти тактильной чувствительности). Смещение позвонков относительно друг друга может отсутствовать, а неврологические симптомы при этом ярко выражены. В шейном отделе спинного мозга чаще всего гематомиелия наблюдается при тракционном механизме повреждения плечевого сплетения, когда корешки, образующие плечевое сплетение,
452
отрываются от спинного мозга. При этом возникают вялая моноплегия в руке и проводниковые расстройства с уровня травмы спинного мозга.
Кровоизлияние под оболочки спинного мозга возникает при повреждении кровеносных сосудов. Выделяют эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное кровоизлияние и его сочетание; в клинической картине преобладает менингеальная симптоматика без признаков нарушения проводимости спинного мозга.
Корешковый синдром - компрессия спинальных корешков на уровне межпозвонкового отверстия. Клинически проявляется болями в соответствующем дерматоме, нарушением двигательной функции с гипотрофией или атрофией мышц, расстройствами чувствительности также корешкового характера.
Симптомы сдавления корешков конского хвоста выражаются параплегией, нарушением функции тазовых органов по типу недержания и расстройством чувствительности книзу от паховых складок, корешковыми болями.
В остром периоде травмы спинного мозга на уровне корешков спинного мозга наблюдается рефлекторная задержка мочеиспускания. Вследствие переполнения мочевого пузыря происходит механическое растяжение сфинктеров и возникает парадоксальный тип недержания - моча вытекает по каплям, преодолевая сопротивление - ишурия парадокса.
При низких повреждениях спинного мозга, когда страдают крестцовые сегменты и корешки конского хвоста, т.е. когда речь идет о повреждении периферического двигательного нейрона, механизм задержки мочи объясняется сохранением остаточного мышечного тонуса детрузора и сфинктера мочевого пузыря. По мере его исчезновения формируется типичная картина истинного недержания мочи. В остальных же случаях задержка мочи приобретает стойкий характер, сменяясь при менее травматичных повреждениях спинного мозга императивными позывами на мочеиспускание.
Корешки конского хвоста могут натягиваться при грубой деформации позвоночника и травмироваться по механизму тракции. Корешковый синдром проявляется болями в соответствующем дерматоме, нарушением двигательной функции с гипотрофией или атрофией мышц, расстройствами чувствительности также корешкового характера, при травме корешков конского хвоста - нарушением функции тазовых органов. Периневральный корешковый синдром положения наблюдается при слепом ранении позвоночника в области конского хвоста с субдуральным расположением инородного тела. Синдром выражается сочетанием болевых ощущений и пузырных расстройств: в вертикальном положении боли в промежности усиливаются, опорожнение мочевого пузыря затруднительно в положении лежа.
Исходы сдавления корешков конского хвоста во многом зависят от скорости нарастания и степени компрессии, морфологического строения опухоли, достаточно ранней диагностики, правильной хирургической тактики и техники удаления. Прогноз в восстановлении функций зависит от тех нарушений, которые предшествовали операции, и времени, прошедшего до операции. При глубоких неврологических нарушениях, сохранявшихся больше года, функционального восстановления после операции
453
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
практически не происходит. При ранних вмешательствах, отсутствии выраженных нарушений функций, использовании в послеоперационном периоде новых методов реабилитации, активной ЛФК и других способов происходит восстановление частично утраченных функций.
Детальный клинический диагноз может быть установлен только на основании подробного выяснения обстоятельств травмы, данных объективного осмотра и обследования и, наконец, спондилограмм минимум в двух проекциях - прямой и боковой. Помимо клинической картины, для уточнения диагноза проводят КТ или МРТ позвоночника, люмбальную пункцию, перидурографию или дискографию, ангиографию, эндоскопию. Ликвородинамические пробы, миелографию предпочтительнее проводить с водорастворимыми контрастными веществами. Ориентировочно проходимость ликворных путей можно определить введением газа субарахноидально во время люмбальной пункции и поднятием головного конца кровати. При отсутствии полной блокады газ проникает в полость черепа, что ощущается появлением головной боли. Можно подтвердить наличие газа в полости черепа краниограммой. Полная блокада ликворных пространств свидетельствует о значительном сдавлении спинного мозга и протекает с полным нарушением его проводимости.
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации Первая и доврачебная помощь. Большое внимание следует уделить иммобилизации
позвоночника при транспортировке раненого. Необходимо использовать жесткую поверхность (носилки со щитом, подручные средства - лист фанеры, лыжи, сани) и твердый шейный (филадельфийский) воротник. Первая помощь заключается в наложении асептической повязки и введении обезболивающих средств.
Первая врачебная помощь:
•иммобилизация позвоночника (раненых размещают на носилках со щитом и накладывают твердый шейный (филадельфийский) воротник;
•проведение мероприятий, направленных на стабилизацию общего состояния раненого (при нарушении дыхания по центральному типу в ротовую полость вводят воздуховод и обеспечивают адекватную вентиляцию легких);
•исправление ранее наложенной повязки, введение антибиотиков, столбнячного анатоксина, обезболивающих препаратов;
•при задержке мочеиспускания - катетеризация мочевого пузыря с оставлением катетера.
Раненые с угрозой нарушения витальных функций и наружного кровотечения отправляются на этап специализированной помощи, по возможности минуя этап квалифицированной помощи.
Квалифицированная медицинская помощь:
• выполняют мероприятия, которые не выполнены на предыдущем этапе;
454
•диагностируют повреждения, непосредственно угрожающие жизни раненого и при необходимости выполняют хирургические вмешательства, направленные на их устранение;
•при сочетанных ранениях в первую очередь исключают пневмо- и гемоторакс, продолжающееся внутрибрюшное кровотечение;
•вводят антибиотики, обезболивающие препараты;
•катетеризируют мочевой пузырь (устанавливают постоянный уретральный катетер, либо выполняют надлобковую пункцию);
•проводят профилактику развития пролежней и пневмонии.
Всех раненых делят на пять групп:
1)раненые с жизнеугрожающими травмами позвоночника и спинного мозга: сдавлением верхнешейного отдела спинного мозга и продолжающимся кровотечением;
2)раненые с сочетанными абдоминоспинальными и торакоспинальными ранениями, сопровождающимися открытым или напряженным пневмотораксом, продолжающимся внутриплевральным или внутрибрюшным кровотечением; после стабилизации состояния раненые эвакуируются в госпитальную базу;
3)раненые, нуждающиеся в проведении противошоковых мероприятий, направляются в палатку интенсивной терапии для раненых;
4)агонирующие раненые с повреждением верхнешейного отдела позвоночника и патологическими ритмами дыхания после интубации трахеи направляются в палатку для проведения симптоматической терапии;
5)остальным раненым с повреждением позвоночника и спинного мозга, находящимся в состоянии средней степени, выполняется полный объем первой врачебной помощи в сортировочноэвакуационном отделении в качестве предэвакуационной подготовки для эвакуации в госпитальную базу.
Специализированная медицинская помощь. На этом этапе выполняют полный объем существующих в настоящее время лечебнодиагностических мероприятий.
Повреждения шейного отдела позвоночника могут сопровождаться нарушением симпатической иннервации и, как следствие, развитием артериальной гипотензии. Для коррекции указанных состояний проводят инфузионную терапию.
Ранения шейного отдела позвоночника и спинного мозга могут иметь угрожающий жизни характер, и оперативные вмешательства при них следует отнести к неотложным операциям специализированной помощи. В случаях ранения позвоночника иной локализации хирургические вмешательства на позвоночнике выполняют лишь после ликвидации явлений травматического шока и выполнения операций реанимационного содержания. Исходя из возможностей сегодняшнего дня, можно заключить, что только при ранениях шейного отдела передний доступ к поврежденным телам позвонков с
455
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
выполнением передней декомпрессии спинного мозга и первичной стабилизации позвоночника путем переднего корпородеза имеет wсамостоятельное значение и может быть реализован при выполнении ПХО раны. При ранениях иной локализации передний доступ к телам позвонков не играет самостоятельной роли и как доступ при ПХО раны рекомендован быть не может.
Показаниями к ПХО при ранениях позвоночника и спинного мозга являются:
•все клинические варианты сдавления спинного мозга;
•проникающие ранения позвоночника и спинного мозга, которые диагностируют на основании ликвореи (безусловный симптом), наличия инородных тел (ранящие снаряды, костные отломки) в просвете позвоночного канала (относительный признак);
•все клинические варианты слепых ранений позвоночника и спинного мозга с наличием ранящего снаряда в просвете позвоночного канала.
•сквозные ранения позвоночника с разрушением передних структур позвоночного столба;
ПХО выполняется при передне-задних ранениях шейных позвонков с повреждением их тел. Как правило, при этом имеется ранение пищевода, глотки или трахеи. Операция при этом должна быть выполнена в максимально ранние сроки, до развития гнойных осложнений со стороны раны. В ходе операции восстанавливается целостность стенки глотки, пищевода, трахеи, удаляются нежизнеспособные ткани шеи, после чего удаляются разрушенные участки тел позвонков. При признаках сдавления спинного мозга выполняют переднюю декомпрессию мозга, завершая ее передним расклинивающим корпородезом аутокостью.
При выполнении ПХО ран позвоночника задним доступом целесообразно придерживаться следующих положений.
•При паравертебральном расположении раны операция может быть выполнена из дугообразного разреза с окаймлением краев раны и последующим выходом к задним позвоночным структурам, в иных случаях используется традиционный линейный разрез по ходу остистых отростков.
•Скелетирование отростков и дужек должно выполняться только острым путем с использованием электрокоагулятора, ножниц, без распаторов, так как при их применении возможна дополнительная травма спинного мозга из-за переломов дужек.
•Объем ламинэктомии определяется протяженностью повреждения твердой мозговой оболочки.
•Все манипуляции на спинном мозге и его оболочках должны быть выполнены с использованием микрохирургической техники и инструментария. При этом необходимо удалить все инородные тела, сгустки крови, отмыть мозговой детрит.
•Целостность твердой мозговой оболочки должна быть восстановлена непрерывным швом с использованием свободного лоскута широкой фасции бедра.
456
Рана дренируется проточно-отточной системой. Дренажные трубки выводятся через дополнительные проколы кожи вне раны.
У раненых с клиническими признаками сдавления спинного мозга выполняют декомпрессионную ламинэктомию в первые 12 ч после травмы, когда нарушения функции спинного мозга считаются обратимыми. Хирургическое лечение направлено на устранение всех этиологических факторов сдавления и создание нормальных топографоанатомических соотношений между позвоночником и спинным мозгом. Показаниями к выполнению хирургического вмешательства являются:
•отрицательная неврологическая динамика в первые часы после ранения;
•признаки полного или частичного блока подпаутинного пространства спинного мозга;
•клинические признаки сдавления корешков спинного мозга. Неотложное устранение компрессии спинного мозга и кровоснабжающих его сосудов в значительной степени определяют положительную неврологическую симптоматику.
При компрессионных переломах позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника пострадавшего укладывают на кровать со щитом. При выраженной компрессии сломанного позвонка постепенно выполняют реклинацию позвоночника, подкладывая под поврежденную область увеличивающийся валик (как вариант, мешочек с льняным семенем). В течение 3-5 дней добиваются максимальной реклинации. У раненых с переломами тел поясничного и грудного отделов используют вытяжение лямками за подмышечные области на кровати с наклонным щитом. При вывихах или подвывихах шейных позвонков используют скелетное вытяжение за теменные бугры или скуловые кости. В ряде случаев при лечении переломовывихов и вывихов с повреждением суставных отростков используют хирургические методы лечения.
Решение клинических задач
Клиническая задача № 1
Военнослужащий доставлен с поля боя в медицинскую роту с жалобами на головную боль давящего характера. Известно, что около 40 мин назад ударился правой половиной головы при падении. Отмечает кратковременную потерю сознания, тошноту, однократную рвоту.
При поступлении: состояние относительно удовлетворительное. В сознании, контактен, правильно ориентирован в пространстве и времени. Беспокоит головная боль, более выраженная в правой половине. Правая теменно-височная область болезненная при пальпации и перкуссии. Менингеальных симптомов нет. Со стороны черепных нервов без патологии. Двигательных, чувствительных и координаторных расстройств нет. Пострадавший оставлен под наблюдением в приемном покое. Через несколько часов стали появляться и прогрессировать неврологические симптомы в виде нарушения сознания до уровня глубокого оглушения - сопора, легкого расходящегося косоглазия за счет правого глазного яблока, анизокории (правый зрачок шире), фотореакции ослаблены. Левосторонний центральный гемипарез.
457
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Пострадавший эвакуирован в госпитальную базу, где при проведении КТ черепа и головного мозга выявлена структура высокой плотности в правой теменно-височной области, прилегающая к внутренней костной пластинке.
Задание
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Как называется развивающийся синдром?
3.Порядок сортировки? В какую очередь нужно эвакуировать пострадавшего? Клиническая задача № 2
Рядовой доставлен с поля боя в медицинскую роту в тяжелом состоянии. Известно, что около 2 ч назад в результате выстрела получил пулевое сквозное ранение головы. При осмотре раненый беспокоен, оглушен. Жалуется на сильную головную боль. Дыхание самостоятельное с частотой 18 дыхательных движений в минуту, пульс 80 в минуту, ритмичный, АД 120/80 мм рт.ст. При осмотре в затылочной области рана размером 2x1,5 см, в теменной области рана размером 1,5x1 см, по краям покрытые корочками высохшей крови.
Из ран через костный дефект вытекает прозрачная жидкость (ликвор) и мозговой детрит. Неврологический статус: сознание - умеренное оглушение, затруднено движение глазных яблок, ослабление конвергенции, сглаженность правой носогубной складки, диффузное ослабление мышечной силы в руках и ногах, повышенные коленные рефлексы, слабый симптом Кернига, патологических рефлексов нет.
На рентгенограммах черепа определяется оскольчатый перелом теменной и затылочной костей с образованием мелких костных осколков, размер костного дефекта 5,5x3,5 см. От этого места по направлению к лобной кости проецируется линейный перелом, вторая линия перелома определяется на теменной кости.
Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Ваши действия в условиях медицинской роты войсковой части?
3.О чем может свидетельствовать истечение ликвора и мозгового детрита из раны?
4.В какую очередь нужно эвакуировать пострадавшего?
Клиническая задача № 3
Сержант доставлен с поля боя в медицинскую роту. Из медицинской документации известно, что ранение получено за 2 ч до поступления в результате взрыва гранаты. При поступлении состояние пациента тяжелое. Жалобы на головную боль. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, пульс 100 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Функции тазовых органов контролирует. Неврологический статус: уровень сознания - легкое оглушение, двигательное и
458
психомоторное возбуждение, менингеальный синдром в виде ригидности затылочных мышц. Горизонтальный нистагм. Пирамидной симптоматики не выявлено. Определить расстройства чувствительности, провести координаторные пробы не представляется возможным из-за тяжести состояния пациента. Местный статус: в области скулового отростка лобной кости справа умеренно кровоточащая рана 2,5X0,5 см, линейной формы, края раны незначительно опалены. Отделяемого из раны нет.
Раненый эвакуирован в госпитальную базу, где при рентгенографии костей свода черепа выявлен оскольчатый вдавленный перелом лобной кости справа, множественные инородные тела (фрагменты пули и костные отломки) интракраниально в проекции правой лобной доли. На КТ черепа и головного мозга определяется многофрагментный вдавленный перелом лобной кости справа, множественные интракраниальные инородные тела костной и металлической плотности, субдуральная гематома правой лобной доли объемом 25 см3, ушиб-размозжение вещества правой лобной и теменной доли объемом 25 см3.
Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Ваши действия в условиях медицинской роты войсковой части?
3.Чем можно объяснить отсутствие выделения мозгового детрита и ликвор из раны?
4.В какую очередь нужно эвакуировать раненого?
Клиническая задача № 4
Рядовой доставлен в медицинскую роту войсковой части в тяжелом состоянии. Со слов пострадавшего известно, что около 3 ч назад во время ведения боевых действий попал в аварию на бронетранспортере. С момента травмы отметил отсутствие активных движений в ногах и кистях рук, перестал самостоятельно мочиться.
При поступлении состояние тяжелое. Сознание ясное, ориентирован. Зрачки равные, D=S, фотореакции живые. Объем движений глазных яблок полный. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук и ног торпидные, без существенной разницы сторон. Верхний парапарез (дистальная параплегия), нижняя параплегия, выпадение болевой и температурной чувствительности с уровня С5-6 сегментов; тазовые нарушения по типу задержки.
Пострадавшего эвакуировали в госпитальную базу. При рентгенографии шейного отдела позвоночника, КТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга: компрессионный оскольчатый перелом тела С5 позвонка с признаками сдавления спинного мозга на уровне перелома.
Задание
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Ваши действия в условиях медицинской роты?
459
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/