сопровождаются разрушением внутренних структур конечности на протяжении при относительно удовлетворительном состоянии кожных покровов. На остающемся сегменте конечности выполняется фасциотомия. В случаях возникновения гнойных осложнений в области культи конечности, а также с целью их профилактики применяют проточнопромывное дренирование раны. Культя конечности иммобилизируется гипсовой повязкой в функционально выгодном положении.
При экстренных операциях, когда огнестрельная рана находится в области сустава и при этом ранение создает угрозу для жизни раненого, а жизнеспособность конечности вызывает сомнения, следует решить вопрос об ампутации на консилиуме врачей.
Типичную ампутацию целесообразно осуществлять одним из общепринятых способов:
•одномоментным (гильотинным), когда все ткани пересекают в одной плоскости;
•двухмоментным, когда предполагается пересечение кожи и подкожной клетчатки до фасции, после чего кожу смещают проксимально и по ее краю пересекают мышцы до кости, которую после этого перепиливают;
•трехмоментным (конусно-круговым): круговым разрезом пересекают кожу с подкожной клетчаткой и смещают ее проксимально; по краю оттянутой кожи пересекают поверхностные мышцы, а после их ретракции циркулярно перерезают глубокие мышцы до кости, которая затем перепиливается;
•лоскутным с формированием обычно переднего и заднего кожнофасциальных лоскутов, которыми закрывается рана культи после пересечения мышц и кости одним из способов в зависимости от сегмента конечности. Боковые кожно-фасциальные лоскуты могут быть использованы после предварительной оценки жизнеспособности тканей.
При ампутациях на кисти максимальное сохранение тканей является важной особенностью. Ампутация I пальца после ранения категорически запрещается. Вопрос об ампутации I пальца должен решаться коллегиально только в специализированном отделении или госпитале после установления явных признаков его нежизнеспособности. Ампутация I пальца стопы выполняют экономно с обязательным осуществлением тенодеза разгибателей. При ампутациях на уровне плюсневых костей необходимо выполнить тенодез сухожилий передней большеберцовой и короткой малоберцовой мышц, составляющих стремя стопы. Костно-пластические операции при боевых повреждениях стопы нецелесообразны.
В соответствии с современными представлениями о выполнении хирургической обработки как операции, направленной на максимальное сохранение тканей при многоплановых поражениях современными боеприпасами, в ряде случаев желательно выполнять атипичные ампутации. В этих случаях выкраивание кожномышечнофасциальных лоскутов, а также уровень обработки сосудов, нервов и кости не в полной мере соответствуют классическим методам ампутации конечностей. Однако выполнение таких операций опытным хирургом позволяет в ряде случаев сохранить значительно большую длину кости, суставы и тканевые структуры, создавая тем самым
430
благоприятные условия для получения хороших функциональных результатов в последующем.
Основные ошибки в лечении боевых повреждений конечностей Серьезные ошибки, влияющие на весь ход последующего лечения и в конечном счете на
судьбу раненого, происходят в ходе оказания хирургической помощи как при ПХО, так и при проведении повторных вмешательств. К ним относится следующее.
•Недостаточно полное обследование раненых, способствующее многочисленным диагностическим ошибкам, касающихся как зоны ранения, так и сопутствующих повреждений. Особенно опасны ошибки, связанные с диагностикой повреждений сосудов и нервов, а также внутрисуставных травм, так как упускается время для реконструктивновосстановительного вмешательства, что ощутимо влияет на результат лечения.
•Выполнение первичных оперативных вмешательств на фоне выраженных циркуляторных и метаболических нарушений, связанных с отсутствием адекватной анестезии, невосполненной кровопотерей и посттравматическим шоком, крайне неблагоприятно влияет на послеоперационный период, в том числе на заживление ран.
•Излишний радикализм при ПХО приводит к образованию обширных костных и мягкотканных дефектов, создающих значительные трудности при последующем лечении.
•Отсутствие фасциотомии как обязательного элемента ПХО при огнестрельных переломах приводит к развитию выраженных микроциркуляторных и метаболических нарушений в тканях, способствующих развитию инфекционных осложнений.
•Отказ от восстановления нервов во время ПХО на этапах хирургической помощи существенно отягощает как ближайший, так и поздний послеоперационный период, значительно ухудшая функцию конечности. Как правило, восстановление нервов на последующих этапах требует сложных, длительных и не всегда эффективных операций.
•Дефекты дренирования огнестрельной раны способствуют возникновению общих и местных гнойных осложнений. Основные ошибки заключаются в использовании тонких однопросветных трубок, а иногда и резиновых полудренажей, недостаточной фиксации дренажей, тугой тампонаде раны марлевыми тампонами либо вообще в отказе от дренирования.
•Применение различного рода шин, не обеспечивающих надежную иммобилизацию, является распространенной ошибкой, вызывающей как увеличение количества гнойных осложнений, так и значительное увеличение сроков консолидации и образования ложных суставов. Использование гипсовых повязок также в ряде случаев оказывается неэффективным, причина этого не только качество гипса, но и отсутствие навыков гипсовой техники у медперсонала.
Решение клинических задач
431
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Клиническая задача № 1
Рядовой ранен осколком гранаты. Доставлен в МПП через 2 ч после ранения. Состояние тяжелое, АД 90/40 мм рт.ст. На задней поверхности левого бедра в средней трети имеется рана размером 3x3,5 см, на передней - 4x5,5 см. Определяются кровотечение из раны (повязка обильно пропитана кровью), патологическая подвижность и костная крепитация в средней трети левого бедра.
Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Определите объем помощи на этапах первой, доврачебной и первой врачебной помощи. Клиническая задача № 2
Лейтенант подорвался на гранате. Через 2 ч доставлен в МПП. Состояние тяжелое. Бледен, АД 70/30 мм рт.ст., пульс 122 в минуту. Правая рука прибинтована к туловищу, в средней трети правого плеча наложена повязка, промокшая кровью, определяется его патологическая подвижность, отсутствует нижняя треть правой голени.
Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Определите объем помощи на этапах первой, доврачебной и первой врачебной помощи. Тесты рейтинг-контроля знаний студентов Выберите один или несколько правильных ответов.
1. К относительным признакам перелома относят:
а) нарушение функции конечности (невозможность или крайняя ограниченность активных движений);
б) укорочение конечности;
в) боль в месте перелома при осевой нагрузке на конечность; г) наличие костных отломков в ране;
д) припухлость (кровоизлияние).
2. Ранние осложнения огнестрельных переломов: а) шок; б) кровотечение;
в) нарушение оси конечности; г) жировая и тромбоэмболия;
432
д) повреждение сосудисто-нервных пучков.
3. Поздние осложнения огнестрельных переломов:
а) контрактуры и анкилозы суставов;
б) развитие инфекции;
в) неправильно сросшиеся переломы;
г) ложные суставы;
д) вторичные кровотечения.
4. Абсолютные признаки огнестрельного ранения сустава:
а) зияющая рана в соответствующей области с истечением синовиальной жидкости и деформацией контуров сустава;
б) локализация входного и выходного раневых отверстий;
в) костная крепитация в области смежных сегментов конечности;
г) наличие жидкости в полости сустава (гемартроз, синовит);
д) блок сустава.
5. Мероприятия медицинской помощи раненым с огнестрельными повреждениями конечностей на этапах первой и доврачебной помощи:
а) временная остановка кровотечения;
б) наложение защитной повязки;
в) иммобилизация;
г) введение анальгетиков;
д) первичная хирургическая обработка.
6. Мероприятия медицинской помощи при огнестрельных повреждениях конечностей на этапах первой и доврачебной помощи:
а) наложение защитной повязки;
б) наложение временных сосудистых анастомозов;
в) репозиция отломков;
г) иммобилизация гипсовыми повязками;
д) введение анальгетиков.
433
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
7.Способы остановки кровотечения на этапе первой врачебной помощи: а) наложение кровоостанавливающего жгута; б) наложение зажима на сосуд; в) прошивание сосуда на протяжении;
г) замещение дефекта сосуда аутовеной; д) краевой шов сосуда.
8.Особенности ПХО огнестрельных ранений конечности:
а) соответствует общим принципам ПХО;
б) может проводиться без обезболивания;
в) в конце обязательно накладываются первичные швы; г) противопоказано удаление инородных тел в проекции сосудисто-нервных пучков;
д) целесообразно проведение ПХО под жгутом (пневматической манжетой).
9. Механические травмы нервов подразделяются на:
а) сотрясения;
б) дислокацию;
в) паралич;
г) ушибы;
д) частичный и полный перерыв нерва.
Ответ на клиническую задачу № 1
Диагноз. Огнестрельное сквозное осколочное ранение средней трети левого бедра с переломом бедренной кости и повреждением сосудисто-нервного пучка. Продолжающееся кровотечение. Шок II степени.
Тактика и лечение.
Первая помощь. Временная остановка кровотечения: сначала пальцевое прижатие бедренной артерии в паховой области, затем наложение тугой асептической повязки на область повреждения с помощью ППИ. При продолжающемся кровотечении накладывается жгут (с указанием времени наложения). Введение анальгетика из шприцтюбика (2% промедол - 1 мл). Транспортная иммобилизация левой нижней конечности подручными средствами. Применение антибиотика (доксициклин).
Доврачебная помощь. Контроль и исправление повязок, средств иммобилизации, кровоостанавливающего жгута. Если жгут импровизированный, его меняют на табельный.
434
Первая врачебная помощь. Раненый нуждается в неотложных мероприятиях. На сортировочной площадке: обезболивание (1 мл 2% промедола), струйное введение плазмозамещающих растворов. В перевязочную раненый подается в первую очередь; выполняется футлярная и проводниковая блокада проксимальнее места перелома. Кровотечение останавливается путем наложения зажима на кровоточащий сосуд с последующей его перевязкой или прошиванием. Если наложить зажим невозможно, выполняется тугая тампонада раны и накладывается давящая повязка. Замена импровизированной шины табельной (шина Дитерихса). Эвакуация в первую очередь на этап квалифицированной медицинской помощи.
Ответ на клиническую задачу № 2
Диагноз. Тяжелое осколочно-взрывное ранение с повреждением правого плеча, правой голени. Огнестрельный перелом правой плечевой кости. Травматическая ампутация нижней трети правой голени. Шок III степени.
Тактика и лечение.
Первая помощь. Временная остановка кровотечения: наложение жгута на среднюю треть правой голени с указанием времени наложения, асептические повязки на культю голени и правое плечо с помощью ППИ. Введение анальгетика из шприц-тюбика (2% промедол - 1 мл). Транспортная иммобилизация правых верхней и нижней конечностей подручными средствами. Применение антибиотика (доксициклин).
Доврачебная помощь. Контроль и исправление повязок, средств иммобилизации, кровоостанавливающего жгута. Если жгут импровизированный, его меняют на табельный.
Первая врачебная помощь. Данный раненый нуждается в неотложных мероприятиях. На сортировочной площадке: обезболивание (2% промедол - 1 мл), струйное введение плазмозаменяющих растворов.
В перевязочную раненый подается в первую очередь; выполняется футлярная и проводниковая блокада проксимальнее места перелома и отрыва конечности. Кровотечение останавливается путем наложения зажима на сосуд с последующей его перевязкой или прошиванием. Замена импровизированных шин табельной (лестничная). Эвакуация в первую очередь на этап квалифицированной медицинской помощи.
Эталоны ответов
1. а, б, г. |
4. б, г, д. |
|
|
435
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
2. б, в. |
5. а, б, в, д. |
||
3. |
б. |
6. |
а, б, д. |
|
|
|
|
Ответы на тесты рейтинг-контроля |
|
|
|
|
|
||
1. а, д. |
6. а, д. |
||
2. а, б, г. |
7. а, б, в. |
||
3. а, в, г. |
8. а, д. |
||
4. а, б. |
9. а, г, д. |
||
5. |
а, б, в, г. |
|
|
|
|
|
|
2.5. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА, ГОЛОВНОГО МОЗГА, ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Цель: знать этиологию, патогенез, клинические проявления боевых ранений и травм черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга; классификацию, методы диагностики и дифференциальной диагностики этих повреждений и ранений, объем помощи на этапах медицинской эвакуации.
Вопросы для подготовки к занятию
1.Определение понятия «боевые повреждения нервной системы»: огнестрельные ранения, взрывные поражения, травмы.
2.Распределение огнестрельных черепно-мозговых ранений по виду ранящего снаряда. Виды пулевых и осколочных ранений. Распределение ранений по типу и характеру, виду раневого канала, локализации повреждений, количеству поражающих факторов, характеру переломов костей черепа.
3.Характеристика минно-взрывных травм черепа и головного мозга.
4.Боевые травмы черепа и головного мозга. Клинические формы черепно-мозговых травм (ЧМТ): сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой, средней и тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление головного мозга.
5.Общая характеристика непроникающих и проникающих ранений черепа и головного мозга.
6.Определение уровня расстройств сознания по Глазго.
7.Объем оказания помощи пострадавшим с боевыми черепномозговыми повреждениями на этапах медицинской эвакуации.
8.Общие принципы первичной хирургической обработки ран черепа и головного мозга. Методики костно-пластической и резекционной трепанации черепа. Хирургическая обработка непроникающих и проникающих ранений.
436
9.Клинические формы закрытых травм позвоночника и спинного мозга: сотрясение спинного мозга, ушиб спинного мозга, спинальный шок (диасхиз), сдавление спинного мозга, гематомиелия, признаки повреждения корешков спинного мозга,
10.Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга. Прямое и непрямое ранение. Распределение по виду ранящего снаряда, характеру раневого канала, отношению к позвоночному каналу, уровню, типу и характеру.
11.Объем помощи на этапах медицинской эвакуации пострадавшим с боевыми повреждениями позвоночника и спинного мозга.
12.Общие принципы первичной хирургической обработки ранений позвоночника и спинного мозга.
Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов Выберите один или несколько правильных ответов.
1. По характеру черепно-мозговой травмы выделяют:
а) острую и тупую;
б) открытую и тупую;
в) открытую и закрытую;
г) огнестрельную и неогнестрельную.
2. Основные клинические признаки проникающих черепно-мозговых ранений:
а) наличие кровотечения из раны;
б) наличие множества костных осколков по ходу раневого ка нала;
в) истечение ликвора из раны и/или разрушенного мозгового вещества (детрита);
г) раневой канал имеет вид трубки с многочисленными ответвлениями;
д) наличие в ране инородных тел.
3. При определении уровня расстройств сознания по шкале комы Глазго (Glasgow Coma Scale) используют следующие показатели:
а) выполнение инструкций;
б) открывание глаз;
в) лучший словесный ответ;
г) лучший двигательный ответ;
д) реакция зрачков на свет;
437
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
е) корнеальные рефлексы; ж)коленные рефлексы;
з) симптом Мажанди.
4. Какие слои имеет скальп человека?
а) кожа;
б) плотная подкожная клетчатка;
в) сухожильный шлем;
г) альвеолярная жировая ткань;
д) надкостница;
е) подкожная жировая клетчатка.
5. В первую очередь при боевых повреждениях черепа и головного мозга хирургическое лечение показано:
а) агонирующим пострадавшим;
б) раненым и пострадавшим с нарушениями витальных функций;
в) раненым с огнестрельными и неогнестрельными непроникающими ранениями;
г) раненым с продолжающимся кровотечением, внутричерепным кровоизлиянием и нарастающим сдавлением структур головного мозга; д) пострадавшим с наличием очагов размозжения и подостро развивающимися внутричерепными гематомами.
6. Подготовка операционного поля при огнестрельных черепномозговых ранениях включает:
а) тщательное бритье всей головы;
б) тщательное очищение кожи от грязи и крови;
в) обработка покровов вокруг раны настойкой йода и этиловым спиртом или другими антисептиками;
г) мытье волос без их сбривания.
7. Иссечение краев кожной раны волосистой части головы выполняют:
а) широко;
б) экономно;
в) можно использовать S-образные или лоскутные разрезы другой формы;
438
г) радикальное иссечение кожно-апоневротического лоскута с формированием так называемых «пятачков».
8. Клинические признаки ушиба спинного мозга:
а) параличи и парезы с гипотонией мышц;
б) гипорефлексия или арефлексия сухожильных и периостальных рефлексов;
в) расстройства чувствительности по проводниковому типу;
г) наличие примеси крови в ликворе;
д) цереброспинальная жидкость без примеси крови;
е) постепенный регресс неврологических нарушений; ж)необратимый паралич или плегия.
9. Гематомиелия - это:
а) кровоизлияние в эпидуральное пространство;
б) кровоизлияние в субдуральное пространство;
в) кровоизлияние в вещество спинного мозга;
г) кровоизлияние в субарахноидальное пространство;
д) кровоизлияния под оболочки спинного мозга.
10. Объем первой врачебной помощи при ранении шейного отдела позвоночника и спинного мозга:
а) пострадавших размещают на носилках со щитом и накладывают жесткий шейный воротник;
б) при нарушении дыхания вводят воздуховод и обеспечивают адекватную вентиляцию легких;
в) исправляют ранее наложенную повязку, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, по показаниям обезболивающие препараты;
г) выполняют ПХО раны с устранением сдавления спинного мозга; д) при задержке мочеиспускания производят катетеризацию мочевого пузыря с оставлением катетера;
е) выполняют переднюю декомпрессию спинного мозга, завершая ее передним расклинивающим корпородезом.
Определение и общие вопросы темы
Военно-полевая нейрохирургия прежде всего изучает боевые повреждения нервной системы. К ним относят ранения и травмы черепа и головного мозга, позвоночника и
439
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/