Классификация повреждений мошонки и ее органов
• Ранения:
-колотые;
-резаные;
-огнестрельные (пулевые и осколочные, сквозные и слепые и др.);
-ушибленные раны;
-укушенные раны.
• По характеру (Семенов В.А., 1955):
-без повреждения органов мошонки;
-с выпадением яичка;
-с повреждением яичка;
-с ранением семенного канатика;
-травматическая ампутация мошонки.
• Закрытые или подкожные повреждения:
-без повреждения органов мошонки;
-с вывихом яичка;
-с разрывом яичка;
-с повреждением семенного канатика.
• По сочетанию с повреждениями других органов:
-изолированные;
-сочетанные (с повреждением уретры, костей таза, мочевого пузыря, прямой кишки, бедер и др.).
Симптоматика и диагностика ранений мошонки
Общее состояние больного зависит от тяжести повреждений яичка и семенного канатика. При сочетанных травмах состояние более тяжелое. Кровопотеря может достигать нескольких литров. Для ранений мошонки из-за обильного кровоснабжения, рыхлого соединительнотканного слоя характерно образование обширных гематом.
Выпадение яичка бывает первичным (сразу после ранения) и вторичным (после отторжения некротических участков ткани мошонки в поздние сроки после ранения). При
390
сочетании с ранением других органов клинические проявления могут изменяться и превалируют, например повреждения таза или уретры.
Закрытые повреждения мошонки
В зависимости от тяжести повреждения яичка боль бывает такой интенсивной, что иногда развивается шок.
Для диагностики закрытых повреждений применяют пальпацию, диафаноскопию, УЗИ с изучением кровотока.
Лечение повреждений мошонки и ее органов. При ранениях мошонки проводят хирургическую обработку. Операция показана каждому раненому. Она должна включать рассечение раневого отверстия, иссечение краев раны, ревизию яичка с рассечением оболочки яичка.
Оперирующему хирургу надо помнить, что даже полное разрушение (отрыв) кожи мошонки не является показанием к орхиэктомии. Яички в таком случае перемещаются под кожу мошонки с целью выполнения в последующем пластических операций. Даже при тяжелых (обширных) повреждениях яичка тактика должна быть исключительно щадящей.
Лечение закрытых повреждений мошонки и ее органов, как правило, консервативное и включает холод, давящую повязку, антибиотики, активное наблюдение.
Если диагностировано повреждение яичка, то показанием к оперативному лечению могут быть нарастающая гематома, воспаление гематомы, клинические или ультразвуковые признаки некроза яичка.
Осложнения повреждений мошонки и ее органов. Ранние: кровотечение, шок, орхиэпидидимиты, нагноение мошонки, флегмона мошонки. Поздние: атрофия яичек, нарушение репродуктивной функции.
Повреждение ягодичных сосудов
При огнестрельных ранениях таза, особенно слепых, нередко повреждаются крупные ягодичные сосуды (верхняя и нижняя ягодичные артерии и их ветви). Кровотечение из крупных сосудов таза крайне опасно и угрожает жизни раненого: во-первых, оно всегда бывает обильным, во-вторых, из-за глубокого залегания ягодичных сосудов и коротких стволов затрудняется перевязка в ране этих сосудов. Перевязка сосудов в ране ненадежна из-за инфицирования раны злостной инфекцией, поэтому нередко возникает вторичное кровотечение из ягодичных сосудов. Этим объясняется целесообразность перевязки на протяжении, т.е. перевязка внутренней подвздошной артерии.
Решение клинических задач
Клиническая задача № 1
Раненый около 2 ч назад получил пулевое ранение в живот. Частота дыхания 22 в минуту, АД 80/30 мм рт.ст, пульс 90 в минуту. По средней линии живота на 5 см ниже пупка
391
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
входное отверстие от пули, выходное отверстие в поясничной области слева. Из ран выделяются кровь и моча. Имеются признаки перитонита.
Задание
1.Установите и обоснуйте диагноз.
2.Определите лечебную тактику на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи.
Клиническая задача № 2
Пострадавший, находясь в бронетранспортере, 4 ч назад получил контузию взрывной волной при взрыве фугаса. Общее состояние относительно удовлетворительное. Мочится самостоятельно, моча интенсивно окрашена кровью. АД 120/80 мм рт.ст., пульс 90 в минуту, удовлетворительного качества. Дыхательных нарушений нет.
Задание
1.Установите и обоснуйте диагноз.
2.Определите лечебную тактику на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи.
Клиническая задача № 3
Рядовой получил минно-взрывное ранение около 2,5 ч назад. Состояние крайне тяжелое, отсутствует левая голень на уровне верхней трети. Отсутствует мошонка, яички свободно висят на сосудах, рана мошонки умеренно кровоточит, на голени лежит кровоостанавливающий жгут. АД 70/40 мм рт.ст., пульс нитевидный, 120 в минуту.
Задание
1.Установите и обоснуйте диагноз.
2.Определите лечебную тактику на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи.
Клиническая задача № 4
Пострадавший при выполнении боевой задачи упал с высоты 5 м, ударился спиной и тазом о бетонную плиту. Доставлен через 3 ч. Общее состояние тяжелое, пульс 120 в минуту, слабого наполнения, АД 80/60 мм рт.ст. Над лоном пальпируется переполненный мочевой пузырь, уретроррагия. Самостоятельно помочиться не смог. На рентгенограммах костей таза перелом костей таза со значительным смещением отломков и нарушением целостности тазового кольца. Осмотрен травматологом, показаний к операции по поводу перелома костей таза не установлено. Заподозрены внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, отрыв уретры.
392
Задание
1.Установите и обоснуйте диагноз.
2.Определите лечебную тактику на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи.
Клиническая задача № 5
Военнослужащий получил сквозное пулевое ранение живота. Входное отверстие над лоном по средней линии передней брюшной стенки, выходное справа в области крестцово-подвздошного сочленения. Из ран выделяется кровь с запахом мочи. Одежда обильно пропитана кровью. Пульс нитевидный, едва пальпируется. Раненый без сознания.
Задание
1.Установите и обоснуйте диагноз.
2.Определите тактику на этапе первой медицинской помощи. Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
Выберите один или несколько правильных ответов 1. Как часто встречаются повреждения мочеполовых органов в современных войнах?
а) 1%;
б) 3-8%;
в) 10-12%;
г) 15-20%;
д) более 25%.
2.Триада признаков повреждения почек: а) боль в поясничной области; б) припухлость на пояснице; в) гематурия; г) шок;
д) наличие раны в проекции почки.
3.Главные признаки повреждения мочевого пузыря: а) отсутствие мочи; б) макрогематурия;
393
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
в) наличие раны в области мочевого пузыря;
г) выделение мочи из раны;
д) характерные изменения при цистографии.
4. Методы оценки функционального состояния почек:
а) общий анализ мочи;
б) выделительная урография;
в) динамическая нефросцинтиграфия;
г) проба Реберга;
д) проба на естественный суточный диурез или Зимницкого.
5. Главный признак, отличающий внебрюшинные и внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря:
а) резкое снижение АД;
б) признаки раздражения брюшины;
в) затек контрастного вещества в брюшную полость при цистографии;
г) макрогематурия;
д) отсутствие мочи.
6. Признаки повреждения целостности тазового кольца:
а) симптом «прилипшей пятки»;
б) боль при надавливании на таз; в) деформация таза;
г) острая задержка мочи;
д) ректоррагия.
7. Признаки повреждения органов брюшной полости:
а) симптом раздражения брюшины;
б) определение свободного газа при рентгенографии органов брюш ной полости;
в) острая задержка мочи;
г) гематурия;
д) одышка.
394
8. Основные диагностические исследования при повреждениях мочевого пузыря:
а) общие анализы крови и мочи;
б) проба Зельдовича;
в) анализ мочи по Нечипоренко;
г) цистография в 3 проекциях;
д) УЗИ мочевого пузыря.
9. Способы дренирования клетчатки малого таза:
а) по Буяльскому-Мак-Уортеру;
б) по Куприянову;
в) по Пиковскому;
г) по Винкельманну;
д) по Кохеру.
10. Критерии оценки тяжести шока:
а) уровень АД;
б) ЧСС;
в) частота дыхания;
г) уровень гемоглобина крови;
д) ОЦК.
11. Основные диагностические исследования при повреждениях уретры:
а) уретроскопия;
б) катетеризация мочевого пузыря;
в) уретрография;
г) пальпация уретры;
д) общий анализ мочи.
12.Показания к оперативному лечению при повреждениях почек:
а) отрыв почки от почечной ножки;
б) нарастающая урогематома;
395
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
в) продолжающееся кровотечение;
г) гематурия;
д) почечная колика на стороне повреждения.
13. Сроки выполнения реконструктивных операций при повреждениях уретры:
а) 1-3 сут;
б) в течение первых 30 сут;
в) до 2 мес;
г) 3-4 мес;
д) в течение года.
14. Способы отведения мочи из мочевого пузыря при его ранениях, повреждениях:
а) троакарная цистостомия;
б) капиллярная пункция мочевого пузыря;
в) эпицистостомия;
г) катетеризация мочевого пузыря;
д) нефростомия.
15. Группы препаратов для восстановления оттока мочи у раненых в послеоперационном периоде:
а) альфа-адреноблокаторы;
б) бета-блокаторы;
в) Н2-блокаторы;
г) блокаторы протонной помпы;
д) нитрофураны.
16. Лабораторные признаки острой почечной недостаточности: а) гиперкалиемия;
б) гипербилирубинемия;
в) повышение креатинина сыворотки крови;
г) повышение уровня простатического специфического антитела сыворотки крови;
д) гиперхолестеринемия.
396
17.Основные симптомы повреждения уретры: а) боль; б) уретроррагия;
в) острая задержка мочи; г) полиурия; д) почечная колика.
18.Назовите операцию выбора при разрыве яичка. а) операция Винкельманна; б) операция Бергманна; в) орхифуникулэктомия; г) орхиэктомия;
д) ушивание яичка, дренирование мошонки.
19.Метод выбора оперативного лечения при отрыве мошонки: а) двусторонняя орхиэктомия; б) двусторонняя орхифуникулэктомия;
в) пластика мошонки филатовским стеблем; г) свободная кожная пластика;
д) временное перемещение яичек под кожу бедер с последующей пластикой.
20.Источник пластического материала при реконструктивных операциях на уретре: а) слизистая оболочка щеки; б) кожа мошонки;
в) внутренний листок крайней плоти; г) трупная кожа;
д) трупная уретра.
Ответ на клиническую задачу № 1
Диагноз. Огнестрельное пулевое сквозное ранение живота с повреждением мочевого пузыря. Перитонит. Травматический шок II степени.
397
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Тактика и лечение. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание дефектов мочевого пузыря, формирование эпицистостомы, санация и дренирование брюшной полости. Параллельно проводится противошоковая терапия.
Ответ на клиническую задачу № 2
Диагноз. Ушиб почки. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря.
Тактика и лечение. Цистография в 3 проекциях, УЗИ почек и мочевого пузыря. Операция - ушивание дефекта в стенке мочевого пузыря, формирование эпицистостомы.
Ответ на клиническую задачу № 3
Диагноз. Сочетанное минно-взрывное ранение с отрывом левой голени и мошонки. Травматический шок II-III степени.
Тактика и лечение. Интенсивная противошоковая терапия, ПХО ран голени и мошонки, перемещение яичек под кожу бедер.
Ответ на клиническую задачу № 4
Диагноз. Падение с высоты. Перелом костей таза со смещением костных отломков. Отрыв задней уретры. Травматический шок II-III степени.
Тактика и лечение. Интенсивная противошоковая терапия. Катетеризация мочевого пузыря. Формирование эпицистостомы, дренирование околопузырной клетчатки.
Ответы на клиническую задачу № 5
Диагноз. Огнестрельное пулевое сквозное сочетанное ранение живота с повреждением органов брюшной полости, мочевого пузыря. Травматический шок III степени.
Тактика и лечение. Вынос с поля боя в укрытие, перевязка ран с использованием ППИ, введение обезболивающих препаратов, антибиотиков, остановка кровотечения из ран тампонадой.
398
Эталоны ответов
Ответы на тесты исходного уровня знаний студентов
1. а, б, в, д. |
|
|
|
|
|
6. б, в. |
|
2. г, д. |
|
|
|
|
|
7. а. |
|
3. |
д. |
|
|
|
|
8. а. |
|
4. |
а, б. |
|
|
|
|
9. г. |
|
5. |
а, в, г, д. |
|
|
|
|
|
|
Ответы на тесты рейтинг-контроля |
|
|
|
|
|
||
1. б. |
11. в. |
||
2. |
а, б, в. |
12. |
а, б, в. |
3. |
б, в, г, д. |
13. г. |
|
4. |
в, г, д. |
14. |
а, б, в, г. |
5. |
б, в. |
15. |
а. |
6. |
а, б, в, г. |
16. |
а, в. |
7. |
а, б. |
17. |
а, б, в. |
8. |
б, г. |
18. |
д. |
9. |
а, б. |
19. |
д. |
10. а, б, в, г, д. |
20. |
а, б, в, г, д. |
|
|
|
|
|
2.4. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
Цель: знать причины, виды, клинические проявления и осложнения, методы диагностики и подходы к лечению при боевых повреждениях опорно-двигательного аппарата.
Вопросы для подготовки к занятию
1.Понятие боевой травмы опорно-двигательного аппарата.
2.Причины, виды, классификация боевой травмы конечностей. Понятие огнестрельного перелома.
3.Патоморфологические основы огнестрельной раны конечностей. Патогенетические механизмы развития осложнений.
4.Клинические проявления огнестрельных повреждений конечностей.
399
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/