остановка кровотечения, в том числе лигированием обеих внутренних подвздошных артерий, эпицистостомия, наложение противоестественного заднего прохода и т.д.
Повреждение крупных сосудов может приводить к появлению как обширных внутритазовых гематом, так и наружного кровотечения. Особенно опасны внутритазовые кровотечения, обусловленные ранениями внутренних, наружных подвздошных и ягодичных артерий и вен. При наличии точечных пулевых или осколочных ран повреждения ягодичных сосудов сопровождаются массивным внутритканевым кровотечением, которое, как правило, диагностируются с трудом. В некоторых случаях при подобных повреждениях для спасения жизни раненого приходится прибегать к перевязке внутренних подвздошных артерий с двух сторон либо временному пережатию этих сосудов на период выполнения ПХО и остановки кровотечения из поврежденных тканей. Чрезвычайно важное значение имеет правильное дренирование клетчатки малого таза (по Буяльскому-Мак-Уортеру или Куприянову).
Специализированное хирургическое лечение пострадавшие с закрытыми и огнестрельными переломами таза, ранениями мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, прямой кишки, внутренних и наружных половых органов осуществляется в специализированном лечебном учреждении, где проводится углубленное обследование с окончательным уточнением характера и объема повреждений. Выполняются хирургическая обработка у раненых, нуждающихся в ней, а также репозиция и лечебная иммобилизация костей таза, в том числе и спицестержневыми аппаратами внеочаговой фиксации.
Первая помощь состоит в наложении асептической повязки, остановке кровотечения давящей повязкой, введении анальгетиков, иммобилизации. Наиболее простой способ иммобилизации при переломах костей таза следующий: на носилки под область таза кладут твердую подкладку, под колени валик (вещевой мешок, скатку шинели), ноги у колен связывают косынкой.
ВМПБ контролируют и исправляют повязку, транспортную иммобилизующую повязку, вводят анальгетики.
ВМПП проводят мероприятия по профилактике шока, борьбе с кровотечением и предупреждению раневой инфекции. Производят внутритазовую новокаиновую блокаду по Школьникову-Селиванову, с целью остановки кровотечения производят тампонаду по Микуличу, импровизированную транспортную иммобилизацию с помощью лестничных шин. Шины накладываются под таз и конечности раненого, создавая положение типа лягушки. Нижние конечности связывают широким бинтом в области коленных суставов. При переполнении мочевого пузыря производится его катетеризация или пункция. Вводят столбнячный анатоксин, антибиотики, анальгетики.
ВОМедБ при сортировке раненые делятся на три группы:
1)ранениями мягких тканей без обширных повреждений;
2)закрытыми и открытыми повреждениями костей таза без угрожающего кровотечения, без повреждения тазовых и брюшных органов;
370
3) ранениями угрожающими кровотечением и с повреждением тазовых и брюшных органов.
Раненым 1-й группы оказывается помощь с целью подготовки их к эвакуации: исправление или смена повязки, введение обезболивающих, сердечно-сосудистых средств. Раненые этой группы направляются в основном в ВПГЛР, где выполняется первичная хирургическая обработка ран. Раненых 2-й группы с изолированными закрытыми и открытыми повреждениями таза эвакуируют в военно-полевой травматологический госпиталь (ВПТрГ). Раненым 3-й группы оказывается квалифицированная помощь по неотложным показаниям в ОМедБ.
При кровотечении из ягодичных артерий осуществляется перевязка внутренней подвздошной артерии из внебрюшинного доступа Н.И. Пирогова.
При внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря выполняются срединная лапаротомия, ушивание раны пузыря кетгутом в 2 ряда. Брюшная полость промывается антисептиками, полость малого таза дренируется двухканальной силиконовой трубкой. Мочевой пузырь дренируется катетером или формируется надлобковый свищ. При внебрюшинном ранении мочевого пузыря формируется эпицистостома, раны пузыря ушиваются кетгутом. Мочевые затеки и околопузырное клетчаточное пространство дренируется. При ранении уретры формируется надлобковый свищ и выполняется ПХО раны.
Раненые 3-й группы эвакуируются в ВПХГ.
Специализированная помощь. В урологическом отделении специализированного госпиталя для раненых в грудь, живот, таз лечатся пострадавшие с ранениями мочевого пузыря, уретры, прямой кишки, наружных половых органов.
В специализированном госпитале для раненых с повреждением длинных трубчатых костей и крупных суставов лечат разрывы синдесмозов таза, сопоставляют и фиксируют смещенные отломки, восстанавливая скелет таза.
На этапе специализированной помощи уточняется диагноз, проводятся специальные исследования, внутривенная урография, цистоскопия и цистография, устанавливаются показания к дополнительным вмешательствам. Применяются меры по профилактике и лечению восходящей мочевой инфекции, ликвидации мочевых затеков и свищей мочевого пузыря и толстой кишки.
Повреждения почек и мочеточников
Огнестрельные повреждения (ранения) почек и мочеточников встречаются преимущественно в военное время, и, по данным опыта Великой Отечественной войны, они наблюдались в 12% по отношению ко всем ранениям мочеполовых органов. В последующих локальных военных конфликтах увеличилось число ранений почек в 1,5-2 раза, что связано с изменением характера огнестрельного оружия. Главной особенностью открытых повреждений, в отличие от закрытых травм почек и мочеточников, является частота сочетанных повреждений (до 90%).
Известно большое число различных классификаций повреждений почек и мочеточников. Большинство из них основано на патологоанатомических изменениях, наступающих в
371
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
результате травмы, другие - на клинических проявлениях повреждения, третьи - на рентгенологических признаках травмы. С практической точки зрения удобной является следующая классификация.
1.По локализации: тело почки, верхний и нижний концы (полюсы), сосудистая ножка; верхняя, средняя или нижняя треть мочеточника.
2.По виду повреждения почки:
а) закрытые: ушиб; разрыв без повреждения чашечек или лоханки; разрыв с повреждением чашечек и лоханки; размозжение почки; отрыв сосудистой ножки;
б) открытые: ушиб; касательное ранение; сквозное или слепое ранение без повреждения чашечек и лоханки; сквозное или слепое ранение с повреждением чашечек и лоханки; размозжение почки; ранение сосудистой ножки.
Закрытые повреждения почек
Разрыв почки происходит либо вследствие прямой травмы (ушиб, падение на твердый предмет, сдавление тела), либо от непрямого воздействия (падение с высоты, ушибы всего тела, прыжки). Эти факторы способствуют смещению почки и ее повреждению о ребра и поперечные отростки поясничных позвонков, а также повышению гидродинамического воздействия за счет повышения давления жидкости (кровь, моча) в почке. При наличии предшествующих травме патологических изменений в почке (гидронефроз) повреждение органа происходит и при незначительных по силе ударах.
Анатомические изменения в поврежденной почке могут быть от незначительных кровоизлияний в паренхиме до полного ее размозжения. При разрыве фиброзной капсулы развивается гематома в околопочечной клетчатке. В тех случаях, когда разрывы почечной паренхимы достигают чашечек, образуется урогематома.
Клинические проявления травмы почек очень разнообразны и зависят от вида и степени тяжести повреждения. Для повреждения почки характерна триада клинических симптомов: боль в поясничной области, припухлость ее, гематурия. Боли в поясничной области отмечаются у 95% пострадавших при изолированных повреждениях и у всех - при сочетанной травме. Боли возникают в результате нескольких причин: повреждения тканей и органов, окружающих почку, растяжения капсулы почки, давления на париетальную брюшину нарастающей гематомой, закупорки мочеточника сгустками крови. По характеру боли бывают тупыми, острыми, коликообразными с иррадиацией в паховую область.
Припухлость в поясничной или подреберной области обусловлена скоплением крови (гематома) или крови вместе с мочой (урогематома) в околопочечной или забрюшинной клетчатке. Припухлость наблюдается у 10% пострадавших, причем большие гематомы или урогематомы могут распространяться от диафрагмы до таза по ретроперитонеальной клетчатке, а спустя 2-3 нед их можно определить даже в мошонке и на бедре.
372
Самым существенным, характерным и частым признаком повреждения почки является гематурия. Макрогематурию при таких повреждениях во время Великой Отечественной войны выявляли у 50-80% пострадавших, микрогематурию - у всех. Продолжительность гематурии и ее интенсивность могут быть различными. Обычно она длится до 4-5 дней, в отдельных случаях - до 2-3 нед и более. Вторичная гематурия наблюдается у 2-3% пострадавших и появляется спустя 1-2 нед после травмы, обусловлена гнойным расплавлением тромбов и отторжением инфарктов почки. Интенсивная гематурия при закрытой травме почки, по данным лечебных учреждений Министерства обороны РФ, развивается в 37% случаев, умеренная - в 45%, незначительная - в 18%.
При повреждении почки выявляются и нетипичные признаки: дизурические явления вплоть до полной задержки мочи вследствие тампонады мочевого пузыря сгустками крови, боли внизу живота, симптомы раздражения брюшины, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, признаки внутреннего кровотечения, лихорадка.
Интенсивность клинических проявлений закрытой травмы почек позволяет разделить их на три степени тяжести, что важно для составления плана обследования и лечения.
Клегкой степени относят те случаи, когда общее состояние пострадавшего удовлетворительное, имеют место умеренные боли в пояснице, кратковременная незначительная гематурия, гематома отсутствует, наблюдаются симптомы раздражения брюшины. Этот вид повреждений обозначают как ушиб почки.
Кповреждениям средней степени тяжести относят случаи с изолированной травмой почек, сопровождающейся выраженными болями, интенсивной, но непродолжительной макрогематурией (не более 4-5 дней), когда образовавшаяся после травмы гематома (урогематома) не имеет тенденции к нарастанию, и нет симптомов внутреннего кровотечения. Общее состояние пострадавших расценивают в первые дни как состояние средней тяжести.
При тяжелых повреждениях превалируют коллапс и шок. Пострадавших беспокоят сильные боли в пояснице, имеется профузная и длительная макрогематурия. При обследовании выявляется урогематома в поясничной области, имеются симптомы внутреннего кровотечения, появляются признаки сочетания травмы почки с повреждением органов брюшной и грудной полости, скелета (переломы ребер, позвоночника, таза).
В мирное время закрытые повреждения почек легкой степени диагностируют у 30% пострадавших, средней степени тяжести - у 60%, тяжелой - у 10%. В период Великой Отечественной войны тяжелых повреждений было значительно больше, шок развился у 40% пострадавших.
Клинические проявления при закрытых повреждениях зависят от тяжести травмы и развивающихся осложнений, которые принято делить на ранние (шок, внутреннее кровотечение, забрюшинная гематома, мочевые затеки, мочевая флегмона, перитонит, пневмония, плеврит и др.) и поздние (посттравматический пиелонефрит, паранефрит, уросепсис, мочевые почечные свищи, вторичные кровотечения, камни мочевых путей, стриктуры мочеточника, травматические кисты почек, гидро- и пионефроз). Почечная недостаточность может развиться как в ранние, так и в поздние сроки. Причиной ее могут
373
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
быть повреждение не только обеих почек, но и одной (в том числе единственной), закупорка или сдавление извне мочеточников, острый двусторонний пиелонефрит, а также односторонний, осложненный бактериемическим шоком, глубокие и обширные гнойновоспалительные процессы в забрюшинной клетчатке.
Диагностика повреждения почек основывается на жалобах пострадавшего, анамнезе и клинических признаках. Вместе с тем определить вид и характер травмы можно лишь после детального урологического обследования. Исследования должны начинаться с проведения УЗИ, обзорной рентгенографии почек и мочевых путей, выделительной урографии. При выделительной урографии, помимо снимков через 7, 15 и 25 мин, выполняют поздние урограммы (спустя 1 ч и более). Если этого недостаточно, прибегают к хромоцистоскопии, радиоизотопной ренографии, сканированию почек или сцинтиграфии, почечной ангиографии. Высокой диагностической ценностью обладает также катетеризация мочеточников с выполнением ретроградной пиелоуретерографии. Если возможности лечебного учреждения позволяют, то выполняют КТ. Все инструментальные исследования проводят под прикрытием антибиотиков, вводимых как парентерально, так и вместе с контрастным веществом. В тех случаях, когда диагностируют значительные разрушения почки, вслед за исследованием выполняют оперативное вмешательство.
Большинство урологов придерживаются консервативного метода лечения закрытых повреждений почек, при определенных показаниях - хирургического. При сочетанных повреждениях почки, как правило, проводят оперативное лечение.
Консервативное лечение изолированных травм почек оправдано в тех случаях, когда общее состояние пострадавшего удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации, т.е. при травме легкой и средней степени тяжести. Оно заключается в назначении строгого постельного режима в течение 10-15 дней, применении болеутоляющих, кровоостанавливающих средств, препаратов, предупреждающих или ограничивающих развитие грубых рубцовых сращений (лидаза, кортикостероиды), антибиотиков и уроантисептиков. Постоянное наблюдение позволяет контролировать ход излечения, чтобы при необходимости можно было немедленно провести оперативное вмешательство. Такая методика консервативного лечения закрытого повреждения почек обычно дает хорошие как анатомические, так и функциональные результаты.
В ряде случаев оперативное лечение применяют в порядке неотложной помощи. Основными показаниями к срочному оперативному вмешательству при закрытых повреждениях почек являются внутреннее кровотечение, быстрое увеличение околопочечной гематомы или урогематомы, интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния пострадавшего и сочетание травмы почки с повреждением других внутренних органов.
При повреждениях почек возможны различные оперативные доступы. В случаях изолированных повреждений чаще применяют поясничный внебрюшинный доступ с резекцией XII, а при необходимости XI ребра. При подозрении на одновременное с почкой повреждение органов брюшной полости выполняют срединную лапаротомию.
374
Обследовав поврежденную почку, определяют объем и характер оперативного вмешательства. Показаниями к ранней нефрэктомии являются размозжение почки, повреждение ее сосудистой ножки. Показаниями к органосохраняющим операциям служат разрывы или отрывы одного из концов почки, одиночные трещины и разрывы тела почки, а также ее фиброзной капсулы, повреждение единственной почки, повреждение одной из почек при патологически измененной другой, одновременное повреждение обеих почек. В период Великой Отечественной войны удельный вес нефрэктомий был достаточно высоким (не менее 2/3 всех операций). Сдержанное отношение к органосохраняющим операциям со стороны хирургов объясняется опасением возникновения повторных кровотечений и развития тяжелых гнойных процессов в поврежденной почке и окружающей ее клетчатке.
Ранения почек
Патологоанатомическая характеристика повреждений резко меняется в зависимости от количества, размеров, формы и скорости ранящего снаряда (одиночные, множественные ранения, слепые или сквозные и др.), а также от того, повреждены или нет крупные сосуды почки, сообщается ли раневой канал с чашечками и лоханкой. Раневой канал, особенно при проникающих ранениях почки, приобретает самые причудливые формы: прямолинейное направление, форму линейного разреза (ножевое ранение) или вид рваной раны с наличием всех зон (первичного раневого канала, контузии и молекулярного сотрясения) при осколочных ранениях или повреждениях современными пулями, обладающими большой кинетической энергией.
Общее состояние раненных в почку в большинстве случаев тяжелое в результате сложных тканевых, сосудистых и нервных разрушений, а также выраженных расстройств функции мочевых органов. Более половины раненых прибывают в различной степени шока. Это обусловлено не столько травмой почки, сколько наличием сочетанных ранений органов живота, грудной клетки, таза и позвоночника. К основным симптомам ранения почки относятся боль в области раны и поясницы, гематурия, околопочечная гематома или урогематома, выделение мочи из раны. Менее характерные признаки: локализация раны, направление раневого канала, защитное напряжение мышц живота. Боль наблюдается у всех раненых, гематурия - у 80%, урогематома - у 50%, истечение мочи - у 10%.
При ушибе почки, слепом или касательном ранении паренхимы без сообщения с лоханочночашечно-лоханочной системой признаки травмы почки умеренные, а такие важные симптомы, как гематурия и истечение мочи в рану, отсутствуют. Ранения почки, сообщающиеся с почечной лоханкой и чашечками, проявляются гематурией, а иногда и появлением мочи в ране.
Наличие раны в области почки или мочеточника, соответствующая проекция раневого канала, гематурия и истечение мочи из раны позволяют распознать ранение почки или мочеточника. Дополнительные исследования (УЗИ, хромоцистоскопия, обзорная рентгенография и выделительная урография, восходящая пиелоуретерография, радиоизотопные методы и фистулография) выполняют по показаниям для уточнения степени и характера травмы, определения функционального состояния здоровой и поврежденной почки, выявления сопутствующих повреждений.
375
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Оперативное вмешательство является основным в терапии ранений почек. Операция должна выполняться как можно раньше. При изолированных ранениях почку обнажают через поясничный доступ. Тяжелые сочетанные ранения с повреждением органов брюшной полости вынуждают начинать операцию со срединной лапаротомии, а при тяжелых сочетанных торакоабдоминальных ранениях обнажают поврежденные органы путем тораколюмболапаротомии. После освобождения от сгустков крови почку выделяют из окружающих тканей, определяют степень и характер повреждения паренхимы, убеждаются в целостности почечной сосудистой ножки и брюшины. В случаях продолжающегося сильного кровотечения из ран почки целесообразно с целью его остановки вначале наложить временный сосудистый зажим на почечную ножку, осушить почечное ложе от крови и уже после этого окончательно принять решение об объеме вмешательства на самом органе. Множественные глубокие разрывы, размозжение паренхимы, повреждение почечной ножки, когда попытки остановить кровотечение остаются безуспешными, служат показанием к нефрэктомии. Органосохраняющие операции на почке выполняют при повреждениях фиброзной капсулы, поверхностных или незначительных ранениях паренхимы, небольших разрывах и краевых дефектах ткани почки, не сопровождающихся значительным кровотечением. Такие раны зашивают или тампонируют кусочками околопочечной клетчатки или мышцы, фиксируя их к участку повреждения кетгутовыми швами.
При слепых ранениях инородное тело удаляют, а рану ушивают. Почечную лоханку ушивают, как правило, наглухо тонкими узловыми кетгутовыми швами. Разрушенный конец почки резецируют. Околопочечное ложе дренируют. При значительном разрушении паренхимы после органосохраняющей операции накладывают пиелоили нефростому. Во всех случаях поясничную рану зашивают наглухо до дренажей.
Повреждения мочеточников
По виду повреждения мочеточника различают:
•закрытые: ушиб; неполный разрыв стенки мочеточника (просвет его не сообщается с окружающими тканями); полный разрыв стенки мочеточника (просвет его сообщается с окружающими тканями); перерыв мочеточника (с расхождением его концов);
•ранения: ушиб; касательное ранение без повреждения всех слоев стенки мочеточника; ранение с повреждением всех слоев стенки мочеточника; перерыв мочеточника (с расхождением его концов); случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства.
Целесообразно различать полные и неполные перерывы мочеточника. Следует отметить, что изолированные повреждения мочеточников встречаются крайне редко.
Диагностике повреждения мочеточника помогают проекция раневого канала, припухлость в области раны и поступление из нее мочи. Используют лучевые методы диагностики - выделительную урографию. Интраоперационная диагностика ранения мочеточника при необходимости осуществляется с помощью внутривенного введения 5 мл 0,4% раствора
376
индигокармина. При этом через дефект мочеточника поступает окрашенная в синий цвет моча.
При боковых ранениях мочеточника дефект стенки ушивается в поперечном направлении, при полных перерывах формируется циркулярный шов. Швы накладывают хромированным кетгутом или монофильным капроном 3/0-5/0 над мочеточниковым катетером № 4-5, введенным в просвет мочеточника. При больших дефектах в стенке мочеточника осуществляют отведение мочи при помощи нефростомы, а центральный конец мочеточника выводят на боковую стенку живота в виде уретерокутанеостомы. При тотальном размозжении мочеточника, особенно если оно сопровождается одновременным загрязнением забрюшинной клетчатки каловыми массами вследствие ранения толстой кишки, удаляют почку.
Существует особый вид закрытых повреждений мочеточников - повреждение во время инструментальных исследований верхних мочевых путей (при выполнении ретроградной пиелографии, уретроскопии), а также открытых: ушиб, касательное ранение без повреждения всех слоев стенки мочеточника; ранение с повреждением всех слоев стенки мочеточника; перерыв мочеточника (с расхождением его концов); случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства.
При повреждениях и ранениях почек и мочеточников помощь на этапах медицинской эвакуации состоит в следующем:
•на поле боя оказывают первую медицинскую помощь и взаимопомощь, которая заключается в наложении повязок при открытых повреждениях, обезболивании с помощью шприц-тюбика и эвакуации в тыл в положении лежа;
•в МПБ оказывают доврачебную помощь, которая включает при необходимости замену повязок, проведение простейших противошоковых мероприятий, по показаниям катетеризацию мочевого пузыря, применение таблетированных антибиотиков; пострадавшего эвакуируют на носилках в положении лежа;
•в МПП оказывают первую врачебную помощь; останавливают кровотечение (давящей повязкой, лигированием подкожных сосудов, введением коагулянтов, переливанием плазмы); проводят противошоковые мероприятия (обезболивание, назначение сердечных средств, вазотоников, согревание), внутримышечно вводят антибиотики, а при открытых повреждениях и столбнячный анатоксин; по показаниям меняют повязки и производят катетеризацию мочевого пузыря;
•в ОМедБ, ОМО, ВПХГ оказывают квалифицированную хирургическую помощь, предусматривающую, помимо хирургической обработки раны, проведение ряда оперативных вмешательств на почке - ушивание небольших разрывов паренхимы и капсулы, удаление или резекцию почки. Показаниями к ревизии почки на этом этапе медицинской эвакуации служат нарастание признаков внутреннего кровотечения, быстрое увеличение околопочечной гематомы, интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния пациента, сочетанная травма с органами брюшной полости. Сроки эвакуации оперированных больных аналогичны срокам эвакуации при операциях на органах брюшной полости.
377
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Специализированную урологическую помощь в полном объеме оказывают в ВПХГ, усиленных урологической группой, и в урологических отделениях госпиталей госпитальной базы. На данном этапе наиболее типичными являются следующие осложнения: повторные кровотечения, воспалительные процессы в почках, мочеотводящих путях и паранефральной клетчатке, инфаркты почек, гидронефроз, тромбозы почечных сосудов, мочевые затеки.
Повреждения мочевого пузыря
Повреждения мочевого пузыря относят к тяжелым и опасным для жизни пострадавшего, что связано с развитием грозных осложнений, предупреждение которых является важнейшим условием благоприятного исхода. Во время Великой Отечественной войны ранения мочевого пузыря составляли 20% всех ранений органов мочеполовой системы. На результаты лечения влияют два основных фактора: ранняя диагностика и своевременное хирургическое вмешательство.
Различают внутрибрюшинные, внебрюшинные, а также изолированные и сочетанные повреждения мочевого пузыря. Ранения могут быть пулевыми и осколочными. По локализации повреждений: передняя, боковая, задняя стенки, дно, верхушка, шейка пузыря, мочепузырный треугольник. По виду повреждений: а) закрытые: ушиб, неполный разрыв, полный разрыв, двухэтапный разрыв; б) открытые: ушиб, ранение полное и неполное; касательное, сквозное, слепое.
Входное отверстие может располагаться не только в проекции мочевого пузыря, но и в отдалении. Мочевой пузырь может повреждаться костным отломком при закрытом переломе костей таза. При наполненном мочевом пузыре и ранении снарядом, имеющим большую кинетическую энергию, может проявиться гидродинамический эффект, который приводит к обширному повреждению органа.
В повреждении мочевого пузыря наиболее важными являются отношение раны мочевого пузыря к брюшной полости и сочетание с другими органами. Летальность при закрытых повреждениях мочевого пузыря составляет 20-40%. Именно сочетанностью можно объяснить высокую летальность при ранениях мочевого пузыря и костей таза (20,7%), мочевого пузыря и прямой кишки (40-50%) по сравнению с изолированными ранениями.
Разрыв мочевого пузыря чаще происходит при его переполнении в результате резкого повышения внутрипузырного давления при ударе, сдавлении или падении пострадавшего. Нередко возникает разрыв мочевого пузыря при автомобильной или железнодорожной травме. Такие разрывы чаще бывают внутрибрюшинными и локализуются на задней стенке, вблизи верхушки, где растяжению, а затем разрыву стенки пузыря оказывается лишь минимальное сопротивление со стороны брюшной полости.
Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря чаще всего возникают при переломах костей таза, в частности лонного сочленения, вследствие ранения его отломками костей или натяжения лобковопузырной связки при расхождении лобковых костей.
Сложной формой повреждения является отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. Это повреждение возникает при пересечении шейки мочевого пузыря отломками
378
лобковых костей при их переломе. При этом шейка мочевого пузыря смещается кверху и мочевой пузырь вследствие резко болезненных императивных позывов опорожняется - моча изливается в околопузырную клетчатку.
При полных разрывах стенки мочевого пузыря моча поступает в окружающую пузырь клетчатку или брюшную полость. Пропитывание тазовой клетчатки мочой и всасывание ее вызывают интоксикацию, что ведет к ослаблению местных и общих защитных механизмов. При этом грануляционный вал обычно не образуется, мочевая инфильтрация распространяется на значительном протяжении. Как правило, присоединяющаяся инфекция ведет к расплавлению фасциальных перегородок, начинаются щелочное разложение мочи, выпадение солей и инкрустация ими инфильтрированных некротизированных тканей, развиваются мочевые флегмоны тазовой и забрюшинной клетчатки.
В последующем в воспалительный процесс вовлекаются сосуды таза, развиваются перифлебиты, флебиты, тромбофлебиты. Отрыв тромбов нередко приводит к эмболиям легочной артерии с возникновением инфарктов легкого, инфаркт-пневмониям. Некротический и воспалительный процессы из области раны мочевого пузыря распространяются на весь мочевой пузырь, развивается гнойнонекротический цистит, а затем и пиелонефрит, гнойничковый нефрит, абсцессы и карбункулы почки. Если разрыв мочевого пузыря сочетается с переломом костей таза, то и в них вследствие попадания мочи возникает некротический процесс, а в дальнейшем остеомиелит. Сочетание повреждения мочевого пузыря и прямой кишки еще больше усугубляет течение патологического процесса.
При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря, когда моча попадает в брюшную полость, сравнительно быстро развиваются перитонит и тяжелая интоксикация, связанная с всасыванием брюшиной изливавшейся мочи. Большая часть раненых погибает от перитонита и уросепсиса, если им своевременно не была оказана хирургическая помощь.
Внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря сопровождается истечением мочи в брюшную полость.
Клиническая картина складывается из:
•симптомов общего характера: шок, кровопотеря, боль;
•признаков проникающего ранения живота: напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая ее болезненность, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, наличие свободной жидкости в брюшной полости, при пальцевом исследовании прямой кишки определяется нависание передней ее стенки;
•симптомов, связанных с повреждением мочевого пузыря:
-отсутствие самостоятельного позыва на мочеиспускание;
-при перкуссии мочевого пузыря нет притупления;
379
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/