Глава 13. БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ
Рис. 13.2. Патофизиологические расстройства при открытом пневмотораксе. На вдохе: здоровое легкое расправляется, поврежденное - спадается. Часть воздуха из поврежденного легкого попадает в здоровое легкое. Средостение смещается в здоровую
сторону
Рис. 13.3. Патофизиологические рас стройства при открытом пневмотораксе. На выдохе: здоровое легкое спадается, поврежденное - частично расправляется. Часть воздуха из здорового легкого возвращается в поврежденное легкое. Средостение смещается в сторону поврежденного лег
кого
— порочный круг Курнана (развивающаяся в большом круге кровооб ращения гипоксемия сопровождается компенсаторным повышением давления в малом круге, что в свою очередь вызывает перегрузку правых отделов сердца и дополнительное нарушение микроциркуляции в лег ких).
Общее состояние раненых с открытым пневмотораксом тяжелое. Они возбуждены, испытывают страх, стремятся закрыть зияющий де фект грудной стенки рукой. Дыхание частое и поверхностное, ЧД до 30—40 в минуту. Рана на грудной стенке присасывает воздух при вдохе, в момент выдоха из нее выделяется воздух с кровяной пеной. Вокруг раны — подкожная эмфизема. На рентгенограммах выявляется спаде ние легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону.
Несвоевременное оказание неотложной помощи раненым с откры тым пневмотораксом приводит к летальному исходу. Поэтому откры тый пневмоторакс относится к жизнеугрожающим последствиям ране ния. Необходимо как можно быстрее устранить открытый пневмото ракс наложением окклюзионной повязки. Хирургическая помощь при открытом пневмотораксе включает первичную хирургическую обработку раны и закрытие пневмоторакса либо ушиванием раны, если после хи рургической обработки сохранен достаточный объем мягких тканей, либо накладывается герметизирующая мазевая повязка с последующим
313
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 13.4. Патофизиологические расстройства при напряженном пневмотораксе:
а— на вдохе воздух поступает в плевральную полость через поврежденный бронх;
б— на выдохе «клапан» в легком закрывается, выход воздуха невозможен.
Нарастает внутриплевральное давление, средостение все больше смешается в противоположную сторону
пластическим закрытием дефекта грудной стенки. Для удаления оста точного воздуха выполняется торакоцентез и дренирование плевраль ной полости во втором межреберье по Бюлау.
Напряженный или клапанный пневмоторакс является одним из наи более тяжелых последствий ранений груди. Развитие напряженного пневмоторакса связано с ранением бронха (трахеи) или обширным по вреждением паренхимы легкого при отсутствии зияющей раны грудной стенки, через которую скапливающийся в плевральной полости под давлением воздух мог бы выйти наружу (рис. 13.4). Патологические процессы при напряженном пневмотораксе развиваются следующим образом:
—через раневое отверстие в бронхе при каждом вдохе в плевраль ную полость поступает небольшое количество воздуха, которое при вы дохе не находит выхода во внешнюю среду;
—внутриплевральное давление прогрессивно нарастает, органы сре достения смещаются в противоположную сторону груди, легкое (если оно не фиксировано сращениями) полностью спадается;
—смещение органов средостения ведет к перегибу крупных сосудов, особенно полых вен, имеющих тонкую стенку, что затрудняет возврат крови к сердцу;
—одновременно сдавление легочных вен вызывает застой крови в легких, что также нарушает приток крови к сердцу и, соответственно, уменьшение наполнения легочных артерий;
—через дефекты в париетальной плевре воздух из плевральной поло сти под давлением проникает в мягкие ткани, вызывая развитие харак терной для напряженного пневмоторакса обширной подкожной и меж мышечной эмфиземы (рис. 13.5);
—при наличии дефектов в медиастинальной плевре может возникать эмфизема средостения.
314
Глава 13. БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ
Состояние раненых с напряжен ным пневмотораксом тяжелое или крайне тяжелое. Они стараются за нять полусидячее положение, боят ся делать вдох (так как при этом до полнительно нарастает давление в плевральной полости). Выражен ная одышка (ЧД 30—50 в минуту). Обширная подкожная эмфизема, распространяющаяся на лицо, шею, живот, половые органы, по зволяет сразу заподозрить напря женный пневмоторакс. Перкуторно определяется тимпанит или коро бочный звук на стороне ранения, смещение средостения в противо положную сторону, аускультативно — отсутствие дыхания над поврежденным легким. На рентге нограммах выявляется полное спа дение легкого, смещение органов средостения в здоровую сторону, опущение купола диафрагмы на
стороне повреждения, обширная подкожная и межмышечная эмфизема. Медицинская помощь при напряженном пневмотораксе оказывает ся по неотложным показаниям: его необходимо устранить как можно быстрее. Для этого на стороне ранения во втором межреберье по сре- динно-ключичной линии производится пункция плевральной полости
толстой иглой (типа иглы Дюфо) с лепестковым клапаном из перчаточной резины. Из плевральной полости под давлением выходит скопившийся воздух, устраняется смещение средостения. Более эффективным мето дом устранения напряженного пневмоторакса является торакоцентез и дренирование плевральной полости во втором межреберье по срединно-клю- чичной линии.
Техника торакоцентеза при пневмотораксе (рис. 13.6). Сначала сле дует изготовить дренажную трубку длиной 40—50 см из стерильной по лихлорвиниловой трубки диаметром 0,5 см от системы переливания крови. На конце трубки, который вводится в плевральную полость, ножницами вырезают 2—3 отверстия, не превышающие треть диаметра трубки. От последнего отверстия отступают на 3 см, затем отмеряют от резок, примерно соответствующий толщине грудной стенки в месте введения дренажной трубки (3-5 см), и привязывают лигатуру, чтобы отметить до какой глубины вводить трубку. Под местным обезболива нием делают поперечный разрез кожи во втором межреберье по средин- но-ключичной линии длиной 1,0—1,5 см. При наличии троакара, тора коцентез (прокол грудной стенки) выполняют им, затем удаляют стилет и через гильзу вводят дренажную трубку. При отсутствии троакара дре нирование плевральной полости следует произвести используя зажим Бильрота, которым захватывают трубку так, чтобы концы его браншей
315
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 13.6. Техника торакоцентеза при напряженном пневмотораксе:
а— прокол грудной стенки троакаром; б — введение дренажной трубки;
в— налаживание дренажа по Бюлау
немного выступали впереди конца трубки. Затем вращательным движе нием этого зажима через кожный разрез прокалывают ткани межреберья. После ощущения провала зажим удаляют, а дренажную трубку вво дят в плевральную полость до метки. Дренаж подшивают к коже, испо льзуя оба конца завязанной на трубке лигатуры, и присоединяют к заранее приготовленной удлинительной трубке. На конце трубки при вязан палец от резиновой перчатки с продольной насечкой, который опускают в банку, на треть заполненную стерильным 0,9% раствором натрия хлорида (дренаж по Бюлау).
Гемоторакс (чаще гемопневмоторакс) — скопление крови в плевра льной полости вследствие повреждения сосудов легкого, грудной стен ки, ранения сердца и крупных сосудов груди. По П. А. Куприянову выде ляют малый (в плевральных синусах), средний (до уровня угла лопатки), большой (до уровня середины лопатки) и тотальный гемоторакс.
Кровотечение из паренхимы легкого имеет склонность к самостояте льной остановке (за исключением крупных сосудов корня легкого и прикорневой зоны). Большой или тотальный гемоторакс с продолжаю щимся внутриплевральным кровотечением чаще всего возникает при ра нении артерий грудной стенки, исходящих из аорты и подключичной артерии (межреберных артерий и внутренней грудной артерии).
Кровь, излившаяся в плевральную полость, подвергается своеобраз ным однонаправленным изменениям: дефибринированию и фибринолизу.
316
Глава 13. БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ
Рис. 13.7. Техника торакоцентеза при гемотораксе:
а— разрез грудной стенки; б — корнцанг с дренажной трубкой;
в— введение дренажа в плевральную полость
Непрерывно двигающиеся легкие взбалтывают кровь, вследствие чего происходит выпадение фибрина. Фибринолиз связан со специфиче ским воздействием эндотелия плевры. Длительно неустраненный гемо торакс может явиться причиной формирования свернувшегося гемото ракса, фиброторакса или эмпиемы плевры.
Состояние раненых с гемотораксом средней тяжести или тяжелое. Характерна бледность кожных покровов, частое поверхностное дыха ние, тахикардия, гипотония — соответственно величине кровопотери. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука, смещение границ сердца в противоположную сторону, при аускультации — ослаб ление дыхательных шумов. Рентгенологическая диагностика величины и локализации гемоторакса позволяет с минимальной ошибкой произ вести диагностическую и одновременно лечебную процедуру — плевра льную пункцию. Для устранения малого гемоторакса бывает достаточно одной-двух (через сутки) плевральных пункций. Большинству же ране ных с гемотораксом показан торакоцентез и дренирование плевральной полости.
Техника торакоцентеза при гемотораксе (рис. 13.7). На конце стери льной пластиковой трубки диаметром 1,5 см делают 2—3 боковых отвер стия, не превышающие треть диаметра трубки. Отмерив 3 см от послед него отверстия и, добавляя к ним предполагаемую толщину грудной стенки (5—6 см), привязывают лигатуру, чтобы отметить до какой глу бины вводить трубку. Под местным обезболиванием выполняют разрез кожи и фасции длиной 2,0-2,5 см в проекции верхнего края VII ребра (чтобы избежать повреждения межреберных сосудов) по средней или
317
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 13.8. Установка нижнего плеврального дренажа по Бюлау после устранения гемоторакса
задней подмышечной линии. Дренажную трубку со стороны нанесен ных боковых отверстий захватывают корнцангом, оставляя выступаю щими бранши инструмента над трубкой. Затем корнцангом через кож ный разрез прокалывают ткани межреберья и вводят трубку в плевраль ную полость до метки. Дренажную трубку надежно подшивают к коже, используя оба конца завязанной на трубке лигатуры, а затем фиксируют еще и лигатурами от кожных швов. Кровь из плевральной полости заби рают в стерильную емкость с гепарином для реинфузии. После устране ния гемоторакса налаживают подводный дренаж по Бюлау (рис. 13.8).
При оказании хирургической помощи раненым с признаками гемо торакса наиболее важным является решение вопроса, продолжается ли внутриплевральное кровотечение или оно остановилось? Общее состояни раненого и показатели центральной гемодинамики (пульс, АД, ЦВД) учитываются, но имеют только вспомогательное значение. Для точной диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения ис пользуют два метода: пробу Рувилуа—Грегуара и контроль скорости выде ления крови по дренажам.
Проба Рувилуа—Грегуара основана на том, что при продолжающемся кровотечении в плевральную полость поступает свежая кровь, которая способна образовывать свертки. Если же кровотечение остановилось, то излившаяся ранее кровь, вследствие дефибринирования и фибринолиза, не свертывается. Методика выполнения пробы: небольшое количество аспирированнои из плевральной полости крови выливают на чашку Петри или в пробирку. Свертывание крови в течение 5—10 мин (поло жительная проба) указывает на продолжающееся кровотечение, отсут ствие свертывания крови (отрицательная проба) — свидетельствует об остановке кровотечения.
Другим критерием продолжающегося внутриплеврального кровоте чения (даже при отрицательной пробе Рувилуа-Грегуара) после эвакуа-
318
Глава 13. БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ
ции крови из плевральной полости путем дренирования является выде ление крови по дренажам в количестве 250 мл в час и более.
Продолжающееся внутриплевральное кровотечение является показа нием к выполнению неотложной торакотомии для остановки кровоте чения.
Ранения сердца в большинстве случаев заканчиваются летальным ис ходом на поле боя вследствие массивной кровопотери или тампонады сердца. Различаются ранения непосредственно сердца и ранения пери карда. Ранения сердца могут быть проникающими и непроникающими в полости сердца. Ранение сердца обычно сочетается с проникающим ранением одной из плевральных полостей и легкого с развитием гемо- и гемопневмоторакса. При огнестрельных ранениях сердца вокруг ране вого канала образуется зона контузионных повреждений, что сопровож дается выраженными и длительными расстройствами гемодинамики, а также тяжелыми нарушениями ритма с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности.
Для своевременной диагностики ранений сердца следует учитывать локализацию раны (в проекции сердца по И. И. Грекову, сверху — II реб ро, снизу — левое подреберье и подложечная область, слева — средняя подмышечная и справа — парастернальная линии), крайне тяжелое об щее состояние, наличие большого гемоторакса и признаков тампонады сер дца. Состояние раненых тяжелое или крайне тяжелое. Раненые блед ные, беспокойны, в ряде случаев отсутствует сознание, иногда отмеча ются самопроизвольное мочеиспускание и дефекация. Могут быть расширены яремные вены (признак повышенного центрального веноз ного давления — ЦВД). При развитии тампонады сердца (вследствие скопления в полости перикарда до 150 мл крови) развивается триада Бека: снижение сАД до 70 мм рт. ст. и ниже; повышение ЦВД выше 12 см вод. ст.; резкое ослабление сердечных тонов. На рентгенограммах тень сердца расширена и имеет форму трапеции или шара.
Явные признаки тампонады сердца свидетельствуют о далеко зашед ших изменениях на грани остановки сердца, которые требуют неотлож ной торакотомии. В ходе операции широко вскрывается перикард. устраняется тампонада сердца, производится ушивание ран сердца.
В большинстве случаев при ранней доставке раненого в лечебное уч реждение диагноз ранения сердца по клиническим данным не столь очевиден. По этой причине для его постановки применяются инстру ментальные методы: УЗИ, пункция полости перикарда и экстраплевра льная перикардиотомия. Наиболее эффективным диагностическим ме тодом является экстраплевральная перикардиотомия (фенестрация пери карда), которая позволяет обнаружить гемоперикард и подтвердить либо исключить диагноз ранения сердца.
Ранения крупных кровеносных сосудов груди (грудной аорты, верхней полой вены, легочных сосудов), как правило, вызывают массивное внут риплевральное кровотечение с летальным исходом на поле боя. При не больших ранах возможны спонтанная остановка кровотечения, форми рование ложной (травматической) аневризмы либо артериовенозного свища. В клиническом течении превалируют симптомы острой крово потери. На рентгенограмме может выявляться расширение средостения.
319
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
тотальный гемоторакс. Раненые с повреждением крупных сосудов груди нуждаются в неотложном оперативном вмешательстве в условиях спе циализированного госпиталя.
Повреждения трахеи и крупных бронхов — редкая боевая патология. Большинство таких раненых погибают на поле боя от асфиксии или кровопотери. Наиболее характерными проявлениями ранения трахеи и бронхов являются развитие напряженного пневмоторакса, эмфиземы средостения. При эмфиземе средостения воздух в первую очередь рас пространяется на шею, лицо; глаза закрываются из-за отека век, нару шается фонация, голос становится осиплым. Набухают шейные вены, лицо становится синюшным из-за сдавления вен в средостении и за труднения оттока крови. Значительное накопление воздуха в клетчатке средостения может привести к экстракардиальному сдавлению сердца с резким нарушением сердечной деятельности. Состояние таких раненых крайне тяжелое, несвоевременное оказание помощи (декомпрессия средостения путем надгрудинной медиастшютомии) может привести к их гибели.
Повреждения пищевода при огнестрельных ранениях наблюдаются редко в связи с тем, что они, как правило, сопровождаются ранением сосудов и органов средостения и большинство раненых погибают из-за кровопотери. Диагностика ранений пищевода сложна. Локализация раны, наличие воздуха в клетчатке средостения позволяют лишь пред полагать повреждение пищевода. Поэтому диагноз повреждения пище вода часто устанавливается только через несколько дней после ранения при развитии медиастинита (резкое утяжеление состояния раненого, лихорадка, появление эмфиземы шеи). Для уточнения диагноза ране ния пищевода показаны фиброэзофагоскопия, полипозиционная рент геноскопия с контрастированием пищевода водорастворимым контра стом. Эзофагоскопия позволяет определить локализацию и размеры раны пищевода, выбрать оптимальный оперативный доступ для восста новления стенки пищевода и дренирования средостения.
Ранение грудного лимфатического протока встречается редко и про является накоплением лимфы в плевральной полости (хилоторакс). Как правило, хилоторакс развивается через 2-3 дня после ранения, по мере восстановления продукции лимфы. Необходимо дренирование плевра льной полости для аспирации лимфы и расправления легкого. Обычно к концу 2—3-й недели истечение лимфы прекращается.
13.5. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКИХ ТРАВМ ГРУДИ
Механические (закрытые и открытые) травмы груди в военное время могут возникнуть при взрывных травмах в результате действия взрыв ной волны, при обвалах сооружений, сдавлении тяжелыми предметами, нарушении техники безопасности при обслуживании боевой техники.
Переломы ребер при закрытых травмах груди наблюдаются значите льно чаще, чем при ранениях. По характеру переломы ребер бывают единичными (1—2 ребра) и множественными (3 ребра и более). У моло-
320
Глава 13. БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ
Рис. 13.9. Реберный клапан:
а — передний (грудинно-реберный); б — передне-боковом
дых людей ребра обладают значительной эластичностью, поэтому у них могут происходить переломы кортикальной пластинки ребра по выпук лой поверхности (неполный перелом по типу «зеленой ветки»). При полном переломе ребра наступает, как правило, смещение костных от ломков с захождением подлиннику ребра во время выдоха и расправле нием во время вдоха. Тесное прилегание париетальной плевры к надко стнице ребер является причиной того, что при переломе ребер часто возникает разрыв плевры, а иногда и повреждение легкого. Это может при вести к развитию гемоторакса, закрытого или напряженного пневмото ракса.
Если одиночные переломы ребер не вызывают выраженных наруше ний дыхания и гемодинамики, то множественные переломы протекают тяжело, особенно двойные переломы ребер, образующие «реберный кла пан». Следует различать следующие виды «реберных клапанов»: перед ний билатеральный или грудинно-реберный (переломы ребер локализуют ся по обе стороны грудины); передне-боковой (при переломах ребер по передней и боковой поверхности груди) и задний (при переломах ребер в области спины).
При наличии реберного клапана развиваются тяжелые нарушения дыхания, которые характеризуются тем, что во время вдоха «реберный клапан», в отличие от всего остова грудной клетки, западает, а во время выдоха выпячивается (рис. 13.9.) Такую патологическую подвижность участка грудной стенки называют парадоксальным движением грудной стенки (следует отличать от «парадоксального дыхания» при открытом пневмотораксе). Особенно тяжело протекают повреждения с образова нием переднего билатерального клапана, в которых участвует грудина с реберными хрящами. Кроме дыхательных расстройств, при этом возни-
321
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
кают сердечно-сосудистые нарушения. Тяжело переносят раненые и пе редне-боковой реберный клапан. Задний реберный клапан протекает легче, так как достаточно фиксируется мощным мышечным каркасом спины и горизонтальным положением тела раненого.
Раненые с переломами ребер испытывают сильные боли в груди, усиливающиеся при каждом дыхательном движении, что вызывает рез кое ограничение дыхательных экскурсий. При обследовании выявляет ся уменьшение подвижности грудной стенки с поврежденной стороны, локальная болезненность в области перелома и крепитация отломков. При наличии переднего или передне-бокового реберного клапана выяв ляется парадоксальное движение грудной стенки. Обзорная рентгеног рафия груди позволяет выявить локализацию переломов и положение отломков.
Лечение переломов ребер заключается в адекватном обезболивании (проводниковая межреберная блокада при единичных переломах, меж реберная сегментарная блокада по паравертебральной линии — при множественных), ингаляции кислорода при развитии ОДН.
Иммобилизация реберного клапана осуществляется скелетным вы тяжением за грудину (передний билатеральный клапан) или за ребра (передне-боковой клапан). При передне-боковом клапане без выражен ного смещения отломков производится его супракостальная фиксация несколькими спицами (диаметром 2—2,5 мм и длиной 300 мм), прово димыми перпендикулярно сломанным ребрам с упором концов спиц на ключице и реберных дугах. Как правило, лечение дыхательной недоста точности при реберном клапане требует продленной или длительной ИВЛ.
Повреждения внутренних органов при закрытых травмах груди заклю чаются, главным образом, в повреждениях легких; реже повреждаются сердце, крупные сосуды. При закрытой травме груди с повреждением легкого может развиться закрытый или напряженный пневмоторакс, гемо- или гемопневмоторакс. Мероприятия медицинской помощи при этих повреждениях аналогичны проводимым при ранениях органов гру ди.
Травматическая асфиксия. При внезапном сдавлении груди (напри мер, при прижатии раненого автомобилем к стене), в условиях рефлек торного спазма голосовой щели резко повышается внутри грудное дав ление и наступает затруднение оттока крови по системе верхней полой вены из верхней половины тела в правые отделы сердца. Это приводит к выраженному застою крови в венозной сети головы, шеи и надплечья, сопровождающемуся разрывом капилляров, мелких сосудов и образова нием мелкоточечных кровоизлияний в мягких тканях, в том числе в коже и слизистых оболочках.
Травматическая асфиксия в первые часы и дни после травмы со провождается развитием тяжелого состояния и ОДН. Клиника травма тической асфиксии имеет характерные особенности. Кожа верхней ча сти тела покрыта мелкоточечными кровоизлияниями, местами слива ющимися. Особенно выражены субконъюнктивальные кровоизлияния (иногда склеры полностью закрыты гематомой). В местах плотного прилегания одежды (воротник рубашки, женский бюстгальтер и др.)
322