Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск и все принципы военно-медицинской доктрины полностью сохраняют свое значение в локальных войнах и вооруженных конфликтах.
В то же время, ввиду мелкомасштабного характера боевых действий в локальных войнах и вооруженных конфликтах создаются условия,
позволяющие сокращать количество этапов медицинской эвакуации, через которые проходят раненые.
К таким условиям относятся короткие расстояния до лечебных учреждений, широкое применение
средств авиамедицинской эвакуации, возможности усиления войсковых этапов медицинской эвакуации и стационарно расположенных ВГ.
Оптимальным построением системы лечебно-эвакуационного обеспечения войск в локальных войнах и вооруженных конфликтах является организация оказания медицинской помощи раненым по «двухэтапной» схеме: медр (МПп) полка (первая врачебная помощь) - МВГ 1-го эшелона (специалицированная хирургическая помощь) (рис. 2.8).
Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск в локальных войнах и вооруженных конфликтах основывается на следующих положениях:
• Организуется полноценная первая, доврачебная, первая врачебная помощь, обеспечивающие возможность авиамедицинской эвакуации раненых (вертолетами) непосредственно в специализированные МВГ 1-го эшелона (при этом средние сроки эвакуации не превышают 1-2 час.).
Рис. 2.8. Схема этапного лечения раненых при двухэтапной системе оказания медицинской помощи
• Для спасения жизни раненых первостепенное значение имеют элементарные мероприятия первой и доврачебной помощи по остановке наружного кровотечения и устранению асфиксии. Высокое качество их оказания обеспечивается постоянной военно-медицинской подготовкой военнослужащих (само- и взаимопомощь) и введением института военных фельдшеров - офицеров медицинской службы. Индивидуальное медицинское оснащение военнослужащих включает перевязочный пакет (ППИ) и
61
кровоостанавливающий жгут. Шприц-тюбики с промедолом для исключения наркоманий хранятся у командиров подразделений и санинструкторов.
•Первая врачебная помощь оказывается в медр полков или в объединенных медицинских пунктах врачами, имеющими первичную подготовку по хирургии или анестезиологии-
реаниматологии. При отсутствии таких врачей для качественного выполнения мероприятий первой врачебной помощи медр (МПп) усиливаются хирургами и анестезиологами из омедб. Первая врачебная
помощь является наилучшим способом предэвакуационной подготовки раненых.
•Возможность быстрой авиамедицинской эвакуации раненых сразу в МВГ 1-ого эшелона уменьшила роль этапа оказания квалифицированной медицинской помощи как «операционной войскового района». КХП оказывается только при длительной задержке эвакуации раненых. Объем квалифицированной медицинской помощи, как правило, ограничивается хирургическими операциями по неотложным показаниям и реаниматологическими мероприятиями. Оказание квалифицированной медицинской помощи обеспечивается отдельными медицинскими отрядами специального назначения (омедо СпН) - медицинскими частями постоянной готовности, имеющими мобильные средства развертывания, подготовленный врачебный состав, улучшенное медицинское оснащение (в т.ч. комплекты КСТ-1). Задачей омедб дивизий в этих условиях является главным образом усиление этапов оказания первой врачебной помощи хирургами и анестезиологами-реаниматологами.
•Для приближения СХП к раненым (в соответствии с концепцией ранней СХП) лечебные учреждения, ее оказывающие, располагаются в 3 эшелона. Вблизи зоны боевых действий развертываются
многопрофильные военные госпитали 1-го эшелона (ВГ «зонального» уровня). Они создаются на базе омедо СпН или стационарных
• гарнизонных ВГ путем придания им специализированных групп медицинского усиления из центральных госпиталей с дополнительным хирургическим оснащением. В этих лечебных учреждениях с применением современных технологий проводятся неотложные, срочные и отсроченные операции, а также мероприятия интенсивной терапии, после чего раненые (в среднем через 2-4 сут.) эвакуируются.Значение ранней СХП раненым в современных условиях существенно возросло. Причиной этого является увеличение в структуре боевой хирургической травмы доли раненых с тяжелыми сочетанными и множественными ранениями, которые раньше умирали на войсковых этапах медицинской эвакуации, а при двухэтапной системе в течение 1-2 час. вертолетами доставляются в лечебные учреждения. Хирургическое лечение их должны проводить опытные хирурги с применением современного оборудования, что возможно только в хорошо оснащенных и укомплектованных МВГ. •Последующее лечение и медицинская реабилитация раненых осуществляется в госпиталях военных округов, граничащих с зоной вооруженного конфликта (2-й эшелон военных лечебных учреждений - ВГ «окружного» уровня). Раненые, нуждающиеся в получении высокотехнологичных лечебных мероприятий или в длительном лечении, эвакуируются в центральные госпитали страны (3-й эшелон военных лечебных учреждений - ВГ «центрального» уровня). Таким образом, принципы этапного лечения раненых в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах сохранились, но изменились сами этапы медицинской эвакуации и содержание мероприятий хирургической помощи. Отличительным признакам системы лечебно-эвакуационного обеспечения
войск в локальных войнах и вооруженных конфликтах является организация оказания ранней СХП раненым.
62
Контрольные вопросы:
1.Какие мероприятия первой врачебной помощи используются для остановки наружного артериального кровотечения?
2.Чем отличаются мероприятия по устранению асфиксии, проводимые при оказании первой помощи и доврачебной помощи?
3.В каких функциональных подразделениях медр полка (МПп) выполняются мероприятия первой врачебной помощи?
4.Какие раненые могут быть отнесены к группе нуждающихся в проведении симптоматической терапии?
5.Возможна ли стерилизация медицинского инструментария кипячением? Обоснуйте ответ.
6.Какие раненые из числа легкораненых задерживаются в медр полка (МПп)?
7.В чем отличие проверки правильности наложения жгута при оказании доврачебной помощи и контроля ранее наложенного жгута при оказании первой врачебной помощи?
8.Какие сортировочные группы выделяются при проведении внутрипунктовой медицинской сортировки на этапе оказания первой врачебной помощи?
9.Определите последовательность (порядок) накрытия стерильного стола в перевязочной этапа оказания первой врачебной помощи.
10.В каких функциональных подразделениях омедб раненым оказывается КХП?
11.По каким показаниям производятся лапаротомии на этапе оказания КХП? Обоснуйте ответ. 12.В чем отличие ампутации конечностей по неотложным и срочным показаниям?
ГЛАВА 3 ПОРАЖАЮЩИЕ ФАКТОРЫ СОВРЕМЕННОГО ОБЫЧНОГО ОРУЖИЯ. НЕЛЕТАЛЬНОЕ ОРУЖИЕ. СРЕДСТВА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ БРОНЕЗАЩИТЫ. РАНЕВАЯ БАЛЛИСТИКА И УЧЕНИЕ ОБ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЕ
Для целенаправленного выявления нанесенных повреждений, рациональной организации и оказания хирургической помощи врачи должены знать поражающие факторы боевого оружия и особенности его воздействия на организм раненого.
Появившееся в XIV в. огнестрельное оружие прошло в своем развитии длинный путь - от примитивных пушек, аркебуз и мушкетов до современных систем вооружения, среди которых принято различать так называемое обычное (конвенционное) оружие и оружие массового поражения (ОМП) (запрещенное к применению международными конвенциями).
63
Среди разновидностей обычного оружия выделяется огнестрельное стрелковое оружие, осколочные и осколочно-фугасные боеприпасы (артиллерийские снаряды, авиационные бомбы, ракеты), противопехотные средства ближнего боя (гранаты), боеприпасы взрывного действия (мины, термобарические боеприпасы), боевые зажигательные огнесмеси - напалмы, пирогели, термитные составы, фосфор и др. К средствам ОМП относится ядерное (атомное, водородное, нейтронное и др.), химическое [отравляющие и высокотоксичные вещества (ОВТВ)], биологическое (ботуллотоксин и др.) 13 оружие. В последние годы значительное внимание уделяется развитию разнообразногонелетального (т.е. несмертельного) оружия (НО), предназначенного для временного
лишения противника боеспособности. На характер получаемой боевой травмы прямое влияние оказывает использование военнослужащими штатных средств индивидуальной бронезащиты.
Для поражения противника применяются пули различных типов патронов, осколки естественно-дробимого корпуса боеприпасов, готовые поражающие элементы (в виде стальных шариков, стреловидных
13 Специфические поражающие факторы ОМП изучаются в курсах токсикологии, военно-полевой терапии и других наук. Для военно-полевой хирургии актуальны комбинированные радиационные и химические поражения (см. гл. 12)
элементов, кубиков), взрывная ударная волна и т.п. Разработка и применение боевого оружия находятся под юрисдикциеймеждународного гуманитарного права (МГП) - совокупности правовых принципов и норм, содержащихся в международных договорах, регулирующих отношения между государствами в период вооруженного конфликта и направленных на защиту элементарных прав и свобод человека,
гуманизацию обычаев войны. Женевскими конвенциями (1949 г.) провозглашен основной принцип МГП о том, что права воюющих сторон «выбирать методы или средства ведения войн не являются неограниченными», а также утверждены критерии МГП, определяющие незаконность применения того или иного оружия: причинение излишних страданий (чрезмерных повреждений), неизбирательный характер поражения без различия между гражданским населением и военнослужащими, использование коварного или вероломного оружия. В 1980 г. на Международной конференции ООН в Женеве была принята конвенция, в которую вошли три протокола по обычному оружию:
•о запрещении применения любого оружия, основное действие которого заключается в нанесении повреждений осколками, не обнаруживающимися в теле человека с помощью рентгеновских лучей;
•о запрещении или ограничении применения мин и мин-ловушек;
•о запрещении или ограничении применения зажигательного
оружия. Одновременно конференция рекомендовала правительствам всех государств - членов ООН провести исследования травматических эффектов высокоскоростных пуль малокалиберного стрелкового оружия с целью предупреждения дальнейшей эскалации их повреждающего действия.
3.1. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖАЮЩИХ ФАКТОРОВ СОВРЕМЕННОГО ОБЫЧНОГО ОРУЖИЯ
3.1.1. С т ре л ковое ору ж ие
Наиболее распространенным оружием в мире являются автоматы системы М.Т. Калашникова калибром 7,62 мм (типа АК-47 и АКМ), изготавливаемые во многих странах. Начиная с 1960-х гг., в армиях
64
развитых стран произошел переход к оружию меньшего калибра (рис. 3.1, 3.2 цв.илл.). В США, странах НАТО используется калибр 5,56 мм (автоматическая винтовка М16А1, М16А2 и др.),
в России - 5,45 мм (автомат Калашникова АК-74, автомат Никоно-ва АН-94). За счет этого удалось добиться снижения отдачи оружия, уменьшения массы оружия, увеличения носимого боекомплекта, улучшения кучности стрельбы. Кроме того, высокоскоростные малокалиберные пули 5,45-5,56 мм обладают повышенными поражающими свойствами. Тем не менее, сегодня на вооружении сохраняется обширный арсенал стрелкового оружия различных образцов - от пистолетов до пулеметов. Диапазон калибра оружия варьирует от 4,0 до12,7 мм при начальной скорости пуль от 450 до 990 м/с.
В каждом из образцов стрелкового оружия предусмотрено использование определенного типа боеприпасов. Современный боеприпас стрелкового оружия - это унитарный патрон, в котором его элементы - пуля, пороховой заряд и капсюль (средство воспламенения заряда) - с помощью гильзы объединены в единое целое (рис. 3.3 цв.илл.). В ответ на введение в экипировку военнослужащих средств индивидуальной бронезащиты, в нашей стране и в странах НАТО разработаны специальные усиленные патроны с пулями повышенной бронепробиваемости. Отличительной чертой их конструкции является сердечник из термоупрочненной стали. Боевые патроны стрелкового оружия, помимо обыкновенных пуль, могут снаряжаться различными специальными пулями, выполняющими особые задачи (трассирующие, бронебойно-зажигательные и др.).
3.1.2. Осколочные и осколочно-фугасные боеприпасы
В современных боевых действиях основными формами огневого поражения противника считаются массированные сосредоточенные удары авиации и артиллерии с применением осколочно-фугасных, шрапнельных и кассетных боеприпасов.
При разрыве традиционных осколочно-фугасных снарядов образуются осколки различных размеров и массы. Современные снаряды и бомбы имеют свойства рационального дробления корпуса (на осколки заданной массы) или снаряжаются готовыми поражающими элементами: стальными шариками (кассетные боеприпасы) или стрелками (шрапнельные боеприпасы). Примером кассетного боеприпаса может служить авиационная бомба-контейнер (США), начиненная дочерними шариковыми бомбами. В сферическую силуминовую оболочку каждой из них впрессованы 300 стальных шариков диаметром 5,5 мм. Шариковые бомбы рассеиваются на большой площади и образуют значительную зону сплошного поражения (рис. 3.4).
65
Рис. 3.4. Авиационная шариковая бомба (США): 1 - схема (1 - оболочка, 2 - взрывчатое вещество, 3 - взрыватель, 4 - капсюль, 5 - аэродинамическая плоскость.); 2 - общий вид; 3 - разрез оболочки; 4 - 5,5 мм стальные шарики
Рис. 3.5. Стреловидные поражающие элементы
В каждом шрапнельном снаряде содержится 6-10 тыс (в зависимости от калибра) стреловидных элементов массой 0,6-0,8 г, диаметром 2,3-2,5 мм и длиной 30-40 мм (рис. 3.5).
Частота множественных и сочетанных ранений поражающими элементами шрапнельных и кассетных боеприпасов может достигать 75%, что обусловлено высокой плотностью поражения.
3.1.3. Противопехотные средства ближнего боя
В современных вооруженных конфликтах резко увеличился арсенал этих средств в виде ручных гранат,
ручных (неавтоматических) и автоматических станковых гранатометов.
Существуют наступательные и оборонительные противопехотные ручные гранаты, различающиеся радиусом поражающего действия осколков (наступательная - 4-5 м, оборонительная - до 15 м). Из-за ограниченной дальности броска ручной гранаты в боевых условиях также используются различные типы
66
гранатометов. Разработаны подствольные гранатометы к автоматам, снаряженные осколочными боеприпасами с дальностью стрельбы до 400 м. Для поражения противника за укрытием применяются автоматические станковые гранатометы (АГС17, АГС30 и др.), стреляющие навесным огнем. Они отличаются от ручных гранатометов более высокой дальностью стрельбы, до 1000 м. Для
гранатометов кроме осколочных гранат, поражающими элементами которых являются осколки массой 0,25- 0,5 г (рис. 3.6 цв. илл.), разработаны также боеприпасы зажигательного и термобарического (объемный взрыв) действия.
3.1.4. Боеприпасы взрывного действия
В структуре боевых потерь современных локальных войн и вооруженных конфликтов все больший удельный вес занимают раненые, получившие повреждения при подрыве взрывных боеприпасов - противопехотных и противотанковых мин (см. гл. 25).
Противопехотные мины конструктивно бывают осколочными, осколочно-фугасными, огневыми (содержат огнесмесь). В большинстве осколочных мин содержатся готовые поражающие элементы в виде стальных шариков диаметром 3-8 мм, кубиков, кусков проволоки и пр. массой 0,1-1 г. Их количество варьирует в различных образцах от сотен до нескольких тысяч. Радиус поражения осколками в большинстве образцов достигает 15-20 м. Наиболее эффективными считаются мины, разрывающиеся на высоте 1-2 м (подпрыгивающие мины), и мины направленного действия (поражают цели на расстоянии до 90 м). Значительное распространение в вооруженных конфликтах последних десятилетий получили самодельные мины, изготовленные из снарядов, гранат либо просто из любых взрывчатых веществ (ВВ) с добавлением осколочных элементов (гвозди, болты и пр.).
Противотанковые мины поражают бронетехнику либо за счет кумулятивного (пробивного) эффекта, либо благодаря снаряженности большим зарядом ВВ (рис. 3.7. цв. илл.).
В непосредственной близости от места разрыва снарядов, мин и гранат к повреждающему действию осколков присоединяется действие взрывной ударной волны (ВУВ). Для категории боеприпасов фугасного и термобарического действия (гранаты, авиационные бомбы и т.п.) ВУВ является основным поражающим фактором.
Боеприпасы термобарического действия («вакуумные» бомбы) оказывают эффективное воздействие на противника, особенно находящегося в укрытиях или в горных ущельях. Эти боеприпасы снаряжаются специальной горючей смесью, которая при падении бомбы смешивается с воздухом и образует взрывоопасное облако. Взрыв инициирующего заряда вызывает детонацию всего облака - объемный взрыв, размеры которого зависят от калибра боеприпаса и могут достигать площади 500 м2, что сравнимо с эффектом сверхмалых ядерных боеприпасов. Вокруг зоны детонации распространяется мощная ударная волна, вызывающая тяжелые взрывные травмы.
3.2. НЕЛЕТАЛЬНОЕ ОРУЖИЕ
67
Под НО понимается оружие, принцип действия которого основан на временном, от нескольких секунд до часов, лишении противника боеспособности без серьезных остаточных патологических изменений в организме раненого.
В настоящее время НО применяется как органами правопорядка, так и гражданским населением (в целях самозащиты), хотя использование его перспективно и для условий боевых действий. Основной группой НО является кинетическое оружие (разработаны также средства для нанесения поражения электрическим током, раздражающими газами, свето-шумовым воздействием и др.).
К кинетическому НО относятся технические системы, предназначенные для дистанционного дозированного поражения живой силы с помощью поражающих элементов, обладающих определенной кинетической энергией. В России разработан целый спектр кинетического НО с эластичными поражающими элементами - резиновыми пулями и резиновой картечью (рис. 3.8. цв. илл.).
Однако следует подчеркнуть, что при применении кинетического НО не гарантируется нулевая вероятность летального исхода. Это оружие лишь существенно уменьшает вероятность подобных случаев по сравнению с обычным боевым оружием, в связи с чем за рубежом оно обозначается как «менее смертельное оружие» (Less-than-Lethal Weapons).
В определенном смысле разница между боевым оружием и НО, стреляющим травматическими пулями, заключается в том, что пуля боевого пистолета способна убить человека на дальности нескольких сотен метров, а свыше этой дальности наносит нелетальное поражение, тогда как резиновая пуля способна убить на дистанции 1-2 м, а свыше - наносит травматическое воздействие, сводящееся к нулю на последующих 10-15 м.
При ранениях травматическими пулями возникает широкий спектр повреждений - от ссадин и непроникающих ранений груди и живота до тяжелых проникающих ранений с повреждением внутренних органов (рис. 3.9).
Рис. 3.9. Рентгенограммы при проникающем ранении черепа и головного мозга пулей из травматического пистолета «Оса»: а - прямая проекция; б - боковая проекция
Следует подчеркнуть, что использование нелетального оружия ограничено инструкцией по его применению (запрещена стрельба с дистанции 1-3 м и прицельные выстрелы в голову).
3.3. СРЕДСТВА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ БРОНЕЗАЩИТЫ
68
Средства индивидуальной бронезащиты, к которым относятся бронежилеты и защитные шлемы, в
настоящее время являются неотъемлемым атрибутом боевой экипировки военнослужащих. Они служат для защиты военнослужащих от основных поражающих факторов общевойскового боя. Современные общевойсковые бронежилеты отличаются улучшенными конструктивными и служебно-эксплуатационными характеристиками за счет применения монолитных бронепластин и защитных пакетов из высокопрочной баллистической ткани, а также
климатического амортизационного подпора, ослабляющего запреград-ный (заброневой) удар при непробитии брони и служащего для отвода избыточного тепла из-под бронежилета (рис. 3.10 цв. илл.).
Конструктивными элементами современных защитных шлемов являются защитная оболочка (колпак или корпус) и система амортизации остаточной энергии удара при непробитии шлема - так называемое подтулейное устройство. Сейчас на снабжение ВС РФ приняты общевойсковые шлемы нового поколения - титановые и полимерные, обеспечивающие защиту от основной массы осколков и пистолетных пуль.
Принципиально новым направлением в разработке средств индивидуальной бронезащиты является создание боевого защитного комплекта, включающего бронежилет, обеспечивающий противоосколочную и противопульную защиту в зоне жизненно важных органов груди и живота, противоосколочный комбинезон (брюки, рукава), а также защитный шлем, маску, очки и рукавицы для защиты от низкоскоростных осколков - основного поражающего фактора в условиях современных войн (рис. 3.11 цв. илл.).
Широкое применение средств индивидуальной бронезащиты существенно изменило структуру боевых поражений по локализации: так, частота огнестрельных ранений груди и живота при проведении контртеррористических операций на Северном Кавказе снизилась, по сравнению с войной в Афганистане, в 1,5 раза. Однако следует считаться с тем, что при пробитии бронежилета пулей, как правило, в ране обнаруживаются вторичные ранящие снаряды (отколы броне-пластин и фрагменты пуль), а при непробитии БЖ существует вероятность закрытых (заброневых) повреждений внутренних органов, выявление которых может быть сложной задачей.
3.4. РАНЕВАЯ БАЛЛИСТИКА
Различается баллистика внутренняя (движение пули в канале ствола под действием пороховых газов), внешняя (движение пули в воздухе) и терминальная (движение пули или осколка в преграде плотностью больше воздуха). Частью терминальной баллистики является раневая баллистика - научное направление, в задачи которого входит исследование поведения в теле ранящего снаряда РС, его повреждающего действия на ткани, динамики и механизма формирования огнестрельной раны с ее специфическими особенностями.
В качестве исходных данных раневая баллистика включает основные сведения из внешней баллистики о движении пули в воздухе. Закономерности внешней баллистики принято рассматривать применительно к пуле.
3.4.1. Внешняя баллистика
69
Пуля, выброшенная из канала ствола оружия давлением пороховых газов, движется в воздухе по инерции, постепенно теряя начальную скорость, находясь под действием силы тяжести и силы сопротивления воздуха (силы торможения). В результате совместного влияния этих сил на пулю, формируется ее параболическая траектория в воздухе. Сила сопротивления воздуха не только тормозит движение пули, но и стремится опрокинуть её головной частью назад.
Рис. 3.12. Траектория полета пули в воздухе:
а - схема сил, действующих на пулю при полете в воздухе: ц.м. - центр массы, ц.с. - центр сопротивления, Q - сила тяжести, R - сила сопротивления воздуха, δ - угол между осью пули и вектором скорости, R = R2 - пара сил, hz - плечо пары сил, Rт - лобовое сопротивление, Rп - подъемная сила; б - колебательные движения пули в воздухе на траектории: 1 - ц. м., 2 - продольная ось снаряда, 3 - траектория ц.м., 4 - касательная к траектории пули, 5 - плоскость нутации, 6 - угол нутации; в - траектория пули: α - период прецессии
Основной способ обеспечения устойчивости полета пули заключается в сообщении ей большой угловой скорости вращения вокруг продольной оси (до 3600 оборотов в секунду) с помощью винтообразных нарезов в канале ствола оружия.
Вращение пули нейтрализует опрокидывающее действие силы сопротивления воздуха, но не устраняет его полностью. Под влиянием одновременного действия опрокидывающей силы воздуха и силы вращения головная часть пули совершает конические движения вокруг траектории. Вершина образуемого этими движениями конуса лежит в центре массы пули. Наряду с медленными спиралеобразными колебаниями головной части пули, называемыми прецессиями, пуля совершает и
быстрые колебательные движения относительно своей продольной оси - нутации. Нутации возникают от вибрации ствола в момент выстрела.
Колебания пули, вызванные начальными возмущениями, носят свойства затухания и характеризуются двумя параметрами: периодом прецессии и углом нутации - углом между продольной осью пули и касательной к ее траектории (рис. 3.12).
70