9. Может ли раненый с проникающим ранением плечевого сустава быть отнесен в группу легкораненых? Обоснуйте ответ.
10.В какую категорию раненных в кисть будет отнесен раненый с
отрывом мизинца? 11.Проводится ли контроль жгута при отрывах конечностей?
ГЛАВА 24 БОЕВЫЕ СОЧЕТАННЫЕ РАНЕНИЯ И ТРАВМЫ
Проблема сочетанной травмы впервые привлекла внимание ученых и практических хирургов в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. (Н.Н. Еланский). Тем не менее, большинство раненых с тяжелыми ранениями нескольких областей тела погибали на поле боя.
В послевоенные годы терминологии тяжелой механической травмы (огнестрельной, автодорожной и др.) были посвящены многочисленные дискуссии. В результате на 3-м Всесоюзном съезде травматологовортопедов (1975 г.) было решено разделить все травмы на изолированные, множественные (несколько повреждений в одной анатомической области) и сочетанные, т.е. «многообластные» (А.В. Каплан, С.С. Ткаченко). Интенсивное изучение проблемы лечения множественных и сочетанных травм происходило в рамках развития концепций травматического шока (А.Н. Беркутов) и травматической болезни (И.И.
Дерябин, И.А. Ерюхин, Е.К. Гуманенко).
Наработанные принципы активной диагностики и неотложного хирургического лечения сочетанных травм были широко востребованы при лечении раненых во время войны в Афганистане 19791989 гг., где превалировали минно-взрывные ранения и взрывные травмы (И.А. Ерюхин, В.И. Хрупкин, И.М. Самохвалов) и в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе 1994-1996, 1999-2002 гг. (Е.К. Гуманенко). Аналогично опыту отечественных специалистов, американские военные врачи сообщают, что оказание медицинской помощи при тяжелых сочетанных ранениях в современных вооруженных конфликтах в Центральной Азии организовано полностью на принципах работы травматологических центров 1-го уровня мирного времени (Д. Холкомб).
Таким образом, методология хирургического лечения множественных и сочетанных травм (ранений) мирного и военного времени в значительной мере является одинаковой. Поэтому несомненные достижения отечественной и зарубежной медицины в разработке проблемы политравм способствуют улучшению результатов лечения крайне тяжелой боевой патологии в локальных войнах и вооруженных конфликтах.
24.1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
ПОЛИТРАВМ В ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ
МИРНОГО ВРЕМЕНИ
24.1.1. Формирование стратегии оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми множественными и сочетанными травмами
Достижения в хирургии повреждений и реаниматологии на протяжении последних десятилетий существенно расширили представления о травматической патологии, привели к изменению приоритетов
491
научных и клинических концепций, позволили разработать принципиально новые подходы к лечению тяжелопострадавших.
Основным практическим следствием значительного прогресса в этой области медицины явилось формирование в начале 1960-х гг. в крупных городах нашей страны (Ленинграде 28, Москве и др.), а также в странах Западной Европы и США - новой системы оказания медицинской помощи пострадавшим с автодорожными и прочими тяжелыми механическими травмами.
Современная организация медицинской помощи пострадавшим при тяжелых травмах мирного времени кратко сводится к следующим положениям:
•неотложное начало реанимации в процессе извлечения пострадавших из транспортных средств участниками движения, сотрудниками автоинспекции, полицейскими, средним медицинским персоналом;
•оценка тяжести травмы с применением объективных критериев
•(шкал) и вызов специализированной медицинской бригады; оказание специализированной
(реаниматологической) неотложной
• медицинской помощи на месте травмы и в ходе транспортировки; быстрая доставка пострадавшего в специализированный многопрофильный травматологический центр (далее по тексту - травматологический центр 1-го уровня);
28 В Ленинграде (Санкт-Петербурге) под руководством А.Н. Беркутова при клинике военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова и НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе специализированные реанимационно-хирургические бригады скорой помощи были организованы в1958 г. одними из первых в мире
• оказание неотложной специализированной многопрофильной медицинской помощи в травматологическом центре.
Эта стратегия оптимальным образом была реализована в получившей наибольшую международную известность и признание американской системе скорой медицинской помощи при травмах - Emergency Medical Service System (EMSS). Система EMSS была организована в начале 1970-х гг., в ее основу лег опыт военно-медицинской службы армии США, накопленный во время Вьетнамской войны 1964-1973 гг.
EMSS - система, объединяющая с помощью вертикальных связей отделения оказания догоспитальной помощи в пределах определенного региона и травматологические стационары (имеются в виду больницы, оказывающие помощь при любых травмах, а не только при повреждениях конечностей).
Отделения оказания догоспитальной помощи включают медицинские бригады, транспорт и средства связи, а по своим возможностям делятся на 2 типа: 1 - базисные мероприятия догоспитальной медицинской помощи (basis life support, BLS) и 2 - расширенная система мероприятий догоспитальной медицинской помощи (advanced life support, ALS).
Травматологические стационары по своим возможностям подразделяются на 3 уровня.
492
3-й уровень (minimal, минимальный) - это любые больницы, где по дежурству может быть оказана неотложная хирургическая и реаниматологическая помощь.
2-й уровень (intermediate, промежуточный) - крупные больницы, где, кроме неотложной хирургической и реаниматологической помощи, выполняется весь перечень срочных хирургических вмешательств и осуществляется интенсивная терапия.
1-й уровень (optimal, оптимальный) - это региональные многопрофильные центры, где осуществляется полный объем специализированной многопрофильной помощи. При тяжелых травмах и политравмах медицинская помощь оказывается по прямой вертикальной связи: ALS - специализированный травматологический центр 1-го уровня. Основной задачей догоспитальной помощи является скорейшее восстановление жизненно важных функций и наиболее быстрая доставка пострадавших в травматологический центр. Оптимальным путем достижения этой цели является транспортировка пострадавших специализированными вертолетами с выполнением интенсивной терапии и реанимации в ходе эвакуации. Анализ опыта оказания медицинской помощи тяжелопострадавшим позволил сформулировать представления о «золотом часе» оказания неотложной помощи,
поскольку именно в первые 60 мин после травмы по сути решается судьба пострадавшего. Практическим следствием реализации этих представлений стала триада скорой помощи: реанимация, связь и транспортировка плюс хирургическая реанимация в стационаре.
24.1.2. Определение политравмы. Актуальные направления улучшения исходов лечения пострадавших с политравмами
Впоследние годы в хирургии повреждений появилась отчетливая и очень важная тенденция выделения среди пострадавших с множественными и сочетанными травмами группы «политравм», что определяется как медицинскими, так и организационными причинами.
Всовременном определении понятия «политравма» используются следующие критерии (Е.К. Гуманенко):
1.Тяжелое, крайне тяжелое или критическое состояние пострадавшего, сопровож дающееся нарушением жизненно важных функций в виде травматического шока, травматической комы, ОДН, острой сердечной недостаточности либо терминального состояния.
2.Тяжелая либо крайне тяжелая сочетанная или множественная травма.
3.Нуждаемость в проведении реанимационных и хирургических мероприятий интенсивной терапии в специализированном многопрофильном противошоковом операционно-реанимационном отделении.
4.Нуждаемость в многопрофильном высокотехнологичном и дорогостоящем лечении в специализированном травматологическом центре (рис. 24.1 цв. илл.).
Использование термина «политравма» в хирургии повреждений обусловлено прежде всего необходимостью выделения контингента пострадавших, нуждающихся в неотложной
интенсивной специализированной, многопрофильной, высокотехнологичной и дорогостоящей медицинской помощи в травматологических центрах 1-го уровня.
493
Таким образом, под политравмой в настоящее время понимается тяжелая либо крайне тяжелая сочетанная или множественная травма, сопровождающаяся острым нарушением жизненно важных функций и требующая реанимационных и хирургических мероприятий интенсивной терапии в
специализированном многопрофильном травматологическом центре 1-го уровня. Учитывая данный критерий, к политравмам следует относить тяжелые и крайне тяжелые множественные и сочетанные травмы, соответствующие при объективной оценке
следующим параметрам: тяжесть повреждений более 11 баллов по шкале ВПХ-П и тяжесть состояния более 30 баллов по шкале ВПХ-СП или более 40 баллов по шкале ВПХ-СГ.
Опыт лечения пострадавших с сочетанными травмами в клинике военно-полевой хирургии Военномедицинской академии позволяет выделить следующие особенности лечения политравм.
1.Необходимость быстрого оказания неотложной специализированной догоспитальной помощи (реанимационно-хиргически-ми бригадами).
2.Высокая нуждаемость пострадавших (практически в 100% случаев) в проведении хирургических вмешательств на различных областях тела и мероприятий интенсивной терапии.
3.Необходимость лечения пострадавших с политравмами только в многопрофильных специализированных травматологических центрах 1-го уровня.
4.Обязательность: - пребывания пострадавшего с политравмой в противошоковой
операционной (а не в палате интенсивной терапии) с первых минут после поступления в травматологический центр;
-совмещения процессов диагностики, интенсивной терапии и хирургического лечения в противошоковой операционной;
-максимально ранней и точной диагностики всех повреждений и их жизнеугрожающих последствий, которая сочетается с интенсивной терапией и может быть реализована только с использованием современных диагностических технологий и аппаратуры;
-выполнения хирургических мероприятий на фоне тяжелого либо крайне тяжелого состояния пострадавших;
-привлечения к лечению специалистов различного профиля;
-одномоментного или последовательного выполнения оперативных вмешательств на нескольких областях тела;
-ранней, патогенетически обоснованной профилактики развития ПОН и тяжелых осложнений, а также адекватности подходов раннего специализированного лечения на основе концепции травматической болезни;
494
- ранней и полноценной реабилитации нарушенных функций органов и систем организма во всех периодах травматической болезни.
24.1.3. Концепция хирургической реанимации и этапы лечения политравм
Основной смысл концепции «ортопедической» (А.Р. Бургесс) или «хирургической» (Е.К. Гуманенко)
реанимации заключается в том, что все хирургические проблемы лечения пострадавшего с
политравмой, в т.ч. остеосинтез длинных костей конечностей и таза, должны быть решены в процессе реанимации и интенсивной терапии. При этом каждая последующая операция выполняется по мере стабилизации функции жизненно важных органов и систем на определенном уровне компенсации, который определяется с помощью объективных шкал: ВПХ-СГ или ВПХ-СС.
С позиций концепции хирургической реанимации (и с учетом периодизации травматической болезни 29)
весь процесс лечения пострадавших с политравмами подразделяется на 5 этапов:
1-й этап - догоспитальный. При хорошо налаженной системе скорой медицинской помощи (как, например, в Санкт-Петербурге) догоспитальную помощь пострадавшим с политравмами оказывают реанимационно-хирургические бригады в составе врача, имеющего специализацию по реаниматологии и хирургии, фельдшера и санитара. При таком подходе догоспитальная помощь имеет отчетливые элементы специализации и может называться специализированной. В настоящее время около 96% пострадавших с политравмами доставляются в клинику военно-полевой хирургии в течение 1 ч после травмы, причем 89% из них - с эффективно оказанной реаниматологической помощью, что свидетельствует о практической реализации концепции «золотого часа».
2-й этап - госпитальный реанимационный. Он начинается с момента поступления пострадавших в лечебное учреждение и продолжается в течение 6-12 ч, то есть на всем протяжении первого (острого) периода травматической болезни. На этом этапе осуществляется спасение жизни пострадавших в противошоковой операционной, что включает: осуществление активной инструментальной диагностики, восстановление жизненно важных функций, в т.ч. выведение пострадавшего из состояния травматического шока как посредством проведения реаниматологических мероприятий, так и путем выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств.
29 См. гл. 8.
3-й этап - этап интенсивной терапии. Он соответствует 2-му и 3-му периодам ТБ. В течение 2-го периода на фоне относительной стабилизации жизненно важных функций и проводимой интенсивной терапии выполняются отсроченные хирургические вмешательства, направленные на профилактику тяжелых осложнений ТБ. Интенсивная терапия направлена на восстановление и стабилизацию жизненно важных функций. Этот этап лечения, смыслом которого является интенсивная терапия, продолжается и в III-ем периоде ТБ, если формируются полиорганная дисфункция, ПОН и развиваются ИО.
4-й этап - этап специализированного лечения. Он соответствует четвертому периоду травматической болезни. На этом этапе осуществляется восстановление структуры и функций поврежденных органов и тканей в специализированных отделениях (нейротравматологическом, торако-абдоминальном, травматологическом и отделении раневых инфекций) с помощью хирургических и консервативных лечебных мероприятий.
495
Рис. 24.2. Периоды травматической болезни и этапы лечения политравм в функциональных отделениях травматологического центра 1-го уровня
В то же время, следует учитывать то обстоятельство, что значительная часть специализированных травматологических и нейрохирургических операций (срочные и отсроченные хирургические вмешательства) уже выполнена на втором этапе лечения пострадавших.
5-й этап - этап реабилитации. Он также соответствует четвертому периоду травматической болезни. На этом этапе продолжается восстановление структуры и функций поврежденных систем и органов, но уже за пределами стационаров - в реабилитационных центрах и поликлиниках.
Последовательность прохождения тяжелопострадавшим функциональных отделений травматологического центра 1-го уровня в сопоставлении с периодами течения травматической болезни и этапами лечения политравм представлены на рис. 24.2.
24.1.4. Лечебно-тактическая классификация оперативных вмешательств. Тяжесть состояния пострадавших как критерий выбора хирургической тактики при политравме
При сочетанных травмах выделяется 2 основные группы операций. В первую группу входят операции, осуществляемые по поводу повреждений органов (и систем организма) и их последствий с целями: спасения жизни, стабилизации жизненно важных функций, предупреждения развития осложнений и восстановления структуры и функций поврежденных органов и органных систем (первичные операции). Во вторую группу включаются операции, осуществляемые по поводу уже развившихся осложнений, которые в зависимости от их характера и тяжести преследуют практически те же цели, что и операции первой группы (вторичные операции). Удельный вес первичных операций при сочетанных травмах составляет 93,6%, вторичных - 2,3%. В 4,1% случаев пострадавшим выполняются как первичные, так и вторичные операции.
Внутри каждой из этих двух групп выделяются 4 типа операций, направленных на:
496
I - спасение жизни пострадавших - неотложные;
II - стабилизацию жизненно важных функций и предупреждение
развития опасных для жизни осложнений - срочные;
III - предупреждение тяжелых, но менее опасных для жизни
осложнений - отсроченные;
IV - восстановление структуры и функций поврежденных органов
и систем организма - плановые.
Неотложные - операции, невыполнение которых ведет к смерти пострадавших, и поэтому их отсрочка недопустима. Они выполняются немедленно при поступлении пострадавших в лечебное учреждение, причем реанимационные мероприятия и диагностика повреждений осуществляются в ходе оперативного вмешательства. С этих позиций неотложные операции в комплексном лечении сочетанных травм рассматриваются как основное противошоковое мероприятие.
Срочные - операции, невыполнение которых угрожает жизни пострадавших, но отсрочка их в пределах 2-6 ч оправдана устранением жизнеугрожающих состояний, проведением предоперационной подготовки и активной инструментальной, в т.ч. инвазивной диагностики.
Отсроченные - операции, невыполнение которых с большой вероятностью ведет к развитию ПОН и тяжелых ИО. Отсроченные операции выполняются до развития осложнений и являются лучшим способом их профилактики. С позиции концепции травматической болезни, отсроченные операции должны выполняться настолько рано, насколько позволяет общее состояние пострадавших. Поэтому обязательными условиями их проведения являются: активная оценка тяжести состояния, интенсивная терапия, мониторинг тяжести состояния и коррекция жизненно важных функций пострадавшего в предоперационном периоде, во время и после операции.
Плановые - операции, выполняемые в заранее намеченном порядке для улучшения функциональных результатов лечения и создания наиболее благоприятных условий консолидации переломов, функционирования суставов, заживления ран и восстановления функций поврежденных органов. Они по своей сути являются реконструктивно-восстановительными операциями и выполняются после полной стабилизации жизненно важных функций и основных параметров гомеос-таза, то есть после ликвидации опасности развития осложнений или после их излечения. В зависимости от состояния репаративных процессов и сроков выполнения, плановые операции могут быть ранними, которые производятся до развития рубцов или костной мозоли обычно в период с 7-х по 21-е сут, и поздними, выполняемыми в условиях формирующейся костной мозоли или рубцово-спаечного процесса спустя 3-4 нед после травмы.
Представленная система операций является лечебно-тактической классификацией оперативных вмешательств, выполняемых при сочетан-ных травмах (рис. 24.3).
497
Рис. 24.3. Лечебно-тактическая классификация оперативных вмешательств, выполняемых при сочетанных травмах
Исследование частоты проведения операций различных типов при сочетанных травмах показало, что удельный вес неотложных операций составляет 59,3%, срочных - 29,1%, отсроченных - 5,5% и плановых - 6,1%.
Вторым принципиальным положением методологии хирургического лечения сочетанных травм является соотношение показаний к выполнению оперативных вмешательств и тяжести состояния пострадавших. Поскольку полная нормализация функциональных параметров организма у тяжелопострадавших наступает поздно (иногда через несколько недель после травмы), то оперативные вмешательства на этапе интенсивной терапии, как правило, приходится выполнять в условиях относительной стабилизации жизненно важных функций, на фоне мониторинга состояния и интенсивной терапии как в ходе операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. В то же время, чем раньше устранены жизнеугрожающие последствия травмы, ликвидированы
источники ферментативной агрессии, эндотоксикоза и избыточного афферентного воздействия, чем раньше стали мобильными пострадавшие с сочетанными травмами - тем
лучше результаты лечения.
Стремлению хирургов следовать активной тактике постоянно противостоит вопрос о переносимости пострадавшими очередной хирургической агрессии. Переоценка возможностей организма ведет к необоснованному увеличению летальности, а недооценка - к потере оптимального времени хирургического лечения, т.к. в последующем
развиваются ПОН и тяжелые ИО, значительно утяжеляющие состояние пострадавших и отодвигающие время спасительных операций на неопределенный срок.
Следовательно, основной задачей реанимации и интенсивной терапии при лечении сочетанных
травм следует считать выведение жизненно важных функций организма на уровень, достаточный для обеспечения возможности выполнения срочных и отсроченных оперативных вмешательств, в идеале - вплоть до полного решения всех хирургических проблем профилактического профиля на этапе интенсивной терапии.
Анализ взаимосвязей между тяжестью состояния пострадавших, летальностью и частотой развития осложнений продемонстрировал линейную зависимость летальности и частоты развития осложнений от
498
тяжести общего состояния. Это дает возможность, в определенном приближении, использовать график зависимости в качестве номограммы при оценке степени операционного риска. Установлено, что при утяжелении состояния пострадавших от 12 до 50 баллов по шкале ВПХ-СП и от 16 до 55 баллов по шкале ВПХ-СГ летальность и частота развития осложнений возрастают от 0 до 100% (рис. 24.4).
Рис. 24.4. Летальность и частота развития осложнений в зависимости от тяжести состояния пострадавших
Систематизация результатов анализа взаимосвязей между летальностью, частотой развития осложнений и тяжестью состояния показывает, что достоверное разделение групп возможно по летальности между значениями 3,5% и 38% (р<0,001). Таким образом, все пострадавшие по тяжести состояния делятся на 3 группы.
1-я группа описываеется интервалом тяжести состояния 1220 баллов по шкале ВПХ-СП и 16-30 баллов по шкале ВПХ-СГ. Поскольку летальность в группе низкая - до 3,5%, а частота развития осложнений не превышает 34%, то такое состояние обозначается каккомпенсированное. Компенсированное состояние предполагает полную стабилизацию жизненно важных функций и основных параметров гомеостаза.
2-я группа описывается интервалом тяжести состояния 21-30 баллов по шкале ВПХ-СП и 31-40 баллов по шкале ВПХ-СГ. Поскольку летальность в группе достигает 38%, но не превышает 50%-й рубеж, а, следовательно, не является закономерной, такое состояние обозначено как субкомпенсированное. Субкомпенсированное состояние предполагает относительную стабилизацию жизненно важных функций и основных параметров гомеостаза; частота развития осложнений при нем достигает 66%.
3-я группа описывается индексами тяжести состояния, превышающими 30 баллов по шкале ВПХ-СП и 40 баллов по шкале ВПХ-СГ. Поскольку летальность в группе, начиная с 35 баллов по шкале ВПХ-СП и с 43 баллов по шкале ВПХ-СГ, превышает 50%, а частота развития осложнений - 75%, т.е. возникновение их приближается к закономерному явлению, такое состояние обозначается какдекомпенсированное. Декомпенсированное состояние предполагает нестабильность жизненно важных функций и основных параметров гомеостаза. Декомпенсированное состояние пострадавших при поступлении с учетом объективной балльной оценки тяжести травмы (шкала ВПХ-П>11 баллов, ВПХ-СП>30 баллов) полностью соответствует понятию «политравма».
499
Анализ исходов хирургического лечения пострадавших с сочетан-ными травмами в зависимости от тяжести их состояния перед операцией показал, что компенсированное состояние позволяет выполнять любые оперативные вмешательства.
Субкомпенсированное состояние перед операцией является наиболее типичным именно для тех пострадавших с сочетанны-ми травмами, которым выполнение оперативных вмешательств
на опорно-двигательной системе крайне необходимо для их мобилизации, послеоперационного лечения полостных повреждений, ликвидации источников эндотоксикоза и по другим причинам. Это объясняется тем, что обездвиженность пострадавших с сочетанны-ми повреждениями опорно-двигательной системы, нефизиологичное положение в кровати, постоянное функционирование очагов эндо-токсикоза, ферментативной агрессии и патологической афферентной импульсации при консервативном лечении - не позволяют вывести состояние пострадавших на уровень компенсации. Более того, при таких условиях оно прогрессивно ухудшается.
Поэтому хирургическую фиксацию переломов длинных трубчатых костей, костей таза и позвоночника при тяжелых сочетанных травмах следует считать единственным способом, позволяющим довольно быстро разорвать порочный круг патологических процессов, стабилизировать состояние жизненно важных функций, предотвратить развитие тяжелых осложнений и приступить к ранней реабилитации.
В то же время, операции, выполняемые на фоне субкомпенсиро-ванного состояния, требуют хорошего оборудования и оснащения, а также большого опыта от хирургов по скорости и атравматичности проведения оперативных вмешательств, а от анестезиологов - современного уровня знаний и опыта по предупреждению и коррекции жизнеугрожающих расстройств во время и после операций. Большое значение имеет срок выполнения оперативных вмешательств на фоне субкомпенсированного состояния. Наилучшие результаты получены в период от 12 до 48 ч после травмы, а наихудшие - в период 3-6-х сут. Это объясняется тем, что именно на 3-6-е сут приходится пик развития полиорганной дисфункции и таких тяжелых осложнений, как жировая эмболия, пневмония, тромбоэмболия и ОПН, являющихся следствием длительного функционирования уже запущенных патологических процессов, причем шансы разорвать их хирургическим путем в этот период становятся минимальными. Следовательно, хирургическое лечение на фоне субкомпенсированно-го состояния целесообразно осуществлять как можно раньше - оптимально в течение первых 2-х сут после травмы; в последующие сроки оно сопровождается высоким риском возникновения летальных исходов либо тяжелых осложнений.
Большие операции, выполненные на фоне декомпенсированного состояния, как правило, завершаются плохими исходами. И, если в 1-е сут такая тактика оправдывается тяжелыми, рефрактерными к
интенсивной терапии, нарушениями жизненно важных функций30, то в последующие сроки декомпенсированное состояние пострадавших должно являться противопоказанием к
хирургическому лечению (т.е. отсроченные и плановые оперативные вмешательства не выполняются до улучшения состояния).
Симультанные операции при политравмах. При политравмах до 19% среди всех операций,
выполненных на нескольких областях тела, проводятся симультанно, то есть одномоментно; 59,4%
выполняются последовательно в ходе одного наркоза и 21,6% -последовательно в разные сроки.
500