Травматическая асфиксия. При внезапном сдавлении груди (например, при прижатии раненого автомобилем к стене), в условиях рефлекторного спазма голосовой щели, резко повышается внутригрудное давление и наступает затруднение оттока крови по системе верхней полой вены из верхней половины тела в правые отделы сердца. Это приводит к выраженному застою крови в венозной сети головы, шеи и надплечий, сопровождающемуся разрывом венул, мелких сосудов и образованием обширных мелкоточечных кровоизлияний, в т.ч. в коже и слизистых.
Травматическая асфиксия в первые часы и дни после травмы сопровождается развитием тяжелого состояния и ОДН. Клиника травматической асфиксии имеет характерные особенности. Кожа верхней части тела покрыта мелкоточечными кровоизлияниями, местами сливающимися. Особенно выражены субконъюнктивальные кровоизлияния (иногда склеры полностью закрыты гематомой). В местах плотного прилегания одежды (воротник рубашки, женский бюстгальтер и др.) кровоизлияния на коже отсутствуют, и здесь остаются белые отпечатки одежды. В случаях, когда травматическая асфиксия сопровождается множественными переломами ребер и повреждениями легочной паренхимы, ушибом сердца и легких - течение травмы значительно отягощается. Помощь при травматической асфиксии предусматривает восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляцию кислорода, а при тяжелой ОДН - продленную (длительную) ИВЛ, введение антибиотиков, кортикостероидов, дыхательных аналептиков, инотропных препаратов и антикоагулянтов. Производится лечение сопутствующих повреждений и жизнеугрожающих последствий травмы груди (гемопневмоторакса, реберного клапана, ушиба сердца и легких).
Ушибы легкого при огнестрельных и МВР груди возникают в результате воздействия большой кинетической энергии РС на легочную ткань. Ушибы легких наблюдаются также при воздействии взрывной травмы, при ранениях в бронежилетах (когда пробития защитного слоя не происходит) и других закрытых травм груди.
Раненые жалуются на сильную боль в груди, нехватку воздуха, мучительный кашель, иногда с пенистой кровью, отмечается кровохарканье. Может развиваться одышка с ЧД до 40 в мин. Кожный покров цианотичен. Дыхание жесткое, выслушиваются хрипы на стороне повреждения. Рентгенологически ушиб легких проявляется участками затенения с нечеткими расплывчатыми контурами
(рис. 20.17 цв. илл.). В диагностике ушиба легких наиболее информативными являются бронхофиброскопия (видны кровь и кровоизлияния в стенках бронхов), УЗИ и КТ груди. При обширных ушибах легкого показаны повторные ФБС для удаления крови и скапливающегося секрета, ингаляции кислорода, введение антибиотиков, кортикостероидных гормонов, бронхолитиков, дегидра-тационная терапия, при неэффективности - ИВЛ.
Ушиб сердца является сравнительно частым морфологическим проявлением тяжелой закрытой травмы груди и реже - огнестрельных и МВР, существенно усугубляющим тяжесть их течения и требующим принципиальной коррекции лечебной тактики.
Объективная диагностика ушиба сердца возможна только на основе комплексной оценки клинических, электрофизиологических и биохимических показателей. С этой целью используется поликритериальная диагностическая шкала «ВПХ-СУ» Е.К. Гуманенко и соавт. (табл. 12 Приложение 1).
391
Особенностью хирургической тактики при ушибе сердца является проведение только неотложных и срочных оперативных вмешательств на всех областях тела, отказ от выполнения отсроченных операций до достижения субкомпенсированного состояния раненого. Реконструктивные и плановые операции производятся только в состоянии полной компенсации. Интенсивная терапия ушиба сердца сходна с лечением инфаркта миокарда. Она включает обезболивание, ингаляцию кислорода, ограничение объема инфузионно-трансфу-зионной терапии до 2-2,5 л (при необходимости введения больших объемов жидкости производится постановка аортального катетера для инфузии непосредственно в большой круг кровообращения). При нестабильности гемодинамики осуществляется инотропная поддержка дофамином (до 10-15 мкг/кг в мин). Вводятся нитропре-параты, глюкокортиноиды, солкосерил, неотон, ингибиторы проте-олитических ферментов (гордокс - до 500 000 ЕД). В случае нарушений сердечного ритма - назначаются антиаритмические препараты (новокаинамид, изоптин, индерал), при гемодинамически значимой брадикардии - вводится атропин. В лечении ушибов сердца эффективна гипербарическая оксигенация.
20.6. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
Проникающие ранения груди и живота с одновременным повреждением диафрагмы относятся к торакоабдоминальным ранениям. Наличие повреждения диафрагмы отличает торакоабдоминальные ранения от сочетан-ных ранений груди и живота. Через рану диафрагмы может происходить смещение органов живота в плевральную полость, что связано с их присасыванием из-за отрицательного внутриплеврального давления.
Классификация торакоабдоминальных ранений предусматривает выделение правосторонних,
левосторонних и двусторонних ранений. По характеру раневого канала различаются торакоабдоминальные и абдоминоторакальные ранения. При одновременном повреждении позвоночника говорят о торакоабдоминоспинальных ранениях (А.Ю. Созон-Ярошевич).
Состояние раненых с торакоабдоминальным ранением тяжелое или крайне тяжелое. Кожный покров бледный. Отмечается тахикардия (ЧСС до 120-140 в 1 мин), гипотония (сАД от 100 до 70 мм рт.ст.), затрудненное частое поверхностное дыхание. Расположение раны груди ниже VI ребра (другой ориентир - IV грудной позвонок) требует активного исключения торакоабдоминального ранения. Если из раны грудной стенки отмечается истечение желчи или кишечного содержимого, выпадение органов живота (абсолютные признаки проникающего ранения живота), - диагноз повреждения двух полостей не вызывает сомнений (рис. 20.18 цв. илл.). В остальных случаях диагноз уточняется выполнением рентгенограмм груди и УЗИ, при которых в плевральной полости могут выявляться газовый пузырь желудка или петли кишок. Для уточнения у раненного в грудь тора-коабдоминального характера ранения следует применять лапароцентез, а лучше - лапароскопию.
Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях определяется тем, какие повреждения более опасны для жизни. В большинстве случаев производится предварительное дренирование плевральной полости, а затем - срединная лапаротомия с устранением внутрибрюшных повреждений и ушиванием диафрагмы 26. В редких случаях - при тора-коабдоминальном ранении с повреждением сердца или профузном
392
26 При стабильном состоянии раненого может применяться видеолапароскопия
внутриплевральном кровотечении - сначала выполняется неотложная торакотомия, а затем лапаротомия. Одновременное вскрытие грудной и брюшной полостей (тораколапаротомия) является очень травматичным вмешательством и плохо переносится ранеными, поэтому практически никогда не применяется.
20.7. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Первая и доврачебная помощь раненным в грудь на поле боя заключается в наложении асептической повязки, введении ана-лгетика (промедола) из шприц-тюбика. При наличии открытого пневмоторакса - накладывается окклюзионная повязка при помощи ППИ. Непосредственно на рану накладывается прорезиненная оболочка ППИ внутренней, стерильной ее стороной (с захождением за края раны) и укрепляется сверху ватно-марлевыми подушечками и турами бинта.
Раненым с ОДН тяжелой степени фельдшер осуществляет ингаляцию кислорода.
Первая врачебная помощь. В вооруженном конфликте первая врачебная помощь рассматривается как предэвакуационная подготовка к авиамедицинской эвакуации тяжелораненых - непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней СХП. В крупномасштабной войне после оказания первой врачебной помощи все раненные в грудь эвакуируются в омедб (омедо).
Сортировочные группы в медр полка (МПп):
1.Раненые с признаками ранения сердца, продолжающегося внутриплеврального кровотечения, торакоабдоминального ранения - относятся к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для оказания хирургической помощи по неотложным показаниям. Мероприятия первой врачебной помощи таким раненым оказываются в приемно-сортировочной и заключаются в исправлении сбившихся повязок, введении анальгетиков, антибиотиков и столбнячного анатоксина. При развитии шока и кровопотери - раненым налаживается внутривенное введение растворов, не задерживая эвакуации. Пункция плевральной полости для устранения гемоторакса не производится. Сразу после оказания помощи они направляются в эвакуационную палатку для первоочередной эвакуации.
2.В неотложных мероприятиях первой врачебной помощи среди раненных в грудь нуждаются:
•раненые с открытым пневмотораксом;
•раненые с напряженным (клапанным) пневмотораксом;
•раненые с закрытой травмой груди, сопровождающейся образованием переднего или передне-бокового реберного клапана;
•раненые с травматической асфиксией;
•раненые с закрытой травмой груди, множественными переломами ребер, ушибом сердца и легких, ОДН тяжелой степени.
393
Эти раненые направляются в перевязочную в первую очередь.
В перевязочной раненым с открытым пневмотораксом накладывается многослойная окклюзион-ная повязка С.И. Банайтиса.Методика ее наложения следующая: рана накрывается стерильной салфеткой или ватно-марлевой подушечкой ППИ, которая укрепляется 1-2 полосками липкого пластыря. Поверх накладывается большая салфетка, обильно смазанная вазелином и заполняющая дефект грудной стенки. Следующим (3-м слоем) является клеенка или полиэтиленовая пленка, выступающая за пределы предыдущего слоя. Герметичность повязки усиливает толстый слой (4-й по счету) серой ваты. Повязка прибинтовывается циркулярными турами бинта вокруг грудной клетки; несколько туров целесообразно провести через надпле-чье на неповрежденной стороне груди, чтобы повязка не соскользнула при дыхании
(рис. 20.19).
Разработано и является перспективным для устранения
Рис. 20.19. Схема слоев окклюзи-онной повязки С.И. Банайтиса при открытом пневмотораксе: 1 - стерильная салфетка; 2 - ватно-марле-вый тампон, смазанный вазелином; 3 - клеенка или полиэтиленовая пленка; 4 -серая вата; 5 - бинт
открытого пневмоторакса герметизирующее устройство с выпускным клапаном, предупреждающее образование напряженного пневмоторакса.
Напряженный пневмоторакс устраняется путем плевральной пункции во втором межреберье по срединноключичной линии толстой иглой типа Дюфо с лепестковым клапаном из перчаточной резины (рис. 20.20) либо в этом же месте выполняется торакоцентез с дренированием плевральной полости по Бюлау.
Кроме того, при открытом и напряженном пневмотораксе, ранениях и закрытых травмах груди с повреждением легкого и ОДН тяжелой степени показана вагосимпатическая новокаиновая блокада по А.В.
394
Вишневскому на стороне повреждения (выполняется только с одной стороны, вводится 0,25% раствор новокаина в количестве не более 40-50 мл).
При изолированных переломах ребер производится новокаиновая блокада места перелома или межреберная проводниковая блокада 10 мл 0,5% раствора новокаина. При множественных переломах ребер показана сегментарная паравертебральная новокаиновая блокада.
При множественных переломах ребер с формированием реберного клапана, помимо обезболивания (паравертебральная новокаиновая блокада), рекомендуется осторожно уложить раненого на сторону повреждения, чтобы уменьшить амплитуду парадоксальных движений грудной стенки.
При наличии ОДН средней и тяжелой степени (проникающие ранения груди, травматическая асфиксия, реберный клапан, ушиб
Рис. 20.20. Устранение напряженного пневмоторакса толстой иглой с лепестковым клапаном
легкого, множественные переломы ребер) осуществляется ингаляция кислорода.
Раненые с открытым или напряженным пневмотораксом, реберным клапаном, множественными переломами ребер с ОДН тяжелой степени, с травматической асфиксией - подлежат эвакуации в первую очередь.
3. Остальным раненным в грудь первая врачебная помощь оказывается в порядке очереди в приемносортировочной с эвакуацией во 2-3-ю очередь (исправляются сбившиеся повязки; вводятся анальгетики, антибиотики и столбнячный анатоксин).
Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном конфликте
с налаженной авиамедицинской эвакуацией раненые из медицинских рот эвакуируются непосредственно в МВГ 1-го эшелона, при доставке раненных в грудь в омедб (омедо) - им производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи.
КХП оказывается только по жизненным показаниям. При поступлении раненых в крайне тяжелом и критическом состоянии, которые не перенесут дальнейшую эвакуацию, им осуществляются мероприятия хирургической предэвакуационной подготовки, как первый этап тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения («dam-age control») - см. гл. 10. Целью сокращенной торакотомии является поддержание жизнедеятельности раненых на период эвакуации в МВГ 1-го
395
эшелона. Производится устранение тампонады и ушивание ран сердца; остановка кровотечения перевязкой мелких сосудов и наложением бокового шва при ранении крупных сосудов груди (аорта, полые вены, легочный ствол). При обширном повреждении стенки плечего-ловного ствола, начальных отделов общей сонной или подключичной артерии в ходе сокращенной торакотомии выполняется их перевязка или временное протезирование. При неэффективности этих методов гемостаза - применяется тугая тампонада области кровоточащего сосуда или оставление зажима в ране.
У раненых с обширной раной легкого для быстрого достижения гемо- и аэростаза показано выполнение атипичной клиновидной резекции с использованием сшивающих аппаратов. При ранении трахеи выполняется атипичная трахеостомия через рану. При ранении пищевода производится либо наложение однорядного шва (небольшая рана, отсутствие ИО), либо перевязка или прошивание сшивающими аппаратами приводящего и отводящего его концов. Временное закрытие торакотомной раны (после дренирования плевральной полости дренажами по Бюлау) осуществляется непрерывным швом,
поскольку закрытие кожи цапками для белья или отдельными швами может повлечь за собой значительную кровопотерю из рассеченных мышц или нарушение герметичности плевральной полости. Дальнейшая эвакуация раненых после сокращенной торакотомии осуществляется на фоне проводимой интенсивной терапии и под контролем анестезиолога-реаниматолога.
В условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации раненых из омедб (омедо)
осуществляется оказание КХП. При сортировке раненных в грудь выделяются следующие группы:
1.С тампонадой сердца, продолжающимся внутриплевральным кровотечением, с открытым или напряженным пневмотораксом, с передним или передне-боковым реберным клапаном - немедленно направляются в операционную для неотложной хирургической помощи.
2.С торакоабдоминальными ранениями при продолжающемся кровотечении в грудную или брюшную полость - направляются в операционную для неотложной хирургической помощи; при отсутствии признаков кровотечения - направляются в палату интенсивной терапии для подготовки к операции по срочным показаниям.
3.С симптомами травматической асфиксии - направляются в палату интенсивной терапии для оказания реаниматологической помощи.
4.Агонирующие - направляются в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии.
5.Остальные раненные в грудь (кроме легкораненых) после оказания в приемно-сортировочной лечебных мероприятий в объеме первой врачебной помощи - направляются на эвакуацию во 2-ю очередь.
6.Легкораненые - направляются в палатки для легкораненых. Раненные в грудь с тампонадой сердца, продолжающимся внут-риплевральным кровотечением, большим или средним гемотораксом, с открытым и напряженным пневмотораксом, с передним или переднебоковым реберным клапаном нуждаются в неотложных мероприятиях КХП. При тампонаде сердца выполняется торакотомия, пери-кардиотомия и ушивание раны сердца. При продолжающемся внут-риплевральном кровотечении - производится торакотомия, остановка кровотечения. При торакоабдоминальном ранении с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением выполняется лапаротомия. Средний и большой гемоторакс являются
396
показанием к дренированию плевральной полости толстой пластиковой трубкой. Для устранения открытого
пневмоторакса выполняется операция по устранению открытого пневмоторакса (либо рана временно герметизируется окклюзионной мазевой повязкой), торакоцентез и дренирование плевральной полости во II межреберье. Раненым с напряженным пневмотораксомвыполняется торакоцентез и дренирование плевральной полости во II межреберье. Раненым с передним или переднебоковым ребернымклапаном показана неотложная стабилизация реберного клапана.
Раненые после торакотомии нетранспортабельны в течение 3-4 сут при эвакуации автомобильным транспортом. Сроки нетранспортабельности могут быть сокращены до 1-2 сут при эвакуации авиационным транспортом.
Специализированная медицинская помощь раненным в грудь в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) осуществляется медицинская сортировка на вышеперечисленные группы, проводятся неотложные и срочные, а затем отсроченные операции. Эти операции выполняются специалистами в исчерпывающем объеме, и при лечении раненых применяются новые эффективные технологии (видеоторакоскопия, бронхофиброскопия и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2-3 сут раненые эвакуируются для долечивания в МВГ 2-3-го эшелонов.
В крупномасштабной войне специализированная медицинская помощь раненным в грудь оказывается в ВПТАГ. Раненые с непроникающими ранениями грудной стенки эвакуируются в ВПГЛР. Долечивание раненных в грудь с длительными сроками лечения -закрытие бронхиальных свищей, устранение эмпиемы плевры, реконструктивные операции при обширных дефектах грудной стенки осуществляется в ТГЗ.
Контрольные вопросы:
1.Назовите жизнеугрожающие последствия, возникающие при травмах груди.
2.В чем отличие механизмов возникновения напряженного и открытого пневмоторакса?
3.Какие патофизиологические изменения объясняют тяжелое состояние раненого с открытым пневмотораксом?
4.Чем отличаются мероприятия по устранению открытого пневмоторакса на этапах оказания первой, доврачебной и первой врачебной помощи?
5.Какие мероприятия медицинской помощи проводятся для устранения напряженного пневмоторакса на этапах оказания первой врачебной помощи и КХП?
6.Почему передний реберный клапан наиболее часто сопровождается летальным исходом? Обоснуйте ответ.
7.Какие огнестрельные раны груди можно не подвергать первичной хирургической обработке?
8.Назовите критерии продолжающегося внутриплеврального кровотечения.
397
9.У раненного в грудь при обследовании выявлена триада Бека. Какие симптомы она включает и о чем свидетельствует?
10.Какие к линические признаки позволяют диагностировать тора-коабдоминальный характер ранения?
ГЛАВА 21 БОЕВАЯ ТРАВМА ЖИВОТА
В боевой травме живота выделяются огнестрельные травмы (пулевые, осколочные ранения, МВР и взрывные травмы),неогнестрельные травмы: - неогнестрельные ранения (колото-резаные, колотые, резаные, рвано-ушибленные) и механические (открытые и закрытые) травмы, а также их сочетания.
Частота огнестрельной травмы живота в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. составляла всего 2-5%. Затем в локальных войнах и вооруженных конфликтах (война во Вьетнаме 1964-1973 гг., война в Афганистане 1979-1989 гг.) она возросла до 9-12%. Это было связано с быстрой эвакуацией по воздуху, благодаря чему раненые, которые раньше погибали на поле боя, стали доставляться в передовые лечебные учреждения. В контртеррористических операциях российских войск на Северном Кавказе (19941996, 1999-2002 гг.) и боевых действиях США в Афганистане и Ираке (2001 г. - по наст. вр.) частота ранений живота снова уменьшилась (4,5-6,0%), что объясняется улучшением средств индивидуальной бронезащиты - бронежилетов.
История хирургического лечения ранений живота началась во второй половине XIX в., поскольку медицина доантисептического периода в отношении этих ранений была практически бессильна. Тем не менее, из-за поздней эвакуации результаты лапаротомий были столь плохими, что большинство хирургов продолжало применять при ранениях живота консервативное лечение. Лишь большой опыт, полученный в ходе первой мировой войны, позволил доказать преимущества активной хирургической тактики. Одним из первых ее сторонников в России сталВ.А. Оппель.
Великая Отечественная война подтвердила правильность сложившихся представлений об активном оперативном лечении ранений живота (С.И. Банайтис, Г.Ф. Николаев, А.А. Бочаров, А.В. Мельников).
Общая летальность при проникающих ранениях живота достигала, по опыту Великой Отечественной войны, 63% (в конце войны - 34%), во время войны в Афганистане - 21,3%, в боевых действиях на Северном Кавказе - 14,7% в первом конфликте и 10% во втором.
В современных вооруженных конфликтах значительно возросла тяжесть ранений живота, а, соответственно, и сложность оперативных вмешательств, выполняемых у этих раненых (И.А. Ерюхин, П.Н. З убарев, Н.А. Ефименко). Тем не менее, внедрение новых технологий - эндо-видеохирургии и тактики «запрограммированного многоэтапного хирургического лечения» - позволило улучшить исходы боевой травмы живота.
21.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЕВОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА
Классификация повреждений живота строится по общим принципам классификации боевой хирургической травмы.
Изолированной называется травма (ранение) живота, при которой имеется одно повреждение. Травмы живота, при которых повреждаются несколько органов брюшной полости (одним или несколькими РС
398
применительно к огнестрельной травме) называютсямножественными. Травмы живота, при которых повреждения локализуются в нескольких областях тела (голова, шея, грудь, таз, позвоночник, конечности), называются сочетанными. Среди сочетанных ранений груди и живота (огнестрельных и неогнестрельных) выделяются тора-коабдоминальные ранения, обязательным компонентом которых является повреждение диафрагмы (см. гл. 20, п. 20.6).
Среди огнестрельных ранений живота наибольшей тяжестью отличаются пулевые ранения, поскольку пули обладают значительно большей кинетической энергией, чем осколки. При МВР повреждения живота бывают 2 видов в соответствии с двумя поражающими факторами МВР:
•осколочные ранения;
•закрытые повреждения органов брюшной полости в результате действия ударной волны.
Как и при огнестрельных травмах другой локализации, огнестрельные ранения живота, в зависимости от характера раневого канала, бывают слепыми, сквозными и касательными, а в зависимости от повреждения париетальной брюшины - проникающими и непроникающими. В большинстве случаев при проникающих ранениях живота повреждаются органы брюшной полости (внутренние органы) и редко - только париетальная брюшина, брыжейка, большой
сальник. В соответствии с этим, огнестрельные травмы живота делятся на 5 видов:
•без повреждения органов брюшной полости;
•с повреждением полых органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка, прямая кишка, желчный пузырь, мочеточники, мочевой пузырь);
•с повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, поджелудочная железа;
•с повреждением крупных кровеносных сосудов;
•с сочетанием повреждений полых и паренхиматозных органов,
крупных кровеносных сосудов. При огнестрельных ранениях живота часто развиваются патологические процессы, которые непосредственно связаны с ранением и учитываются при формулировании диагноза, но при этом имеют различную сущность и патогенез. Наиболее часто встречаются патологические процессы, связанные с повреждением сосудов брюшной полости и внутренних органов, - они называются последствиями ранения, поскольку имеют общую с ним этиологию и развиваются тотчас
после ранения. При повреждении мелких и средних сосудов они развиваются медленно и могут самостоятельно прекращаться. Это гемоперитонеум, т.е. скопление крови при остановившемся внутрибрю-шинном кровотечении (обычно объемом от 300 до 500 мл) и небольшие забрюшинные гематомы.
Повреждение крупных сосудов брюшной полости (аорты, нижней полой вены и т.п.) и паренхиматозных органов (печени, селезенки, почки) сопровождается интенсивным кровотечением, которое самостоятельно не останавливается и в течение ближайших часов приводит к смерти раненого. Такой патологический
399
процесс называется жизнеугрожающим последствием ранения, выносится в диагноз какпродолжающееся внутрибрюшинное кровотечение и определяет показание к неотложному хирургическому вмешательству - лапаротомии. Повреждение полых органов сопровождается поступлением в брюшную полость их содержимого, которое имеет различную агрессивность по отношению к брюшине: моча и желчь стерильны, содержимое толстой кишки обильно насыщено аэробными и анаэробными микроорганизмами. В результате этого развивается растянутый в динамике инфекционный процесс, имеющий новую этиологию, который при определенном соотношении защитных сил макроорганизма и вирулентности микроорганизмов трансформируется в раневую
инфекцию - перитонит. Со временем перитонит прогрессирует от местного к распространенному, от серозного к гнойному. Этот патологический процесс относится к нозологической категории осложнений. И, наконец, выпадение через рану на переднюю брюшную стенку петель кишечника, пряди большого сальника и т.п. - называется эвентрацией органов. Этот феномен является характеристикой ранения живота и дополняет диагноз.
Все перечисленные понятия используются при формулировании диагноза в определенной последовательности, которая представлена в классификации огнестрельной травмы (табл. 21.1).
Неогнестрельные ранения живота часто встречаются в мирной жизни и делятся на колотые, резаные, колото-резаные и т.п. в зависимости от предметов, которыми они наносятся и от морфологии раневого канала. При этих ранениях отсутствуют зоны первичного и вторичного некроза, характерные для огнестрельных ранений, а тяжесть их определяется только поврежденными структурами (внутренние органы, крупные сосуды). Классификация их аналогична классификации огнестрельных ранений, за исключением первого раздела «этиология травмы».
Таблица 21.1. Классификация огнестрельных и минно-взрывных ранений
живота
Механические травмы живота наиболее часто бывают закрытыми. В военных условиях, особенно в современных вооруженных конфликтах, они встречаются довольно часто в результате автопроисшествий, падений с высоты, подрывов в бронетехнике. Следует помнить, что закрытые повреждения органов
400