Критерий для гемотрансфузии при острой кровопотере

Кровопотеря > 30% ОЦК

Уровень Hb < 70 г/л

При Hb < 90 г/л и планируемой операции с массивной кровопотерей У больных старше 65 лет, заболеваниями органов дыхания и

кровообращения – Hb должен быть более 80 г/л Сепсис, септический шок Hb должен быть более 90 г/л

Уровень гемоглобина и гематокрита не полностью отражает потребность в гемотрансфузии, показана безопасность уровня гемоглобина до 60 г/л.

Нужно учитывать комплекс факторов

Guidelines for red blood cell and plasma transfusion for adults and children Expert Working Group //Can. med. assoc. J.- 1997; 156 (11 suppl)

Guidelines for the clinical use of red cell transfusions//British J. of Haematology – 2001 – 113 –Р. 24-31

Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies //Anesthesiology – 2006 -

Используемые эритроцитсодержащие среды

АУТОТРАНСФУЗИЯ

АЛЛОГЕННЫЕ:

Эритроцитарная масса

Эритроцитарная взвесь

Обедненная лейкоцитами эритроцитарная масса

Отмытые размороженные эритроциты

СИНТЕТИЧЕСКИЕ:

Модифицированный гемоглобин Перфторан

Одна доза эритроцитарной массы при отсутствии активного кровотечения или гемодилюции может увеличивать концентрацию гемоглобина на 10 г/л

Причины, связанные с плацентой:

Отслойка плаценты -50-70% всех дородовых кровотечений

Предлежание плаценты -30% дородовых кровотечений

Рlacenta accreta / increta / percreta

Оставшиеся части плаценты Эктопическая беременность

Уровень В

Профилактика послеродового кровотечения при атонии/гипотонии матки

Применение окситоцина в третьем периоде родов на 60% снижает риск

послеродового кровотечения (5-10 ЕД болюсно, капельно до 30 ЕД на 1000 мл физ.

р-ра) (Уровень А), а также применение мизопростола 1000 мкг ректально

Метилэргометрин (противопоказан при преэклампсии и эклампсии)

Использование ингибиторов протеаз (контрикал 200 000 -500 000 ЕД, гордокс 200 000 –1 000 000 ЕД в/в) (Уровень С)

Magann EF, Lanneau GS. Third stage of labor. Obstet Gynecol Clin North Am. 2005 Jun;32(2):323-32 Kuhnert M, Stein W, Woernle F, Dynamics of thrombin-antithrombin-III complex (TAT-III) and prothrombinfragments F1 + 2 during labour with and without aprotinin administration //Z Geburtshilfe Neonatol. 2004 Jun;208(3):98-109 Goffinet F.Postpartum haemorrhage: methods used and topics discussed in the CNGOF

Recommendations for clinical practice (December 2004)Gynecol Obstet Fertil. 2005 Apr;33(4):266-7. Epub 2005 Apr 9

Hofmeyr GJ. Evidence-based intrapartum care.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005 Feb;19(1):103-15. Epub 2004 Dec 13

Miller S, Lester F, Hensleigh P. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage: new advances for low-resource settings. J Midwifery Womens Health. 2004 Jul-Aug;49(4):283-92 Gulmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000494

Лечебные мероприятия при послеродовом кровотечении

•Катетеризация периферической вены

•Внутривенно окситоцин болюсно и капельно, метилэргомтерин, ректально мизопростон

•Инфузия 500 мл р-ра Рингера

•Ингибиторы протеаз (апротинин) до 1 000 000 ЕД

•При продолжающемся кровотечении – ручное обследование полости матки

•Наложение клемм – строго индивидуально!

•Если причина –атония матки, то при неэффективности консервативной терапии и объеме кровопотери 1000 мл и более – решение вопроса о хирургическом лечении

•Гемотрансфузия

•Вопрос о переливании СЗП – только при подтверждении гипокоагуляции или кровопотере более 1000 мл.

За 10 лет в г. Екатеринбурге частота гипотонических кровотечений снизалась в 2 раза, а количество родов возросло с 10000 до 15000 в год.

Факторы риска отслойки плаценты

(0,5-1% всех беременностей, 4% - у женщин с преэклампсией)

Преэклампсия

Возраст старше 35 лет

Хорионамнионит

Длительный безводный период (более 24 ч)

Артериальная гипертония

Низкий социально-экономический статус

Отслойка плаценты в предыдущих родах

Употребление наркотиков, курение

Травма Тромбофилия

Cisse CT, Thiam M, Moreau JC. Preeclampsia: current aspects of physiopathology, clinic and treatment Dakar Med. 2004;49(3):152-61. Review Curran CA. Intrapartum emergencies. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2003 Nov-Dec;32(6):802-13.

Kupferminc MJ. Thrombophilia and pregnancy. Reprod Biol Endocrinol. 2003 Nov 14;1:111 Papp Z. Massive obstetric hemorrhage. J Perinat Med. 2003;31(5):408-14

Симптомы отслойки плаценты

(Shad H Deering, MD, 2002)

Классификация степени тяжести отслойки плаценты

(Buckley and Kulb,1990)

Легкая степень: Дефект 1/6 плаценты. Наружного кровотечения может не быть ( < 250 мл). Гипертонус матки без нарушений со стороны плода. Может быть неопределенная боль в пояснице.

Средняя степень: Приблизительно от 1/6 до 2/3 плаценты отделены от матки. Наружного кровотечения может и не быть (< 1000 мл). Матка в гипертонусе. Нарушения жизнедеятельности плода.

Тяжелая степень: Отделено более чем 2/3 плаценты. Непрерывный гипертонус и болевой синдром. Наружное кровотечение (> 1000 мл), однако может и отсутствовать. Грубые нарушения жизнедеятельности или антенатальная гибель плода. Развитие шока и ДВС-синдрома.