19.14. Основные принципы ведения родов

К основным современным принципам ведения родов относятся следующие положения.

▲ Роды в нашей стране ведут не дома, а только в акушерском стационаре под непосредственным врачебным наблюдением и контролем из соображений безопасного материнства.

▲ Любые роды таят в себе возможность стремительно развивающихся осложнений для матери, плода и новорожденного (кровотечение, преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, асфиксия).

▲ Роды ведет врач или даже бригада врачей (акушер-гинеколог, неонатолог, анестезиолог-реаниматолог, по показаниям присутствуют другие специалисты). Акушерка под наблюдением врача оказывает ручное пособие при рождении плода, проводит необходимую обработку новорожденного. Родовые пути осматривает и восстанавливает при повреждении врач.

▲ Беременная женщина наблюдается в женской консультации, где ей проводят необходимое обследование, профилактические и лечебные мероприятия, подготавливают к родоразрешению.

▲ Врач женской консультации совместно с будущей матерью выбирает стационар для родоразрешения. Чаще всего он в районе местожительства, но при наличии осложненной беременности или заболеваний (диабет, патология сердечно-сосудистой системы, резус-конфликт) беременную направляют в специализированный стационар для оказания высококвалифицированной помощи.

▲ Существует преемственность передачи результатов наблюдения из женской консультации в акушерский стационар (данные обменной карты). После родов сведения об особенностях родов, состоянии новорожденного, рекомендации родильного дома передаются врачу женской консультации. При необходимости мать и ее новорожденного консультируют узкие специалисты. Документация о новорожденном поступает педиатру, который в дальнейшем курирует младенца.

▲ На всех этапах наблюдения выявляют наличие факторов риска для матери и плода, чтобы провести превентивные и корригирующие меры.

▲ Нередко необходима предварительная госпитализация в родильный дом (дородовое отделение) для подготовки к родоразрешению (тазовое предлежание, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, поздний возраст первородящей, рубец на матке).

▲ В стране сохраняется бесплатная медицинская помощь (на основе обязательного медицинского страхования), хотя параллельно существует и добровольное медицинское страхование. Так называемые платные роды гарантируют женщине повышенные условия комфортного содержания. Медицинская помощь в равной степени оказывается всем. Ее объем зависит от степени тяжести патологии.

▲ В стационаре проводят углубленное клиническое, лабораторное и физиологическое обследования для выбора метода и времени родоразрешения. Для каждой беременной (роженицы) составляется индивидуальный план ведения родов.

▲ Концепция ведения родов включает в себя понятие бережного ведения родов, избрания оптимального метода родоразрешения.

▲ Современное акушерство стремится обеспечить рождение не только живого, но главное — здорового ребенка, без гипоксически-ишемических повреждений и родовой травмы.

▲ Бережное ведение родов через естественные родовые пути включает применение спазмолитиков, адекватного обезболивания, профилактику гипоксии плода и кровотечения.

▲ Врач, ведущий роды, должен осознавать опасность неблагополучных трудных родов для матери и плода при их затяжном течении. Отсюда — стремление к снижению необходимости наложения атипичных акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода, извлечения с помощью ручных приемов, поворотов и т. д.

▲ Если в родах возникает аномальная родовая деятельность, прежде чем приступить к корригирующей терапии, вновь оценивают акушерскую ситуацию, состояние роженицы и плода, составляют прогноз родов. Риск затяжных, травматичных родов является основанием для пересмотра тактики ведения родов от консервативной к переходу на кесарево сечение.

▲ В плане ведения родов указывается, что при возникших осложнениях (несвоевременное излитие вод при «незрелой» шейке матки, ухудшении состояния матери и/или плода в процессе родов) следует перейти на кесарево сечение без применения корригирующей терапии и родостимуляции.

▲ Женщину знакомят с предполагаемым планом ведения родов. Получают ее согласие на предполагаемые манипуляции и операции в родах (стимуляция, амниотомия, кесарево сечение).

▲ Всем роженицам применяется медикаментозная профилактика кровотечения путем внутривенного введения метилэргометрина или синтометрина либо окситоцина.

▲ В родах ведут партограмму, чтобы следить за темпом раскрытия шейки матки и продвижением плода в соответствии со стандартными показателями для перво- и повторнородящих.

▲ По показаниям осуществляют кардиомониторный контроль за реакцией плода на схватку и наблюдение за характером схваток.

▲ Стремятся не допускать разрывов родовых путей, для чего, кроме применения спазмолитиков, осторожно выводят головку из родовых путей с помощью ручных приемов. По показаниям (ригидные ткани, высокая промежность, маленький или крупный плод, гипоксия плода, оперативное родоразрешение) осуществляют перинеотомию или эпизиотомию.

▲ Кесарево сечение производится не по желанию женщины, так как это небезопасная операция, а только по медицинским показаниям (абсолютные или относительные).

▲ В последние годы, как и во всем мире, имеет место тенденция к увеличению частоты кесарева сечения, расширению относительных показаний к этой операции при наличии рубца на матке (отсутствие достоверных признаков его полноценности), при тазовом предлежании (высокий риск акушерского травматизма), при тяжелом гестозе (необходимость в быстром, нередко досрочном родоразрешении), при субкомпенсированной и декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности и др.

▲ Общепризнан высокий риск для плода (нарушение маточно-плацентарно-плодового кровообращения) при длительной многочасовой родостимуляции окситоцином, особенно при наличии фетоплацентарной недостаточности.

▲ В современном акушерстве не вводят лекарственные средства в шейку матки (эстрогены, лидаза), отказались от насильственного пальцевого расширения маточного зева, от выжимания последа по методу Креде, энергичного массажа матки на кулаке. Вместо последнего используют осторожный двуручный массаж послеродовой матки.

▲ К нежелательным относят затяжные роды, при которых проводят сон-отдых, далее — повторную родостимуляцию. Своевременный переход к кесареву сечению становится предпочтительной тактикой.

▲ Крайне редко применяют вакуум-экстракцию плода, так как отечественные аппараты имеют чашечки жесткой металлической конструкции и способны причинить травму плода. Практически не применяется наружный комбинированный поворот плода из тазового предлежания в головное.

▲ Внедряются стандарты лечебно-диагностической (акушерско-гинекологической) помощи, позволяющие иметь приемлемый уровень помощи во всех акушерских стационарах.

▲ Пациенткам предоставлена возможность свободного выбора врача для наблюдения в процессе беременности, для ведения родов и оперативных вмешательств.

▲ Любое вмешательство (медикаментозное, оперативное, родовозбуждение, родостимуляция) производится с информированного согласия пациентки. Если предстоит удаление органа (матки при миоме, яичника при кистоме, стерилизация), пациентка дает письменное согласие.

▲ Любая информация о родах, состоянии, оперативных вмешательствах, осложнениях в родах предоставляется только с согласия женщины.

▲ Особенно важное значение отечественные акушеры придают оценке состояния шейки матки как показателя синхронной готовности организмов матери и плода к процессу родоразрешения. В настоящее время при «незрелой» шейке матки не проводят ни родовозбуждения, ни родостимуляцию.

▲ Новорожденным проводят скрининговую оценку на фенилкетонурию, гипотиреоидизм, кистозный фиброз, галактоземию.

Все это обеспечивается прежде всего квалифицированным и доброжелательным персоналом, хорошей организацией работы и соответствующим оборудованием акушерских стационаров.

В настоящее время большое значение придается систематическому повышению квалификации врачей акушеров-гинекологов, которое осуществляется на факультетах послевузовского профессионального обучения при медицинских академиях, институтах и медицинских университетах, а также в НИИ, НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии.

Ответственный врач, оказывающий акушерскую помощь, владеет не только клиническим мышлением, но и оперативной техникой в полном объеме. Основное внимание медперсонала родильного дома направлено на создание атмосферы доброты, участия и благожелательности в отношении роженицы. Роженицу практически не оставляют наедине с тревогой и страхами. Распространен индивидуальный подход к ведению родов.

19.15. Декларации прав матери и новорожденного

Декларации приняты на Конгрессе Всемирной ассоциации перинатальной медицины, Барселона, сентябрь 2001.

1. Материнство — свобода выбора.

Каждая женщина имеет право выбирать время для рождения ребенка, временной интервал между деторождениями и количество детей. Использование эффективных контрацептивных методов должно быть доступно для каждой женщины.

2. Все женщины имеют право получить необходимые знания и информацию о репродуктивном здоровье, беременности, родах и состоянии здоровья новорожденного.

Сотрудники здравоохранения обязаны обеспечить такими знаниями как женщин, так и их партнеров и содействовать посещению обоими партнерами подготовительных курсов как неотделимой части перинатальной помощи.

3. Все женщины имеют право на гарантированную правительством любой страны мира достаточную медицинскую помощь и беременность без ненужного риска.

Все женщины имеют право на медицинскую помощь во время беременности. Медицинское обслуживание во время беременности должно быть качественным и иметь достаточные ресурсы. Акушерская помощь не имеет границ. Акушерская помощь должна оказываться с учетом уважения к разнообразию культур и религий.

4. Все женщины имеют право получить достаточную информацию о технологии процедур и манипуляций, используемых во время беременности и родов, и должны иметь доступ к наиболее безопасным из них.

Все беременные женщины имеют право на получение информации о процедурах, используемых во время пренатальной диагностики. Согласие женщины на проведение этих тестов должно быть свободным и основанным на полученной и достаточной информации.

5. Все женщины имеют право на достаточное питание во время беременности.

Питание женщины должно позволять ей получать все необходимые питательные вещества как для правильного развития и роста ребенка, так и для ее собственного здоровья.

6. Все женщины имеют право сохранить работу во время беременности.

Доступность и продолжение рабочей деятельности должно быть гарантировано всем женщинам, и беременность не должна быть причиной дискриминации. Право на материнство должно быть защищено правительственными законами о труде так, чтобы они гарантировали декретный отпуск и адаптацию рабочего распорядка дня без изменения зарплаты и риска потери работы. Матери имеют право кормить грудью детей во время рабочих часов.

7. Все женщины не должны подвергаться дискриминации, уголовной ответственности или общественному осуждению из-за добровольно прерванной беременности.

8. Право на материнство не может быть ограничено из-за социального положения.

Семьи с одним родителем, как и семьи с двумя родителями, имеют одинаковые права относительно материнства.

9. Каждая мать имеет право на то, чтобы разделять ответственность с отцом за решение о деторождении.

Отец ребенка должен уважать решения, принятые женщиной, и не имеет право принуждать женщину к материнству. Все решения, связанные с деторождением, должны приниматься как мужчиной, так и женщиной с одинаковой ответственностью.

10. Все женщины имеют право быть проинформированными о пользе грудного вскармливания и имеют право на условия, чтобы начать его сразу после родов.

Женщины могут свободно без социального и культурного осуждения выбирать, как вскармливать ребенка.

11. Все женщины имеют право участвовать в процессе принятия решений (диагностика и терапия), которые могут воздействовать как на нее, так и на плод.

Все решения должны быть свободными и основанными на полной информации.

12. Женщины, которые рожают в общественных учреждениях здравоохранения, имеют право выбирать одежду (себе и новорожденному), питание, распоряжаться плацентой и совершать другие вещи, которые важны для нее с точки зрения культуры.

Все женщины имеют право находиться с детьми все время, пока они в госпитале, при условии, что их состояние здоровья позволяет им.

13. Беременные женщины, страдающие наркоманией, ВИЧ-инфицированные, имеющие медицинские и социальные проблемы, которые могут вызвать их общественную изоляцию, имеют право на специальные программы помощи.

Беременные женщины-иммигранты имеют право на обслуживание в таких же условиях, как и женщины из этих стран.

14. Все женщины имеют право на конфиденциальность репродуктивного процесса, и медицинские работники обязаны уважать это право.

Работники здравоохранения не должны считать, что недостаток ресурсов может быть причиной, позволяющей не соблюдать права женщин и общества в целом на репродуктивное здоровье.