Глава 4

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТОЧНЫХ ТРУБ

Воспалительные заболевания маточных труб

Неизмененные маточные трубы, как правило, не видны при трансабдоминальном (ТА) ультразвуковом исследовании, за исключением случаев, когда отмечается скопление большого количества жидкости в полости малого таза. Маточные трубы становятся доступными для ультразвуковой визуализации при скоплении жидкости в их просвете, например, при воспалитель­ном процессе.

При скоплении в маточной трубе серозной жидкости или анэхогенных растворов говорят о наличии гидросальпинкса. Труба, заполненная геморрагическим содержимым, называется гематосальпинксом, а заполненная гнойным содержимым - пиосальпинксом. Поскольку отсутствуют абсолютно достоверные ультразвуковые критерии характера скопившейся жидкости, целесообразно употребление термина сактосальпинкс - мешот­чатое жидкостное образование. Сактосальпинкс образуется при отсутствии оттока экссудата через маточное и брюшное отверстия маточной трубы (рис. 4.1).

Ультразвуковая диагностика острого сальпингита возможна только при достаточном скоплении воспалительного экссудата, когда начинает визуализироваться образование, прилегающее к заднебоковой стенке матки. При трансвагинальном (ТВ) исследо­вании нередко удается проследить связь образования с трубным углом матки. Маточная труба при остром сальпингите может иметь овальную или изогнутую веретенообразную форму с расширенным ампулярным отделом, может быть представлена двухкамерным образованием в форме «8» (иногда определяется большее число камер за счет выраженной ротации трубы). Стенки маточной трубы неравномерно утолщены до 5 мм и более, эхогенность их повы­шена. Содержимое трубы в большинстве случаев анэхогенное, однородное, но может определяться мелкая взвесь и утолщенные неполные эхогенные перегородки («зубчатое колесо»). Могут визуализироваться пристеночные включения, внутрипросветные пузырьки газа. При наличии выраженных двусторонних сактосальпинксов они могут «сливаться», образуя единый конгломерат в позадиматочном пространстве.

Рис. 4.2. Хронический сальпингит, Гидросальпинкс.

Рис. 4.1. Сактосальпинкс. ТВ сканиро­вание.

В отличие от свободной жидкости, содержимое сактосальпинксов не перемещается при изменении положения тела пациентки. Острый сальпингит часто сочетается с острым оофоритом. В позадиматочном пространстве нередко визуализируется жидкость. При допплерометрии отмечается уси­ление васкуляризации стенок трубы (индекс резистентности <0,6).

О хроническом воспалительном процессе свидетельствует расширенная маточная труба, заполненная ан- или гипоэхогенным содержимым (рис. 4.2). Толщина стенки трубы менее 5 мм, могут также определяться неполные перегородки, чаще тонкие. У 10% пациенток отмечается умеренное количество свободной жид­кости в малом тазу. При допплерометрии отмечается снижение кровоснабжения стенок трубы, индекс резистентности превы­шает 0,6. Отсутствие кровотока в стенках маточной трубы служит неблагоприятным признаком прогноза излечения, так как может свидетельствовать о деструктивных изменениях труб.

Гидросальпинкс может симулировать эхографическую кар­тину варикозного расширения вен малого таза, мегауретера, а при больших размерах - кистомы яичника. Дифференциальная диагностика с образованиями яичникового генеза основывается на визуализации интактного яичника с одноименной стороны, а также на изменении формы образования при сканировании в различных плоскостях. Заболевания вен малого таза устанавли­ваются при помощи режима цветового допплеровского картиро­вания (ЦДК). При подозрении на мегауретер необходимо искать сообщение расширенного участка мочеточника с лоханкой почки или с мочевым пузырем.

Рис. 4.3. Гематосальпинкс. ТВ сканиро­вание.

Рис. 4.4. Пиосальпинкс. ТВ сканиро­вание

Гематосальпинкс может образоваться при разрыве тру­бы, вследствие прервавшейся внематочной беременности, при трубном аборте из-за отслойки хориальной ткани и при забросе крови из матки. Содержимое гематосальпинкса чаще имеет сред­нюю или повышенную эхогенность, возможная гетероэхогенная структура (рис. 4.3).

Пиосальпинкс чаще бывает двусторонним. Эхографическая картина у пациенток с пиосальпинксом отличается выраженным полиморфизмом в зависимости от степени выраженности пато­логического процесса. В отличие от гидросальпинкса пиосаль­пинкс чаще имеет вид многокамерного образования вследствие изменения стенок маточной трубы. При небольших размерах пиосальпинкс практически неотличим от гидросальпинкса. Су­щественную помощь в идентификации пиосальпинкса оказывает только оценка его содержимого, которое характеризуется неодно­родной эхоструктурой за счет гиперэхогенной взвеси, морфоло­гически представленной гнойным содержимым (рис. 4.4). Стенки пиосальпинкса всегда гиперэхогенные и утолщенные.

При прогрессировании пиосальпинкса возможно форми­рование тубоовариального образования и абсцесса. При рас­пространении инфекционного процесса на яичник происходит формирование тубоовариального образования, которое обычно располагается сбоку от матки и в позадиматочном пространстве (рис. 4.5). Контур, как правило, нечеткий, форма - овальная или неправильная. Яичник и труба могут смыкаться, но определяются как отдельные структуры. В некоторых случаях при ТВ исследо вании удается их «раздвинуть»

Рис. 4.5. Тубоовариальное образование. ТА сканирование.

путем надавливания датчиком, однако следует помнить, что такие манипуляции могут вызвать резко выраженные болевые ощущения и привести к перфорации образования.

Абсцесс является следующей стадией воспалительного про­цесса, при этом происходит «стирание» границ между маточными трубами и яичниками. При ультразвуковом исследовании тубоова­риальный абсцесс характеризуется наличием в области придатков образования сложной эхоструктуры с преобладанием кистозного компонента. Кистозные полости могут быть множественными, раз­личными по величине и форме. В структуре конгломерата могут встречаться гиперэхогенные включения с тенью - пузырьки газа, перегородки, взвесь. При ТА эхографии контуры абсцесса могут выглядеть размытыми, в большинстве случаев яичник четко не идентифицируется. В этих случаях ТВ эхография имеет решающее значение в установлении точного диагноза.

Примерно в 20% наблюдений удается визуализировать кон­тур образования, найти стенку и определить в ней кровоток. В острой фазе воспаления отмечается интенсивное кровоснабже­ние со

снижением индекса резистентности в пределах 0,4-0,6. В дальнейшем кровоснабжение уменьшается, индекс рези­стентности повышается. Размеры одностороннего абсцесса в среднем составляют 50-70 мм, но могут достигать и 150 мм. При двусторонней локализации тубоовариального абсцесса не всег­да удается установить даже условные границы между органами малого таза. В этих наблюдениях воспалительные образования визуализируются в виде единого конгломерата неправильной формы, с утолщенной капсулой, множественными внутренними перегородками и неоднородным содержимым. Интерпретация эхограмм у пациенток с подозрением на тубоовариальный абсцесс должна проводиться в соответствии с клинической симптоматикой заболевания. Дифференциальный диагноз следует проводить с аппендикулярным абсцессом, нагноившейся эндометриоидной кистой, опухолями яичников сложного строения и прервавшейся внематочной беременностью.