Тактика врача

1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании задержки месячных (последняя менструация была 3 мес. назад), кли­нического симптомокомплекса - наличия боли и маточного кровоте­чения, гинекологического осмотра. Причиной выкидыша могла быть вирусная инфекция, так как больная перенесла грипп.

Диагноз: неполный аборт при 12 нед беременности.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. В связи с обильным кровотечением из половых путей показано сроч­ное выскабливание полости матки с целью удаления остатков плод­ного яйца и остановки кровотечения. Больную на каталке следует перевезти в малую операционную, вызвать анестезиолога, начать введение кровезамещающих растворов и выполнить выскабливание полости матки под наркозом.

Шеечная и шеечно-перешеечная беременности

И.М. Львов в 1881 г. первым описал случай развития плодного яйца в канале шейки матки. Различают истинную шеечную беремен­ность, когда плодное яйцо развивается только в шеечном канале, и шеечно-перешеечную беременность, при которой в плодное ложе, помимо шейки, вовлекается и область перешейка. Данная патология встречается редко, но сопровождается профузным кровотечением, поэтому необходимо своевременно поставить диагноз.

Этиология и патогенез. Важную роль в возникновении шееч­ной беременности играют:

- дистрофические, воспалительные, рубцовые и атрофические изменения эндометрия (эндометрит, частые аборты и др.), особенно у повторнобеременных, затрудняющие имплантацию плодного яйца в теле матки;

- гипоплазия матки;

- наличие рубца на матке;

- недостаточность истмико-цервикального отдела;

- миома матки;

- аномалии развития матки;

- малая активность трофобласта, в результате чего не происхо­дит имплантации плодного яйца в теле матки.

Имплантация плодного яйца в области шейки или перешейка приводит к тому, что трофобласт, а затем и ворсины хориона быстро прорастают слизистую оболочку и проникают в мышечные слои стенки шейки матки, расплавляя мышечные элементы и являясь причиной кровотечения.

Клиника. Шеечная и шеечно-перешеечная беременности харак­теризуются основным симптомом - кровотечением. Оно появляется на ранних сроках беременности, может быть в виде постоянных ма­жущих или периодических кровянистых выделений, вплоть до обильного кровотечения, представляющего угрозу для жизни боль­ной.

Диагностика основывается не только на данных УЗИ, позволя­ющего заподозрить локализацию плодного яйца в шейке матки, но и на результатах гинекологического осмотра.

При осмотре в зеркалах наружный маточный зев располагается эксцентрически, приближаясь к лону или задней стенке влагалища. При малых сроках беременности эксцентрическое расположение наружного зева тем выраженнее, чем ниже расположено место при­крепления плодного яйца в шейке матки. Характерным является ис­тончение краев наружного зева при небольшом его открытии. Шей­ка матки колбообразной формы, раздута, особенно с той стороны, где произошла имплантация плодного яйца.

При бимануальном исследовании тело матки при шеечной бере­менности по величине не соответствует сроку беременности, значи­тельно меньше шейки, имеет плотную консистенцию, определяется в виде плотного узла, расположенного на мягкой, раздутой шейке матки.

У некоторых больных отмечается нарушение функции мочевого пузыря за счет его смещения резко увеличенной шейкой матки.

Шеечную беременность необходимо дифференцировать от шееч­ного аборта, при котором плодное яйцо находится в растянутом ше­ечном канале, а тело матки сокращено и имеет плотную консистен­цию, наружный маточный зев располагается в центре, цервикальный канал растянут и введенный в него палец проникает между гладкими стенками шейки матки и плодным яйцом, которое свобод­но лежит в канале шейки матки.

В некоторых случаях за шеечную беременность можно принять шеечную миому матки. Отличием является более плотная консис­тенция миоматозного узла в шейке матки, отсутствие признаков бе­ременности.

При начавшемся аборте шеечную беременность необходимо дифференцировать от аборта при миоме матки, когда плотное тело матки, расположенное над раздутой и мягкой шейкой матки, прини­мают за субсерозный миоматозный узел. Поставить диагноз помога­ет осмотр в зеркалах, при котором определяется характерная колбообразная шейка матки с эксцентрически расположенным наружным маточным зевом.

При неполном аборте, также сопровождающемся кровотечени­ем, выскабливание полости матки приводит к остановке кровотече­ния, а в случае шеечной беременности кровотечение усиливается, принимая профузный характер.

Лечение. При шеечной и шеечно-перешеечной беременности оперативное лечение заключается в немедленной операции в объ­еме экстирпации матки без придатков и восполнении кровопотери. Гинекологический осмотр для уточнения диагноза следует прово­дить только в условиях развернутой операционной, с предварительным внутривенным введением кровезаменителей и переливанием крови. При подтверждении диагноза необходимо немедленно при­ступить к чревосечению.

Ситуационная задача

Больная Г., 30 лет, доставлена в стационар с жалобами на кровотече­ние из половых путей. Последняя менструация была 2 мес. назад, в течение последних 3 нед беспокоили кровянистые выделения из влагалища, небольшие боли в низу живота. В анамнезе 3 родов, 5 абортов, последние 2 аборта осложнились кровотечениями в связи с остатками плодного яйца, потребовавшими повторных выскаблива­ний полости матки.

При поступлении: кожные покровы бледные, АД 90/60 мм рт. ст., пульс НО уд/мин, слабого наполнения. Обследование в зеркалах: шейка матки раздута, наружный маточный зев располагается экс­центрично, обильные кровянистые выделения, матка чуть больше нормы.