4 курс / Акушерство и гинекология / Энкин_М_,_Кейрс_М_и_др_Руководство_по_эффективной_помощи_при_беременности

ГЛАВА 15

Гипертензия при беременности

2.1Диета

2.2Диуретики

2.3Антитромботические и антитромбоцитарные препараты

3Гипертензия беременных легкой или средней степени тяжести и преэклампсия

3.1Постельный режим

3.2Антигипертензивные препараты

3.3Другие виды лечения

4Тяжелая преэклампсия и эклампсия

4.1Антигипертензивные препараты

4.2Увеличение объема плазмы

4.3Противосудорожные средства

4.4Активное вмешательство по сравнению с выжидательной тактикой

5Заключение

1 В веден и е

Два этиологически различных состояния считаются причинами большинства гипертензивных осложнений в течение беременности. Одно из них возникает вследствие развития самой беременности, и в этой главе будет обозначаться как «вызванная беременностью гипертензия», если при этом она не сопровождается протеинурией; «преэклампсия» — если присоединяется протеинурия, и «эклампсия» — если приводит к судорогам и/или коме. Второе нарушение — хроническая гипертензия, которая часто существовала до возникновения беременности, и в большинстве случаев обусловливающие это заболева­ ние состояния были предварительно известны, например наличие у пациентки патологии почек. Кроме того, может встречаться комбинация обоих видов гипертензии, и тогда это обозначается как «предрешенная преэклампсия».

Исходы беременности, осложненной гипертензией, в большинстве случаев не вызыва­ ют серьезных опасений, но иногда эти осложнения могут иметь трагические последствия для матери и ребенка. Наиболее часто тяжелые осложнения связаны с развитием почеч­ ной или печеночной недостаточности, ДВС-синдрома или кровоизлиянием в головной мозг. У плода это осложнение беременности может сопровождаться задержкой внутриут­ робного развития, у него могут развиться осложнения вследствие преждевременных ро­ дов или даже он может погибнуть внутриутробно.

ПРОФИЛАКТИКА 123

Риск развития подобных осложнений давно известен, и, поэтому было опробовано огромное количество консервативных и хирургических способов профилактики и лече­ ния преэклампсии и эклампсии. Один автор пишет, что женщины при эклампсии подвер­ гались «обкладыванию пластырями, кровопусканиям, очищению кишечника, обертыва­ ниям, промываниям, орош ениям, уколам, голоданию, покою, обезболиванию, обездвиживанию, воздействию транквилизаторов, переводу в состояние гипотензии, по­ гружению в воду, форсированному диурезу, мастэктомии, дегидратации, стимулирова­ нию родов и полному отсутствию лечения». Слава Богу, большинство из этих «методов лечения» теперь не используются. В этой главе на основе доступных данных проводится оценка современных подходов к профилактике и лечению гипертензии беременных, пре­ эклампсии и эклампсии.

2П ро ф и л а к т и к а

2.1.Диета

Как указывалось в главе посвященной диете при беременности, нет доказательств тому, что изменение содержания белков или энергетической ценности пищи может предуп­ редить развитие гипертензии беременных. Два клинических исследования были про­ ведены в Голландии с целью оценки эффективности ограничения соли в диете. Досто­ верной информации относительно влияния большого или малого употребления соли на развитие гипертензии беременных или преэклампсии при этом получено не было. Поэтому, по-видимому, пока нет убедительных оснований для рекомендаций измене­ ния потребления соли в период беременности, это должно оставаться делом вкуса и личных предпочтений.

Длинноцепочечные жирные кислоты, содержащиеся в рыбьем жире, безусловно, обла­ дают антитромбоцитарным и антитромбическим действием, сходным с эффектом аспи­ рина. Неконтролируемые исследования и затем дополнительные исследования профи­ лактического назначения рыбьего жира при беременности, проведенные более 50 лет тому назад, показали многообещающие результаты, однако требовались дополнительные контролируемые исследования, которые были приведены впоследствии. Их результаты выявили обнадеживающее снижение случаев развития гипертензии, протеинурической преэклампсии и частоты преждевременных родов, однако убедительных данных относи­ тельно улучшения показателей перинатальной смертности и заболеваемости получено не было. Масло вечерней примулы является другим источником жирных кислот, которые могут предотвращать развитие преэклампсии. Его действие исследовалось в нескольких клинических исследованиях, однако группы обследованных пациенток были слишком малы для проведения окончательных выводов, которые могли бы быть рекомендованы для широкой клинической практики.

Дополнительное назначение кальция в период беременности, по-видимому, уменьшает вероятность развития преэклампсии, особенно у женщин группы высокого риска при низком уровне кальция на ранних сроках беременности. Не имеется еще достаточных данных для заключения о влиянии назначения кальция на наиболее существенные пока­ затели исходов беременности, такие, как частота кесарева сечения, задержки развития плода или перинатальная смертность, хотя проведенные исследования недостаточно ве­ лики, чтобы исключить хоть и небольшую, но клинически значимую выгоду. Назначение кальция, возможно, окажется весьма полезным, особенно для женщин в группе высокого риска и при низком уровне кальция в пищевом рационе.

124 ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Предполагается, что пищевые добавки, содержащие магний, цинк или селен, также уменьшают риск преэклампсии. Однако объем исследований эффективности назначения этих минералов слишком мал, чтобы служить основанием для их использования в клини­ ческой практике.

Исследования по поиску веществ, которые могут спосбствовать предотвращению пре­ эклампсии и при этом являются доступными и дешевыми в применении, продолжаются до сих пор.

2.2 Диуретики

Нет убедительных доказательств того, что существенная задержка жидкости в организме или даже возникновение явных отеков являются фактором, приводящим к развитию преэклампсии или требует отнесения пациентки к группе повышенного риска по разви­ тию преэклампсии. Тем не менее делалось много попыток, которые и теперь все еще предпринимаются некоторыми врачами, предотвратить развитие преэклампсии путем на­ значения диуретиков или жесткой бессолевой диеты в целях снижения количества воды и соли в организме беременной.

Эффект профилактического использования диуретиков у беременных женщин при нор­ мальном уровне артериального давления (при наличии отеков и быстрой прибавки массы тела или без этих признаков), а также их терапевтического применения при умеренной гипертензии изучался во многих рандомизированных исследованиях уже много лет тому назад. Их результаты подтвердили хорошо известную способность диуретиков снижать артериальное давление, но не выявили существенного улучшения важных показателей ис­ ходов беременности. Результаты этих исследований не дали улучшения по критерию час­ тоты развития протеинурической преэклампсии или частоте перинатальной смертности. Возможно, это связано с отсутствием эффекта от проводимого лечения. Возможно также, что число обследованных было слишком мало, чтобы обнаружить небольшое, но имеющее значение улучшение. Никаких серьезных побочных влияний лечения диуретиками при беременности, которые описаны в литературе при представлении отдельных случаев, в этих исследованиях не наблюдалось. Это дает основание считать, что как предполагаемый риск для матери и плода, так и предполагаемая выгода при назначении диуретиков серьез­ но преувеличены.

2.3 Антитромботические и антитромбоцитарные препараты

При развитии гипертензии беременных достоверно выявлены изменения показателей системы свертывания крови. Степень этих отклонений от нормы, по-видимому, следует связывать с тяжестью заболевания, и ранняя активация системы свертывания, возмож­ но, имеет значение в патогенезе преэклампсии. Аспирин является антитромбоцитарньш агентом, положительное влияние назначения которого убедительно показано при про­ филактике тромбозов, приводящих к окклюзии артериовенозных шунтов и коронарных артерий при постановке водителя ритма сердца, а также для уменьшения частоты смер­ тности после инфарктов миокарда, после повторных инфарктов при нестабильной сте­ нокардии и приступов церебральной ишемии. В связи с этим использование антикоагу­ лянтов или антитромбоцитарных препаратов, в частности аспирина, рассматривается в настоящее время как метод профилактики преэклампсии и связанной с ней задержки внутриутробного развития плода.

В нескольких небольших клинических исследованиях относительно профилактического воздействия антитромбоцитарных препаратов при преэклампсии и задержке внутриутроб­

126 ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

лечения гипертензии легкой или средней степени при беременности заключается в предуп­ реждении развития тяжелого гапертензивного заболевания или попытке отсрочить его разви­ тие. С этой целью используются постельный режим и/или различные лекарственные средства.

3.1 Постельный режим

При развитии преэклампсии пациенткам часто дают рекомендации соблюдать постель­ ный режим дома или назначают госпитализацию в целях обеспечения лучших условий, как для соблюдения постельного режима, так и для проведения дополнительного обсле­ дования и терапии, направленной на сохранение беременности. Эти рекомендации дают­ ся с разной степенью настойчивости, но в некоторых регионах они являются неотъемле­ мой составляющей тактики ведения беременности при этом ее осложнении. Между тем эта тактика не так безобидна, как кажется на первый взгляд. Ограничение подвижности при соблюдении постельного режима дома и госпитализация во время беременности могут вести как к финансовым, так и к социальным потерям для пациентки и ее семьи. Антенатальная госпитализация часто является опасным испытанием для семьи и боль­ шой финансовой нагрузкой для службы здравоохранения. Она оправдана только в том случае, если действительно приносит практическую пользу.

Эффективность постельного режима при гипертензии без протеинурии оценивалась в двух контролируемых исследованиях. К сожалению, не получено ясной картины относи­ тельно тактики постельного режима. На основании одного из этих исследований предпо­ ложили, что госпитализация может иметь благоприятное влияние на предупреждение преэклампсии, в то время как в другом прослеживаются противоположные тенденции. Имеется также прямо противоположная картина в этих двух исследованиях относитель­ но частоты развития преждевременных родов.

При развитии протеинурии на фоне гипертензии риск, как для матери, так и для плода, существенно увеличивается. Тогда направление на госпитализацию считается необходимым с целью повышения возможностей обследования в кратчайшие сроки для выявления любых нарушений в состоянии матери или плода и в целях сохранения беременности. Должна ли госпитализация при этом сопровождаться строгим постель­ ным режимом — пока менее ясно. Два небольших клинических исследования, посвя­ щенных этому вопросу, не дали окончательного ответа. К настоящему времени не полу­ чено достоверных доказательств необходимости постельного режима в больнице для женщин с преэклампсией.

3.2 Антигипертензивные препараты

Антигипертензивные препараты, применяемые при гипертензии беременных легкой и средней степени тяжести, так же как и при хронической гипертензии при беременности, предуп­ реждают повышение артериального давления, но их влияние на другие важные показатели исхода беременности остается неясным. Возможно, при этом уменьшается риск перина­ тальной смерти, но доказательства этому слишком слабые.

Не получены свидетельства того, что антигипертензивное лечение любым препаратом способно предотвратить развитие протеинурии, и нет достаточных оснований для надеж­ ного заключения относительно влияния антигипертензивного лечения на такие важные показатели исходов беременности, как частота кесарева сечения и преждевременных родов или уровень неонатальной заболеваемости. Кроме того, недостаточно оснований для оцен­ ки отдаленных результатов обследования детей, внутриутробно подвергшихся воздействию антигипертензивных препаратов.

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 127

Метилдопа (допегит) является наиболее широко используемым препаратом при развитии гипертензии беременных легкой или средней степени тяжести. Отдаленные результаты про­ слежены в исследованиях у детей до семи лет. Эти данные дают основание считать степень безопасности метилдопы достаточно высокой по сравнению с другими препаратами, послед­ ствия применения которых не изучены. Применение метилдопы у женщин при умеренной гипертензии снижает риск развития тяжелых форм этого заболевания. Имеются также осно­ вания полагать, что препарат снижает риск перинатальной смертности, хотя полученные показатели не достигают статистической,достоверности. Так же как и при использовании диуретиков, не получено доказательств относительно снижения частоты случаев протеинурии, задержки внутриутробного развития, преждевременных родов или кесаревых сечений. Клондин (клофелин) сходен с метилдопа (допегитом) во многих отношениях, за исключени­ ем более быстрого начала действия (через 30 минут по сравнению с 4 часами для допегита).

Бета-блокаторы, в частности лабеталол, и блокаторы кальциевых каналов также быст­ ро внедряются в клиническую практику. В литературе имеются данные нескольких кли­ нических исследований относительно их применения при беременности, осложненной гипертензией легкой или средней степени тяжести, хотя, если даже объединить их вмес­ те, не удается получить результатов, которые позволили бы достоверно оценить влияние этих препаратов на важные исходы беременности или тяжесть течения заболевания. На­ значение бета-блокаторов способствует уменьшению частоты случаев тяжелой гипертен­ зии, но при этом не исключает риск задержки развития плода. Бета-блокаторы являются эффективными антигйпертензивными препаратами, которые уменьшают объем сердечно­ го выброса, и, возможно, это воздействие будет неблагоприятным при беременности, так как адекватная перфузия материнского и маточноплацентарного кровообращения зави­ сит от сохранения повышенной интенсивности кровотока.

Прямые сравнения эффективности бета-блокаторов с метилдопа, гидралазином (апрессином) и нифедипином не выявили существенных различий, однако объем выборок в исследованиях был очень невелик для предоставления достоверной информации об их безопасности и эффективности.

Рандомизированные клинические исследования блокаторов кальциевых каналов при гипертензии беременных в сравнении либо с плацебо, либо с бета-блокаторами были недостаточно большими, чтобы можно было использовать полученные данные для сужде­ ния об эффективности действия этих препаратов.

Остается открытым вопрос о значении использования антигипертензивных препара­ тов в ранние сроки беременности. Недавно было проведено исследование эффективности кетансерина, избирательного антогонисТа рецепторов серотонина-2, который назначался женщинам при средней степени гипертензии в первой половине беременности. Хотя вы­ борка в этом исследовании была небольшая, выявлена явная тенденция к снижению частоты преэклампсии у женщин, получавших данный препарат.

Небольшое число женщин, обследованных в адекватных контролируемых исследовани­ ях, как для профилактики, так и для лечения гипертензии легкой и средней степени тяже­ сти, не позволяет сделать определенное заключение относительно эффективности исполь­ зованных методик, даже когда результаты всех исследований анализируются при помощи метаанализа. Представляется вероятным, что антигипертензивное лечение предотвращает развитие тяжелых форм гипертензии при беременности и, таким образом, возможно, умень­ шает число госпитализаций и преждевременных родов. Если это действительно так, то одно лишь уменьшение риска преждевременных родов уже само по себе улучшает исходы беременностей. Не имеется достаточных доказательств того, что антигипертензивное лече­

128 ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

ние любыми препаратами способно отсрочить или предотвратить появление протеинурической преэклампсии или связанных с ней осложнений, таких, как задержка развития плода или перинатальная гибель. Нет также и достоверных доказательств безопасности такого лечения, особенно относительно отдаленных результатов развития ребенка. Метилдопа (допегат) является, видимо, наиболее предпочтительным препаратом. Если необходи­ мо использовать антигипертензивные препараты, этот препарат должен быть препаратом выбора, за исключением рандомизированных клинических исследований, когда необходи­ мо изучение эффективности и других лекарственных средств.

3.3 Другие виды лечения В небольших клинических исследованиях предпринимались попытки оценить эффек­

тивность магния, предшественников простагландинов и антиоксидантов, в частности витаминов С и Е, при лечении преэклампсии. Объем исследований слишком мал, что­ бы получить надежную информацию относительно как эффективности, так и безопас­ ности этих препаратов.

4 Т я ж ел а я п р е э к л а м п с и я и э к л а м п с и я

Хотя лечение гипертензии и не наносит решающего воздействия на причину развития данного осложнения, все-таки оно может быть благоприятным для матери и плода. Одна из важных задач при тяжелой гипертензии состоит в снижении артериального давления в целях предотвращения гапертензионной энцефалопатии и кровоизлияний в мозг. По­ этому цель лечения пациенток при тяжелой гипертензии в период беременности заклю­ чается в поддерживании артериального давления ниже опасных уровней (около 170/ 110 мм рт. ст.) и сохранении при этом адекватного объемного кровотока.

4.1 Антигипертензивные препараты Гидралазин (апрессин) является наиболее часто применяемым препаратом у женщин при

тяжелой гипертензии беременных и преэклампсии, вслед за лабеталолом и нифедипином. Метилдопа (допегит) также используется в лечении тяжелой гипертензии при беременно­ сти, хотя имеет не всегда приемлемую задержку начала действия (около 4 часов). Прямые сравнения предприняты при исследовании действия одних препаратов по сравнению с другими, включая гидралазин (апрессин), лабеталол, антагонисты кальция (коринфар, нимодипин и израдипин), диазоксид, простациклин, кетансерин и сернокислую магнезию. Применение кетансерина по сравнению с гидралазином у беременных чаще сочеталось с проявлениями персистирующей гипертензии. К настоящему времени нет доказательств, подтверждающих существенное преимущество какого-либо одного из этих препаратов при лечении беременных женщин с тяжелой гипертензией.

В связи с этим в клинической практике выбор препарата, по-видимому, должен зави­ сеть от того, насколько врач знаком с особенностями действия конкретного препарата. В целом, побочные влияния препаратов на мать не отличаются от таковых у неберемен­ ных пациенток и перечислены в прилагаемой инструкции по их применению. Все лекар­ ства, используемые для лечения гипертензии при беременности, проходят через плацен­ тарный барьер и могут оказывать прямое влияние на плод при попадании в систему кровообращения или опосредованно влияя на маточноплацентарный кровоток.

На основании известных данных относительно прямого и опосредованного небла­ гоприятного воздействия на плод и новорожденного, гидралазин представляется от­

130 ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

пертензии в период беременности. Очевидно, необходимы дальнейшие исследования для определения места инфузионной терапии, или как самостоятельного средства, или в со­ четании с назначением антигипертеизивных средств при лечении пациенток при разви­ тии тяжелой гипертензии во время беременности.

4.3 Противосудорожные средства Противосудорожные средства широко применяются при лечении эклампсии, а также при

лечении тяжелых форм гипертензии и преэклампсии с целью предотвращения приступов судорог. При оценке терапии при развитии эклампсии главный вопрос состоит в опреде­ лении наиболее эффективного антиконвульсанта, а при развитии преэклампсии — когда его необходимо или вообще обоснованно ли его назначать.

Относительно эклампсии сейчас бесспорно доказаны определенные преимущества суль­ фата магния по сравнению с диазепамом или фенитоином (дифенин) для профилактики приступов судорог. Тенденции в отношении снижения частоты материнской смертности также свидетельствуют в пользу сульфата магния, хотя статистически эти данные пока недостоверны. В сравнении с диазепамом использование сульфата магния, по-видимому, не приводит ни к каким отрицательным последствиям ни для матери, ни для плода. По срав­ нению с фенитоином, у пациенток, получавших сульфат магния, отмечена тенденция к снижению частоты перевода в отделение интенсивной терапии, потребности в искусствен­ ной вентиляции легких и развития пневмонии. Их новорожденным реже требовалась инту­ бация после родоразрешения или перевод в отделение интенсивной терапии.

Неопределенным остается вопрос, является ли назначение антиконвульсантов целесо­ образным при развитии преэклампсии. В Соединенных Штатах парэнтеральное введение магния сульфата назначается при тяжелых формах преэклампсии, а также при средней степени тяжести преэклампсии во время родов. В противоположность этому, значитель­ ная часть акушерских клиник Великобритании и Ирландии никогда не применяет антиконвульсанты профилактически, а использует их только при стремительном развитии тяжелых форм преэклампсии. Если все лее антиконвульсанты представляются необходи­ мыми, тогда в Великобритании применяют сульфат магния, а впоследствии переходят к назначению диазепама (седуксен).

Четыре контролируемых исследования с общей выборкой в 1200 женщин были проведе­ ны с целью сравнения эффективности профилактического использования сульфата магния с плацебо или с отсутствием какой-либо терапии у пациенток при развитии преэклампсии. В одном небольшом исследовании у пациенток при подобной патологии беременности про­ ведено сравнение эффективности диазепама, назначаемого перорально, с отсутствием какоголибо лечения вообще. Несмотря на многообещающие свидетельства уменьшения риска раз­ вития эклампсии после назначения сульфата магния, все-таки исследования были недостаточно большими для суждения о величине этого воздействия, что важно для обоснования внедре­ ния методики в клиническую практику. Кроме того, мало известных данных относительно других существенных особенностях действия сульфата магния, а также его безопасности для матери и ребенка. Как и при любом другом профилактическом вмешательстве, у большин­ ства подвергаемых ему женщин вообще никогда бы не развилась эклампсия, и поэтому очень важно быть уверенным, что профилактическое вмешательство приносит больше пользы, чем вреда. В настоящее время проводится большое международное клиническое исследование эффектовности сульфата магния в сравнении с плацебо у женщин с преэклампсией.

Сульфат магния - препарат, который не лишен побочных эффектов, его содержа­ ние в организме при больших дозировках или при снижении способности выведения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 131

(например, при почечной недостаточности) может достигать концентраций, угрожаю­ щих жизни.

Так как передозировка этого препарата может стать причиной смерти из-за раз­ вития острой сердечно-дыхательной недостаточности, то женщины, получающие сульфат магния, должны находиться под постоянным тщательным наблюдением, а кальций в качестве антидота должен быть постоянно доступным для применения. Клинический мониторинг объема выделяемой мочи, сухожильных рефлексов и ды­ хания обычно достаточен, и, как правило, нет необходимости измерения концентра­ ции препарата в сыворотке крови.

Лишь небольшое количество магния может, вероятно, пересечь гематоэнцефалический барьер после внутривенного введения сульфата магния, седативный эффект, в сущ­ ности, при этом отсутствует. Магний легко проходит через плаценту, и, как было пока­ зано в исследованиях, его высокие концентрации в крови пуповины могут вызывать депрессию у новорожденного.

Данные относительно возможного влияния длительной терапии сульфатом магния на плод противоречивы. В нескольких наблюдениях отмечено уменьшение риска разви­ тия детского церебрального паралича у новорожденных с очень малой массой тела, эта гипотеза в настоящее время проверяется в рандомизированных исследованиях. Тем не менее остается опасение, что внутриутробное воздействие сульфата магния, особенно в больших дозах, может причинить вред. Кроме изучения воздействия сульфата магния на женщин, больше сведений необходимо иметь и о его влиянии на детей при отдален­ ных наблюдениях.

4.4 Активное вмешательство по сравнению с выжидательной тактикой

У женщин при развитии тяжелой преэклампсии до 34-й недели беременности часто трудно принять решение о наилучшем времени для родоразрешения. Риск для ребенка при преждевременных родах должен быть сопоставлен с риском и для матери, и для плода при пролонгировании беременности. Два клинических исследования проведены для сравнения актовной и более выжидательной тактики - элективные роды на 28-й и 32-й неделях или 34-й неделе. Результаты свидетельствуют о преимуществах выжида­ тельной тактики для ребенка, но о большем при этом риске для матери. Однако разме­ ры выборок недостаточны для рекомендаций результатов этих исследований в широ­ кую клиническую практику.

5 З аклю чен ие

Хотя предварительные результаты применения антитромбоцитарных препаратов каза­ лись многообещающими, в последних исследованиях не получено доказательств их эф­ фективности при профилактическом использовании при развитии преэклампсии. Пище­ вые добавки, содержащие кальций, могут оказаться полезными для женщин группы высокого риска при низком содержании кальция в пище.

В процессе обсуждения с конкретной женщиной можно выяснить, что иногда постель­ ный режим дома или в больнице был бы для нее желателен. Однако госпитализация и постельный режим является дорогостоящим и ограничивающим возможности женщины назначением, к тому лее благоприятное влияние его при беременности не очевидно. Таким образом, женщины при гипертензии без протеинурии не нуждаются ни в постельном режи­ ме на дому, ни в госпитализации, которая противоречит их добровольному решению.