4 курс / Акушерство и гинекология / Фантомный_курс_физиологического_акушерства_Чижова_Г_В_,_Горшкова

58

тазовом дне таким образом, что плечики устанавливаются в прямом размере плоскости выхода, при этом переднее плечико обращено к лону, заднее - к крестцу.

Верхняя треть переднего плечика фиксируется у нижнего края симфиза; вокруг образовавшейся точки фиксации происходит боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника, вследствие чего рождается задняя ручка. Затем происходит разгибание в шейно-грудном отделе позвоночника и рождается передняя ручка. Рождается весь плод.

Проводной точкой является большой родничок; точки фиксации образованы 1) переносицей и нижним краем симфиза, 2) подзатылочной ямкой и верхушкой крестца. Плод рождается прямым размером, имеющим направление от переносицы до подзатылочной ямки, равным 12 см, по окружности 34 см.

4.6. Последовый период После рождения плода наступает третий период родов -

последовый, во время которого происходит отделение плаценты от стенок матки и выделение последа из полости матки. Изгнав плод, мускулатура матки какое-то время адаптируется к изменившемуся (уменьшившемуся) объему, затем ее тонус восстанавливается, и маточная мышца вновь начинает сокращаться, появляются последовые схватки. Под действием этих схваток плацента отделяется от стенок матки.

Отделение плаценты может происходить от края (способ Дункана). В этом случае с самого начала отделения плаценты появляются кровянистые выделения из влагалища, а после окончания отделения плаценты послед рождается материнской (шероховатой) поверхностью. Если же плацента отделяется от центра (способ Шультца), то формируется ретроплацентарная гематома (скопление крови между стенкой матки и плацентой), и кровянистые выделения из влагалища появляются только после окончания процесса отделения. Послед же рождается

59

плодовой (гладкой) поверхностью; образовавшаяся гематома располагается на материнской поверхности. В ряде случаев при отделении плаценты могут сочетаться оба варианта (рис. 39, 40).

Решение вопроса об окончании отделения плаценты является важным моментом, определяющим акушерскую тактику в третьем периоде родов.

Признаки отделения плаценты.

1. Изменение формы матки (признак Шредера). После рождения плода матка имеет округлую форму; дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка удлиняется, поднимаясь выше пупка, делается уже и отклоняется: вправо.

2.Появление выпячивания над лоном.

3.Удлинение наружного отрезка пуповины (признак Альфельда). Для констатации данного признака на проксимальный отдел пуповины, выходящей из влагалища, накладывают лигатуру или кровоостанавливающий зажим, непосредственно у Бульварного кольца матери. Отхождение зажима от Бульварного кольца на 10-12 см является достоверным признаком отделения плаценты.

4.Признак Клейна. Удлиняющийся во время потуги наружный отрезок пуповины, не втягивающийся во влагалище после ее прекращения, свидетельствует об отделении плаценты.

60

5.Признак Довженко. При отделившейся плаценте в момент глубокого вдоха наружный отрезок пуповины не втягивается во влагалище.

6.Признак Микулича-Радецкого -Кальмана. При отделившейся и опустившейся плаценте женщина испытывает давление на прямую кишку, проявляющееся в позыве тужиться.

7.Признак Штрассмана. Легкое поколачивание пальцами

вобласти дна матки, передающееся на нижний конец пуповины в виде легкой волны, свидетельствует о прикрепленной к стенке матки плаценте.

8.Признак Кюстнера-Чукалова. При отделившейся плаценте надавливание ребром ладони над, симфизом не вызывает укорочения наружного отрезка пуповины (пуповина не втягивается во влагалище).

Для практического врача наиболее важны признаки Альфельда, Шредера и Кюстнера-Чукалова. Их суммарное значение удачно сформулировал Фромольт: наличие признака Альфельда указывает на то, что плацента, отделившись, начинает опускаться; наличие признака Шредера подтверждает, что плацента выталкивается из полости матки; появление признака Кюстнера-Чукалова свидетельствует о том, что послед уже лежит во влагалище.

Принцип ведения последового периода основан на том, что процессы отделения плаценты и выделение последа должны быть предоставлены силам организма. К сожалению, в клинической практике не всегда удается обойтись без тех или иных акушерских вмешательств. В тех случаях, когда после отделения плаценты не происходит самостоятельного рождения последа, прибегают к применению наружных приемов выделения последа.

Метод Абуладзе. Женщина находится на родильном столе в положении лежа на спине с приподнятым головным концом, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены. Акушер стоит справа от женщины. После опорожнения мочевого пузыря проводит легкий массаж матки для усиления ее тонуса. Затем врач захватывает

61

двумя руками переднюю брюшную стенку женщины в продольную складку параллельно белой линии живота и предлагает женщине тужиться. Послед рождается (рис. 41).

Рис. 41. Выделение последа методом Абуладзе

Метод Гентера. Женщина находится на родильном столе в положении лежа на спине с приподнятым головным концом, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены. Акушер стоит справа от женщины, лицом к ее ногам. После опорожнения мочевого пузыря проводит легкий массаж матки для усиления ее сокращений; матка выводится на среднюю линию. Женщине запрещают тужиться. Затем врач кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладет на дно матки в области трубных углов и, постепенно увеличивая силу, производит давление в направлении сверху вниз, снаружи вовнутрь. Следует отметить, что данный прием является более травматичным по сравнению с приемом Абуладзе.

Метод. Креде-Лазаревича. Женщина находится на родильном столе в положении лежа на спине с приподнятыми головным и тазовым концами, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены. Акушер стоит слева от женщины, лицом к ее ногам. После

62

опорожнения мочевого пузыря проводит легкий массаж матки для усиления ее сокращений; матка выводится на среднюю линию. Женщине запрещают тужиться. Затем врач через переднюю брюшную стенку обхватывает дно матки правой рукой таким образом, что четыре пальца лежат на задней стенке матки, ладонь приходится на дно, а большой палец располагается на передней стенке. Далее производит энергичное, но негрубое, постепенно усиливающееся, давление ладонью на дно матки, сжимая ее одновременно в переднезаднем направлении. Послед выдавливается из полости матки (рис.42, 43).

Следует отметить, что прием Креде-Лазаревича является наиболее грубым и травматичным по сравнению с приемами Абуладзе и Гентера.

Глава V

Тазовые предлежания плода

63

группы: к первой относится чисто ягодичное предлежание, ко второй - смешанное ягодичное предлежание, или ягодично-ножное, к третьей - ножное предлежание, в котором выделяют два варианта: полное ножное предлежание (если предлежат две ножки) и неполное ножное предлежание (если предлежит одна ножка).

5.1. Классификация и диагностика тазовых

предлежаний

При чисто ягодичном предлежаний ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных (обе или одна), при этом они вытянуты вверх и прилегают к туловищу. В просвет таза обращены только ягодицы, а ступни ножек лежат выше (рис.44).

При смешанном ягодичном предлежаний ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разогнуты в голеностопных. К плоскости входа в малый таз обращены ягодицы вместе со ступнями ножек (рис.45).

Тазовые предлежания - это продольные положения плода, при которых у входа в таз находится тазовый конец. По характеру вставления тазовые предлежания делят на три

При неполном ножном предлежаний одна ножка разогнута в тазобедренном и коленном суставе и предлежит.

64

При полном ножном предлежании обе ножки разогнуты в тазобедренных и коленных суставах, вытянуты вниз и предлежат (рис. 46).

Рис. 46. Полное ножное предлежание

Ножные предлежания образуются лишь в родах, так как до начала родовой деятельности пространственные условия не позволяют ножкам отойти от туловища и разогнуться.

Разновидностью ножного предлежания является также коленное предлежание, которое формируется вследствие того, что одна или обе ножки не успели разогнуться в коленном суставе и предлежат ими.

Диагноз тазового предлежания плода устанавливается как путем наружного исследования, так и путем внутреннего исследования (особенно в родах). Для тазового предлежания характерно определение в дне матки плотной, округлой, баллотирующей части плода, а именно головки. Над лоном определяется более объемистая часть, более мягкой консистенции, не баллотирующая, трудно фиксируемая. Эта крупная часть плода переходит в его туловище без особых границ, т.к. не имеет шейнозатылочной борозды. Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях выслушивается обычно высоко - на уровне пупка или выше его.

65

При влагалищном исследовании для тазового предлежания характерно наличие тех особенностей, которые присущи ягодицам и резко отличают их от головки (отсутствие швов, родничков, волосистости и т.д.). При чисто ягодичном предлежании исследующий палец определяет пастозную упругость ткани, хорошо прощупываются седалищные бугры и между ними задний проход плода, по сторонам от которого расположены верхушка копчика и половые органы. На исследующем пальце может остаться меконий, если ягодицы находятся в плоскости входа или в полости малого таза, а плодный пузырь вскрыт. Определение нижних конечностей обычно затруднений не вызывает.

Позицию и вид позиции при чисто ягодичном предлежании распознают по взаимному положению крестца

иполовых органов плода. Спинка обращена в ту сторону, где пальпируется треугольник крестца.

Вслучае ягодично-ножного предлежания позиция и ее вид соответствуют стороне, к которой обращены ягодицы плода.

Для распознавания позиции при ножных предлежаниях ориентиром является взаимное положение пальцев и пяточного конца ступни плода (спинка обращена в сторону пяточки).

При коленных предлежаниях вопрос о позиции и виде позиции решается положением коленных чашечек (patella)

иподколенных сгибов.

Абсолютно точные данные позволяет получить УЗИ.

5.2. Прогноз родов при тазовых предлежаниях Роды в тазовом предлежании отнесены к пограничным

состояниям, т.к. по сравнению с родами в затылочном предлежании чаще сопровождаются осложнениями для матери и плода. Опасность для плода заключается в следующем:

1) являясь менее объемной, чем головка,частью, ягодицы не могут обеспечить плотного пояса соприкосновения.

66

Следовательно, нет четкого деления околоплодных вод на передние и задние, что приводит к раннему их излитию;

2) в результате раннего излития околоплодных вод часто наблюдается выпадение пуповины;

3)т.к. родовые пути недостаточно расширяются при прохождении по ним тазового конца (окружность бедер 28 см), то могут возникнуть трудности при прохождении головки (ее ущемление) и рождении ручек (запрокидывание);

4) серьезным осложнением является задний вид при тазовом предлежании, т.к. в этом случае симфиз может стать непреодолимым препятствием на пути следования головки (подбородок задерживается над симфизом, что делает роды через естественные родовые пути невозможными и приводит к гибели плода).

Для матери роды в тазовых предлежаниях опасны ввиду своего длительного течения (часто с длительным безводным периодом) возможным развитием гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде; травмами при рождении головки; иногда преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

Наиболее выгодным для нормального течения родового акта является чисто ягодичное предлежание, так как в этом случае относительно объемные ягодицы, медленно продвигаясь по родовым путям, готовят их для прохождения более крупной части плода - головки. Кроме того, медленное продвижение ягодиц препятствует выпадению пуповины, а вытянутые вдоль туловища ножки прижимают к нему согнутые ручки и снижают опасность запрокидывания ручек: при рождении туловища.

5.3. Биомеханизм родов при тазовом предлежании Тазовое предлежание плода - плод находится в

продольном положении, предлежит тазовый конец, а головка находится в дне матки.

Плод устанавливается ягодичной линией - линией, соединяющей два седалищных бугра (linea bitrochanterica s.

67

inteitrochanterica), в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз. При этом проводной точкой (точкой первой проходящей по родовому каналу) становится передняя ягодица.

Втаком положении плод под действием родовых сил начинает поступательные движения по родовым путям матери, совершая при этом внутренний поворот, который заканчивается на тазовом дне таким образом, что ягодичная (межвертельная) линия располагается в прямом размере плоскости выхода малого таза, при этом передняя ягодица обращена к лону, задняя - к крестцу.

Входе дальнейших поступательных движений плода передняя ягодица прорезывается, обр;азуется точка фиксации (punctum fixum): передняя ягодица фиксируется своей подвздошной костью (областью трохантера) у нижнего края симфиза и рождается. Вокруг точки фиксации происходит сгибание в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, вследствие чего рождается задняя ягодица. Туловище плода при этом принимает характерный почкообразный изгиб соответственно проводной оси таза.

После рождения ягодиц плод продолжает поступательные движения (направление этих движений кпереди) и рождается в следующую потугу до пупка (в этот момент при чисто ягодичном предлежании освобождаются ножки. При смешанном ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с ягодицами). Межвертельная линия переходит из прямого в косой размер. В этот момент плечики вступают в полость малого таза в одноименном косом размере (в том же косом размере, что и межвертельная линия).

В следующую потугу плод рождается до нижних углов лопаток, при этом головка вступает в полость малого таза, так, что стреловидный шов находится в противоположном косом размере плоскости входа. Ручки прорезываются вместе с грудкой.

По мере дальнейшего продвижения по родовым путям плод вновь совершает вращательные движения таким

68

образом, что на тазовом дне плечики устанавливаются в прямом размере плоскости выхода малого таза. Под симфизом показывается переднее плечико, которое фиксируется шейно-плечевой областью у нижнего края лона. Плод совершает боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника, вследствие чего рождается задняя ручка.

По мере дальнейшего продвижения: плода головка совершает поступательные движения и оказывается на тазовом дне. При этом она совершает внутренний поворот таким образом, что стреловидный шов устанавливается в прямом размере. Образуется третья точка фиксации: головка фиксируется подзатылочной ямкой у нижнего края симфиза.

Вокруг точки фиксации головка совершает сгибание и рождается. Из половой щели постепенно появляются подбородок, лицо, лоб. Таким образом, головка прорезывается окружностью, соответствующей ее малому косому размеру.

Проводной точкой является передняя ягодица; точки фиксации образованы нижним краем симфиза и областью трохантера передней ягодицы, шейно-плечевой областью переднего плечика, подзатылочной ямкой. Плод рождается малым косым размером, имеющим направление от центра большого родничка до подзатылочной ямки, равным 9,5 см, по окружности 32 см.

Механизм родов при ножном и смешанном ягодичном предлежании практически не отличаются от механизма при чисто ягодичном предлежании. Их особенностью является, часто встречающееся раннее выпадение ножки или ножек, что не влияет на основные моменты биомеханизма родов.

Роды в заднем виде тазового предлежания отличаются от родов в переднем виде механизмом рождения головки, которая фиксируется на тазовом дне подзатылочной ямкой у верхушки крестца, совершая сгибание и рождаясь. Кроме того, роды в заднем виде тазового предлежания могут осложниться разгибанием головки в плоскости входа в

69

малый таз; в этом случае подбородок плода фиксируется у верхнего края симфиза, что делает дальнейшее естественное родоразрешение невозможным. Еще одним серьезным осложнением родов в заднем виде тазового предлежания может оказаться запрокидывание ручки при вхождении головки плода в полость малого таза. Такое положение значительно увеличивает размер головки и препятствует ее естественному прохождению но родовым путям матери.

Глава VI Акушерские пособия в родах

Акушерским пособием в родах называется совокупность приемов, которые применяются в конце периода изгнания плода, рождающегося в головном или тазовом предлежании, имеющих своей целью содействовать физиологическому механизму родов и предупреждению травматизма матери и плода.

6.1. Акушерское пособие при головном предлежании плода (защита промежности)

Пособие по защите промежности оказывается при головном предлежании плода и имеет своей целью снизить травматизм матери (предупредить разрыв промежности во время рождения головки и плечиков плода). Для достижения этой цели необходимы четыре главные условия:

1)медленное прорезывание головки через вульварное кольцо;

2) прорезывание головки наименьшим размером; 3)равномерное растягивание тканей вульварного кольца; 4)плавное прорезывание плечиков.

Оказывают пособие в конце второго периода родов, точнее с момента прорезывания головки (показавшаяся из половой щели головка не исчезает после окончания потуги,

70

а остается в вульварном кольце), соблюдая правила асептики и антисептики.

Женщина находится на родильном столе в положении лежа с приподнятым головным концом, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены. Акушерка стоит справа от роженицы, лицом к ее лицу.

В проведении пособия выделяют четыре основных момента.

1 • Препятствие быстрому продвижению и преждевременному разгибанию головки. Для этого акушерка располагает левую руку таким образом, что ее ладонная поверхность слегка опирается о симфиз роженицы, а пальцы свободно свисая, плашмя ложатся на родившуюся часть головки, придерживают ее во время потуги и препятствуют ее стремительному продвижению и разгибанию, не оказывая при этом на головку давления.

Рис. 47. Расположение рук при защите промежности

2. Выведение головки из половой щели вне потуги. По мере рождения головки ее плавно высвобождают из Бульварного кольца вне потуги, снимая натянутые ткани промежности большим и указательным пальцами (рис.48).

3.Заем тканей. Правая рука акушерки ложится на промежность, покрытую предварительно стерильной пеленкой, всей кистью. Отведенный в сторону большой палец располагается по одну сторону Бульварного кольца,

71

остальные четыре - по другую. Ладонь ложится на промежность плашмя, не оказывая никакого давления. Во время потуги пальцы захватывают расположенные под ними ткани и пытаются свести их к промежности, выполняя тем самым заем, ослабляющий напряжение промежности.

Рис. 48. Выведение головки

4.Регулирование потуг. Когда головка прорезалась до точки фиксации, роженицу просят во время схватки глубоко дышать ртом, чтобы исключить потуги. С этого момента до момента рождения головки тужиться женщина должна вне схватки, т.к. это обеспечивает контроль над силой потуг и исключает стремительное продвижение головки. Головка осторожно захватывается левой рукой и, постепенно разгибаясь, рождается. При этом правой рукой также осторожно сводят заднюю спайку через лобик, а затем через личико. Родившаяся головка самостоятельно совершает наружный поворот личиком к бедру матери противоположному позиции.

5.Выведение плечиков. При прохождении плечиков растяжение Бульварного кольца бывает такое же сильное, как и при прохождении головки, в силу чего необходима не менее тщательная защита промежности. После завершения наружного поворота головки акушерка захватывает ее обеими руками за щечно-ушные области и, не совершая тракций слегка, нажимает в направлении к промежности до

72

тех пор, пока под симфизом не окажется переднее плечико. После этого, не меняя захвата, головку поднимают к лону, тем самым прижимая к лону переднее плечико, и осторожно сводят ткани промежности с заднего плечика. После рождения заднего плечика быстро и без особого механизма рождается весь плод. На этом акушерское пособие при головном предлежании заканчивается.

6.2. Акушерское пособие при чисто ягодичном предлежании плода (пособие по Цовьянову I)

Пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании имеет своей целью сохранить правильное членорасположение плода (согнутые в тазобедренных суставах ножки прижаты к туловищу и фиксируют скрещенные на грудке ручки, препятствуя их запрокидыванию). Прохождение плода по родовым путям в таком состоянии способствует их подготовке для прохождения головки, т.к. суммарный объем туловища, ручек и ножек составляет 38-42 см.

Женщина находится на родильном столе: в положении лежа на спине с приподнятым головным концом, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены. Сигналом к началу оказания пособия служит рождение ягодиц (рис. 49)

Рис. 49. Акушерское пособие по Цовьянову при чисто ягодичных предпежаниях

73

С этого момента акушер, стоящий со стороны противоположной позиции, лицом к лицу женщины, захватывает родившиеся ягодицы таким образом, что большие пальцы рук расположены на задней поверхности прижатых к животу бедер плода; остальные четыре пальца обеих рук располагаются в области крестца поперек спинки плода, сближаясь на его позвоночнике. Такое положение рук акушера помогает прижатым к туловищу ножкам плода препятствовать запрокидыванию ручек, предупреждает провисание ягодиц и способствует направлению ягодиц к лону. По мере рождения плода, во избежание выпадения ножек, большие пальцы рук акушера, скользя, передвигаются по бедрам и голеням плода, а остальные пальцы - по его спинке. Таким образом, руки, оказывающего пособие, все время находятся у вульвы роженицы. При этом поступательные движения плода происходят исключительно за счет силы потуг, врач не производит никакого влечения (тракций) (рис.50).

Рис. 50. Акушерское пособие по Цовьянову при чисто ягодичных предлежаниях

После рождения плода до нижних углов лопаток акушер направляет ягодицы несколько на себя и к бедру матери, соответствующему позиции. Это облегчает самостоятельное рождение из-под лонной дуги передней ручки. Для рождения задней ручки плод" снова

74

приподнимают к лону. В этот момент одновременно с рождением задней ручки обычно выпадают ножки плода (пятки).

Для выведения самостоятельно рождающейся в переднем виде головки акушеру достаточно направить ягодицы плода на себя и затем к лону, не совершая при этом тракций и не препятствуя самопроизвольной ротации головки. При энергичной родовой деятельности головка рождается самостоятельно без затруднений.

6.3. Акушерское пособие при ножном предлежании плода (пособие по Цовьянову II)

Акушерское пособие по Цовьянову при ножном предлежании плода имеет своей целью не допустить преждевременного рождения ножек, переведя ножное предлежание в смешанное (ягодично-ножное).

Пособие оказывают с момента появления в вульварном кольце или глубине влагалища пяток плода (рис. 51).

Рис. 51. Акушерское пособие по Цовьянову при ножном предлежании

Женщина находится на рахмановской кровати в положении лежа на спине с приподнятым головным концом, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены. Сидящий лицом к роженице, справа от нее акушер ладонной поверхностью правой руки прикрывает

75

стерильной пеленкой вульву и при каждой схватке оказывает противодействие продвижению ножек наружу, задерживая их и не давая им родиться раньше времени. По мере открытия маточного зева ягодицы плода продвигаются к выходу малого таза, затем опускаются на тазовое дно и образуют, вместе с ранее опустившимися и задержанными ножками, смешанное ягодичное предлежание. Давление тазового конца и встречаемое им противодействие вызывают усиление схваток, а после полного открытия маточного зева-возникновение потуг. Продолжительность оказываемого акушером противодействия ножкам плода различна и зависит от быстроты раскрытия маточного зева, нарастания частоты и силы сокращений матки и брюшного пресса, силы давления предлежащей части на промежность и вульву. Обычно, когда ягодицы опустились до преддверия влагалища, ножки плода (стопы), несмотря на оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. С этого момента дальнейшее противодействие ножкам следует прекратить и далее вести роды с применением пособия по Цовьянову при ягодичном предлежании.

6.4.Классическое ручное пособие

Вродовом акте при тазовых предлежаниях выделяют четыре основные этапа:

1)рождение плода до пупка;

2)рождение плода до нижних углов лопаток;

3)рождение ручек;

4)рождение головки.

Рождение плода до пупка в нормальных условиях не вызывает затруднений, происходит самостоятельно и спокойно. В большинстве случаев этот этап не требует активных мероприятий со стороны врача. Следующие этапы в клинической практике не всегда протекают быстро и без затруднений, поэтому дальнейшее ведение родов, как правило, сопровождается врачебным вмешательством. Таким вмешательством является классическое ручное

76

пособие при тазовых предлежаниях, имеющее своей целью высвобождение плечевого пояса плода.

Выполнение данного пособия имеет три правила, которыми должен руководствоваться выполняющий его акушер:

1) каждая ручка высвобождается одноименной рукой акушера (правая ручка - правой рукой, левая - левой);

2) первой всегда высвобождается задняя ручка; 3)для освобождения передней ручки ее переводят в

положение задней.

Женщина находится на родильном столе в положении лежа на спине с приподнятым головным концом, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены. Сигналом к началу оказания пособия служит рождение плода до нижних углов лопаток (плечики плода в этот момент находятся в прямом размере плоскости выхода малого таза). С этого момента акушер, стоящий справа от женщины, лицом к ее лицу, захватывает родившееся туловище плода обеими руками в области бедер таким образом, что большие пальцы рук располагаются сзади вдоль позвоночника, а остальные охватывая бедра и таз плода переходят на их переднюю поверхность не сдавливая брюшную стенку (рис. 52).

Рис. 52. Классическое ручное пособие. Ножки отведены в сторону к паховому сгибу матери, противоположному позиции плода

77

Первой высвобождают заднюю ручку. Для этого рукой противоположной задней ручке плода акушер захватывает его ножки за голени в области голеностопных суставов таким образом, что указательный палец находится между ножками, а большой и остальные три охватывают их. Захваченные ножки акушер отводит к паховому сгибу матери противоположному позиции (кпереди и в сторону противоположную спинке). После этого указательным и средним пальцами руки, одноименной задней ручке, врач входит во влагалище по спинке плода и, продвигаясь вдоль задней лопатки, проникает все выше, доходя до плечевого сустава, огибает его, переходя на плечо, спускается до локтевого сгиба и отыскивает предплечье. Захватывая ручку плода за локтевой сгиб, ее низводят «умывательным» движением: через личико, на грудку, затем на животик.

Рис. 53. Классическое ручное пособие. Высвобождение второй ручки

После высвобождения задней ручки приступают к высвобождению передней (рис. 53). Для этого ее переводят из-под симфиза к крестцу, делая задней. Акушер охватывает туловище плода обеими руками таким образом, что большие пальцы расположены на спинке вдоль позвоночника, а остальные - спереди на грудке плода. Затем туловище плода поворачивают приблизительно на