4 курс / Акушерство и гинекология / Цитологический_атлас_Критерии_диагностики_заболеваний_шейки_матки (1)

Беременность. В нервом триместре бере­ менности устанавливается типичная для бе­ ременности картина мазка. После 14 недели эффект, связанный с продукцией гормонов плацентой, выражен. Преобладают навикулярные клетки или при наличии палочек Дедерлейна - «голые ядра» промежуточных клеток. Идеально нормальным для беремен­ ной после 3-5 месяцев является промежуточ­ но-клеточный тип.

При беременности могут встречаться клет­ ки с укрупненными ядрами, появление кото­ рых связано с гормональными изменениями. Клетки окрашиваются интенсивно, ядра обыч­

но гинерхромные, хроматин распределен рав­ номерно (рис. 25).

Постменопауза. Изменения в мазках сход­ ны с изменениями в пременархе. Сначала от­ мечаются циклические изменения, не сопро­ вождающиеся менструацией. Затем мазок со­ стоит из промежуточных клеток без цикли­ ческих вариаций, позже развивается полная атрофия эпителия, и мазки представлены клет­ ками парабазальных слоев и мелкими «исевдопаракератотнческими» клетками с интенсив- но-базофпльной блестящей цитоплазмой, мел­ ким пикнотичным ядром или его фрагмента­ ми (кариорекспс) (рис. 26-30).

У некоторых женщин прекращение менст­ руаций не сопровождается выраженными атрофическими изменениями, что, возможно, свя­ зано с функцией надпочечников, на протяже­ нии всей жизни сохраняется промежуточно-

клеточный inn мазка, иногда с присутствием поверхностных клеток (рис. 30). Нередко та­ кой тип мазка отмечают у пожилых женщин, продолжающих вести активную сексуальную жизнь.

Гормональная цитодиагностика основана на изучении отторгающихся клеток эпителия влагалища и изменении их состава в зависи­ мости от циклических изменений в яичниках.

Изучение клеточного состава вагинальных мазков позволяет косвенно судить о наличии или отсутствии овуляции, соответствии цито­ логической картины возрасту женщины и фазе менструального цикла, влиянии синтетичес­ ких гормональных препаратов; при необходи­ мости на основании цитологической диагнос­ тики можно вносить коррекцию в гормональ­ ную терапию.

Безусловно, в настоящее время более це­ лесообразно оценивать гормональный статус ж е н щ и н ы с помощью точного определения различных гормонов иммунофер.ментнымп или радиоиммунологическими методами. Однако в некоторых учреждениях при определенных клинических ситуациях гормональная цито­ диагностика может применяться, как более простой и дешевый метод.

Оценка гормонального статуса проводится по мазкам из переднебоковой поверхности влагали­ ща. Материал берут легким соскабливанием без нажима на стенку с помощью специального аппликатора или шпателя. Мазки из шейки матки использовать для гормональной цито­ диагностики нельзя, так как, во-первых, эпи­ телий шейки матки в меньшей степени под­ вержен циклическим гормональным воздей­ ствиям, во-вторых, в мазках из шейки матки могут присутствовать метаплазированные клет­ ки, напоминающие клетки парабазального слоя.

Нельзя проводить исследование при вос­ палительном процессе, после спринцевания, любых манипуляций во влагалище, в течение 48 часов после полового контакта. Необходи­ мо учитывать, что прием некоторых медика­ ментов (в частности, дигиталиса) может сти­

мулировать созревание эпителия. Нужно так­ же учитывать прием гормональных препара­ тов, в том числе гормональных контрацепти­ вов.

Нельзя проводить оценку гормонального статуса при наличии в мазках элементов вос­ паления, клеток эндометрия, железистых, метаплазпрованных клеток, безъядерных чешу­ ек, патогенных микроорганизмов, а также при выраженном цитолизе, вызванном лактобациллами. Цитолиз можно временно подавить с по­ мощью местного применения антибиотиков или спринцеваний дистиллированной водой. Гормональная цитологическая диагностика проводится на основании оценки и подсчета клеток разных слоев плоского эпителия.

Оценка гормонального статуса может быть дана в виде цитологического заключения о соответствии (несоответствии) цитограммы возрасту, фазе менструального цикла, состоя­ нию или заболеванию женщины или в виде индексов. Первое предпочтительнее, так как цитолог на основании клинических сведений и картины мазка устанавливает диагноз. Второе предполагает, что оценку гормонального состо­ яния будет проводить клиницист. Наиболее рас­ пространен подсчет кариопикнотического ин­

декса (КПИ, КИ), эозинофильного (ЭИ) и ин­ декса созревания (ИС). Эти индексы являются отражением эстрогенного влияния. Определяю! также индекс складчатости и индекс группи­ ровки, обусловленные влиянием прогестерона и андрогенов. Важно не столько числовое значение индексов, сколько их динамика, изменение зна­ чения в ходе менструального цикла.

КИ - процентное содержание клеток с пикнотичнымп ядрами из числа сосчитанных клеток (поверхностных и зрелых промежуточ­ ных). Для определения КИ подсчитывают не менее 300 поверхностных и зрелых промежу-

т о ч н ых (препикнотпческих) клеток. Менее зрелые клетки при подсчете КИ не учитыва­ ются. КИ индивидуален для каждой женщи­ ны и; месяца и месяц, но достигает максиму­ ма в овуляцию. Нормальная величина состав­

ля е т .'55—85%. Минимальные значения КИ —

вначале пролиферативпой (разы, затем ин­ декс постепенно увеличивается, достигая мак­ симума в овуляцию. У большинства женщин репродуктивного возраста КИ в ОВУЛЯЦИЮ со­ ставляет 80-90%.

ЭИ - процентное соотношение зрелых эозинофильных плоских клеток (с розовой ци­ топлазмой) и зрелых цианофильных клеток (с зеленой цитоплазмой) независимо от формы ядер. ЭИ определяют в мазках, окрашенных по Папаниколау.

ИС - это соотношение парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток. ИС выражается тройной дробью, в которой на первом месте стоят парабазальные клетки: па­ рабазальные /промежуточные /поверхностные. Информативность ИС больше, чем КИ, одна­ ко оценка его может быть дана лишь в слу­ чае, если или поверхностные, или парабазаль­ ные клетки присутствуют в небольшом числе. Следует помнить о том, что практически не встречается состояний, когда одновременно в мазках имеется значительный процент и па­ рабазальных, и поверхностных клеток. Как правило, преобладают либо поверхностные (или поверхностные с промежуточными), либо парабазальные (или парабазальные с проме­ жуточными). Одновременное присутствие зна­ чительного числа клеток поверхностного и парабазального слоя указывает на воспалитель­ ный процесс или на то, что мазок получен из эктоцервикса. Гормональная оценка по тако­ му мазку не дается. Т а к ж е практически не встречаются мазки, в которых имеются толь­ ко поверхностные клетки без промежуточных.

Индекс складчатости — процентное соот­ ношение зрелых складчатых клеток к зрелым без складок, независимо от окрашивания цито­ плазмы и структуры ядра.

Индекс группировки — соотношение зре­ лых плоских клеток в скоплениях из четырех и более клеток и клеток, расположенных раз­ розненно или в скоплениях меньших, чем по

Во время овуляции клетки максимально плоские, располагаются преимущественно раз­ розненно, КИ н ЭИ достигают максимума и такое состояние сохраняется несколько дней. Под действием прогестерона на 6—10 день после овуляции КИ уменьшается, иногда до нуля, постепенно увеличивается число складчатых клеток, клеток с четкими границами, нараста­ ют индексы складчатости и группировки.

БЕРЕМЕН'НОСГЬ. В первом триместре бере­ менности устанавливается типичная для бе­ ременности картина мазка. После 14 недели эффект, связанный с продукцией гормонов плацентой, выражен. Преобладают навикулярные клетки или при наличии палочек Дедерлейна - «голые ядра» промежуточных клеток. Идеально нормальным для беременной после 3—5 месяца является промежуточноклеточный тип: 0/100/0.

Если беременность продолжается более 42 педель и мазок представлен промежуточны­ ми клетками, то течение беременности рас­ сматривают как нормальное. Если много по­ верхностных клеток и нет эффекта прогесте­ рона, можно считать, что приближаются роды.

Как «нетипичное для беременности» рас­ сматривают высокое созревание клеток (КИ более 75%).

Угрозой прерывания беременности счита­

ют:

-более Юс/( поверхностных клеток при от­ сутствии эффекта прогестерона после 14 не­ дели;

-наличие в мазках элементов крови, гис­ тиоцитов, железистых клеток эндометрия.

Если в мазках более 10% парабазальных клеток в отсутствие метаплазии или воспале­ ния - можно подозревать повреждение пло­ да, необходимо срочное родоразрешение.

Основное значение для определения ин­ фекционного агента, вызвавшего воспале­ ние, имеет бактериоскопия материала, по­ лученного из уретры, цервикального кана­ ла и влагалища, а также бактериологичес­ кое исследование (посев). Однако при цито­

логическом исследовании мазков из влага­ лищной порции шейки матки и цервикаль­ ного канала не следует пренебрегать воз­ можностью отметить, соответствует ли бак­ териальный состав норме, присутствует ли патогенная флора.

Влагалище, шейка матки, эндоцервпкальные железы рассматриваются как экологичес­ кие ниши микроорганизмов. Условия обита­ ния микроорганизмов во влагалище и шейке матки отличаются в связи с различием рН среды, свойствами эпителия, выстилающего поверхность этих анатомических образований. Одним из механизмов биологической заши­ ты слизистой оболочки влагалища является «способность влагалища к самоочищению». Основную роль в самоочищении влагалища играют лактобациллы. Лактобациллы (влага­ лищные палочки, палочки Додерлейна) явля­ ются нормальными обитателями влагалища \ женщин детородного возраста. Это гетеро­ генная группа микроорганизмов, включающая множество видов. Большую часть влагалищных

бацилл составляют Lactobacillus acidophilus. Влага­

лищные палочки - сравнительно толстые, круп­ ные, прямые или слегка изогнутые бациллы разной длины, как правило, с четко очерчен­ ными «обрубленными» краями (рис. 33). Иног­ да они располагаются цепочками. Они спо­ собны гидролизировать гликоген, содержа­ щийся в клетках многослойного плоского эпи­ телия. При слущиванин поверхностных кле­ ток и их цитолизе гликоген освобождается, продукты его ферментативного гидролиза (мальтоза, глюкоза) используются лактобацил-

лами. Распад гликогена до молочной кисло­ ты является одним из факторов, поддержи­ вающих кислую реакцию влагалищного содер­ жимого (рН 3,8-4,2) и его бактерицидные свой­ ства. Дефицит глюкозы, который возникает вследствие жизнедеятельности лактобацнлл, бактерицидные свойства лактобацилл, пере­ кись водорода, образуемая некоторыми из них, факторы неспецифического иммуните­ та (иммуноглобулины, комплемент и другие) в свою очередь создают неблагоприятные ус­ ловия для размножения патогенных микро­ организмов. Микробиопеноз влагалища опре­ деляется:

—уровнем гликогена в клетках поверхнос­ тного слоя;

—концентрацией лактобацилл;

—рН влагалищного содержимого;

—состоянием местного и общего иммуни­

тета.

Для влагалища в норме характерно:

—низкое число микроорганизмов, 95% из которых составляют лактобациллы; большой процент лактобацилл, образующих перекись водорода;

—низкая концентрация других микроор­ ганизмов (условно патогенная флора).

В состав нормальной микрофлоры вхо­ дят также единичные кокки и мелкие палоч-

ки. Флора у каждой женщины индивидуаль­ на, сравнительно постоянна, несколько из­ меняется в разные периоды менструального цикла. Сочетания микроорганизмов могут быть самыми разнообразными, но преобла­ дает аэробная флора. В небольших количе­ ствах в норме может присутствовать услов­ но патогенная флора (Gardnerella vaginalis, Escherichia colli, Corynebacterium, Streptococcus,

Staphylococcus, Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreplococcus, Ureaplasma, Mycoplasma hominis и дру­ гие микроорганизмы). Если для диагностики используется полимеразная цепная реакция или другие исследования, выявляющие ми­ нимальное число бактерий, обнаружение их в вагинальном отделяемом может служить источником ошибочных заключений о харак­ тере микрофлоры.