4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки

ГЛАВА VII

Бесплодие

или, иначе, неспособность женщины к зачатию в репродуктивном перио­ де может быть абсолютным и относительным. В первом случае речь идет о необратимых изменениях репродуктивной сферы, чаще всего, о поро­ ках развития (например: недоразвитие или отсутствие М, Я, М и Я и др.), при которых наступление беременности невозможно. При относитель­ ном варианте вероятность зачатия не исключена, но существенно сни­ жена. Это разделение довольно условно. Так, считавшееся ранее абсо­ лютным бесплодие при отсутствии маточных труб в настоящее время стало относительным в связи с возможностью экстракорпорального оп­ лодотворения.

В свою очередь, абсолютное бесплодие подразделяется на пер­ вичное (полное отсутствие беременности при наличии регулярной по­ ловой жизни) и вторичное (если у женщины была хотя бы одна бере­ менность), встречающиеся примерно с одинаковой частотой. Основ­ ные причины: 1) эндокринные факторы - 45%-50%; 2) трубные факторы - 20%-30%; 3) гинекологические заболевания - 10%-20%; 4) иммуно­ логические нарушения. Статистические сведения об удельном весе раз­ ных факторов весьма противоречивы, но общая тенденция заключает­ ся в постепенном, неуклонном нарастании частоты эндокринного бес­ плодия. Если в 1975 г. трубное бесплодие составляло 60%-75%, то в настоящее время имеется подавляющее преобладание гормональных нарушений как основной причины бесплодных браков.* За последние 10 лет в крупных городах экономически развитых стран эндокринное бесплодие стало не только медицинской, но и серьезной социальной проблемой. Возрастание частоты данной патологии, наряду с увеличе­ нием заболеваемости генитальным эндометриозом, гинекологическим раком и раком молочной железы - вот далеко не полный перечень яв­ лений, к сожалению, типичных для конца XX века.

Ультразвуковая диагностика при бесплодии является неотъемлемой частью комплексного обследования женщины. Особенно большое значе­ ние имеет первое обращение пациентки в эхографический кабинет, когда врач-УЗИ должен, учитывая данные предыдущего гинекологического осмот-

' Безусловно, говорить о женском бесплодии возможно только после предвари­

тельного исключения патологии репродуктивной системы мужчины.

581

pa и результаты личного собеседования с пациенткой, дать развернутую анатомо-физиологическую характеристику М, Я и окружающих их тканей. Условно исследование может быть разделено на два взаимопересекающихся и неразрывно связанных направления - морфологический (I) и функцио­ нальный (II) анализ состояния репродуктивной системы.

I. На этом, самом главном этапе УЗИ, включающем последователь­ но обзорное и ТВ-сканирование, в первую очередь исключается абсо­ лютное бесплодие; то есть грубые аномалии развития полового аппара­ та (гипоплазия и агенезия М, Я), на 100% препятствующие зачатию. За­ тем осуществляется детальное изучение М согласно схеме, приведен­ ной в главе I:

1.Уточнение числа, для исключения удвоения М с ШМ; М: М, ШМ

иМП

2.Определение положения (anteflexio и retroflexio; центрально, сле­ ва или справа от средней линии) и оценка формы (наличие или отсут­ ствие двурогой или седловидной М).

3.Измерение размеров (от внутреннего зева до наружного контура середины дна) для распознавания генитального инфантилизма и уточ­ нения степени его выраженности (I, II, III).

4.После решения вопросов об аномалии и вариантах числа, поло­ жения, формы и размеров осуществляется комплексное изучение всех УЗ-качеств М (форма, контур, строение миометрия), в процессе которо­ го диагносцируется аденомиоз или фибромиома, в соответствии с алго­ ритмами, предложенными в главах А/и V.

Одновременно реализуется первый этап УЗ-морфологического ана­ лиза Э, призванный исключить или обнаружить органическое поражение полости М (см. главу VI).

Основное условие объективной УЗ-оценки состояния Я - надеж­ ная визуализация их при эхолокации. Хотя этот постулат звучит не­ сколько парадоксально, он очень важен, так как периодически в УЗпротоколах "мелькают" следующие, совершенно недопустимые фор­ мулировки: "Я не лоцируются", "левый (или правый) Я не виден - пе­ рекрыт кишкой", "Я не прослеживаются, но в проекции их кист и опу­ холей нет" и т. д. Подобные высказывания свидетельствуют о некаче­ ственной эхолокации МТ, выполненной поспешно и без учета сведе­ ний о вариантах положения Я (см. главу!). Грамотно проведенное, по­ липозиционное сканирование с использованием трансабдоминально­ го и ТВ-датчиков обеспечивает 100%-хорошую визуализацию обоих

Яу женщин репродуктивного периода.

Уточнение формы и характера контура Я обязательно, но несуще­ ственно, - в подавляющем большинстве случаев форма правильная

582

овальная, а поверхность ровная (при отсутствии спаек), за исключением физиологической деформации контура созревающим фолликулом.

Более важно определение размеров Я, величина которых отличает­ ся чрезвычайной вариабельностью (длина - от 20 до 40-42 мм, попереч­ ник - от 14 до 27 мм). Нередко у физически развитых молодых женщин с регулярными месячными и нормальными показателями фертильности на эхограммах выявляются небольшие Я, а у пациенток с генитальным ин­ фантилизмом М, овариальной дисфункцией и бесплодием - наоборот, крупные. Кроме того, в различные стадии и фазы менструального цикла изменяются размеры не только функционирующего (созревание фолли­ кула, овуляция, регресс желтого тела), но и находящегося в "спокойном" состоянии Я. Целая серия независимых измерений Я у здоровых женщин детородного возраста, сделанная группой специалистов со стажем не менее 5 лет в разных фазах одного и того же цикла и в разные циклы, пока­ зала разброс количественных параметров от 3 до 9 мм. В связи с этим, к вопросу оценки овариальных размеров (уменьшены, в пределах нормы, увеличены) надо подходить очень осторожно и дифференцированно - с учетом анамнеза, общего гормонального фона (например, у пациенток с эндометриозом обычно определяются крупные Я), размеров М (при 11-111 и III степенях генитального инфантилизма размеры Я обычно уменьшены), циклических превращений и УЗ-морфологического строения овариальной ткани.

Структура Я своеобразна и складывается из кортикального слоя ( 1 / 3 обьема), содержащего в норме от 5 до 12 (и более) антральных фолли­ кулов, и однородного мозгового вещества низкой эхоплотности, зани­ мающего центральные отделы (2/3 обьема). Тщательное изучение стро­ ения этих тканевых элементов очень важно для понимания функциональ­ ных нарушений. Так, при гипофункции Я число антральных фолликулов уменьшено (менее 5), а при гиперэстрогении (эндометриоз, СКЯ) ТВ-УЗИ позволяет насчитать до 20-24 штук. В гипопластичных Я фолликулов во­ обще не видно, структура их однородная. Увеличение обьема и плотнос­ ти мозгового вещества (и соответственно увеличение размеров) наблю­ дается в запущенных случаях СКЯ. При вторичном бесплодии, когда име­ ется синдром истощения Я, эхоплотность мозговой ткани также повы­ шается, но без нарастания обьема.

Нельзя забывать и об оценке состояния капсулы Я, что. к сожале­ нию, часто упускается многими специалистами. В норме она не видна, и это понятно - неизмененные Я не имеют фиброзной капсулы. А вот в слу­ чае СКЯ, при направленном поиске зачастую удается увидеть краевое уп­ лотнение кортикального слоя в виде тонкой эхопозитивной капсулы. Эта находка служит надежным эхографическим симптомом данного заболе-

583

вания; особенно, когда других структурных изменений нет. Такая же кар­ тина может быть следствием хронического сальпингита, как правило, у женщин со вторичным бесплодием, но в отличие от СКЯ капсула просле­ живается лишь на ограниченном протяжении и в сочетании с тяжистостью контура (параовариальные спайки).

Весьма ответственная задача первичного УЗИ - распознавание пато­ логических овариальных О, протекающих бессимптомно и выявляемых при эхолокации по поводу бесплодия. Это касается небольших доброкачествен­ ных новообразований (различных кист и фибромы Я), которые вследствие небольших размеров не вызывают болевых ощущений или серьезных на­ рушений менструального цикла. Хотя понятие "бессимптомное течение" в данном случае относительно, так как первым симптомом заболевания и оказывается бесплодие. Механизм его окончательно не ясен. По-видимо­ му, патологическое О, блокирующее один из Я, отрицательно влияет и на деятельность другого, интактного Я, функциональных "запасов" которого хватает на поддержание более или менее регулярных месячных, но недо­ статочно для созревания фолликула с овуляцией и адекватной гормональ­ ной подготовки Э. А может быть небольшое овариальное О в МТ, по анало­ гии со спайками и наружным эндометриозом, играет роль перитонеального фактора бесплодия?

Чаще всего наблюдаются фолликулярные кисты (как следствие ановуляции), которые могут быть видны во второй фазе цикла, а функ­ циональная природа их быстро выясняется с помощью диагностическо­ го алгоритма, приведенного в первом разделе главы III. Серозные и псевдомуцинозные кисты определяются крайне редко - они нетипичны для женщин молодого возраста. Несколько чаще встречаются небольшие (до 20-25 мм в Д) эндометриоидные кисты, более характерные для женщин со вторичным бесплодием. Эти находки также достаточно редки, так как бессимптомное течение - скорее исключение из правила для данной па­ тологии. И даже когда пациентка (с небольшой эндометриоидной кис­ той) не предъявляет активных жалоб на болевой синдром, тщательно собранный анамнез почти всегда вскрывает такие симптомы, как менст­ руальные боли и болезненность половых контактов (незначительной ин­ тенсивности) на стороне поражения.

Более типичным вариантом органической овариальной патоло­ гии, изредка выявляемой при первом же посещении пациенткой, стра­ дающей бесплодием (как правило первичным), эхографического ка­ бинета, являются небольшие зрелые кистозные тератомы и фибро­ мы Я. Одно такое наблюдение, касающееся обнаруженной случайно (при УЗИ по поводу бесплодия) фибромы Я, представлено в соответ­ ствующем разделе главы III. Еще один аналогичный случай (рис. 1) уместно привести в данном контексте.

584

Ф., 21 год. Менархе в 13 лет, а с 15 лет установились регулярные, необильные, незначи-

1ельно болезненные месячные. С 16-летнего возраста ведет регулярную половую жизнь (с раз­

ными партнерами), последние два года - в браке. Не предохранялась, но беременности не на­

ступало. Специально за медицинской помощью по поводу бесплодия не обращалась. Однако,

на протяжении текущего года, по собственной инициативе, трижды проходила УЗИ МТ (в разных

учреждениях, один раз - ТВ) - патологических изменений не обнаружено.

Решила обследоваться и лечиться в связи с бесплодием из-за критической ситуации

в семье. Показатели фертильности мужа - норма. При гинекологическом осмотре обраща­ ло на себя внимание уплотнение ткани правого Я и незначительная болезненность при его пальпации. Назначено комплексное эндокринологическое обследование, в том числе и УЗИ.

Обзорная эхолокация. М = 60 х 32 мм. овальной формы. Э соответствует циклу

(средняя стадия первой фазы) - 6 мм, пролиферативного вида. Я не увеличены; нор­

мальной мелкофолликулярной эхоструктуры. но зреющего фолликула не видно.

С учетом расхождения результатов гинекологического осмотра (позволяющих за­ подозрить органическую патологию правого Я) и трансабдоминального УЗИ (данных за органическое поражение не получено) сделано ТВ-исследование.

Рис. 1 Фиброма Я у молодой женщины с первичным

бесплодием (I и 2 - одна и та же УЗ-проекция.

но с несколько разными техническими

параметрами сканирования.

В нижнем полюсе правого Я имеется патологическое мяг-

котканное 0,15x8 мм: форма неправильная овальная; кон­ тур четкий, верхняя и боковые поверхности абсолютно ров­

ные, а нижний край бугристый; структура однородная; эхоп-

лотносшочень высокая с формированием акустической тени. Средняя чаоь и верхний полюс Я не изменены: мозговое

вещество нормальных эхографических качеств, в кортикаль­

ном слое множественные антральные фолликулы о г 2 до 4-5

мм в Д. Капсула не лоцируется.

Заключение: доброкачественная неэпителиальная

опухоль правого Я. скорее всего - фиброма (фиброид).

В последующем, на протяжении 4 месяцев осуществ­ лено несколько циклов УЗ-мониторинга: данные о состо­

янии правого Я прежние; диагносцирована хроническая

585

ановуляция по типу неполноценного созревания фолликулов (гипофункция Я подтверждена

лабораторным исследованием, показавшим стойкое снижение уровня эстрадиола в плэз-

мо крови), не под/лающаяся гормональной коррекции.

Лапароскопически произведена краевая резекция правого Я (остальные отделы МТ

интактны). Макропрепарат: плотный, четко отграниченный узел с местами неровной по­

верхностью; на разрезе белого цвета, волокнистого строения; гистологически - склерозирующаяся стромальная опухоль.

Через полгода после операции, на фоне стимуляции Я кломифеном (два последних

месяца) наступила беременность.

Другое наблюдение, когда скрытно протекающее тератодермоидное О было выявлено во время первого УЗИ у женщины с первичным бесплодием, приводится ниже (рис. 2).

К., 20 лет. Месячные с 14 лет, регулярные, безболезненные. Замужем 1 год. Не

предохраняется, но беременностей не наступало, в связи с чем и обратилась к гинеко­

логу. При осмотре отмечено уплотнение и незначительное увеличение левого Я. С пред­ положительным диагнозом "киста правого яичника' пациентка направлена на УЗИ.

Обзорная эхолокация: М обычных размеров и формы. Э - 10 мм, однородный (пе­ ред месячными). Правый Я не увеличен, нормальной мелкофолликулярной эхострукту-

ры. Левый Я представлен округлым (32 мм в Д) патологическим О смешанного, мягко-

тканно-жидкостного строения. Генез неясен. Для уточнения сделано ТВ-УЗИ.

Рис. 2. Зрелая кистозная гератома у молодой женщины с первичным бесплодием.

В левой параметральной области имеется жидкостное О правильной округлой формы, с тонкими и плотными стенками, 34 мм в Д. Про­ свет его на 60%-65% занят мяпсотканным вклю­

чением (28 х 22 мм), широким основанием ис­

ходящим из задней стенки кисты: контур четкий, местами выступообразный, но большей частью волнистый; строение неодинаковое в разных отделах - верхний полюс построен из почти од­

нородной ткани средней ПЛОТНОСТИ, а нижний из

ткани низкой плотности с единичными фиброз­ ными тяжами. Остальной объем полости (35%-

40%) занят однородной жидкостью. Окружаю­

щие ткани интактны Асцита нет. Заключение: тератодермоидное О левого Я.

Произведено лапароскопическое удаление патологического объекта. Морфоло­

гически - зрелая кистозная тератома: после рассечения тонкой фиброзной капсулы из­ лилось небольшое количество мутной коричневатой жидкости, и обнажился плотный бу­

гор серовато-розового цвета, в строении которого гистологическое исследование по­

казало 5 видов различных тканей.

Через 2,5 месяца после операции, без предварительной гормонотерапии, насту­ пила нормальная беременность.

Нельзя забывать и о том, что у пациенток с трубным бесплодием, как первичным, так и вторичным (чаще), высока вероятность обнару­ жения гидросальпингса. Поэтому врач-УЗИ всегда должен быть готов к проведению дифференциальной диагностики между тубарным абс-

586

цессом и тератодермоидным О, между многокамерным гидросальпингсом и многокамерной кистой Я, эхографические аспекты которой из­ ложены в главе II.

Следующий объект изучения - параметральные и параовариальные области, а также позадиматочно-позадишеечное пространство, на предмет выявления патологических эхопозитивных включений - спаек и эндометриоидных узелков. Причем, обнаружение указанных изменений имеет огромное значение не только для распознавания трубного бесплодия (рубцового или эндометриоидно-рубцового про­ цесса, возможно, вызывающего непроходимость маточных труб), но и для определения перитонеального фактора (спаек или эндометрио­ идных гетеротопий в МТ как причины бесплодия при проходимости од­ ной или обеих труб). УЗ-диагностика Рубцовых изменений и наружно­ го эндометриоза уже рассмотрена в соответствующих разделах глав II и V. Дополнительно полезно напомнить, что визуализация данной па­ тологии требует исключительно внимательного, а главное - направ­ ленного эхографического поиска, осуществимого в полной мере толь­ ко после подробного ознакомления с данными анамнеза. Прежде всего важны указания на воспалительные заболевания, операции, альгоменорею, синдром тазовых болей, болезненость половых контактов, травмы и т.д.

II. Функциональная часть исследования заключается в оценке степе­ ни соответствия Э и фолликулярного аппарата Я фазе и стадии данного менструального цикла. Для понимания УЗ-семиотики разнообразных фун­ кциональных нарушений, сопровождающихся патологией циклического фолликулогенеза (созревание фолликула овуляция), недостаточностью гормональной подготовки Э или сочетанием данных нарушений, лежащих в основе эндокринного бесплодия, целесообразно еще раз (главы I, III, VI) кратко перечислить динамику эхографической картины на протяжении нормального двухфазного менструального цикла.

ЯиЭ (эхографические и эндокринологические параллели)

587

588

589