4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки

3. По задней поверхности М выявляется мнгкогканное О правильной овальной фор­ мы, с четким и ровным контуром, структура неоднородная за счет единичных мелких фол­ ликулов, плотность низкая, между верхним полюсом О и М видны множественные спай­ ки высокой эхоплотности, - правый Я, припаянный к задней стенке М.

Каждый случай диагностических ошибок, связанных с неверной верификацией Я в качестве ФМ-узла, вызывает особую досаду (рис. 30, 31), так как выяснение подобных расхождений означает не только подрыв веры в достоверность метода и профессиональную компетен­ тность конкретного врача, но и оставляет неприятный осадок у паци­ енток, иногда длительное время наблюдавшихся по поводу несуще­ ствующей фибромиомы.

Б., 34 года. 4 года тому назад при УЗИ в медсанчасти предприятия, на котором

работала пациентка, была обнаружена "субсерозная фибромиома (3,0 х 2,7 см) по зад­

ней стенке матки". В течение последующих лег наблюдалась у гинеколога, в той же МСЧ, с этим диагнозом. Периодически проводились УЗИ (там же) - без динамики. После зак­

рытия предприятия Б. обратилась в ЖК по месту жительства, где осмотр гинеколога па­

тологии не показал. Назначено повторное УЗИ.

Рис. 31. Диагности­

ческая ошибка.

По задней повер­

хности Мопределя­

ется мягкотканное О правильной

овальной формы (28 мм в Д) с четким и ровным контуром. Структура неодно­ родная из-за мел­ ких жидкостных

включений (до 5 мм

в Д) в кортикальных отделах. Связи указанного объекта со стенкой М не отмечается. Ле­ вый Я лоцируется рядом с левым углом М, а правый Я в типичном месте не виден.

350

Вновь полученные данные позволили исключить диагноз "субсерознам фиброми­

ома" и установить необычную локализацию правого Я, в позадиматочном пространстве

(вариант нормы). Хотя диагноз не вызывал сомнений, с учетом конфликтности диагнос­

тической ситуации, осуществлено ТВ-сканирование, подтвердившее последнее мнение Тот же результат получен и при УЗИ в одном из ведущих гинекологических учреж­

дений СПб, куда дополнительно обратилась несколько обескураженная радикальной пе­

ременой диагноза пациентка.

За два года после настоящего исследования представление о состоянии М и Я не изменилось.

Перечень диагностических упущений у Б. велик. Вот главные из них: 1) не обращено внимание на отсутствие правого Я в типичном ме­ сте, что должно было сразу навести на мысль о необычной его локали­ зации и, в связи с этим, продолжить направленный поиск вплоть до об­ наружения искомого анатомического обьекта; 2) не отмечено отсут­ ствие связи обнаруженного в позадиматочном пространстве мягкотканного О со стенкой М; 3) не учтено свойственное овариальной тка­ ни мелкофолликулярное строение обьекта. Выводы очевидны.

Особенно надо подчеркнуть необходимость обязательного про­ ведения сканирования ТВ-датчиком во всех указанных выше сомни­ тельных случаях.

Заканчивая перечень ситуаций, вызывающих диагностические затруднения и ошибки, нельзя не отметить единичные случаи, в кото­ рых расположенное в retroflexio тело М неверно расценивается как узел фибромиомы. Такие наблюдения очень редки у женщин репро­ дуктивного периода, когда циклически изменяющийся Э служит на­ дежным маркером положения М. В менопаузе частота подобных заб­ луждений возрастает из-за отсутствия изображения слизистой и не­ редкого опущения М, что требует тщательного изучения анамнеза. Упоминание пациенткой о загибе М, обнаруженном при предыдущих гинекологических осмотрах и УЗИ, позволяет избежать неправильной трактовки эхографических данных и предотвратить грубую диагнос­ тическую ошибку.

Субмукозный ФМ-узел (опухоль локализуется в полости М; Рис. 32-39). При небольших размерах, до 20 мм в Д, эта форма фибромио­ мы эхографически определяется как "дефект наполнения" полости М, что особенно отчетливо видно при толщине Э не менее 8-10 мм (же­ лательно проведение УЗИ во второй фазе цикла, лучше всего перед месячными). Форма таких узлов правильная округлая или овальная, контур ровный и четкий, структура однородная или мелковолокнис­ тая, плотность низкая или очень низкая - эхонегативное О на фоне эхопозитивного изображения слизистой.

351

Рис. 32. Субмукозный ФМ-узел.

В полости М, на фо­

не утолщенного Э (ис­

следование за три дня до начала месячных), выявляется четко очерченное, округлое мягкотканное, эхонега-

тивное О однородной

эхоструктуры (20 х 18 мм). Узел исходит из передней стенки полос­ ти М.

Оптимальный способ выявления и изучения субмукозной фибро­ миомы и, в первую очередь, небольших узлов -ТВ-исследование (рис. 33), которое обеспечивает достоверную визуализацию внутриполостных опухолей размерами от 4-5 мм в Д.

Рис. 33. ТВ-УЗИ. Субмукозная фибромиома (1, 2, 3).

1.На фоне утолщенного до 18 мм секреторного Э (перед месячными) лоцируется овальный дефект наполнения полости М - эхонегативное, мягкотканное (без дорсаль­

ного усиления эхоспг нала) О с четким и ровным контуром, 7 x 5 мм.

2.Другое наблюдение. В центре полости М виден изоэхогенный (УЗ-характеристи- ки соответствуют структуре и плотности миометрия), округлый, четко очерченный ФМ-

узел, 9 мм в Д.

Если первая и вторая части рис. 33 демонстрируют маленькие субмукозные фибромиомы, строение которых представлено "свежи­ ми" мышечными гиперплазиями, то на рис. 33.3 показан узел, пост­ роенный из "зрелых" миопролифератов.

352

3. Из верхней стенки полости М исходит

субмукозный ФМ-узел. хорошо видимый на

фоне нормального Э: форма правильная

овальная, контур четкий и ровный. 20 х 18

мм: структура мелковолокнистая за счет

множественных, тонких фиброзных просло­ ек, пронизывающих ткань опухоли.

Высокая разрешающая способ­ ность ТВ-датчика позволяет обна­ руживать субмукозные фиброми­ омы, невидимые при обзорном (трансабдоминальном) исследо­ вании. В первую очередь это ка­ сается незначительных по разме­ рам объектов (менее 10 мм в Д).

Однако, при локализации О в области трубных углов полости М, иног­ да и более крупные субмукозные узлы ускользают от внимания иссле­ дователя при обзорной эхолокации (рис. 34), сливаясь с изображе­ нием Э, или неотличимые от нормального миометрия. В таких наблю­ дениях только ТВ-УЗИ позволяет распознать внутриполостную фиб­ ромиому.

М.. 48 лет. Месячные регулярные и безболезненные, но за последний год стали длительными и обильными, с пост менструальными кропомазаниями и появившимися не­

давно ациклическими кровотечениями. При гинекологическом осмотре патологии со сто­ роны М и ее придатков не выявлено. Микроскопическое исследование аспирата (дваж­ ды) патологии Э не показало. Сделано УЗИ (трансабдоминально и ТВ).

Выписка из протокола исследования: "... Матка больше нормы (67 х 50 х 39 мм),

без узловых образований. Слизистая однородная, толщиной 9-10 мм...".

Произведено диагностическое выскабливание Гистологическое исследование соскоба - нормальный Э в фазе секреции. На основании комплекса полученных данных

установлено "нарушение менструального цикла в преклимактерическом периоде". Про­

веден курс гормонотерапии. Почти без эффекта. Сделано очередное УЗИ.

Рис. 34. Диагности­

ческая ошибка.

Обзорная эхолока­

ция М. Э и Я - патоло- i ни не видно. Подобное

заключение не могло удовлетворить специа-

пистов. так как не дава­

ло "ключа" к объясне­

нию клинической кар­ тины заболевания. Для уточнения состояния полости М выполнено

ТВ-исследование.

353

1. При ТВ-сканировании М через правый свод В (см. схему), в области правого труб­

ного угла полости увиден патологический объект, исходящий из задней стенки и высту­

пающий в просвет: форма правильная округлая, контур четкий, 14 ммвД; плотность низ­

кая, с множественными тонкими фиброзными прослойками Миометрий стенок М не

изменен. Заключение: субмукозная фибромиома.

2. Схема расположения опухоли в полости М. Пунктиром обозначено направление эхо­

локации.

Повторено выскабливание полости М. В процессе направленной обработки кюрет­ кой правой ее половины, после ряда попыток удалось извлечь плотную округлую опухоль с гладкой поверхностью. Гистологически - лейомиома.

Данный случай является не только одним из многочисленных практических примеров огромной диагностической ценности ТВ-УЗИ в распознавании небольших субмукозных узлов. Он показывает, что достоверная визуализация опухоли в полости М, независимо от спо­ соба подведения и типа УЗ-датчика, требует обязательного соблю­ дения принципа полипозиционной эхолокации, осуществляемой пу­ тем дополнительных введений ТВ-датчика под разными углами, на­ клонов его и поворотов, индивидуальных для каждой обследуемой женщины.

При более крупных размерах опухоли УЗ-картина меняется. Фор­ ма узла овальная ("повторяет" конфигурацию полости М), реже округ­ лая. Контур ровный и четкий. ФМ-узел обычно окружен тонким эхопозитивным ободком, сформированным Э, оттесненным в разные сто­ роны из-за давления узла (Э распластан по поверхности фибромио­ мы). Размеры от 20 до 55 мм (наибольший размер). Структура од­ нородная или напоминает строение неизмененного миометрия. Де­ генеративно-дистрофические изменения в этих опухолях обычно не успевают развиться, так как субмукозные фибромиомы редко дости­ гают больших размеров вследствие выраженных клинических прояв­ лений (интенсивные, длительные кровотечения), что требует хирурги­ ческого устранения опухоли. Эхоплотность узла либо соответствует изображению миометрия, либо патологический очаг лоцируется как эхонегативное мягкотканное О.

Рис. 35. Субмукозный

ФМ-узел (1, 2).

I. Вся полость М запол­

нена ФМ-узлом правиль­

ной овальной формы, с эхопозитивным тонким ободком на границе опухо­ ли и стенок полости (оттес­ ненный Э): размеры (52 х 40 мм), структура и эхо­

плотность соответствуют

354

интактным участкам миоме трия (изоэхо-

генный узел).

2. В центре М

имеется мягкотканное эхонегатииное О овальной формы, отграниченное от

других отделов М

стенками ее полос­ ти (43 х 28 мм), струк­ тура однородная. Э х о п о з и т и в н ы й

ободок вокруг узла

отсутствует, так как опухоль выявлена в период менопаузы.

П р е д с т а в л е н н о е У З - с т р о е н и е ( с т р у к т у р а и п л о т н о с т ь ) с у б м у к о з - ных Ф М - у з л о в о б у с л о в л е н о п р е о б л а д а н и е м в этих о п у х о л я х п а р е н х и ­ м а т о з н о г о к о м п о н е н т а н а д с т р о м о й ( и с т и н н ы е м и о м ы ) .

В единичных случаях при благоприятном клиническом течении (редко) субмукозная фибромиома может существовать длительное время, достигая больших размеров; с последующим обратным раз­ витием, через фазу дегенеративно-дистрофических изменений с ис­ ходом в фиброз (рис. 36) или кальциноз.

Рис. 36. Субмукозная фибромиома

у пожилой женщины (менопауза) с почти полным

замещением мышечных пролифсратов соединитель­

ной тканью.

В центре полости М имеется ФМ-узел правиль­

ной овальной формы. 63 х 45 мм: контуры четкие и ров­ ные, между поверхностью О и стенками полости виден

узкий равномерный промежуток: общая эхоплотность

высокая за счет резко выраженного преобладания в структуре эхогюзитивных. фиброзных включений. УЗ-

картина "старой'' субмукозной фибромиомы (фибромы).

Несмотря на кажущуюся простоту ви­ зуализации крупных субмукозных фибро­ миом, иногда встречаются диагностичес­ кие ошибки даже при довольно больших узлах (рис. 37). Особенно, когда вся по­

лость М оказывается выполненной патологическим О, что может зат­ руднять точное определение локализации опухоли.

Н., 50 лет. Нерегулярные месячные, переходящие в длительные кровотечения. Ацик­

лические метроррагии. Неоднократно проводилось диагностическое выскабливание -

355

данных за рак. полипоз не получено; один раз зарегистрирована железисто-кистозная

гиперплазия Э. Гормонотерапия малоэффективна. Анемия.

Диагноз фибромиомы М (клинически и УЗИ) установлен 5 лет тому назад. После­

днее УЗИ (1) сделано 1.5 месяца тому назад.

Рис. 37. Диагностическая ошибка (1-4).

1. Эхограмма и протокол исследования представле­ ны пациенткой: "...Матка увеличена до 10 недель бере­ менности, фиброматозно изменена во всех отделах. Слизистая отчетливо не прослеживается...".

После очередного кровотечения Н. направлена в он­ кологическую поликлинику, где выполнен очередной кюретаж М Получен скудный соскоб. малоинформативный при микроскопическом исследовании. Повторено УЗИ.

2. Обзорная эхоло­ кация. Мувеличена до

10 НБ за счет субму-

козного ФМ-узла, за­ нимающего всю ее полость: форма пра­ вильная овальная, контуры ровные и чет­

кие (опухоль отграничена от изображения миометрия

стенками полости М), 67 х 52 мм; структура неодно­ родная вследствие выраженных фиброзных изменений

вцентре, окруженных мышечными пролифератами.

Сучетом расхождения мнений о характере патоло­ гических изменений М (диффузный фиброматоз при

первом УЗИ и субмукозный узел при втором) исследо­

вание дополнено ТВ-скэнированием.

3.ТВ-УЗИ. Подтверждены данные

обзорной эхолокации. Более наглядно

идетально представлена структура

опухоли: в центре и верхних отделах

внутриполостного ФМ-узла видны мас­ сивные полиморфные фиброзные

включения высокой плотности, с тен­

денцией к кальцинозу; вокруг зоны

фиброзного перерождения определя­ ются эхонегагивные участки "свежих" миопролифератов (30% обьема О); признаков распространения опухоли за пределы полости нет. Стенки М нор­

мальной эхоструктуры и плотности, на­

ружные контуры ее четкие и ровные.

356

4. Суммарная схема УЗ-картины.

Сведения, полученные при последнем

УЗИ. в деталях подтвердились после эк­

стирпации М.

Является ли этот случай ис­ тинной диагностической ошиб­ кой? Ведь диагноз фибромио­ мы М был поставлен верно. Действительно, формально ошибки нет. Правильнее гово­ рить о расхождении в вопросе о форме заболевания (диффуз­ ная или узловая) и локализации

опухоли в М, что было сделано принципиально неверно. Следстви­ ем ошибочной трактовки результатов УЗИ стали неправильная вра­ чебная тактика и длительные страдания пациентки. Если при уста­ новленной ранее диффузной форме фибромиомы допустимы на­ блюдение и консервативное лечение, то субмукозный ФМ-узел (что выяснилось только при последнем исследовании) требует хирур­ гического устранения. Вместо этого, на протяжении ряда лет про­ водились бесперспективные попытки терапевтического воздей­ ствия.

Чем поучительно наблюдение Н.? Оно наглядно демонстрирует всю степень ответственности, лежащей на враче-УЗИ при опреде­ лении формы фиброматозного поражения М и уточнении положе­ ния О относительно мышечных стенок и полости. Эти, часто пред­ ставляющиеся излишне простыми действия, на самом деле во мно­ гом детерминируют эффективность УЗ-диагностики. Небрежность тут недопустима. Именно она - главная причина подобных расхож­ дений. Нужно осудить ту легкость, с которой в некоторых кабинетах - УЗИ ставится диагноз диффузной фибромиомы (фиброматоза) М. Целесообразно также отметить и группу дополнительных факторов, в совокупности сыгравших существенную роль в неправильной оцен­ ке патологического процесса: 1) низкий технический уровень иссле­ дования (эхограмма № 1), не позволивший выявить четкий раздели­ тельный промежуток на границе периферических отделов узла и сте­ нок полости М (эхограмма № 2 и № 3); 2) не проведена корреляция между УЗ-данными и клинической картиной, которая недвусмыслен­ но свидетельствовала о возможности субмукозной локализации опу­ холи (длительные, часто ациклические метроррагии, не поддающи­ еся гормональной коррекции, при отсутствии данных о гиперплас-

357

тических изменениях Э); 3) не проведено ТВ-сканирование, что при указанных клинических данных и отсутствии УЗ-картины субмукозной фибромиомы является обязательным дополнением к обзорной эхолокации МТ.

Как было отмечено, оптимальные условия для визуализации субмукозного ФМ-узла наблюдаются во второй фазе менструального цик­ ла (перед месячными), когда на фоне утолщенного Э, являющегося в данной ситуации естественным контрастом, отчетливо выявляется внутриполостное мягкотканное О. Если при наличии характерной кли­ нической картины получить изображение субмукозного ФМ-узла на эхограммах не удается, а ТВ-датчика в комплекте к УЗ-томографу нет, целесообразно выполнить УЗ-гистерографию. То есть, заполнить по­ лость М физиологическим раствором с целью визуализации на фоне жидкости невидимых при обычном УЗИ внутриполостных О. Показания: ФМ-узел в полости М при обычной полипозиционной эхолокации не ви­ ден; небольшие размеры фибромиомы (менее 5-7 мм в Д): УЗИ в мено­ паузе.

Рис. 38.

Субмукозный ФМ-узел. УЗгистерография.

В полость М

введено 9 мл

стерильного фи­ зиологического раствора. На

фоне жидкости

выявлено внут­

р и п о л о с т н о е

м я г к о т к а н н о е , округлое О, ис­

ходящее из зад­

ней стенки полости М; контур четкий и ровный, размеры 9 мм в Д. структура и плот­

ность напоминают строение стенок М.

При наличии ТВ-датчика необходимость в ГСГ для распознава­ ния данной патологии автоматически отпадает.

Клинические и эхографические проявления субмукозных фибромиом, размеры которых превышают 10-15 мм в Д, настолько специфичны, что обычно не требуют проведения специальной диф­ ференциальной диагностики. Однако, при небольших размерах (ме­ нее 6-8 мм в Д) отличить маленький субмукозный ФМ-узел от оди­ ночного железисто-фиброзного полипа в полости М по данным УЗИ, независимо от способа эхолокации, невозможно.

358

В заключении раздела представляется полезным привести еще один случай расхождения диагнозов (рис. 39), когда два небольших субмукозных ФМ-узла были приняты за БРС - двойню (два плодных яйца).

Ю.. 35 лет. В течение 4 месяцев беспокоит появление продолжительных месячных, сопровождающихся обильной кровопотерей. Осмотр гинеколога свидетельствовал об увеличении размеров М ("матка больше нормы..."), и с подозрением на фибромиому пациентка была направлена на УЗИ.

Выписка из протокола исследования: "...Матка увеличена в размерах; содержит

два плодных яйца, 14 и 12 мм в диаметре, что соответствует 3-4 неделям беременности. Стенки без узлов и участков гипертонуса. ... Заключение: беременность раннего срока, двойня (3-4 недели б-ти)".

Несмотря на уверенный тон протокола и однозначное УЗ-заключение, Ю. настаи­

вала на невозможности беременности, так как в течение двух последних месяцев "не

жила с мужем" из-за боязни кровотечения. Это подтверждалось отрицательным резуль1атом теста на беременность (по инициативе пациентки, после УЗИ). По совету лечаще­ го врача больная обратилась в гинекологический центр для уточнения диагноза. Выпол­ нено повторное исследование (обзорно и ТВ).

Рис. 39 Диагностическая ошибка.

1.ТВ-УЗИ, срединный срез М.

Вполости, на фоне однородного Э, выявлены два

округлых, четко очерченных мягкотканных О (14 и 12 мм

вД): плотность низкая - ниже окружающей их слизис­

той, по интенсивности приближается к изображению миометрия (изоэхогенные узлы); структура неоднородная (точечно-петлистая) вследствие множественных очень

мелких эхопозитивных включений (точечных и линей­

ных). О мягкотканноы характере обоих внутриполостных объектов свило тельствовали их неоднородное с тро­ ение и отсутствие дорсального усиления эхосигналов.

359