4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки

310

случаях. Основные признаки характерные для диффузной формы фибромиомы : отсутствие или незначительная выраженность клиничес­ ких проявлений при наличии доказанного увеличения размеров М; об­ наружение в стенке (стенках) М эхонегативных. нечетко очерченных, час­ то сливающихся друг с другом очагов фиброматоза, мышечная стенка в этом месте утолщена и деформирована в виде "выбухания" контура или формирования мелкобугристой поверхности: в интактных отделах М ви­ ден нормальный миометрий; Э не изменен; отсутствие динамики патоло­ гических изменений под влиянием противовоспалительного или специ­ фического гормонального лечения; возможность прогрессирования опу­ холевого процесса при динамическом наблюдении.

Из сказанного следует, что нельзя основывать диагноз фиб­ ромиомы на констатации только увеличения ее размеров . Этот ди ­ агноз правомочен лишь тогда, когда в протоколе УЗИ указана кон­ кретная причина, вызвавшая увеличение объема миометрия . Вме­ сте с тем, данное, казалось бы простое и очевидное, правило час­ то (если не повсеместно) нарушается. В клинической работе по­ стоянно приходится сталкиваться с У З - п р о т о к о л а м и , в которых вывод о фибромиоме делается только на основании приведения ко­ личественных сведений об увеличении размеров М, без раскрытия вызвавшей это морфологической причины. В результате, в ареал диагноза "диффузная фибромиома" необоснованно попадают жен ­ щины с аденомиозом и различными вариантами крупной М. Такая практика, ведущая к гипердиагностике рассматриваемого заболе­ вания, наносит очень большой вред многочисленным пациенткам. Так, в случае диффузной формы эндометриоза (аденомиоза), о ш и ­ бочно принятого за фиброматоз, не проводится необходимого па­ тогенетического лечения, а при наличии крупной М как варианта нормы ж е н щ и н ы получают н е о п р а в д а н н у ю п с и х о с о м а т и ч е с к у ю травму, связанную с установлением диагноза "опухоль".

В то же время, УЗИ обладает достаточной разрешающей способ­ ностью для объективной оценки качественного состояния миометрия, почти в 100% случаев обеспечивающей определение истинной при­ роды увеличения размеров М.

Особенно хорошо структура миометрия, а следовательно и па­ тологическая его трансформация в мышечные гиперплазии (миопролифераты), прослеживается при ТВ-сканировании. Однако, чрез­ мерное увлечение этим способом (когда ТВ - УЗИ проводится всем подряд) ведет, как показывают многолетние динамические обсле­ дования, к гипердиагностике фиброматоза . Это происходит пото­ му, что вследствие значительных разрешающих качеств, при эхо-

311

локации ТВ-датчиком визуализируются некоторые анатомические элементы нормального миометрия, не улавливаемые при обзорном исследовании и иногда неверно расцениваемые как зоны патоло­ гической перестройки. То есть, возникает вполне реальная ситуа­ ция, когда очень высокая разрешающая способность методики иг­ рает роль отрицательного диагностического фактора. Дело в том, что средний слой миометрия, с циркулярным расположением мы­ шечных волокон содержит основные венозные и артериальные стволы М. Именно эти, нормальные сосудистые О, отчетливо ви­ димые при ТВ-исследовании у некоторых женщин в виде эхонегативных структур трабекулярно-клубочкового или магистральноразветвленного строения (рис. 3), очень часто ошибочно описыва­ ются как очаги фиброматоза; особенно в сочетании с крупной М.

Рис. 3. IBУЗИ Нормальный сосудистый рисунок миометрия (1,2, 3).

1. Магисграпыю-развегвленный тип.

2. Трабекулярио-клубочковый тип.

312

3. Лакунарный тип.

Магистрально-разветвленный тип сосудов обусловлен пре­ имущественно артериями миометрия, а трабекулярно-клубочковое и лакунарное строение характерны для венозных сплетений. 75%- 85% УЗ-изображения сосудистого рисунка стенок М приходится на долю венозного компонента. На практике, почти всегда наблюда­ ются разнообразные сочетания различных типов строения сосуди­ стой сети миометрия.

Нужно отметить, что физиологическое, умеренное расширение венозных структур маточных стенок может наблюдаться у неоднок­ ратно рожавших женщин, после кесарева сечения, при варикозной бо­ лезни, после метроэндометрита, при хронической гиперэстрогении, а также в позднюю лютеиновую фазу менструального цикла. Излюб­ ленная локализация - задняя, в меньшей степени передняя, стенки М, ближе к перешейку. При поспешной, неадекватной оценке сосуди­ стого рисунка миометрия во время ТВ-УЗИ нередко допускаются принципиальные диагностические ошибки, когда венозные сплетения миометрия рассматриваются как фиброматозные миопролифераты

(рис. 4).

Ф., 49 лет. Направлена на прием гинеколога-онколога с диагнозом "фибромиома

матки. ЖГЭ". Из беседы с пациенткой и после ознакомления с представленными меди­

цинскими документами выяснилось, что фибромиома диагносцирована три года тому

назад (ТВ-УЗИ) и впоследствии подтверждалась при ежегодных ТВ-исследсваниях. Выписка из первого УЗ-протокола: "... неоднородность эхографической структу­

ры задней стенки матки (фиброматоз?)...".

Выписка из второго УЗ-протокола. через год: "... выраженная неоднородность структуры задней стенки матки - формирующиеся фиброматозные узлы...".

Еще через один год сделано (в том же медицинском учреждении) контрольное

ТВ-УЗИ.

313

Рис. 4. Диагностическая

ошибка (1, 2).

1. Эхограмма представле­

на пациенткой. Выписка из

протокола третьего ТВ-УЗИ:

"...два фиброматозных узла в задней стенке матки. ... Тол­ щина слизистой 12 мм (выра­ жена избыточно)...".

Дополнительные поясне­ ния к рис. 4.1: 1) сокращени­ ем "nod" и стрелками в ниж­

ней части задней стенки М

обозначены "фиброматозные узлы": 2) крестиками (+) отме­ чена толщина Э.

В настоящее время Ф. предъ­ являет жалобы на обильные ме­ сячные и ациклические маточ­ ные кровотечения. Примеча­

тельно, что указанные явления наблюдаются в течение трех последних лет. Лечения не прово­

дилось. Повторено ТВ-УЗИ (через 17 дней после приведенного выше исследования).

2. На рис. 4.2 отражен такой же УЗ-срез М, как и на эхограмме, представленной для консультации.

Установлено, что эхонегативные О в задней стенке М, ранее расцененные как ФМ-

узлы (рис. 4.1), на самом деле - сосудистые элементы миометрия, характерного трабе-

кулярно-клубочкового строения.

Толщина Э = 12 мм. Структура его неоднородная (мелкопятнистая), контуры фестонча­

тые: в Ц81 <тре имеется округлый эхонегативный участок типа дефекта наполнения, 5 х 4 мм.

Заключение: данных за фибромиому М не получено. Железистая гиперплазия Э с

формированием одиночного полипа.

314

Гистологическое исследование материала, полученного при выскабливании по­ лости М, полностью подтвердило последние УЗ-данные о состоянии Э Что же касается оценки миометрия, то неоднократные УЗИ в течение последних двух лет неизменно по­

казывали отсутствие ФМ-узлов.

В наблюдении Ф. допущены сразу две диагностические ошиб­ ки. Во-первых, неправильная интерпретация результатов ТВ-УЗИ, когда нормальный сосудистый рисунок миометрия был неверно расценен как фиброматозная перестройка. Положение усугубля­ лось тем,что приведенные на рис. 4. 1 "изменения" обнаружива­ лись в течение довольно длительного временного промежутка (три года), при динамическом исследовании на аппаратуре высокого класса, в весьма авторитетном медицинском учреждении. Эти до­ полнительные моменты всегда порождают предвзятость трактов­ ки, обусловленную повторяемостью симптомов, и воздвигают прочный психологический барьер, затрудняющий объективность анализа и зачастую делающий невозможной переоценку ранее сформулированных предположений.

Действительно, как правило, бывает мучительно трудно признать собственную неправоту, доказанную при повторных исследованиях. Это требует немалой доли мужества и развитого чувства ответствен­ ности, так как в интересах пациентки иногда приходится пересматри­ вать ранее высказанное мнение, что со стороны может выглядеть до­ садным свидетельством личной диагностической некомпетентности; а на самом деле - неоспоримое подтверждение настоящего профес­ сионализма и надежный залог предупреждения повторения таких же заблуждений в будущем.

Косвенной причиной диагностической ошибки (у больной Ф.) можно считать незначительное увеличение размеров М и расши­ рение сосудов миометрия, вызванных хронической гиперэстрогенией у женщины преклимактерического периода. Последние два обстоятельства нужно обязательно принимать во внимание при эхо­ локации пациенток с возрастными гормональными нарушениями, составляющими в количественном отношении значительную часть посетителей кабинетов УЗИ.

Во-вторых, не распознан полип на фоне железистой гиперпла­ зии Э, что через 17 дней было безошибочно сделано при повторном УЗИ с использованием аналогичного технического оснащения. Факт второй диагностической ошибки не вызывает сомнений, так как труд­ но предположить, что полип Э (кстати, с характерными клиническими проявлениями, наблюдающимися довольно длительное время) по­ явился всего за 17 дней, прошедших между двумя исследованиями.

315

Возможно, это связано с тем, что внимание специалистов экранирова­ лось изучением миометрия на предмет фиброматоза. а оценка Э была осуществлена формально и поверхностно.

Представленный случай из практики еще раз доказывает, что само по себе применение технических средств большой разрешаю­ щей способности отнюдь не обеспечивает безошибочность диагнос­ тического процесса. Более того, в ряде случаев, чем выше степень лучевой проработки деталей эхокартины, тем труднее становится ее адекватная интерпретация, что, в свою очередь, предъявляет более высокие требования к профессиональным качествам врача. Особен­ но, при решении главного диагностического вопроса - патология или вариант нормы? Только комплексная, непредвзятая оценка всех кли­ нических данных (анамнез, жалобы, результаты гинекологического ос­ мотра, УЗИ) с углубленным, критическим анализом УЗ-изображения позволяет добиться истинного понимания анатомического и функци­ онального состояния М.

В свете приведенных фактов, использование ТВ-способа скани­ рования в распознавании диффузной формы фибромиомы М должно осуществляться с учетом изложенных выше сведений, или его следу­ ет ограничивать уточнением спорных, локальных моментов. Опти­ мальным же, для изучения состояния миометрия и всей репродуктив­ ной системы вообще, является двухэтапное исследование, основа которого - обязательная обзорная (трансабдоминальная) эхолокация при удовлетворительно наполненном МП с последующим (после опо­ рожнения МП) ТВ-исследованием по показаниям, выработанным в про­ цессе обзорного сканирования.

Узловые формы фибромиомы матки*

Интрамурральный ФМ-узел (рис. 5-10) располагается в тол­ ще одной из стенок М и при размерах не более 30 мм в Д почти на всем протяжении окружен неизмененным миометрием. При больших размерах интрамурральный узел может занимать весь объем стен­ ки М и, оттесняя кнаружи серозную оболочку, выступать за наруж­ ный контур стенки (не более, чем на 30% своего объема) или де­ формировать полость М. Иногда поверхностно расположенный

1 Для удобства изложения и конкретизации иллюстративного материала в первую очередь приводится описание одноузлового варианта заболевания.

316

инграмурральный ФМ-узел при динамическом наблюдении может приобретать (вследствие прогрессирующего роста) признаки интрамуррально-субсерозной опухоли. В тех случаях, когда рост фибромиомы происходит в сторону полости М. на эхограммах, по­ мимо собственно узла, видна деформированная полость с Э, "рас­ пластанным" из-за давления патологического О вдоль контура опу­ холи. Форма этих узлов правильная округлая или овальная; контуры, как правило, ровные или волнистые вследствие одинаковой интен­ сивности роста опухоли во всех направлениях. Бугристость контура встречается редко. При обнаружении бугристого характера контура в процессе динамического наблюдения (даже без существенного увеличения размеров узла) появление этого признака может быть расценено как результат прогрессирующего роста фибромиомы. Размеры: мелкий узел (от 8 до 15 мм в Д), средний (15-35 мм в Д), крупный (от 35 до 70 мм в Д). Размеры патологического очага зави­ сят от длительности существования опухоли и интенсивности рос­ та, что определяется при УЗИ в динамике. Наличие интрамуррального ФМ-узла в одной из стенок М приводит к увеличению ее раз­ меров, что обычно выражается в НБ (от 5-6 до 12 НБ). При подсчете степени увеличения М (в НБ) более информативно измерение ее по­ перечника в продольной проекции на уровне середины узла (табли­ ца № 2). Чаще всего, даже при больших размерах, структура интрамуррального ФМ-узла гомогенная, что обусловлено большей однородностью морфологического и гистологического строения (ис­ тинная миома) в отличие от интрамуррально-субсерозных и суб­ серозных опухолей. В 15%-20% случаев структура интрамуррально­ го ФМ-узла повторяет строение интактного миометрия; при этом, патологическое О отличается от нормальных участков М наличием эхонегативного ободка вокруг узла, который формируется вследст­ вие отека миометрия на границе с опухолью. В ткани длительно су­ ществующих ФМ-узлов могут развиваться явления фиброза, в результате которых эхоструктура О становится неоднородной из-за появления эхопозитивных включений линейной формы, что придает изображению опухоли грубодисперсный. петлистый характер (преимущественно в центральных отделах). У пожилых женщин в дли­ тельно существующих ФМ-узлах часто наблюдается кальциноз, что, как правило, сопровождается уменьшением размеров патологичес­ кого очага (УЗИ в динамике). Кальцинаты (обызвествления) могут располагаться либо в толще узла (одиночные или множественные эхопозитивные включения глыбчатой формы, очень высокой плот­ ности с акустической дорожкой по задней поверхности), либо лока-

317

лизуются по периферии опухоли в виде плотной эхопозитивной "скорлупы", видимой почти по всей поверхности узла. Последний ва­ риант калыдиноза более характерен именно для интрамуррально рас­ положенных ФМ-узлов. Выявление кальцинатов является отражением процесса обратного развития фибромиомы. В большинстве наблюде­ ний эхоплотность интрамуррального ФМ-узла ниже, чем плотность ок­ ружающих его стенок М. Это объясняется более низкой дифференцировкой мышечных элементов опухоли по сравнению с нормальным миометрием, а также выраженными в той или иной степени явлениями отека ткани узла. Общая эхоплотность таких узлов может характеризо­ ваться следующим образом: узел пониженной плотности или гипоэхогенное О; эхонегативное мягкотканное О без эффекта дорсального уси­ ления в дистальной части, что и отличает его от жидкостного объекта. В тех случаях, когда структура фибромиомы сходна со строением не­ измененных участков миометрия, плотность узла расценивается как низкая или соответствующая интенсивности изображения нормальной ткани стенок М (изоэхогенное О). При преобладании соединительно­ тканного компонента происходит уплотнение ткани узла, что сопровож­ дается повышением плотности УЗ-изображения фибромиомы на фоне остальных отделов М, то есть лоцируется эхопозитивное О средней эхоплотности. Крайне редко общая плотность ФМ-узла бывает высокой. Это наблюдается при наличии гистологически истинной фибромы М, когда соединительнотканный компонент полностью замещает парен­ химатозную часть опухоли (рис. 5). Очень высокая плотность интрамуррального ФМ-узла определяется только при тотальном кальцинозе патологического очага.

318

Рис. 5. Интрамурральный ФМ-узел.

1.М увеличена до 7 НБ.

Вобласти задней стенки имеется эхонегативный пнтрамурральный узел правильной овальной формы, с ровным кон­

туром, 41 х 29 мм. струк­

тура однородная. О со всех сторон окружено интактным миометрием.

2.В левой боковой стенке М лоцируется гипоэхогенное О округлой формы (на 13% объе­

ма выступает за наружный контур М), контур ровный и четкий, размер 50 мм в Д; структура неоднородная из-за формирования в центре петлистых фиброзных структур.

Рис. 6. Интрамур-

ральный ФМ-узел.

1. В толще правой бо­

ковой стенки М имеется пнтрамурральный ФМ-

узел (на 5% своего объе­

ма выступает за наруж­ ный контур М), форма

правильная овальная, контуры четкие и ровные, размеры 62 х 45 мм;

структура и плотность

опухоли такие же, как и в интактных отделах М

(изоэхогенное О). По ме­

диальному краю узла виден эхонегативный ободок.

319