Глава 19. Синдром поликистозных яичников
СПКЯ - это симптомокомплекс, включающий наличие клинических и биохимических проявлений ГА в сочетании с овуляторной дисфункцией и поликистозной морфологией яичников, который диагностируется при исключении других причин ГА.
СПКЯ составляет 80%, а по некоторым данным, 90% всех форм ГА, ассоциирован с метаболическими нарушениями, является ведущей причиной ановуляторного бесплодия, фактором риска осложнений беременности, развития сахарного диабета II типа и сердечнососудистых заболеваний.
Код по МКБ-10
28.2 Синдром поликистозных яичников
Классификация, Клиническая картина
В 2003 г. в Роттердаме Европейским обществом |
репродукции |
||
и эмбриологии |
человека |
и Американским |
обществом |
репродуктивной медицины были предложены критерии диагностики СПКЯ. Согласно этим критериям, СПКЯ можно диагностировать при наличии даже 2 из 3 нижеперечисленных признаков:
•овуляторная дисфункция;
•гиперандрогенемия и/или гирсутизм;
•поликистозная морфология по УЗИ.
Внастоящее время рекомендуется выделять четыре клинических фенотипа СПКЯ
А |
ГА + олиго- и/или ановуляция + поликистозная морфология яичников |
В |
ГА + овуляторная дисфункция |
С |
ГА + поликистозная морфология яичников |
D |
олиго- и/или ановуляция + поликистозная морфология яичников |
|
Клинические проявления СПКЯ условно можно разделить |
на основные, определяющие диагноз, такие как ГА, овуляторная
дисфункция |
и поликистозная |
морфология |
яичников, |
|
и дополнительные, |
к которым |
относят |
ожирение, |
|
инсулинорезистентность (ИР), нарушения толерантности к глюкозе, дислипидемию, жировой гепатоз печени, тревожно-депрессивные расстройства, нарушения сна и т.д. Диагностика указанных нарушений может проводиться в соответствии с международными рекомендациями Общества по ГА и СПКЯ, Эндокринологического общества и Консенсусов Европейского общества репродукции
363
3.1. Определение |
|
СПКЯ является наиболее частой причиной овуляторной дисфункции (ановуляции |
||||||||||||||
|
|
|
II типа по ВОЗ), проявляющейся олигоменореей (менее 10 менструаций в год) или |
|||||||||||||
уровня прогестерона |
|
аменореей, |
ановуляторным бесплодием. |
Хотя |
ановуляция |
II типа |
относится |
|||||||||
|
|
|
к нормогонадотропному |
|
|
нормопролактинемическому |
гипогонадизму, |
|||||||||
|
|
|
приблизительно |
у 40% |
|
пациенток |
с СПКЯ повышен уровень ЛГ |
и может |
||||||||
|
|
|
выявляться функциональная гиперпролактинемия. Повышение индекса ЛГ/ФСГ |
|||||||||||||
|
|
|
не рассматривают в качестве диагностического критерия СПКЯ. Для диагностики |
|||||||||||||
|
|
|
овуляторного |
статуса |
|
у женщин |
с регулярным менструальным |
циклом |
||||||||
|
|
|
рекомендуется определять уровень прогестерона на 20-24-й день менструального |
|||||||||||||
|
|
|
цикла, его снижение в 2 циклах из 3 свидетельствует о наличии ановуляции |
|||||||||||||
3.2. Определение |
уровняВ |
последние годы в качестве биохимического маркера СПКЯ предлагают |
||||||||||||||
антимюллерова гормона |
рассматривать антимюллеров гормон, поскольку его концентрация в сыворотке |
|||||||||||||||
|
|
|
кровиповышенапропорционально количествупреантральных и малыхантральных |
|||||||||||||
|
|
|
фолликулов. Однако пока нет рекомендаций для рутинного определения |
|||||||||||||
|
|
|
антимюллерова гормона с целью диагностики СПКЯ. Это связано с проблемами |
|||||||||||||
|
|
|
стандартизациитест-системи отсутствиемчеткихпороговыхзначений,в томчисле |
|||||||||||||
|
|
|
по возрастным группам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
3.3. Тиреотропный |
|
Для дифференциальной диагностики СПКЯ рекомендуется определять уровень |
||||||||||||||
|
|
|
тиреотропного |
гормона, |
пролактина |
и 17-гидроксипрогестерона |
|
в I фазу |
||||||||
гормон, |
пролактин |
и 17- |
менструального цикла |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
гидроксипрогестерон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
4. Эхографическая диагностика |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
4.1. |
Ультразвуковая - |
Для диагностики СПКЯ необходима ультразвуковая оценка морфологии яичников, |
||||||||||||||
диагностика |
|
поскольку увеличение их объема и поликистозная трансформация встречаются |
||||||||||||||
|
|
|
в 75-90% случаев. До последнего времени для ультразвуковой диагностики СПКЯ |
|||||||||||||
|
|
|
использовались критерии, предложенные в Роттердаме в 2003 г.: |
|
|
|||||||||||
|
|
|
• наличие 12 и более фолликулов диаметром от 2 до 10 мм в яичнике и/или |
|||||||||||||
|
|
|
• объем яичника более 10 см3 (изменения могут быть в одном яичнике). |
|||||||||||||
|
|
|
В 2013 г. |
Общество |
по ГА |
и СПКЯ |
(AE-PCOS |
Society) |
предложило |
|||||||
|
|
|
модифицированные ультразвуковые критерии диагностики СПКЯ: |
|
|
|||||||||||
|
|
|
• наличие 25 и более фолликулов диаметром от 2 до 10 мм в яичнике и/или |
|||||||||||||
|
|
|
• объем яичника более 10 см3 |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
5. Диагностика метаболических нарушений |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
5.1. ИМТ |
|
|
СПКЯ сопровождается рядом признаков, имеющих важное клиническое значение, |
|||||||||||||
|
|
|
которые не включены в критерии постановки диагноза. К ним относят ожирение, |
|||||||||||||
|
|
|
нарушения |
углеводного |
и липидного |
обмена, |
составляющие |
компоненты |
||||||||
|
|
|
метаболического синдрома. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
Учитывая высокую частоту ожирения среди женщин с СПКЯ (50-80%) всем |
|||||||||||||
|
|
|
пациенткам необходимо определять ИМТ: (ИМТ(кг/м2) = масса тела (кг)/рост м2) |
|||||||||||||
|
|
|
и окружность |
талии. |
Диагностика |
ожирения |
для |
европейской |
популяции |
|||||||
|
|
|
проводится по общепризнанным критериям: |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
• дефицит массы тела - ИМТ <18,5 кг/м2; |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
• нормальный вес - ИМТ ≥18,5 до 24,9 кг/м2; |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
• |
|
|
• избыточный вес - ИМТ ≥25,0 до 29,9 кг/м2; |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
• ожирение I степени - ИМТ 30,0 до 34,9 кг/м2; |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
• ожирение II степени - ИМТ 35,0 до 39,9 кг/м2; |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
• ожирение III степени - ИМТ ≥40 кг/м2. |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
Для оценки |
абдоминального |
ожирения в рутинной |
клинической |
практике |
|||||||||
|
|
|
достаточно изменения окружности талии, которая в норме не должна превышать |
|||||||||||||
|
|
|
88 см |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2. Измерение АД |
|
Пациенткам с СПКЯ на каждом визите следует проводить измерение АД. При |
||||||||||||||
|
|
|
повышении |
САД |
более |
130 мм рт.ст. и ДАД выше |
85 мм |
рт.ст. |
необходим |
|||||||
|
|
|
ежедневный мониторинг АД с ведением дневника |
|
|
|
|
|
||||||||
365
