Глава 16. Аномальные маточные кровотечения
АМК - это кровотечения, чрезмерные по длительности (более 8 дней), объему и (или) частоте (с интервалом менее 24 дней), оказывающие негативное влияние
на качество жизни. Термин "аномальные маточные кровотечения" включает обильные менструальные кровотечения, ранее называемые меноррагиями,
и межменструальные маточные кровотечения, ранее называемые метроррагиями/менометроррагиями.
Коды по МКБ-10
Класс N00-N99 Болезни мочеполовой системы.
Блок N80-N98 Невоспалительные болезни женских половых органов.
Подблок N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации: N92.0 Обильные и частые менструации при регулярном цикле.
N92.1 Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле.
N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде.
N92.3 Овуляторные кровотечения.
Подблок N93 Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища:
N93.0 Посткоитальные или контактные кровотечения.
N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища. N93.9 Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное.
Классификация, Клиническая картина
Классификационная система причин АМК у небеременных женщин
репродуктивного возраста - PALM-COEIN (Международная федерация акушеров--
гинекологов, 2011 г.) - позволяет распределить их по характеру и этиологии.
Согласно этиологии выделены 9 основных категорий маточных кровотечений, представленных в виде следующих аббревиатур:
•polyp (полип);
•adenomyosis (аденомиоз);
•leiomyoma (лейомиома);
•malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия);
•coagulopathy (коагулопатия);
•ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция);
•endometrial (эндометриальное);
•iatrogenic (ятрогенное);
•not yet classified (еще не классифицировано).
Согласно Международной федерации акушеров-гинекологов (2009 г.), АМК классифицируют:
• на хроническое кровотечение - это маточное кровотечение, аномальное по объему, регулярности и (или) частоте, наблюдающееся в течение 6 мес и более, как правило, не требующее незамедлительного врачебного вмешательства;
•острое кровотечение - эпизод обильного кровотечения, требующий срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей
329
3. Диагностика с использованием методов визуализации
3.1. УЗИ органов малого таза |
Трансвагинальное, |
при |
невозможности - |
трансабдоминальное, |
|
|
|
рассматривается как диагностическая процедура 1-й линии для оценки |
|||
|
|
состояния эндо- и миометрия |
|
|
|
3.2. Соногистерография |
Проводится в неясных случаях, при необходимости уточнения очаговой |
||||
|
|
внутриматочной патологии, локализации и размеров поражений |
|||
3.3. МРТ |
|
Не рекомендуется в качестве диагностической процедуры 1-й линии при |
|||
|
|
АМК, показана при множественной миоме матки для уточнения топографии |
|||
|
|
узлов перед планируемой миомэктомией; перед эмболизацией маточных |
|||
|
|
артерий или фокусированной ультразвуковой абляцией, при подозрении |
|||
|
|
на аденомиоз, в редких случаях плохой визуализации полости матки для |
|||
|
|
оценки состояния эндометрия |
|
|
|
3.4. Диагностическая |
|
Золотой стандарт диагностики внутриматочной патологии, рекомендуется |
|||
гистероскопия |
и биопсия |
в первую очередь |
для исключения предраковых |
поражений и рака |
|
(кюретаж) эндометрия |
эндометрия |
|
|
|
|
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
ОСВН при болезнях мочеполовой системы (класс XIV по МКБ-10) по соответствующим диагнозам представлены в таблице.
Код |
Наименование |
болезниОсобенностиклиническоготеченияболезни, |
ОСВН |
||
по МКБ-10 |
по МКБ-10 |
|
|
вида лечения и пр. |
(в |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
днях) |
N92.0 |
Обильные |
и частые менструации при |
2-4 |
||
|
регулярном цикле |
|
|
|
|
N92.1 |
Обильные и частые менструации при - |
2-4 |
|||
|
регулярном цикле |
|
|
|
|
N80 |
Эндометриоз |
|
Операция |
28-35 |
|
|
|
|
|
|
|
D25 |
Лейомиома матки |
|
Операция |
30-32 |
|
|
|
|
|
|
|
N84.0 |
Полип |
тела |
маткиОперация |
3-4 |
|
|
(гиперплазия эндометрия) |
|
|||
|
|
|
|
|
|
N84.1 |
Полип шейки матки |
|
Операция |
3-4 |
|
|
|
|
|
|
|
С53 |
Злокачественное |
новообразованиеI стадия |
60-70 |
||
|
|
|
|
|
|
|
шейки матки |
|
II стадия |
85-90 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
III стадия |
90-115 |
|
|
|
|
|
|
С54 |
Злокачественное |
|
I стадия |
60-70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
новообразование |
|
II стадия |
85-90 |
|
|
|
|
|
||
|
тела матки |
|
|
III стадия |
90-120 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Критерии эффективности лечения
•Нормализация длительности (не более 8 дней) менструаций.
•Нормализация объема менструальной кровопотери.
•Нормализация интервала между менструациями (21-38 дней).
•Отсутствие межменструальных выделений.
Большинство пациенток репродуктивного периода имеют благоприятный прогноз при комплексном лечении. В течение
331
Трипторелин депо 3,75 мг |
|
|
Бусерелин депо 3,75 мг |
|
|
1.3. Субмукозная миома матки |
||
Резектоскопия |
с удалением |
Рекомендуется |
узла |
|
|
Улипристал 5 мг |
|
При центрипитальном росте узла, отсутствии патологии эндометрия у женщин |
|
|
репродуктивного возраста возможно лечение улипристалом 5 мг в сутки |
|
|
в непрерывном режиме с 1-го дня цикла 3-месячными курсами (до 4 курсов), |
|
|
а также агонистами ГнРГ |
Лапароскопия |
|
При множественной миоме матки, манифестирующей АМК (см. протокол |
с миомэктомией |
|
лечения миомы матки) |
1.4. Гиперплазия эндометрия. Тактика зависит от типа патологии, возраста пациентки, сопутствующих
гинекологических и соматических заболеваний
Внутриматочная |
системаПригиперплазииэндометрия безатипии,а такжеприатипическойгиперплазии |
с левоноргестрелом |
эндометрия, в случаях нереализованной репродуктивной функции |
Прогестагены в циклическомМожно рекомендовать при гиперплазии эндометрия, гиперплазии без атипии.
режиме Микронизированный прогестерон по 400 мг в сутки вагинально с 16-го дня цикла в течение 14 дней.Приракеэндометрияпоказано хирургическое лечение
2. При |
АМК, |
не связанных |
с органической |
патологией |
эндо- |
и миометрия, |
||||
рекомендуется |
|
негормональное |
|
и гормональное |
медикаментозное |
лечение, |
||||
позволяющее сохранить репродуктивную функцию |
|
|
|
|
||||||
2.1. Негормональное лечение |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Нестероидные противовоспалительные средства |
|
|
|
|
|
|||||
Ибупрофен |
|
|
600-1200 мг каждые 6-8 ч. Эффективность 20-40% |
|
||||||
Напроксен |
|
|
500-1000 мг в день. Эффективность 20-40% |
|
|
|||||
Мефенамовая кислота |
1500 мг в день 5 дней. Эффективность 20-40% |
|
|
|||||||
Антифибринолитики |
|
3-4 г ежедневно 5 дней. Эффективность 26-54% |
|
|
||||||
(транексамовая кислота) |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Этамзилат |
|
|
1-2 г ежедневно. Эффективность 0-20% |
|
|
|
||||
2.2. Гормональное лечение |
|
|
|
|
|
|
|
|||
КОК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Циклические |
монофазныеЭффективность 43-59% |
|
|
|
|
|||||
оральные контрацептивы |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Пролонгированные |
|
Эффективность 43-59% |
|
|
|
|
||||
монофазные |
оральные |
|
|
|
|
|
|
|
||
контрацептивы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Трансдермальные препараты Эффективность 43-59% |
|
|
|
|
||||||
Вагинальное кольцо |
|
Эффективность 43-59% |
|
|
|
|
||||
E2V/ДНГ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Циклические |
4-фазные |
Эффективность 70-80% |
|
|
|
|
||||
оральные контрацептивы |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Оральные прогестагены |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Циклический |
|
режимС овуляторной дисфункцией. Эффективность 64,7% |
|
|||||||
(14 дней) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Циклический |
|
режимС овуляторной дисфункцией. Эффективность 50% |
|
|||||||
(21 день) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛНГ-ВМС |
|
|
Внутриматочное |
введение |
каждые |
5 лет, |
высвобождение |
ЛНГ 20 мг |
||
|
|
|
|
в день Эффективность >90% |
|
|
|
|
||
Депо |
медроксипрогестерона |
150 мг внутримышечные инъекции каждые 12 нед. Эффективность 80-90% |
||||||||
ацетата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(медроксипрогестерон) |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Агонисты ГнРГ |
|
|
1 инъекция в месяц внутримышечно или подкожно (до 6 мес). Эффективность |
|||||||
|
|
|
|
100% |
|
|
|
|
|
|
Использование этамзилата при АМК не рекомендуется ввиду низкой эффективности препарата (кровопотеря снижается на 0-20%) и широкой доступности более эффективных лекарственных средств.
333
Соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
335
