Характерными особенностями солидных образований служат, как правило, изоинтенсивный магнитно-резонансный сигнал на Т1-ВИ, отсутствие магнитно-- резонансного сигнала при магнитно-резонансной гидрографии, варьирующий магнитно-резонансный сигнал на Т2-ВИ (например, гипоинтенсивный при фибромах и текомах яичника, изоинтенсивный при опухолевых процессах или слабогиперинтенсивный).
Аномалии развития мочеполовой системы. Чаще всего встречают различные виды аплазии влагалища и матки: полная аплазия (синдром Рокитанского-Кюстера-Майера- Хаузера), аплазия части влагалища с гематокольпосом, иногда - с гематометрой и гематосальпинксом; различные варианты полного и неполного удвоения матки, удвоение влагалища при частичной аплазии одного из них.
Таким образом, в акушерской, перинатальной и гинекологической практике основным методом первичной диагностики остается УЗИ. Однако наступило время более широкого использования и МРТ в этой области в качестве завершающего и уточняющего метода лучевой диагностики.
11.3.5. Аспирационная биопсия эндометрия
Цитологическое исследование аспирата из полости матки не утратило своей значимости до настоящего времени. Метод минимально инвазивен и позволяет определить выраженность пролиферативных изменений эндометрия.
Показания
Аспирационную биопсию эндометрия используют как скрининговый метод анализа состояния эндометрия при изменении состояния эндометрия по данным УЗИ, а также при динамическом наблюдении за эффективностью гормональной терапии.
У менструирующих женщин аспират из матки рекомендуют брать на 25-26-й день менструального цикла; у женщин пре- и перименопаузального возраста - в любое время. Материал из полости матки получают следующими способами.
• 1-й способ - после определения размера и положения матки обнажают с помощью зеркал шейку матки, обрабатывают ее спиртом, фиксируют пулевыми щипцами, вводят катетер диаметром 2-4 мм в полость матки и производят аспирацию ее содержимого с помощью шприца (может быть использован шприц Брауна). После извлечения катетера из матки полученный материал наносят на предметное стекло, приготавливают тонкий мазок (как при исследовании крови). Стекла должны быть предварительно обезжирены эфиром, маркированы. Полученные мазки передают в цитологическую лабораторию с направлением, оформленным соответствующим образом.
•2-й способ - в шприц набирают 2-3 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида с добавлением нескольких капель 10% раствора натрия нитрата для предотвращения образования сгустков крови в аспирате; вводят указанный раствор через катетер в полость матки и тотчас аспирируют его в шприц. После
извлечения катетера из матки полученную смывную жидкость помещают в центрифужную пробирку и центрифугируют 8 мин при скорости вращения центрифуги не более 1000 об./мин (при большей скорости возможно разрушение клеток эндометрия). Надосадочную жидкость сливают, а из осадка приготавливают цитологические препараты. У менструирующих женщин аспират из матки рекомендуют брать на 25-26-й день менструального цикла; у женщин пре- и перименопаузального возраста - через 25-30 дней после кровянистых выделений.
230
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Интерпретация результатов
Наличие в препаратах аспирата активно пролиферирующих клеток эндометрия в комплексных железистоподобных структурах является цитологическим признаком гиперпластического процесса эндометрия. При его атрофии клеток эндометрия в препарате мало, они мелкие, мономорфные, расположены разрозненно.
Следуетотметить,чтоцитологическоеисследованиеэндометрияимеетопределенные сложности, требует специальной подготовки врача-цитолога, которая возможна лишь при условии достаточного каждодневного объема исследований с последующим сопоставлением данных цитологического исследования с результатами гистологической верификации диагноза и клиническим течением заболевания.
Подчеркивая важное значение цитогистологических сопоставлений, тем не менее следует отметить, что цитологическое исследование является самостоятельным скрининговым методом, который позволяет получить важные данные. Вместе с тем цитологическое исследование не дает четкого представления о гистологической структуре эндометрия. Чувствительность метода составляет 62,5-91,5%, специфичность - 94%, ложноположительные результаты встречаются в 31% случаев, ложноотрицательные - 7,9%.
Отсутствие признаков злокачественных изменений в материале, полученном методом аспирации (фактически, это поверхностные клетки эндометрия), не гарантирует отсутствие злокачественного процесса в глубоких слоях слизистой оболочки. Поэтому диагностическое выскабливание проводят обязательно, даже если по данным цитологического исследования не обнаружены патологические изменения, но имеются клинические проявления заболевания эндометрия. В последние годы большое распространение получила методика аспирационной биопсии с помощью специального катетера "Пайпель", который позволяет извлечь кусочки ткани эндометрия для гистологического исследования. Однако даже при применении этой методики полученный материал не может дать точную картину процессов, происходящих в полости матки, так как биопсию проводят вслепую и берут материал эндометрия на отдельных участках. Биопсия, как и цитологическое исследование, недостаточно информативна для точной диагностики гиперплазии эндометрия, поэтому необходимо полное удаление эндометрия.
11.3.6. Зондирование матки
Зондирование матки - манипуляция, которую выполняют либо как этап перед последующими внутриматочными операциями, либо как самостоятельную диагностическую или лечебную процедуру.
Показания
Перед выполнением ряда операций (например, искусственное прерывание беременности при сроках до 12 нед, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки) предварительно проводят зондирование матки для уточнения отклонения и определения примерных размеров полости матки, особенно у больных с ожирением и при больших размерах матки. В качестве самостоятельной процедуры зондирование полости матки выполняют при атрезии цервикального канала или при подозрении на нее после перенесенных ранее внутриматочных операций.
На основании зондирования полости матки получают информацию о ее размерах, форме или отклонениях от нормы.
231
11.3.7.Цитологический метод
вдиагностике заболеваний шейки матки
Для выполнения скрининговых программ диагностирования внутриэпителиальных поражений шейки матки большое значение имеет использование цитологических номенклатурных классификаций. В современной клинической практике применяют две технологии цитологического исследования: материал, полученный для проведения цитологического исследования, может быть нанесен на стекло (тест Папаниколау) или помещен в специальный контейнер с консервирующим раствором (жидкостная цитология, liquid biopsy cytology). Метод жидкостной цитологии основан на технологии приготовления стандартизированных тонкослойных (многослойных) цитологических препаратов из жидкой клеточной суспензии.
Класс |
Интерпретация, согласно классификации Папаниколау |
мазка |
|
1Цитограмма с неизмененным многослойным плоским и эндоцервикальным эпителием
2Цитограмма эпителиальных клеток с реактивными изменениями, вызванными
воспалительным процессом
3Обнаружение клеток с плоскоклеточной метаплазией
4Обнаружение клеток с дискариозом разной степени тяжести
5Наличие атипических клеток
В течение суток перед исследованием не следует проводить спринцевание и применять вагинальные препараты. Желательно воздержание от половых контактов в течение 1-2 дней до исследования. Нельзя брать материал для исследования во время менструации.
Материал для исследования: соскоб из цервикального канала и с поверхности эктоцервикса. Взятие материала осуществляют до проведения бимануального исследования. Осмотрев шейку матки при помощи зеркал без предварительной обработки, слегка соскабливают поверхность патологически измененного участка или поверхность эктоцервикса вокруг наружного зева. Взятие материала из цервикального канала проводят после удаления слизистой пробки. Из полученного материала готовят один тонкий равномерный мазок во всю длину чистого сухого предметного стекла и фиксируют, высушивая на воздухе. Подсушенный мазок маркируют.
В связи с появлением новых знаний о роли ВПЧ в патогенезе РШМ и с целью более эффективной передачи информации от лабораторий врачам, повышения воспроизводимости результатов цитологической диагностики и обеспечения
стандартизации |
лечения |
выявленных |
нарушений |
в 1988 г. |
была |
разработана Терминологическая |
система Бетесда (Terminology |
Bethesda |
System) |
||
в одноименном городе США (штат Мэриленд). Терминологическая система Бетесда наиболее соответствует биологии цервикального канцерогенеза и в настоящее время внедрена в большинстве стран мира. Терминологическая система Бетесда была предложена как результат более современного понимания роли ВПЧ в генезе рака шейки матки. Цитологические мазки подразделяются на три категории:
• норма (отрицательный в отношении интраэпителиальных поражений
и злокачественности);
•мазки неопределенного значения, есть клетки с признаками атипии;
•внутриэпителиальные поражения низкой и высокой степени.
В2014 г. было произведено уточнение позиций и содержания системы выдачи заключения Бетесда 2001 г. - так вышла классификация Терминологическая система Бетесда-3,где отражены основные принципы формирования тех илииных заключений.
При соблюдении правил забора материала чувствительность традиционного цитологического метода в выявлении предраковых состояний и рака, по данным различных авторов, варьирует в пределах 60-83%, специфичность -
60-85%.
232
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Правила забора материала для эффективного цитологического исследования
1. Желательно получать мазки не ранее чем на 5-е сутки менструального цикла
и не позднее чем за 5 сут до предполагаемого начала менструации.
2.Важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и/или ЗТ.
3.Должно быть получено количество клеток, достаточное для детекции патологических изменений.
4.Забор материала на фоне воспалительного процесса нецелесообразен, так как интерпретация результатов исследования материала может быть ошибочной вследствие реактивных изменений (например, атипичные клетки плоского эпителия неопределенного происхождения, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение или атипичные клетки железистого эпителия при хроническом эндоцервиците).
Мазок не следует брать:
•менее чем через 48 ч после полового акта, использования лубрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов, вагинального исследования, спринцевания или других манипуляций во влагалище, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в том числе геля для выполнения УЗИ;
•во время менструации;
•в период лечения генитальной инфекции.
Тип цитологического препарата |
|
Адекватность |
|
цитологическогоОсновные категории |
||||||||
|
|
|
|
препарата (оценка качества препарата) |
|
|
|
|||||
o |
Традиционный |
препарат |
(тест |
o |
Материал, |
|
|
|
o |
Отрицательный |
||
o |
Папаниколау). |
|
|
|
удовлетворительный |
для |
|
в отношении |
||||
Препарат, приготовленный методом |
|
исследования |
(описание |
|
интраэпителиальных |
|||||||
o |
жидкостной цитологии. |
|
|
присутствия |
или |
отсутствия |
|
поражений |
|
|||
Другие |
|
|
|
клеток |
эндоцервикального |
|
и злокачественности. |
|||||
|
|
|
|
|
компонента |
и ЗТ, |
указание |
o Другие (например, |
||||
|
|
|
|
|
других |
факторов |
качества |
|
эндометриальные |
|||
|
|
|
|
|
препарата, |
|
например, |
|
клетки |
у женщин |
||
|
|
|
|
|
частичное |
|
закрытие |
o |
от 45 лет и старше). |
|||
|
|
|
|
|
элементами крови, |
клетками |
Интраэпителиальная |
|||||
|
|
|
|
o |
воспаления, другие). |
|
|
атипия |
(см. |
|||
|
|
|
|
Материал, |
|
|
|
|
интерпретация, |
|||
|
|
|
|
|
неудовлетворительный |
для |
|
указание |
атипии |
|||
|
|
|
|
|
исследования (с |
указанием |
|
в плоском |
или |
|||
|
|
|
|
|
причины |
отказа |
от оценки |
|
железистом |
|||
|
|
|
|
|
препарата |
или |
характера |
|
эпителии) |
|
||
|
|
|
|
|
эпителиальной атипии) |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Интерпретация/результат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отрицательные в отношении интраэпителиальных поражений и злокачественности. |
|
|
|
|||||||||
Неопухолевые изменения (с указанием типа изменений). |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Интерпретация/результат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неопухолевые клеточные изменения: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
1) плоскоклеточная метаплазия; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
2) кератоз; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3) трубная метаплазия; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4) атрофия; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5) изменения, связанные с беременностью. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
233