11.1.2. Общий осмотр

При общем соматическом обследовании пациентки необходимо обращать внимание на тип конституции женщины. В основу классификации положен физиологически полноценный, вполне дифференцированный, в первую очередь в половом отношении, тип - пикническая женщина. Далее идут отклонения от этого типа в сторону неполного развития (остановка на более ранней ступени): гипопластическая, или инфантильная, женщина, и в сторону недостаточной дифференцировки половых признаков, особенно вторичных (наличие некоторых физических и психических черт, свойственных противоположному полу): интерсексуальная женщина, а также довольно часто встречающийся астенический тип телосложения.

Важное значение с диагностической точки зрения при общем осмотре имеет оценка различных изменений состояния кожных покровов и слизистых оболочек.

Анемия - частое явление при обильных и (или) длительных менструациях, длительных воспалительных заболеваниях внутренних половых органов и некоторых других состояниях. При иктеричности кожных покровов по причине аутоинтоксикации следует подуматьо развитиизлокачественнойопухоли ипровестивсестороннееобследование пациентки (или направить на него в другое учреждение). В то же время восковидную бледность кожи наблюдают при опухоли гипофиза, при гипоталамическом ожирении, при острой недостаточности гипофиза вследствие больших кровопотерь. Депигментация кожи возникает при отсутствии меланоцитостимулирующего гормона (продукта промежуточной части гипофиза), а гиперпигментацию кожи (темная окраска лица, шейной области, плеч, разгибательных поверхностей рук, кожи промежности) отмечают при недостаточности функции коры надпочечников, например при туберкулезном поражении (аддисонова болезнь). В случае гиперфункции пучковой зоны коры надпочечников и усиленного выделения глюкокортикоидов (синдром Кушинга) кожа приобретает багрово-синюшную окраску вследствие расширения капилляров и мелких венозных сосудов с сопутствующими кровоизлияниями по причине атрофических изменений в сосудах и гипертонии. Важное значение имеют дермэктазии (striae). Их наблюдают преимущественно на боковых поверхностях живота и бедер, на ягодицах, реже - на внутренней поверхности бедер и в поясничной области. В случае одновременного расширения капилляров кожи и вен дермэктазии приобретают ярко-красный или синюшный оттенок, напоминающий таковой при синдроме Кушинга. При гипоталамическом ожирении дермэктазии бывают бледными.

При микседеме из-за гипофункции щитовидной железы кожа становится сухой, шероховатой, сильно шелушится в результате атрофии потовых и сальных желез. В области коленей и локтей кожа приобретает особый, "грязный" вид, что, в частности, считают важным клиническим признаком первичной гипофункции щитовидной железы. Иногда этот симптом появляется и в результате усиленного ороговения кожи в области локтей, коленей и внутренних лодыжек.

Оценка антропометрических параметров. При осмотре женщин обращают внимание на длину и массу тела, телосложение, развитие жировой ткани и особенности ее распределения, проводят так называемую типобиологическую оценку. Различают мужской [имеет 2 стадии омужествления:мужской тип - увеличение межакромиального расстояния, увеличение окружности грудной клетки, уменьшение межвертельного размера, увеличение длины тела (высокий рост, широкие плечи, узкий таз); вирильный тип - совокупность признаков, наблюдающихся у женщин и характеризующихся появлением мужских черт, увеличение межакромиального размера, уменьшение длины ног, уменьшение межвертельного размера (средний рост, короткие ноги, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз)] и евнухоидный типы телосложения (увеличение длины тела и длины ног, равные межакромиальные и межвертельные размеры). Так, при гиперандрогении (ГА) в пубертатном периоде в зависимости от степени ее выраженности формируется мужской или вирильный тип телосложения. При недостаточности гормональной функции яичников телосложение приобретает евнухоидные черты.

185

IIIСоответствует дальнейшему увеличению молочных желез. При осмотре вположении сидя

соски находятся выше горизонтальной плоскости, делящей молочные железы пополам

IV Характеризуетсячеткимотграничениемоколососковогокружка,которыйбываетприподнят

над поверхностью молочной железы

VМолочные железы имеют очертания и пропорции, характерные для взрослых. При этом

соски и околососковые кружки имеют более выраженную пигментацию, определяют бугорки Монтгомери. При осмотре в положении сидя соски находятся ниже горизонтальной плоскости, делящей молочные железы пополам

Необходимо обращать внимание на характер оволосения, особенно избыточного, степень гирсутизма (усиленного оволосения по мужскому типу у женщин в виде роста волос на лице, межгрудной борозде, околососковых кружках, средней линии живота), время его появления (до или после менархе), состояние кожи, наиболее хорошо заметное на лице и спине (повышенная сальность, наличие акне, фолликулитов, повышенная пористость).

Оценка степени гирсутизма по шкале Барона (1974 г.)

Адренархе - лобковое и подмышечное оволосение - обусловлено повышением секреции андрогенов корой надпочечников. Некоторые авторы предлагают использовать термин "пубархе", подразумевающий развитие лобкового оволосения. Лобковое оволосение оценивают по количеству и распределению волос (учитывают только тepминальные, постоянные, волосы). Скорость роста зависит от стадии полового развития. У девочек пик ускорения роста наступает рано и предшествует менархе. После мeнapхе возможность роста у них ограничена.

Стадии лобкового оволосения

Регистрацию повышенного оволосения (гирсутизма) проводят также по диаграмме

в сыворотке крови или моче, для подтверждения/ исключения беременности; при невозможности исключить объемное образование малого таза после бимануального исследования; при невозможности определить, откуда исходит объемное образование).

Дифференциальная диагностика при хронической боли внизу живота