4 курс / Акушерство и гинекология / Синдром_мертвого_плода_Салов_И_А_,_Хворостухина_Н_Ф_

резистентности. Для качественной оценки кровотока используются систоло-

диастолический коэффициент (СДК) и индекс резистентности (ИР).

В результате проведенного анализа качественных показателей маточной гемодинамики (СДК и ИР) у пациенток с физиологическим течением беременности установлено: в I триместре соотношение систола/диастола равнялось 7,79 ± 0,48, в начале II триместра соотношение резко уменьшалось

(2,51 ± 0,32; Р < 0,001), в конце III триместра СДК незначительно снижался - 1,81 ± 0,23 (Р > 0,1). ИР составил, соответственно - 0,871 ± 0,058; 0,579 ± 0,027 (Р < 0,01); 0,442 ± 0,049 (Р > 0,2).

При неразвивающейся беременности с задержкой погибшего плода в матке до 3 недель СДК составил в I триместре 7,45 ± 0,69, в начале II

триместра - 4,02 ± 0,63 (Р < 0,01), в конце III триместра - 3,84 ± 0,79 (Р > 0,5).

Значения ИР колебались от 0,852 ± 0,054 в I триместре до 0,651 ± 0,044 в

конце III триместра. У беременных с задержкой погибшего плода в матке более 3 недель, по мере увеличения срока гестации СДК достоверно не изменялся и составил в I триместре 8,04 ± 0,69, в III триместре - 5,98 ± 0,65 (Р > 0,05). Значения ИР соответствовали - 0,891 ± 0,046 и 0,817 ± 0,040.

Среди пациенток с внутриутробной гибелью плода наблюдалось заметное увеличение СДК и ИР по сравнению с группой здоровых беременных. Нами констатировано также достоверное увеличение данных показателей по мере увеличения времени пребывания погибшего плода в матке.

Таким образом, у женщин с давностью внутриутробной гибели плода до 3 недель наблюдается умеренное снижение гемодинамики в маточно-

30

плацентарной системе. Показатели интервиллезного кровотока прогрессивно ухудшаются у беременных с длительной задержкой неразвивающегося плодного яйца в матке, что является высокоинформативным признаком данной патологии.

Вышеуказанные сонографические и допплерометрические показатели позволяют с высокой степенью достоверности идентифицировать время фетальной гибели, от чего в значительной степени зависят частота и тяжесть гемостатических осложнений, а также адекватная направленность профилактических и лечебных мероприятий при данной патологии беременности.

СОКРАТИТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ МАТКИ

ПРИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Основным симптомом синдрома мертвого плода является длительная внутриутробная задержка погибшего плода (эмбриона), приводящая к гемостазиологической дисфункции и возможным маточным геморрагиям после эвакуации плодного яйца.

Наружная гистерография Функциональное состояние матки оценивается методом наружной

гистерографии, принцип которого заключается в получении гистерограмм,

отражающих сократительную деятельность матки. Запись осуществляется в течение 20 минут, в положении женщины на спине. В качестве

31

преобразователя состояния матки используется датчик с тензометрическим сопротивлением, позволяющий механические импульсы матки преобразовывать в электрические сигналы, которые после усиления регистрируются в виде кривой изображения волн сокращений матки на движущейся бумажной ленте со скоростью 1 см/мин. Обработка гистерограмм мы проводили методом качественного и количественного анализа. Учитывались частота, амплитуда и длительность отдельных сокращений. Гистерограммы оценивались математическим методом,

разработанным А.З.Хасиным. В результате количественной оценки механогистерограмм определялась интенсивность ритмических сокращений матки по формуле:

где Е – эффективность сократительной деятельности матки, усл.ед.;

∑ - математический знак суммы;

А – величина амплитуды единичного сокращения, мм рт. ст;

Т – длительность единичного сокращения, с;

t– время анализируемого процесса, 1200 с.

Врезультате проведенного гистерографического исследования во время физиологической беременности зарегистрирована спонтанная сократительная активность матки, усиливающаяся с увеличением срока

гестации. Качественное детектирование выявило различные контрактильные

32

волны с выраженным полиморфизмом, которые можно разделить на волны

1-го и 2-го порядка. К волнам 1-го порядка мы относили высокоамплитудные длительные волны с выраженной фазой покоя между ними. Волны 2-го порядка отличались значительно меньшей амплитудой и продолжительностью, большей частотой, а также отсутствием паузы между ними.

Анализ полученных данных показал, что спонтанная ритмическая,

сократительная деятельность матки, в динамике физиологически протекающей беременности, характеризовалась следующими особенностями:

у 67,3% женщин на гистерограммах регистрировались как волны 2-го, так и волны 1-го порядка, в то время как у 32,7% - только волны 2-го порядка.

Первый вид ритмической сократительной деятельности матки – изотонические сокращения (волны 2-го порядка), проявлялся с начала исследования (16-17 недель) и регистрировался до конца беременности у всех без исключения женщин. С развитием беременности амплитуда и продолжительность волн 2-го порядка постепенно возрастали, количество их несколько уменьшалось.

Другой вид ритмической, сократительной деятельности матки – изометрические сокращения (волны 1-го порядка), регистрировались у подавляющего большинства беременных, причем выявлялись гистерографически только с 25-26 недель беременности. По мере прогрессирования беременности амплитуда и продолжительность волн 1-го порядка претерпели те же изменения, что и параметры волн 2-го порядка,

33

однако в более существенной мере, т.е. возросли. Количество волн 1-го порядка, в отличие от волн 2-го порядка, не уменьшилось, а увеличилось.

Показатель Е волн 1-го и 2-го порядков повышался параллельно с прогрессированием беременности, т.е. эффективность ритмических сокращений матки плавно нарастала с 16-20 недель, достигая максимальных значений к 40-й неделе. Так, в 36-40 недель его среднее значение, по

сравнению с таковым в 16-20 недель, стало почти в 7,5 раз больше.

У женщин с неразвивающейся беременностью проведенные гистерографические исследования показали, что средняя эффективность спонтанной сократительной деятельности матки при данной патологии снижена, по сравнению с контрольными нормативами, что свидетельствует об инертности матки при внутриутробной гибели плода. В то же время нами

констатированы определенные различия показателей сократительной

способности миометрия у женщин с missed abortion et labour в

зависимости от срока гестации и времени фетальной гибели. У пациенток

34

однако при сравнении с контрольными нормативами мы констатировали достоверное различие показателя Е во все изучаемые гестационные периоды (Pк < 0,001). При этом констатировано, что эффективность сократительной деятельности матки у женщин с давностью гибели плода до

3 недель наиболее снижена, по сравнению с контрольными нормативами, во

II триместре беременности. Так, при сроке гестации 21-25 недель показатель Е в соответствии с общепринятыми рекомендациями принимался равным 0, что достоверно ниже, чем при физиологически

протекающей беременности - 1,01 ± 0,21 усл. ед.; (Pк < 0,001).

Анализируя особенности сократительной деятельности миометрия по мере увеличения срока задержки мертвого плода в матке (более 3 недель),

мы отметили на гистерограммах у женщин во II триместре увеличение количества и изменения качества волн 2-го порядка, выявление волн 1-го порядка. Показатель Е у больных в III триместре (2,06 ± 0,41 усл.ед.) был

достоверно выше, чем во II триместре - 0,66 ± 0,25 усл. ед.; (P < 0,05). В то же время эффективность сократительной деятельности матки при давности гибели плода более 3 недель существенно не отличалась от таковой при физиологически протекающей беременности (Рк > 0,2). Пациенток с внутриутробной задержкой погибшего плода более 3 недель в поздние гестационные сроки мы не наблюдали. У данной группы женщин спонтанная активация сократительной деятельности матки и плодоизгнание происходили в течение 1-5-х суток после фетальной гибели.

35

Таким образом, снижение значений гистерографических показателей, в

сопоставлении с нормативными параметрами, свидетельствует о нарушении сократительной деятельности матки у женщин с внутриутробной гибелью плода. При этом регресс контрактильной способности наиболее выражен в первые 3 недели фетальной задержки, что является основным причинным фактором высокой частоты случаев (72,7%) пролонгированной неспособности матки к спонтанному плодоизгнанию при данной патологии беременности.

ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

ПРИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Лабораторная диагностика тромбогенной активности крови

(внутрисосудистый механизм гемостаза)

Большинство авторов считают, что кровотечения, возникающие при искусственном прерывании беременности у женщин с внутриутробной гибелью плода, обусловлены нарушением сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза, а также фибринолиза.

Внутрисосудистые условия гемостаза при неразвивающейся беременности изучаются комплексно: биохимическими методами,

электрокоагулографически с помощью коагулографа Н – 334, при этом определяют время свертывания крови, время рекальцификации плазмы,

активность протромбинового комплекса, концентрацию фибриногена,

36

фибринолитическую активность крови, ретракцию сгустка крови, оценивают хронометрическую и структурную коагуляцию.

Для оценки глубины и достоверности гипокоагулемических изменений проводят определение в плазме крови комплексов фибриномономера,

используя тест по Godal. О наличии диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови у обследованных судят по выраженности признаков гиперкоагуляции и фибринолиза, по результатам определения продуктов деградации фибриногена и фибрина методом склеивания

стафилококков (Hawiger J. et al., 1970).

Исследование тромбоцитарного гемостаза проводят путем определения количества тромбоцитов в крови, ретракции кровяного сгустка (Балуда В.П.

и соавт., 1980), способности тромбоцитов к агрегации (Баркаган Л.З. и соавт.,

1986 – гемолизат-агрегационный тест).

У всех больных с задержкой мертвого плода в матке возникает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови,

который является важнейшим патогенетическим фоном развития тромбогеморрагических осложнений. Динамический контроль за гемостазом позволяет своевременно выявить декомпенсацию системы гемостаза и угрозу

37

диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови протекает в

хронической компенсированной форме (табл. 2, 3).

Таблица 2

Данные коагулограмм у больных с неразвивающейся беременностью и здоровых беременных

38

Таблица 3

Данные электрокоагулограмм у больных с неразвивающейся беременностью и у здоровых беременных (М ± m)

При более длительной (свыше 3 недель) задержке погибшего эмбриона в матке в 10% случаев прогрессирование нарушений системы гемостаза приводит к декомпенсации свертывания крови и развитию подострой формы синдрома ДВС, коагулопатии потребления и высокому риску

геморрагических осложнений.

Во II и III триместрах беременности (по календарному сроку) переход

хронической формы ДВС-синдрома в подострую (коагулопатия и

39