4 курс / Акушерство и гинекология / Рациональная_фармакотерапия_в_акушерстве_и_гинекологии_Том_9_Кулаков

лов (в норме 2 мм/сут). При медленном росте фолликулов дозу увеличивают на 75 МЕ, при слишком быстром росте — снижают на 75 МЕ.

Во всех схемах при наличии зрелого фолликула диаметром 18—20 мм, толщи не эндометрия не менее 8 мм терапию прекращают, назначают:

Гонадотропин хорионический в/м 10 000 ЕД, однократно.

После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла.

ЛС выбора:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 1—3 р/сут, 10—12 сут или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, или во влагалище 100 мг 2—3 р/сут, или в/м 1 мл 25% р ра 1 р/сут, 10—12 сут.

Альтернативные ЛС (в отсутствие СГЯ):

Гонадотропин хорионический в/м 1500—2500 ЕД 1 р/сут на 3 й, 5 й и 7 й дни лютеиновой фазы.

—псевдомембранозный колит;

местные реакции:

—флебит;

—тромбофлебит;

нефрототоксичность;

ототоксичность;

нарушение функции печени.

При применении иммуномодуляторов в рекомендуемых дозах побочные реакции не зарегистрированы.

Ошибки и необоснованные назначения

Следует избегать применения пеницил линов в сочетании с сульфаниламидами.

Карбапенемы нельзя применять в соче тании с другими β лактамами.

При одновременном назначении двух аминогликозидов возможно усиление ото и нефротоксических эффектов.

Линкозамины не рекомендуется соче тать с макролидами.

Критерий эффективности лечения — на ступление беременности.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Возможные побочные эффекты приме нения противомикробных ЛС:

аллергические реакции:

—крапивница;

—отек Квинке;

—эозинофилия;

—анафилактический шок;

влияние на ЦНС:

—головная боль;

—тремор;

—судороги;

—психические расстройства;

желудочно кишечные нарушения:

—боль в животе;

—тошнота;

—рвота;

—диарея;

Трубно перитонеальное бесплодие явля ется самой трудной патологией в плане восстановления репродуктивной функции.

При выявлении спаечного процесса I— II степени трубно перитонеальный фак тор как единственный фактор бесплодия является маловероятным. Необходимо до полнительное обследование с целью выяв ления возможных функциональных ней роэндокринных нарушений, при которых требуются гормональная коррекция, ис следование спермограммы мужа для вы явления патозооспермии. Поэтапная реа билитация позволяет добиться наступле ния беременности у 40—55% пациенток.

При спаечном процессе III—IV степени

прогноз наступления беременности зави сит от комплексного влияния многих фак торов:

предоперационной подготовки в виде адекватной санации всех очагов инфек ции, лечения эндотоксикоза;

объема выполненного вмешательства, сохранности фимбриальных отделов

маточных труб и их эпителиального по крова, необходимости проведения соче танных реконструктивно пластических операций;

течения послеоперационного периода. Проведение поэтапной реабилитации

приводит к наступлению спонтанной бе

ременности у 10—20% пациенток. В связи с этим при обнаружении выраженных па тологических изменений в малом тазу па циенткам следует рекомендовать приме нение методов вспомогательной репро дукции (экстракорпоральное оплодотво рение).

Указатель описаний ЛС

Антиэстрогены

Кломифен

Белки и аминокислоты

Метионин

Витамины и витаминоподобные вещества

Аскорбиновая кислота/рутозид Витамин Е Кальция пантотенат Кокарбоксилаза

Пиридоксаль фосфат Рибофлавин Тиоктовая кислота Фолиевая кислота

Гепатопротекторы

Силибинин Фосфолипиды эссенциальные

Гестагены

Дидрогестерон Дюфастон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .953

Прогестерон Утрожестан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1035

Гонадотропины

Гонадотропин хорионический Менотропины Урофоллитропин Фоллитропин альфа

Иммуномодуляторы

Аминодиоксотетрагидрофталазиндион

натрия

Полиоксидоний

Нестероидные анаболические ЛС

Инозин Оротовая кислота (калиевая соль)

Противогрибковые ЛС

Итраконазол Румикоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1022

Нистатин

Флуконазол Дифлазон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .952

Медофлюкон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .989 Микосист . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .990

Противомикробные ЛС

Азитромицин Азивок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .935

Зитролид . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .958 Хемомицин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1046

Амоксициллин/клавуланат Панклав . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1008

Ранклав . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1015 Ампициллин/сульбактам Доксициклин

Юнидокс Солютаб . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1054 Имипенем/циластатин Меропенем Метронидазол Офлоксацин

Заноцин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .957 Заноцин ОД . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .957

Рокситромицин Роксид . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1021

Цефазолин

Цефепим

Цефоперазон

Цефотаксим

Цефуроксим

Системные энзимы

Панкреатин/папаин/бромелаин/трипсин/

химотрипсин/амилаза/липаза/рутозид Вобэнзим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .942

Тиреотропные ЛС

Левотироксин натрий Левотироксин натрий/лиотиронин

Левотироксин натрий/лиотиронин/калия йодид

Нарушение репродуктивной функции у больных c до брокачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников — следствие нарушения взаимосвязи органов регуляции репродуктивной сис темы, органов, принимающих участие в метаболиче ских процессах, и органов мишеней.

Эпидемиология

Большинство опухолей яичников являются доброка чественными. По данным различных авторов, они со ставляют от 66,8 до 90,3% всех новообразований. Доб рокачественные опухоли яичников встречаются в ос новном у женщин репродуктивного возраста (30— 40 лет) и в 20% случаев бывают двусторонними, дости гая больших размеров.

У каждой 5 й пациентки как основной симптом но вообразования яичников отмечается бесплодие.

Классификация

Все доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников у женщин репродуктивного возраста, страдающих бесплодием, подразделяют ся на:

эпителиальные опухоли (доброкачественные, погра ничные);

опухоли стромы полового тяжа;

герминогенные опухоли;

опухолевидные процессы:

—гиперплазия стромы яичника и гипертекоз;

—массивный отек яичника;

—единичная фолликулярная киста и киста желто го тела;

—множественные фолликулярные кисты (полики стозные яичники);

—множественные лютеинизированные фоллику лярные кисты и/или желтые тела;

—эндометриоз;

—поверхностные эпителиальные кисты включе ния;

—простые кисты;

803

Этиология и патогенез

В генезе бесплодия при доброкачествен ных опухолях и опухолевидных образо ваниях яичников значительную роль иг рает сопутствующая патология:

органов малого таза:

—наружный генитальный эндометриоз;

—спаечный процесс в малом тазу;

—различные нарушения проходимо сти маточных труб;

эндо и миометрия (встречается в 29,1% случаев при опухолях и 47,5% при опу холевидных образованиях):

—внутренний эндометриоз;

—гиперплазия эндометрия;

—хронический эндометрит;

—пороки развития матки;

заболевания шейки матки (28 и 55,3% соответственно):

—эрозия;

—лейкоплакия;

—эндоцервициты;

изменения в органах, влияющих на функцию репродуктивной системы:

—функциональные и органические по ражения гипоталамо гипофизарной системы;

—нарушение функции печени;

—снижение содержания витамина Е и каротиноидов в сыворотке крови (у 69% пациенток);

—дисгормональные заболевания мо лочных желез (встречаются в 91,1% случаев при опухолях яичников и 82,8% при опухолевидных образова

ниях); Результаты иммунологических иссле

дований (изменение системного и ло кального иммунитета, наличие анти тел к фосфолипидам, нарушение свер тывающей системы крови, изменение интерферонового статуса), частое со четание с аутоиммунным тиреоидитом и другими соматическими и гинеколо гическими заболеваниями свидетель

Клинические признаки и симптомы

У большинства пациенток с опухолями и опухолевидными образованиями яични ков отсутствуют характерные клиниче ские симптомы, присущие какой либо од ной опухоли.

Из клинических особенностей следует отметить:

отягощенную наследственность;

высокую частоту перенесенных воспа лительных и инфекционных заболева ний (96,1%), при этом у 90% пациенток в анамнезе имеется не одно, а несколько перенесенных заболеваний;

нарушение менструальной функции;

снижение детородной функции;

заболевания ЩЖ;

сочетанные изменения в органах ми шенях (молочные железы, матка, шей ка матки);

поливалентная аллергия;

укорочение репродуктивного периода.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика доброкачественных и опу холевидных образований яичников ба зируется на основании системного под хода при проведении комплексного клинико лабораторного обследования и включает:

тщательный сбор анамнестических данных (наследственные, инфекцион ные, соматические и гинекологические заболевания);

аллергологический анамнез;

жалобы с подробной характеристикой болевого синдрома, менструальной и ге неративной функций;

биманульное исследование;

кольпоскопию;

микробиологическое исследование со держимого цервикального канала и влагалища;

обследование для выявления заболева ний, передающихся половым путем (ЗППП);

оценку функционального состояния яич ников — по тестам функциональной ди агностики;

обследование супруга (спермограмма,

тест на антиспермальные антитела). Специальные методы исследования и дифференциальная диагностика нозоло гических образований яичников и соче танных изменений органов репродуктив ной системы включают:

биохимическое исследование крови (определение концентрации в сыво ротке крови витамина А, каротинои дов, белка, прямой фракции и общего уровня билирубина, альбумина, глю козы, АлАТ, АсАТ, ЩФ, мочевины, креатинина, электролитов (калий, на трий, хлор), кальция, магния, железа, фосфора, холестерина). При повы шенном уровне глюкозы или измене нии уровня холестерина рекоменду ется исследования липидного спектра крови;

гормональное исследование (определе ние уровня в сыворотке крови ДЭА С, ЛГ, пролактина, ФСГ, эстрадиола, тес тостерона, кортизола, прогестерона, ТТГ, свободного Т3 и Т4);

определение уровня в сыворотке крови

антигенных маркеров опухолевого рос та: СА 125, СА 15 3; СА 19 9; α фето протеина (АФП), раково эмбриональ ного антигена (РЭА);

оценку иммунного статуса (исследование клеточного звена иммунитета; опреде ление концентрации иммуноглобулинов классов М, А, G; оценку интерфероно вого статуса; определение антифосфо липидных антител (к кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилэтано ламину, фосфатидилхолину) и опреде ление активности Ca2+/Mg2+ зависимой эндонуклеазы в клетках перифериче ской крови);

УЗИ органов малого таза (трансабдоми нальное и трансвагинальное), при необ

ходимости проведение допплерографии опухолевого образования яичника;

УЗИ ЩЖ;

обследование молочных желез (УЗИ и маммография — по показаниям);

УЗИ органов брюшной полости;

гистеросальпингографию (позволяет вы явить сочетанную патологию в малом тазу, определить состояние маточных труб, косвенно судить о наличии пери тубарных спаек и спаечного процесса в малом тазу).

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциаль ную диагностику между следующими за болеваниями:

доброкачественное, пограничное или злокачественное образование яичника;

эпителиальное (серозная цистаденома) или ретенционное кистозное образова ние яичника;

эндометриоидная киста или киста жел того тела;

кистозное образование яичника или ма точной трубы сактосальпинкс (гидро сальпинкс).

Клинические рекомендации

Оперативное лечение

Первый этап лечения пациенток с добро качественными новообразованиями яич ников — оперативное вмешательство.

Операцией выбора является лапаро скопия, которая позволяет:

точно диагностировать патологию в ма лом тазу;

провести органосохраняющую опера цию — удалить новообразование яич ника с сохранением непораженной тка ни и выполнить биопсию второго яични ка (с последующим патоморфологиче ским исследованием);

одновременно устранить сопутству ющие патологические изменения:

—выполнить консервативную миомэк томию;

—коагулировать очаги эндометриоза;

—рассечь спайки;

—выполнить по показаниям сальпин

гоовариолизис и сальпингостомию. Для уточнения состояния полости матки наряду с лапароскопией показано прове дение гистероскопии. При обнаружении внутриматочной патологии (синехий, суб мукозной миомы матки или неполной пе регородки матки) рекомендуется прове дение гистерорезектоскопии.

Послеоперационное лечение

В послеоперационном периоде для вос становления репродуктивной функции проводят комплексную терапию с уче том лапароскопического диагноза в отно шении нозологического образования яичника.

Антибактериальная терапия

Для снижения риска развития послеопе рационных осложнений во время опера ции и в раннем послеоперационном пери оде рекомендовано в/в введение одной терапевтической дозы антибиотиков ши рокого спектра действия. Это позволяет снизить риск развития послеоперацион ных инфекционных осложнений в сред нем на 10—30%.

Неблагоприятное влияние на исход оперативного вмешательства оказывают следующие факторы:

наличие хронических очагов инфекции:

—эрозии шейки матки;

—хронический эндометрит;

—сальпингоофорит;

—ЗППП;

длительное и травматичное вмеша тельство;

большая кровопотеря.

Необходимость продолжения антибак териальной терапии в послеоперацион ном периоде зависит от перечисленных выше факторов, а также от осложнений послеоперационного периода (состоя ния пациентки, температуры тела, ре зультатов клинического исследования крови).

ЛС выбора:

Цефазолин в/в или в/м 1—2 г 3 р/сут, 5—10 сут или

Цефуроксим в/в или в/м 1,5 г 3 р/сут, 5—10 сут

±

Метронидазол в/в 100 г 3 р/сут, 5—10 сут

или

Цефепим в/в или в/м 1—2 г 2 р/сут или

Цефоперазон в/в или в/м 1—2 г 2 р/сут или

Цефотаксим в/в или в/м 1—2 г 2 р/сут.

Альтернативные ЛС:

Азитромицин внутрь 0,5 г 2 р/сут, 5—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 5—10 сут или

Ампициллин/сульбактам в/в или в/м 1,5 г 3 р/сут, 5—10 сут или

Доксцициклин внутрь 0,1 г 2 р/сут, 5—10 сут или

Имипенем/циластатин в/в или в/м 0,5—1 г 2—3 р/сут, 5—10 сут или

Меропенем в/в 0,5—1 г 2—3 р/сут, 5—10 сут или

Офлоксацин в/в 0,2 г 2 р/сут, 5—10 сут или

Рокситромицин внутрь 0,15 г 2 р/сут, 5—10 сут

±

Метронидазол внутрь 0,25 г 3 р/сут, 5—10 сут.

При применении антибиотиков обя зательно назначение противогрибковых средств:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут, 5—10 сут или

Нистатин внутрь 500 000 ЕД 4 р/сут, 5—10 сут или

Флуконазол внутрь 150 мг, однократно.

Иммунотерапия

Иммунокоррегирующую терапию целе сообразно начинать за 1—2 дня до опера тивного лечения и продолжать в течение 5—10 дней в качестве монотерапии (при спаечном процессе I—II степени в отсут ствие признаков воспалительного процес са) или в сочетании с антибактериальной терапией (при спаечном процессе III— IV степени).

ЛС выбора:

Аминодиоксотетрагидрофталазин дион натрия дигидрат в/м 0,1 г/сут, 5 сут, затем 0,1 г

через сутки, на курс 5—10 инъек ций.

Альтернативные ЛС:

Полиоксидоний в/м 6 мг 1 р/сут, 3 сут, затем 6 мг через сутки, на курс 5—10 инъекций.

Терапия гепатопротекторами

Применение гепатопротекторов усилива ет действие противомикробных ЛС в ран нем послеоперационном периоде и сни жает частоту побочных эффектов при проведении гормонотерапии в позднем реабилитационном периоде за счет улуч шения метаболических процессов в пече ни на уровне гепатоцитов:

Силибинин внутрь 1 капс. 3 р/сут, 15—30 дней, всего 2 курса с интерва лом 1—2 мес или

Эссенциальные липиды внутрь 2 капс. 3 р/сут, 14 сут, далее по 1 капс.

3 р/сут, 15—30 сут.

Терапия системными энзимами

Назначение системных энзимов на раннем этапе комплексной консерва тивной терапии способствует улучше нию репаративных процессов в по врежденных тканях и коррекции ауто иммунных нарушений и также снижает частоту побочных эффектов гормоно терапии в позднем реабилитационном периоде:

Системные энзимы внутрь 3 драже 3 р/сут, 14 сут, далее 8 драже 3 р/сут, 2 мес.

Метаболическая и мембраностабилизирующая терапия

Обязательным компонентом фармакоте рапии нарушений репродуктивной функ ции при доброкачественных опухолях яичников является метаболическая и мембраностабилизирующая терапия, на правленная на нивелирование имеющих ся метаболических нарушений, которая проводится в позднем реабилитационном периоде.

Метаболический комплекс 1:

Витамин Е внутрь 0,1 г 3 р/сут, с 8—9 го по 13—14 й день менстру ального цикла

+

Кальция пантотенат внутрь 0,1 г 3 р/сут, с 8—9 го по 13—14 й день менструального цикла

+

Кокарбоксилаза в/м 0,1 г 1 р/сут, с 8—9 го по 13—14 й день менстру ального цикла

+

Липоевая кислота внутрь 1 табл.

3 р/сут, с 8—9 го по 13—14 й день менструального цикла

+

Рибофлавин в/м 1 мл 1 р/сут, с 8—9 го по 13—14 й день менструального цикла.

Метаболический комплекс 2:

Витамин Е внутрь 0,1 г 3 р/сут, с 15 го по 22 й день менструально го цикла

+

Инозин внутрь 0,2 г 3 р/сут, с 15 го по 22 й день менструального цикла

+

Метионин внутрь 0,5 г 3 р/сут, с 15 го по 22 й день менструально го цикла

+

Оротовая кислота (калиевая соль) внутрь 0,5 г 3 р/сут, с 15 го по 22 й день менструального цикла

+

Пиридоксальфосфат внутрь 20 мг 3 р/сут, с 15 го по 22 й день менст руального цикла

+

Фолиевая кислота внутрь 1 мг 3 р/сут, с 15 го по 22 й день менструального цикла.

Вне беременности метаболический ком плекс рекомендуется принимать ежеме сячно, во время беременности — в тече ние всей беременности 10—12 дневными курсами с перерывом 2—3 недели.

Мембраностабилизирующая терапия:

Аскорбиновая кислота/рутозид внутрь 1 табл. (50 мг) 3 р/сут, 1 мес.

Терапия тиреотропными ЛС

По показаниям могут быть назначены ти реотропные ЛС:

Левотироксин внутрь 25—50 мкг за 30 мин до завтрака, длительность

терапии подбирается индивидуально или

Левотироксин/лиотиронин внутрь 40 мкг/10 мкг по 1/4—1/2 табл. за 30 мин до завтрака, длительность

терапии подбирается индивидуально или

Левотироксин/лиотиронин/калия йо дид внутрь 70 мкг/10 мкг/150 мкг по 1/4—1/2 табл. за 30 мин до завт рака, длительность терапии подби рается индивидуально.

Индукция овуляции

При необходимости с целью обеспечения наступления беременности проводят кон тролируемую индукцию овуляции кло мифеном или гонадотропинами.

Индукция овуляции кломифеном:

Кломифен внутрь 100 мг 1 р/сут, в одно и то же время суток, с 5 го по 9 й день менструального цикла.

Контрольное УЗИ проводят на 10 й день цикла, оценивают диаметр доминантного фолликула и толщину эндометрия. В даль нейшем УЗИ проводят через день, при размере лидирующего фолликула более 16 мм — ежедневно.

Стимуляция овуляции гонадотропина ми показана в отсутствие адекватного фолликулогенеза после стимуляции кло мифеном, при наличии выраженного пе риферического антиэстрогенного эффек та, недостаточной эстрогенной насыщен ности.

ЛС выбора:

Менотропины в/м 150—225 МЕ 1 р/сут, в одно и то же время суток,

с 3—5 го дня менструального цикла, 7—15 сут или

Урофоллитропин в/м 150—225 МЕ 1 р/сут, в одно и то же время суток,

с 3—5 го дня менструального цикла, 7—15 сут.

Альтернативные ЛС (при высоком рис ке СГЯ):

Фоллитропин альфа в/м 100—150 МЕ 1 р/сут, в одно и то же время суток, с 3—5 го дня менструального цикла, 7—15 сут.

Во всех схемах с применением гонадо тропинов адекватность дозы последних оценивают по динамике роста фоллику лов (в норме 2 мм/сут). При медленном росте фолликулов дозу увеличивают на 75 МЕ, при слишком быстром росте — снижают на 75 МЕ.

Во всех схемах при наличии зрелого фолликула диаметром 18—20 мм, толщи не эндометрия не менее 8 мм терапию прекращают, назначают:

Гонадотропин хорионический в/м 10 000 ЕД, однократно.

После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла.

ЛС выбора:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 1—3 р/сут, 10—12 сут или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, или во влагалище 100 мг 2—3 р/сут, или в/м 1 мл 25% р ра 1 р/сут, 10—12 сут.

Альтернативные ЛС (в отсутствие СГЯ):

Гонадотропин хорионический в/м 1500—2500 ЕД 1 р/сут на 3 й, 5 й и 7 й дни лютеиновой фазы.

Оценка эффективности лечения

Критерий эффективности лечения — на ступление беременности.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Наиболее частые побочные эффекты при приеме витаминов и витаминоподобных ЛС — аллергические реакции.

Ошибки и необоснованные назначения

С учетом стимулирующего воздействия на яичники эфферентные методы в лече нии бесплодия на фоне доброкачествен

ных опухолей или опухолевидных обра зований яичников необходимо применять с особой осторожностью; применение озо нотерапии нежелательно.

Прогноз

Уже после проведенного оперативного ле чения по поводу доброкачественных ново образований яичников беременность на ступает в 53,2%.

Своевременная коррекция эндокрин ных, иммунных и метаболических нару шений позволяет восстановить репродук тивную функцию у 80,5% больных.

Сроки наступления беременности со ставляют: от 1 месяца до года после окон чания лечения — 41,1%, от 1 года до 2 лет — 31,3%, от 3 до 4 лет — 19,1%, 5 лет и более — 7,6%.

Литература

1.Актуальные проблемы невынашива ния беременности: Цикл клиничес ких лекций. Под ред. проф. В.М. Си дельниковой. М.: Научный центр аку шерства, гинекологии и перинатоло гии РАМН, 2001.

2.Алексеева М.Л., Андреева Е.Н., Нови ков Е.А. Определение антигенов СА 125, СА 19 9 и РЭА у гинекологических боль ных для дифференциальной диагности ки и оценки эффективности оператив ного лечения и последующего монито ринга. Акуш. гин., 1995; 5: 25—28.

3.Анурова О.А. Морфологические особен ности опухолей стромы полового тяжа яичников: Автореф. дис. … к.м.н. М., 2000.

4.Афанасьев Ю.И., Ноздрин В.И., Никифо ров С.А. Витамин А — регулирующий фактор процесса гистогенеза. Успехи совр. биол., 1990; 3: 410—418.

5.Буколинская О.В. Коррекция первично го и вторичного иммунодефицита син тетическим бета каротином. Вопр. мед. хим., 1992; 6: 31—33.

6.Бурдина Л.М., Сухих Г.Т., Наумки на Н.Г., Веснин С.Т., Вайсблат А.В., Ти

хомирова Н.Н., Логинова Н.С. Примене ние системной энзимотерапии в лече нии фиброзно кистозной болезни. Мам мология, 1998; 2: 51—55.

7.Ветшев П.С., Мельниченко Г.А., Кузне цов Н.С., Чилингаров К.Е., Ванушко В.Э. В кн.: Заболевания щитовидной железы. Под ред. И.И. Дедова. М.: Медицинская газета, 1996.

8.Вихляева Е.М. Фармакология репродук тивной системы женщины: клиническое применение агонистов и антагонистов половых гормонов в гинекологической клинике. Materia Medica, 1994; 4: 15—19.

9.Владимирская Е.Б., Масчан А.А., Ру мянцев А.Г. Апоптоз и его роль в раз витии опухолевого роста. Гематол. трансфузиол., 1997; 5: 4—9.

10.Дамиров М.М., Бакулева Л.П., Слю сарь Н.Н. и др. Дифференциальная диа гностика доброкачественных и злока чественных опухолей яичников. Акуш. гин., 1996; 3: 49—50.

11.Карнаухов В.Н. Биохимическкие функ ции каротиноидов. М.: Наука, 1988.

12.Козаченко В.П. Онкологическая патоло гия в позднем репродуктивном возрас те. Проблемы здоровья женщин поздне го репродуктивного и старшего возрас та. М., 1995; 16—19.

13.Кулаков В.И. Проблема здоровья жен щин позднего репродуктивного возрас та, перенесших гинекологические опе рации. Пути и перспективы решения. Проблемы здоровья женщин позднего репродуктивного и старшего возраста. М., 1995; 3—8.

14.Кулаков В.И., Демидов В.Н., Гус А.И., Га таулина Р.Г., Волков Н.И. Значение при менения эхографии перед проведением оперативной лапароскопии. Акуш. гин., 1996; 5: 15—19.

15.Кулаков В.И., Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунология репродукции. Вестник РАМН, 1999; 4: 44—48.

16.Макаров О.В. Патогенетические аспек ты развития опухолей яичников. Рос. мед. журн., 1996; 6: 26—27.

17.Маянский А.Н., Маянский Н.А., Абад жиди М.А., Заславская М.И. Апоптоз: начало будущего. Журн. микробиол., 1997; 2: 88—94.