4 курс / Акушерство и гинекология / Рациональная_фармакотерапия_в_акушерстве_и_гинекологии_Том_9_Кулаков

болевания у матери и даже в случаях ла тентного вирусоносительства.

У женщин с латентной ЦМВИ может родиться ребенок как с отсутствием види мых поражений, так и с развитием моно нуклеозоподобного синдрома (умеренная лимфаденопатия, небольшое повышение температуры тела, гепатомегалия, без желтушный гепатит с доброкачественным течением), а также со скрытым ЦМВ син дромом, который включает в себя нару шения, выявляемые на более поздних ста диях развития ребенка (хориоретинит с атрофией зрительных нервов, глухота, нарушение речи, снижение интеллекта).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Заболевание диагностируют на основании анамнеза, жалоб и результатов обследо вания.

В анамнезе обращают внимание на на личие вредных привычек (наркомания), род занятий (проституция), сексуальную ориентацию (секс меньшинство), частые воспалительные заболевания половых органов, органов мочевыделительной сис темы, дыхания, другую экстрагениталь ную патологию и инфекционные заболе вания (особенно ВИЧ инфекцию), приме нение цитостатических ЛС (в частности, при трансплантации органов и тканей), гемотрансфузии, др.

Лабораторные методы диагностики:

молекулярно биологические:

—полимеразная цепная реакция;

—ДНК гибридизация;

иммунологические методы:

—выявление антигена вируса простого герпеса:

реакции прямой и непрямой им мунофлуоресценции; иммуноферментный анализ (ИФА);

—выявление специфических антител в сыворотке крови методом ИФА:

иммуноглобулины класса М сви детельствуют о первичной или ре активации вторичной инфекции; иммуноглобулины класса G свиде тельствуют о хронической ЦМВИ;

вирусологические методы выявления и идентификации ЦМВ (изоляция ви руса на клеточной культуре).

Золотым стандартом в выявлении ЦМВИ является выделение вируса и его типиро вание. Материалом для исследования яв ляется соскоб со слизистой оболочки мо чеиспускательного канала, влагалища, канала шейки матки, а также сыворотка крови.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику ЦМВИ необходимо проводить со следующими заболеваниями:

токсоплазмозом;

листериозом;

герпетической инфекцией;

инфекционным мононоуклеозом.

Клинические рекомендации

При первичной ЦМВИ у матери до 22 й не дели гестации, подтвержденной клини ко лабораторно, и неспецифических уль тразвуковых признаках патологии плода показано прерывание беременности по медицинским показаниям.

Родоразрешение путем кесарева сече ния проводят лишь по сумме относитель ных показаний (внутриутробная инфек ция, хроническая гипоксия и синдром за держки развития плода II и III степени, первичное и вторичное бесплодие в анам незе и др.).

Специфических противовирусных ЛС не существует.

Для профилактики или лечения реак тивации ЦМВИ проводят следующую фармакотерапию:

Иммуноглобулин человека нормальный в/в капельно 0,2—0,5 г/кг через сутки, 3 введения или

Интерферон альфа 2b в прямую кишку 500 000—1000 000 МЕ (1 свеча)

1 р/сут, 10—14 сут

+

Системные энзимы 3 табл. 3 р/сут, 1 мес.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:

отсутствие жалоб и клинических про явлений заболевания;

динамика титра специфических анти тел, данные реакции прямой иммуно флуоресценции;

предотвращение инфицирования плода и новорожденного.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При применении иммуномодуляторов на иболее часто встречаются осложнения:

повышение температуры тела;

озноб;

общее недомогание;

миалгия.

Ошибки и необоснованные назначения

Необоснованно лечение без лабораторно го подтверждения диагноза ЦМВИ.

Прогноз

При генерализованной форме первичной ЦМВИ у беременных прогноз неблагопри ятный как для матери, так и для плода.

Литература

1.Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Орджо никидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Цитоме галовирусная инфекция в акушерстве. М., 2001.

2.Хантер Хандсфилд. Заболевания, пере дающиеся половым путем. М.: Бином, 2004.

3.Oshiro B.T. Protocols for Infections Disea ses in Obstetrics and Gynecology. 2nd ed. Editors P.B. Mead, et al. Oxford 2000; 157—170.

4.Sweet R.L., Gibbs R.S. (Eds). Infections Diseases of the Female Genital Tract. 3rd ed. Baltimore 1995; 469—479.

5.Whitley R.J., Weber T., Pass R. (Eds). Her pesvirus Infections in Pregnancy: The 7th Annual Meeting of the International Herpes Management Forum. London 1999; 40—60.

Указатель описаний ЛС

Зидовудин

Ламивудин

Невирапин

ВИЧ инфекция — антропонозная инфекция, харак теризующаяся прогрессирующим поражением им мунной системы, приводящим к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и смерти от вторичных заболеваний.

пролонгируется. В ряде исследований по казано, что антенатальное инфицирова ние происходит преимущественно неза долго до родов. Большинство исследова телей придерживается мнения, что около 50% младенцев инфицируются непосред ственно во время родов. На долю грудного вскармливания следует отнести около 20% всех случаев перинатального инфи цирования.

Ежегодно в мире от больных матерей инфицируются 600—800 тыс. новорож денных детей, общее число детей с ВИЧ/СПИДом достигло на планете более 3 млн, при том что около 500 тыс. детей ежегодно умирают по этой причине.

Уровень перинатальной передачи ВИЧ варьирует от 24 до 40% в развивающихся странах при грудном вскармливании и в отсутствие других мер профилактики и от 2 до 10% в экономически развитых странах при проведении комплекса про филактических мероприятий.

Почему же вертикальная передача ВИЧ инфекции происходит не всегда? Факторы, способствующие передаче ви руса от матери ребенку, достаточно сложны и многообразны. Передаче ин фекции способствуют различные патоло гические состояния матери и плода, нару шение защитной функции плаценты, осо бенности течения родов.

Безусловно, имеет значение состояние здоровья матери в целом. Негативно влияют употребление наркотиков, алко голя, беспорядочные половые связи во время беременности, неполноценное пи тание. Риск перинатального инфициро вания увеличивается при острой стадии ВИЧ инфекции и прогрессировании за болевания, когда отмечается высокий уровень вирусемии — более 10 тыс. ко пий в 1 мкл. Показано, что свыше 50% женщин передали инфекцию при вирус ной нагрузке более 50 тыс. копий в 1 мкл. Риск возрастает при снижении количе ства лимфоцитов СD4 менее 500 клеток в 1 мкл крови, а также при наличии у матери экстрагенитальной патологии (заболевания почек, сердечно сосудис тые заболевания, сахарный диабет), дру гих ЗППП.

Немаловажное значение имеют генотип и фенотип вируса. Установлен целый ряд подтипов ВИЧ 1 с различными географи ческими зонами распространения. Под тип Е обладает повышенной способно стью инфицировать эпителиальные клет ки влагалища и шейки матки. При инфи цировании ВИЧ 2 частота вертикальной передачи инфекции значительно ниже.

Большое значение придается состоя нию плаценты, ее целостности, наличию повреждений клеток и чувствительности клеток к вирусу. Доказана корреляция между увеличением частоты передачи ВИЧ и наличием хорионамнионита, пла центарной недостаточности, а также преждевременной отслойки плаценты и кровотечения. Необходимо учитывать ге стационный возраст плода при рождении: недоношенные дети инфицируются чаще. ВИЧ инфекция может явиться причиной преждевременных родов при антенаталь ном варианте инфицирования. В родах недоношенный ребенок также подверга ется большему риску в связи с незрело стью иммунной системы. Нарушение це лостности кожных покровов и слизистых оболочек новорожденного является до полнительным фактором риска.

Аномалии родовой деятельности, про должительность родов более 12 ч, безвод ный период более 4 ч, большое количест во влагалищных исследований, примене ние амниотомии, эпизиотомии, перинео томии, наложение акушерских щипцов, инвазивный мониторинг в родах увеличи вают вероятность передачи вируса.

Классификация

В России в настоящее время принята кли ническая классификация ВИЧ инфек ции, предложенная В.И. Покровским.

См. «Клинические проявления и симптомы».

Этиология и патогенез

ВИЧ принадлежит к подсемейству лен тивирусов семейства ретровирусов. Ин

фекции, вызываемые представителями этого семейства, обычно характеризуют ся длительным латентным периодом.

В настоящее время известны 2 типа вируса, отличающиеся структурой ге нома и серологическими характери стиками: ВИЧ 1 и ВИЧ 2. Наибольшее распространение в мире имеет ВИЧ 1, тогда как ВИЧ 2 встречается преимуще ственно в Западной Африке.

Источником ВИЧ является инфициро ванный человек на всех стадиях заболе вания, который остается заразным на протяжении всей своей жизни.

Выделяют следующие пути инфициро вания:

половой;

парентеральный;

перинатальный:

—вертикальный (от матери ребенку во время беременности и родов);

—горизонтальный (от матери ребенку при грудном вскармливании, от ин

фицированного ребенка здоровой жен щине, кормящей его грудью).

В организме человека вирус с помощью гликопротеида оболочки gp120 фиксиру ется на мембране клеток, имеющих рецеп тор — белок CD4 (Т хелперы, клетки ней роглии, моноциты, макрофаги, эндотелий сосудов и др.). Затем вирус проникает в клетку, его РНК с помощью фермента ре вертазы синтезирует ДНК, которая встра ивается в генетический аппарат клетки, где может сохраняться в неактивном со стоянии в виде провируса пожизненно.

При активизации провируса в заражен ной клетке происходит интенсивное накоп ление новых вирусных частиц, что ведет к разрушению клеток и поражению новых. Свободный белок gp120 может соединять ся с рецептором CD4 неинфицированных Т хелперов, при этом как инфицирован ные, так и неинфицированные лимфоциты распознаются иммунной системой как чу жеродные и разрушаются клетками киллерами. Кроме того, инфицированные Т хелперы приобретают способность обра зовывать массивные скопления, в резуль тате чего резко снижается их количество.

Инфицированные ВИЧ лимфоциты CD4 не могут осуществлять свою иммун

ную функцию, а В клетки перестают син тезировать специфические антитела, но начинают производить большое количе ство неспецифических иммуноглобули нов. Происходит постепенное разрушение иммунной системы, нарушение нормаль ной реакции на чужеродный агент.

Человек, зараженный ВИЧ, становится беззащитным перед микроорганизмами, в т.ч. и перед такими, которые не пред ставляют угрозы для нормального чело века (оппортунистические инфекции), возникает возможность развития злока чественных опухолей.

Клинические проявления и симптомы

Согласно классификации В.И. Покровско го (создана в 1989 г., модифицирована в 2001 г.), выделяют следующие стадии ВИЧ инфекции:

стадия инкубации — период от момен та заражения до появления признаков «острой инфекции» и/или выработки антител;

стадия первичных проявлений — воз никает первичный ответ организма на внедрение возбудителя в виде клиниче ских проявлений и/или выработки ан тител, может протекать в нескольких формах:

—2А — бессимптомная;

—2Б — острая ВИЧ инфекция без вто ричных проявлений;

—2В — острая ВИЧ инфекция с вто ричными заболеваниями (ангина, бактериальная пневмония, канди доз, герпес);

латентная стадия — происходит мед ленное прогрессирование иммунодефи цита с постепенным снижением уровня лимфоцитов CD4, умеренной реплика цией вируса и незначительной лимфа денопатией;

стадия вторичных заболеваний —

продолжающаяся репликация ВИЧ, приводящая к гибели лимфоцитов CD4 и истощению их популяции, к разви тию на фоне иммунодефицита вторич ных (оппортунистических), инфекци

онных и/или онкологических заболе ваний. В зависимости от тяжести вто ричных заболеваний выделяют стадии А, Б, В:

—4А — бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых оболочек и кожных покровов, воспа лительные заболевания верхних ды хательных путей;

—4Б — более тяжелые и длительные поражения кожи, саркома Капоши, снижение массы тела, поражения периферической нервной системы и внутренних органов;

—4В — тяжелые, угрожающие жизни оппортунистические заболевания;

терминальная стадия — вторичные за болевания приобретают необратимое течение, проведение терапии не дает результатов, пациенты умирают в тече ние нескольких месяцев.

У взрослых период от инфицирования до появления клинических проявлений за болевания обычно составляет 2—4 неде ли, однако описаны случаи более дли тельного инкубационного периода — до 10 месяцев.

Антитела к ВИЧ появляются в течение 3—12 недель после заражения.

Длительность стадии первичных кли нических проявлений составляет 5— 44 суток (у 50% пациентов — 1—2 недели).

Следующий за стадией первичных кли нических проявлений латентный период может длиться многие годы (от 2 до 20 лет и более).

При дальнейшем прогрессировании у пациентов появляются клинические симп томы, заболевание переходит в следу ющую стадию — СПИД ассоциирован ный комплекс.

Среднее время от начала тяжелой им муносупрессии до постановки диагноза СПИДа у людей, не получавших антирет ровирусное лечение, составляет 12— 18 месяцев.

По определению ВОЗ, диагноз СПИДа устанавливается у пациентов, имеющих антитела к ВИЧ, с количеством лимфоци тов CD4 менее 200 в 1 мкл и наличием од ного из заболеваний, свидетельствующих о наличии СПИДа:

кандидоза пищевода, трахеи, бронхов и легких;

криптококкоза внелегочного;

криптоспоридиоза кишечника хрониче ского;

цитомегаловирусной инфекции (с пора жением других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов);

цитомегаловирусного ретинита;

простого герпеса с изъязвлениями;

гистоплазмоза диссеминированного или внелегочного;

изоспороза кишечника хронического;

ВИЧ ассоциированной деменции;

саркомы Капоши;

пневмоцистной пневмонии;

сальмонеллезной септицемии;

токсоплазмоза головного мозга.

Особенности течения ВИЧ%инфекции на фоне антиретровирусной терапии

Высокоактивная антиретровирусная те рапия может остановить естественное прогрессирование инфекции. Благодаря улучшению иммунного статуса преду преждается развитие или излечиваются оппортунистические инфекции, увеличи вается продолжительность жизни паци ентов.

Однако не все пациенты, получающие антиретровирусную терапию, поддаются лечению, у них возможно прогрессирова ние болезни с развитием вторичных и оп портунистических заболеваний.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика ВИЧ инфекции включает 2 этапа:

установление собственно заражения ВИЧ;

определение стадии, характера тече ния и прогноза заболевания.

Диагноз устанавливают на основании комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обсле дования и лабораторных исследований.

Иммуноферментный анализ (ИФА) — скрининговый тест выявления в сыворот

ке крови антител к ВИЧ, проводится при добровольном тестировании, в комплексе при диагностическом обследовании паци ентов, а также по клиническим показани ям. В случае положительного результата анализ в лаборатории проводится 2 раза (с той же сывороткой), и при получении хотя бы еще одного положительного ре зультата сыворотку направляют для по становки подтверждающего теста. Наибо лее ранний срок обнаружения антител — 2 недели с момента заражения. В 90—95% случаев антитела появляются в течение 3 месяцев, у 5—9% инфицированных — через 6 месяцев и у 0,5—1% — в более по здние сроки. Необходимо помнить, что в стадии СПИДа количество антител мо жет снижаться вплоть до полного исчез новения.

Иммунный блотинг — метод проверки специфичности результатов ИФА. Прин цип этого метода заключается в выявле нии антител к определенным белкам ви руса. До получения положительного ре зультата и при отрицательном результате этого теста человек считается здоровым.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) применяется для уточнения прогноза и тяжести ВИЧ инфекции. Позволяет оп ределить вирусную нагрузку — количест во копий РНК ВИЧ в сыворотке крови. Ре комендуется выполнять каждые 6—12 ме сяцев в отсутствие лечения, каждые 3— 6 месяцев на фоне лечения, после перене сенных инфекций или вакцинации, при изменении характера терапии, для опре деления подтипа вируса в популяции, для сопоставления с клиническим течением болезни и уровнем лимфоцитов CD4. Ви русная нагрузка используется для быст рой оценки эффективности антиретрови русной терапии. Клинически значимым считается изменение содержания РНК ВИЧ не менее чем в 3 раза. При эффек тивной антиретровирусной терапии уже к 4—8 й неделе отмечается снижение уров ня РНК ВИЧ в 3—5 раз. К 12—16 й неде ле у большинства пациентов уровень РНК ВИЧ становится неопределяемым. Метод ПЦР успешно применяется для диагнос тики ВИЧ инфекции у детей, рожденных от ВИЧ инфицированных матерей. Пре

имущество ПЦР состоит в том, что эта ре акция позволяет выявить генетический материал вируса в инкубационном и ран нем клиническом периодах, когда антите ла могут отсутствовать.

Помимо специфических методов диа гностики применяются иммунологиче ские методы, позволяющие определить стадию заболевания: определение об щего количества лимфоцитов, Т хелпе ров (CD4), Т супрессоров (CD8) и имму норегуляторного индекса — отношения CD4/CD8.

У здоровых взрослых людей мини мальное число лимфоцитов CD4 состав ляет 1400 в 1 мкл. Уменьшение количест ва Т хелперов до 500 клеток в 1 мкл сви детельствует о развивающейся иммуно супрессии, а в стадии СПИДа их менее 200 в 1 мкл.

Содержание Т хелперов является важ ным прогностическим признаком: риск развития СПИДа и смерти в ближайшие 24 месяца у больных с количеством лим фоцитов CD4 более 500 в 1 мкл составля ет 5%, а у лиц с количеством менее 50 в 1 мкл — 70%.

Уровень Т хелперов помогает оценить потребность в антиретровирусной тера пии, а повышение Т хелперов через 1 ме сяц после начала терапии считается кри терием ее эффективности.

Отношение CD4/CD8 у здоровых лю дей составляет 1,8—2,2, снижение его до 1 и ниже отмечается в стадии СПИДа.

При установлении диагноза ВИЧ ин фекции обязательно указывается стадия заболевания и дается подробная расшиф ровка вторичных заболеваний.

На протяжении последних 10 лет в России проводится около 20—25 млн ИФА ежегодно, в т.ч. 2,5 млн ИФА у бе ременных. Согласно принятым стандар там оказания медицинской помощи, тес тирование беременных осуществляется первый раз при постановке на учет по беременности (при первом обращении), второй раз — на 30—32 й неделе бере менности. Во многих родовспомогатель ных учреждениях при поступлении жен щины на роды проводится третье тести рование.

Наступление беременности на фоне проводимого лечения

При наступлении беременности на фоне проводимого лечения его рекомендуется продолжать, если ВИЧ инфекция нахо дится на стадиях 2Б, 2В, 4Б и 4В.

При этом необходимо учитывать риск для плода и корректировать схемы лече ния. Женщине необходимо объяснить вы сокую вероятность тератогенного воздей ствия ЛС, применяемых на ранних стади ях эмбриогенеза. Наилучшим вариантом

вданной ситуации следует считать пре рывание беременности.

При продолжении ранее назначенной терапии рекомендуется заменить зидову дин или ставудин фосфазидом, а залци табин или ламивудин — диданозином.

Интенсивность терапии определяется исходя из имеющихся клинических, им мунологических и вирусологических по казаний и данных об особенностях дейст вия ЛС на организм беременной и плода.

При более благоприятных стадиях за болевания, если уровень лимфоцитов CD4 составляет не менее 200 клеток в 1 мкл, проводимое лечение следует пре рвать до завершения 13 й недели бере менности. Однако, если в этот период бо лезнь будет прогрессировать, лечение следует возобновить.

Необходимо иметь в виду, что при плани руемой беременности прием антиретрови русных ЛС следует прекратить до наступ ления у женщины фертильного менстру ального цикла, чтобы избежать эмбриоток сического воздействия. Отмена ЛС после задержки менструации менее эффективна

всвязи с тем, что процессы раннего эмбри огенеза уже завершены.

Профилактическое лечение

В настоящее время в мире применяются несколько схем профилактического лече ния с целью снижения риска передачи ВИЧ от матери плоду.

Протокол 076

Протокол 076 предусматривает преду преждение передачи на всех трех стади ях, когда возможна передача ВИЧ (уро вень доказательности А).

Предупреждение трансплацентарной передачи вируса:

Зидовудин внутрь 100 мг 5 р/сут или 200 мг 3 р/сут, начиная с 14—34 й нед беременности до родов.

Предупреждение инфицирования ре бенка при прохождении через естествен ные родовые пути матери:

Зидовудин в/в 2 мг/кг/ч в течение 1 ч, затем 1 мг/кг/ч непрерывно до родоразрешения.

В/в инфузия во время родов позволяет быстро достичь необходимой концентра ции в крови новорожденного, что очень важно, учитывая контакт ребенка с боль шим количеством инфицированной крови

идругих секретов матери.

Назначение зидовудина новорожден

ному производится с целью дальнейшего

снижения риска развития у него ВИЧ инфекции, связанного с возможным по паданием крови матери в кровеносную систему плода во время родового акта и непосредственно родоразрешения:

Зидовудин, сироп, внутрь 2 мг/кг 4 р/сут, начиная с 8 го часа после рождения, 6 нед.

Критерии отбора ВИЧ инфицирован ных беременных для проведения прото кола 076:

беременность 14—34 недели;

отсутствие ранее проводимого антирет ровирусного лечения;

отсутствие клинических показаний к проведению антиретровирусной тера пии в антенатальном периоде;

количество лимфоцитов CD4 более 200 в 1 мкл крови;

отсутствие в анамнезе в/в потребления наркотических средств.

Проводится короткий курс терапии зидо вудином:

A Зидовудин внутрь 300 мг 2 р/сут, начиная с 36 й нед беременности

+

A Зидовудин внутрь 300 мг каждые 3 ч, во время родов.

Новорожденным рекомендуется искус ственное вскармливание.

Комбинированная химиопрофилакти ка антенатального ВИЧ инфицирования матери:

Зидовудин внутрь 300 мг 2 р/сут, с 38 й нед беременности до родов

+

Ламивудин внутрь 150 мг 2 р/сут, с 38 й нед беременности до родов.

Новорожденным:

Ламивудин внутрь 4 мг/кг 2 р/сут, 1 нед

±

Зидовудин внутрь 2 мг/кг 4 р/сут, 1 нед.

Схемы, разработанные для химиопрофилактики передачи

ВИЧ от матери ребенку в Российской Федерации

Химиопрофилактику начинают при сроке беременности не менее 14 недель (более раннее назначение не рекомендуется из за возможного тератогенного эффекта).

Если ВИЧ инфекция у беременной была выявлена на более поздних сроках, химио профилактику начинают как можно рань ше (с момента установления диагноза):

Зидовудин внутрь 200 мг 3 р/сут, на весь срок беременности.

При непереносимости зидовудина:

Фосфазид внутрь 200 мг 3 р/сут, на весь срок беременности.

Для снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку во время родов в РФ раз работаны несколько схем химиопрофи лактики:

Зидовудин в/в 2 мг/кг/ч в течение 1 ч, затем 1 мг/кг/ч непрерывно до родоразрешения или

Невирапин внутрь 200 мг, однократно при начале родовой деятельности (прием зидовудина, если пациентка получала его во время беременности, не прекращается до завершения родов).

Cхема применения зидовудина реко мендуется преимущественно пациент кам, не получавшим его в период беремен ности, а также пациенткам, ранее полу чавшим невирапин.

Кроме того, предложены так называе мые резервные схемы, которые рекомен дуются при невозможности по каким ли бо причинам применить одну из основных схем:

Зидовудин внутрь 300 мг каждые 3 ч, от начала родовой деятельности до родоразрешения или

Фосфазид внутрь 600 мг при начале родовой деятельности, далее 400 мг каждые 4 ч (если в период беременно сти больная получала зидовудин, его следует отменить).

Оценка эффективности лечения

Критерий эффективности химиопрофи лактики — предотвращение инфициро вания ребенка.

При проведении химиопрофилактики проводятся контрольные обследования, цель которых:

оценка соблюдения беременной режима приема ЛС;

оценка безопасности (выявление побоч ных эффектов химиопрепаратов);

оценка течения ВИЧ инфекции;

выявление показаний к назначению ан тиретровирусной терапии.

Первое плановое обследование проводят через 2 недели, второе — через 4 недели после начала химиопрофилактики, затем каждые 4 недели.

Все обследования включают в себя кон сультирование пациентки и физикальное обследование.

При каждом контрольном обследова нии должен проводиться анализ крови с определением уровня гемоглобина, эрит роцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.

По завершении 4 й, 8 й, 12 й и 20 й не дели терапии, а также за 4 недели до предполагаемого срока родов проводят определение уровня лимфоцитов CD4.

Через 4 и 12 недель химиопрофилакти ки и за 4 недели до предполагаемого сро ка родов рекомендуется провести опреде ление вирусной нагрузки.

При выявлении уровня лимфоцитов CD4 менее 300 клеток в 1 мкл или вирус ной нагрузки более 30 тыс. копий в 1 мкл рекомендуется повторить эти исследова ния через 2 недели и при получении тех же результатов начать высокоинтенсив ную антиретровирусную терапию. Эту