4 курс / Акушерство и гинекология / Разумный_риск_—_самая_похвальная_сторона_человеческого_благоразумия

Глава 2. Факторы перинатального риска

исоавт., при уменьшенном объеме околоплодных вод частота дистресса у плода во время родов составляет 10%, a B. G. Du Masgenet установил, что у новорожденных, родившихся от матерей с маловодием, возрастает в 5 раз риск внутриутробного инфицирования. Внутриутробное инфицирование отмечается в 1,62% наблюдений, пневмопатия — в 4,9%.

Принято выделять две формы маловодия:

•раннюю, диагностируемую с помощью УЗИ в сроки 16–20 недель. Она обусловлена функциональной несостоятельностью плодных оболочек;

•позднюю, выделяемую обычно после 20-й недели беременности, когда маловодие наступает вследствие гидрорреи из-за частичного дородового разрыва плодных оболочек. Встречается в 24% всех наблюдений маловодия. Однако дифференциальная диагностика раннего

ипозднего маловодия возможна только при ультразвуковом исследовании в динамике беременности.

Наиболее плохой прогностический признак исхода беременности для плода — развитие маловодия во II триместре беременности. В случае сочетания выраженного маловодия с задержкой развития плода общая перинатальная смертность увеличивается со 132 до 187,55‰, а редуцированная — с 17,7 до 109‰. Учитывая крайне высокий перинатальный риск у беременной с ЗРП на фоне выраженного маловодия (4 балла + 20 баллов = = 24 балла — высокий риск!), необходимо решить вопрос о целесообразности дальнейшего пролонгирования беременности.

Если маловодие возникло или диагностировано при сроке беременности после 28 недель, показано комплексное обследование (гормональное, биохимическое, ультразвуковое) для определения состояния фетоплацентарного комплекса. При сочетании маловодия в III триместре беременности с задержкой роста плода исход беременно-

124

Осложнения беременности

сти остается проблематичным. При маловодии, развившемся в III триместре беременности, без нарушения роста плода, при правильном ведении беременной возможен благополучный исход родов.

Многоводие

Многоводие (полигидроамнион) — увеличение объема околоплодных вод более 2000 мл. Развивается как своеобразная водянка плодовместилища в течение II

иIII триместров беременности и подразделяется на хроническую и острую формы. Многоводие встречается примерно у 0,6–0,7% беременных и оценивается в 3 балла перинатального риска.

Острое многоводие встречается крайне редко. Наблюдается при монозиготной двойне, но значительно чаще при инфекционных заболеваниях, особенно вирусных,

иразвивается при сроке беременности 16–24 недель. Этиологическими факторами многоводия являются

сахарный диабет, инфекционные заболевания, изосерологическая несовместимость крови матери и плода, пороки плода, многоплодная беременность.

Первое место среди причин многоводия занимает сахарный диабет (24,6%), затем пороки развития плода (19,8%), эритробластоз плода (11,5%), многоплодная беременность (8,4%).

При многоводии часто возникают пороки развития плода — поражение центральной нервной системы, атрезии верхнего отдела пищеварительного канала, поликистоз почек, легких, нарушение нормального процесса секреции и резорбции вод. Так, одни авторы считают, что при анэнцефалии нарушается процесс глотания, при атрезии пищевода — процесс продвижения жидкости по пищеварительному каналу; при патологии легких повышается продукция жидкости легочной тканью. Многово-

125

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 2. Факторы перинатального риска

дие часто становится причиной внутриутробного поражения и развития порока сердца.

Сложно ответить на вопрос, что первично: пораженный плод или причина, приведшая к его поражению, одновременно вызывает развитие многоводия. По-види- мому, более вероятно второе предположение, поскольку закладка органов плода происходит в первые 3 месяца беременности, а многоводие в большинстве случаев возникает позже.

Частым осложнением многоводия, особенно острой его формы, становятся поздние аборты и преждевременные роды. По данным Н. Г. Кошелевой и М. А. Ярцевой, угрожающее невынашивание беременности встречается в основном в сроки беременности до 12 и после 23 недель. Авторы считают, что возникновение угрозы невынашивания беременности в I триместре можно объяснить действием той же причины, которая привела к многоводию. Рецидив угрозы этой патологии во II и III триместрах объясняется нарушением адаптации матки к увеличенному количеству околоплодных вод.

Преждевременное прерывание беременности отмечено нами у 28,4% женщин с многоводием. Частота преждевременных родов составила 21,1%, поздних выкидышей — 7,3%. Резкое увеличение числа случаев неправильного положения и предлежания плода — одна из характерных клинических особенностей многоводия.

Слабость родовой деятельности развивается, по данным различных авторов, в 16–21,9% случаев, что можно объяснить снижением сократительной способности матки в связи с длительным перерастяжением ее стенок за счет избыточного накопления околоплодных вод. Частота преждевременного и раннего излития околоплодных вод при многоводии колеблется от 13,8 до 15%. По нашим данным, этот показатель у беременных с нормальным содержанием околоплодных вод составляет 14,3%,

126

Осложнения беременности

что не позволяет согласиться с существующим мнением о важной роли многоводия в этиологии преждевременного и раннего излития околоплодных вод.

По нашим данным, общая и редуцированная перинатальная смертность при увеличенном объеме околоплодных вод равны соответственно 32,9 и 4,12%. Причиной антенатальной и интранатальной смерти в большинстве случаев становится гипоксия плода.

У новорожденных, родившихся от матерей с многоводием, часто развивается пневмопатия как за счет внутриутробного инфицирования, так и вследствие аспирационного синдрома. При многоводии увеличивается рождаемость маловесных детей в результате частого преждевременного прерывания беременности и задержки внутриутробного роста плода, развивающегося на фоне выраженного многоводия. Одновременно с этим при многоводии, развившемся на фоне гипергликемии, повышается частота рождения плодов с массой тела более 4000 г.

Перенашивание

По данным литературы, перенашивание встречается с частотой 4–14% от общей популяции. Однако если ориентироваться на гестационный срок, определяемый по УЗИ в I триместре, то частота истинного перенашивания (42 и более недель) составляет только 1–3%. С другой стороны, следует понимать, что если бы врачи не ставили себе задачу родоразрешить беременных после 40 недель, число случаев истинного перенашивания было бы больше. Перинатальная смертность при перенашивании повышена, причем в структуре ПС превалируют интранатальная и неонатальная смертность. При перенашивании чаще встречается синдром аспирации мекония. У детей, рожденных после 41-й недели, в 2–5 раз чаще встречаются

127

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 2. Факторы перинатального риска

выраженные поражения ЦНС. Частота рождения крупных плодов достигает 30%, что вносит свою лепту в повышение частоты осложнений при родоразрешении.

Перенашивание следует расматривать как результат взаимодействия многих факторов, однако ведущее значение принадлежит нейрогуморальной регуляции. Переношенная беременность протекает на фоне многочисленных факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины:

•позднее половое созревание;

•нарушение менструальной функции;

•инфантилизм;

•перенесенные ранее детские инфекционные заболевания;

•нарушения обмена веществ;

•эндокринные заболевания;

•воспалительные заболевания половых органов;

•психические травмы;

•гестозы;

•нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода;

•указания на перенашивание беременности в анам-

незе.

Ведущее значение в нейрогуморальной регуляции функционального состояния матки, включая и родовую деятельность, имеют гипоталамус и структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и корковые образования, расположенные в височных долях больших полушарий. В наступлении беременности, ее течении, развитии и характере родовой деятельности большая роль принадлежит эстрогенам, гестагенам, кортикостероидам, хорионическому гонадотропину, некоторым тканевым гормонам (ацетилхолину, катехоламинам,

128

Осложнения беременности

серотонину, кининам, гистамину, простагландинам), энзимам, электролитам, микроэлементам и витаминам.

При нормальной беременности наблюдают нарастание уровня эстрогенов вплоть до ее конца. Уровень эстриола нарастает особенно быстро после 32 недель беременности. Установлено, что эстрон и эстриол играют важную роль в подготовке организма беременной к родам. Самая высокая концентрация эстрогенов наблюдается во время родов. Считается, что уровень эстрогенов играет важную роль в наступлении родов, но они не являются пусковым фактором этого процесса. Синтез эстриола осуществляет фетоплацентарная система. Он начинается с дегидроэпиандростерона (ДГЭА) в надпочечниках плода, который в его печени гидролизуется в 16-ДГЭА, а в плаценте превращается в эстриол. Только небольшое количество ДГЭА и 16-ДГЭА образуется в организме матери. Установлено, что аномалии развития плода, особенно ЦНС с выраженными поражениями надпочечников, ведут к перенашиванию беременности. Таким образом, можно сделать вывод, что причина переношенной беременности нередко связана с плодом и плацентой, а не с первичной инертностью материнского организма.

Изменения, наблюдаемые в плаценте при переношенной беременности, по-видимому, являются вторичными. Однако в дальнейшем они могут играть важную роль в стероидогенезе, состоянии плода и возникновении родовой деятельности. Развивающаяся ПН приводит к нарушению обмена веществ у плода, а снижение жизнеспособности плода отрицательно отражается на функции плаценты. Так создается круг патологических процессов, присущих переношенной беременности.

У женщин, указывающих на перенашивание предыдущей беременности, вероятность перенашивания в последующем составляет 19,9%, в то время как у женщин, родоразрешившихся в срок, — 7,7%.

129

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 2. Факторы перинатального риска

При перенашивании повышен риск перинатальной заболеваемости и смертности. Кроме того, по мере увеличения гестационного срока отмечается экспоненциальный рост осложнений для матери, плода и новорожденного. J. Nakling, B. Backe установили, что среди детей, рожденных в сроки 37 недель, перинатальная смертность составляет 0,2%, тогда как в сроки 42 недели и более ее уровень достоверно возрастает, составляя 3,7%.

К характерным осложнениям родового акта при перенашивании относят острую и хроническую гипоксию, родовую травму при макросомии, аспирацию мекониальными водами.

K. Lindstrom и соавт. показали, что дети дошкольного возраста (4–5,5 лет), рожденные переношенными, отстают в развитии от своих сверстников, рожденных доношенными, при этом у мальчиков отклонения в нейропсихическом развитии выражены сильнее по сравнению

сдевочками. Перенашивание беременности оценивается в 3 балла перинатального риска, но при развитии осложнений родов обязательно следует учитывать интранатальный прирост баллов для своевременного решения вопроса об абдоминальном родоразрешении у рожениц

свысоким перинатальным риском.

Аномалии родовой деятельности

По данным А. Д. Подтетенева, аномалии родовой деятельности наблюдают у 9,4% рожениц. При этом слабость родовой деятельности встречается в 5,6% родов, дискоординация родовой деятельности — 1,7%, бурная родовая деятельность — 2,1%.

С позиций перинатального акушерства рациональная коррекция гипо- и гипертонических маточных сокращений, а главное своевременный отказ от проведения утеротонической терапии, приобретают особую важность.

130

Осложнения беременности

В большинстве случаев и сами аномалии родовой деятельности, и проводимые терапевтические мероприятия вызывают нарушения функционального состояния плода в родах, выраженность которых индивидуальна в каждом конкретном случае.

Координированная сократительная деятельность матки обеспечивает устойчивость плода к родовому стрессу, оптимальный уровень метаболических процессов в фето-плацентарной системе, способствует поддержанию нормального маточно-плацентарно-плодового кровотока. По данным И. О. Макарова, даже при физиологической родовой деятельности маточно-плацен- тарный и плодово-плацентарный кровоток изменяется в зависимости от фаз сокращения матки: наибольшее его снижение наблюдается в маточных артериях на «пике» схватки, а в артериях пуповины — при нарастании силы сокращения матки. При дискоординированной сократительной деятельности матки маточно-плодово-плацен- тарный кровоток страдает в большей степени, чем при слабой, что связано с более интенсивным характером схваток при дискоординации родовой деятельности, преобладанием продолжительности систолы схватки над диастолой, неполным расслаблением матки между схватками.

При аномалиях родовой деятельности более половины родов осложняются острой гипоксией плода, а у каждого третьего новорожденного от матери с дискоординацией родовой деятельности наблюдается гипок- сически-ишемическое поражение ЦНС.

На современном этапе наиболее эффективным методом профилактики аномалий родовой деятельности является своевременное устранение нерегулярных, длительных, болезненных предродовых сокращений матки, не приводящих к структурным изменениям шейки (патологический прелиминарный период). По данным

131

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 2. Факторы перинатального риска

исследования А. Д. Подтетенева, внедрение концептуальной схемы лечения патологического прелиминарного периода, включающей акушерский сон с параллельным введением экзогенных агонистов и/или сенсибилизаторов β2-адренорецепторов, статистически значимо снижает частоту развития аномалий родовой деятельности с 46,6% при традиционной тактике (акушерский сон) до 24,8%.

Сложным является вопрос о влиянии методов коррекции аномалий родовой деятельности на состояние плода. С одной стороны, данные мероприятия нужны для нормализации сократительной деятельности матки и обеспечения прогресса родов, с другой — необходима оценка фармакологического воздействия на плод.

Что касается влияния методов лечения дискоординации родовой деятельности на состояние плода и новорожденного, то ряд авторов констатируют благоприятное воздействие эпидуральной анестезии, отмечая повышение двигательной активности плода, снижение дыхательной активности на 20%, повышение оценки новорожденных по шкале Апгар. А. А. Жежер выявил снижение оценки новорожденных по шкале Апгар при предоставлении лечебного акушерского наркоза (натрия оксибутират и наркотические анальгетики) в I периоде родов при ярко выраженной дискоординированной сократительной деятельности матки, чего не наблюдалось при проведении данных лечебных мероприятий по поводу патологического прелиминарного периода, рассматриваемого как I стадия дискоординации сократительной деятельности матки.

При развитии аномалий родовой деятельности происходит прирост риска за счет интранатальных факторов, которые могут суммироваться (дискоординация, осложнившаяся слабостью). У беременных группы высокого перинатального риска целесообразно расширять показа-

132

Экстрагенитальные заболевания

ния к абдоминальному родоразрешению. В «Национальном руководстве по акушерству» роды, осложнившиеся аномалиями родовой деятельности, рекомендовано закончить путем операции кесарева сечения в следующих случаях:

•отягощенный акушерский анамнез (длительное бесплодие, невынашивание беременности, неблагоприятный исход предыдущих родов);

•сопутствующая соматическая и экстрагенитальная патология;

•возраст первородящей старше 30 лет;

•отсутствие эффекта от проводимой терапии.

ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В цивилизованных странах мира материнская смертность от экстрагенитальных заболеваний занимает первое место. Реального снижения этого показателя можно добиться только путем оздоровления больных женщин вне и во время беременности. В случае наступления беременности у женщин с хроническими соматическими или инфекционными заболеваниями задачами акушера являются: решение вопроса о возможности вынашивания данной беременности; метод прерывания беременности при наличии противопоказаний к вынашиванию; выбор средств для профилактики и лечения плацентарной недостаточности, развивающейся во всех случаях болезней женщины, особенно хронических или непосредственно предшествующих беременности. Практически все экстрагенитальные заболевания, предшествующие беременности, приводят к системным изменениям гемодинамики и микроциркуляции, в том числе матки. Результатом становится ангиопатия матки, в условиях которой наступает и развивается беременность. Заболе-

133

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/