4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_экстрагенитальной_патологии_у_беременных_Шехтман

(1984) как часть традиционного ультразвукового исследования бере­ менных. Эхография в 2 раза превосходит по информативности рентге­ нологический метод, учитывая, что холестериновые камни не выявля­ ются рентгеновскими лучами.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с язвенной болезнью, острым пиелонефритом, мочекаменной болезнью (правосто­ ронняя почечная колика), острым аппендицитом, острым панкреати­ том. Не следует забывать и об острой пневмонии и инфаркте миокарда у беременных.

Наш опыт обследования и ведения 45 беременных, страдавших желчнокаменной болезнью, показал, что обострение заболевания чаще (у 85%) развивается во II триместре, у 45% беременность способствует проявлению скрыто протекающей желчнокаменной болезни. Болевой синдром - ведущий в клинике заболевания. По данным Р.А.Иванченковой (1986), обследовавшей 240 женщин с желчнокаменной болезнью, возникновение первых приступов печеночной колики во время беремен­ ности наблюдалось у 8,2%. У 32 больных беременность осложнилась развитием раннего токсикоза - рвоты (у 7 токсикоз отмечался в течение 22-30 нед.), у 5 - холестатическим гепатозом беременных, что потребо­ вало проведения дифференциальной диагностики с данной патологией.

Цель консервативного лечения - уменьшить воспалительный про­ цесс, улучшить отток желчи и моторную функцию желчного пузыря и протоков. Во многом оно сходно с лечением хронического холецистита (лечебное питание, желчегонные, спазмолитические и болеутоляющие средства). Однако резко ограничен прием препаратов из группы холецистокинетиков, (так же как дуоденальных тюбажей), т.к. вместе с энер­ гичным оттоком желчи возможно продвижение камней и их ущемление в шейке желчного пузыря или протоках, появление или резкое усиление болей. Таким больным целесообразнее при болях назначать ненаркоти­ ческие анальгетики, а при купировании обострения - холекинетики.

Препараты, созданные для растворения желчных камней (хенофалк, урзофалк) категорически противопоказаны в период бе­ ременности, поскольку доказана их тератогенность как в экс­ перименте, так и на клиническом материале (Bachzach.W., Hofman А., 1982; Lewis J., Weingold A., 1985). Врачи обязаны предупреждать бе­ ременных о недопустимости их приема и большом риске для плода.

При закупорке общего желчного протока камнем, симптомах остро­ го холецистита, если не удается восстановить отток желчи в течение 2-3 нед., показано оперативное вмешательство независимо от срока бере­ менности. Операцию холецистэктомии лучше проводить в конце II три-

330

местра, когда вероятность спонтанного прерывания беременности низка. В конце беременности может быть поставлен вопрос о предва­ рительном родоразрешении с последующей холецистэктомией.

т.Шаи & а1. (1986) обращают внимание на тот факт, что исход бе­ ременности в большой мере зависит от триместра, в котором было вы­ явлено обострение желчнокаменной болезни: только у 2 из 7 пациенток, обратившихся в I триместре, беременность завершилась родами, в то время как все пациентки, обратившиеся в III триместре, успешно родоразрешились. Л.Н1аП а а1. (1986) отмечают, что если вне беременности холецистэктомия чаще производится у больных с избыточной массой тела и в возрасте старше 40 лет, то в период беременности средний воз­ раст пациенток составляет 27-28 лет при нормальной массе тела.

Результаты наших наблюдений убедили нас, что беременность при желчнокаменной болезни, как правило, может быть сохранена. Однако

вслучаях с частыми обострениями заболевания, длительно не купирую­ щимися желчными коликами, эпизодами желтухи в прошлом следует ре­ комендовать оперативное лечение до наступления беременности или ее прерывание на ранних сроках. Родоразрешение беременных с желчно­ каменной болезнью производится через естественные родовые пути.

Постхолецистэктомный синдром. В последние десятилетия во всем мире параллельно с ростом заболеваемости хроническим холе­ циститом и желчнокаменной болезнью неуклонно увеличивается чис­ ло холецистэктомий. По данным литературы, операции на желчном пузыре становятся наиболее частым после аппендектомии вмеша­ тельством на органах брюшной полости. Установлено, что эта опе­ рация производится чаще у женщин, причем большинство из них на­ ходится в детородном возрасте. Частота холецистэктомий, выполняе­ мых во время беременности, составляет 0,1-3%.

Известно, что у 80-93% небеременных холецистэктомия не вызывает заметных нарушений в организме. У беременных, перенесших в про­ шлом холецистэктомию, вероятность развития расстройств пищевари­ тельной системы значительно повышается. Этому способствуют нейрогормональные и анатомо-топографические пертурбации, происходящие

ворганизме женщины в связи с беременностью. Эти изменения даже у совершенно здоровых женщин способствуют развитию холестаза. Ком­ пенсаторно-приспособительные возможности органов пищеварения при беременности могут истощиться быстрее, чем у небеременных.

Нами изучены некоторые показатели функционально-структурного состояния печени, желчных путей, поджелудочной железы у 27 бере­ менных женщин, перенесших холецистэктомию. У 24 операция ироиз-

331

ведена по поводу желчнокаменной болезни, у 1 - холестероза желчного пузыря и у 2 - бескаменного холецистита. Холецистэктомия выполнена за 6 мес.-ЗО лет до наступления беременности. Женщины были в возрас­ те 23-40 лет. Всех беременных условно разделили на две группы: пер­ вую составили 19 пациенток, у которых наблюдалась компенсация к моменту наступления беременности, вторую - 8 больных, которые периодически отмечали боли в животе, чаще ноющего характера, поя­ вляющиеся после погрешностей в еде, диспепсические расстройства. Контрольную группу составили 10 практически здоровых беременных.

Результаты клинических наблюдений показали, что у 15 из 19 женщин первой группы на фоне беременности возникли впервые боли и тяжесть в правом подреберье, начиная со II триместра. Диспепси­ ческие явления наблюдались не только в I триместре, когда их мож­ но было бы объяснить ранним токсикозом, но периодически на протя­ жении всей беременности. У 5 женщин второй группы кроме болей в правом подреберье и диспепсических расстройств, начиная с 10-11 нед. беременности возник кожный зуд, а с 22-23 нед. - желтушность склер. У большинства женщин обеих групп с 22-23 нед. отмечались также симптомы недостаточности кардии и желудочно-пищеводного рефлюкса (мучительная изжога, срыгивание). Кроме того, у одной беременной с компенсацией к моменту наступления беременности ра­ звился приступ "печеночной" колики.

При ультразвуковом исследовании обнаружены следующие нару­ шения: признаки холестаза (расширение внутрипеченочных прото­ ков) - у 22 из 27 беременных, жировая инфильтрация печени - у 12, увеличение печени - у 5, камень в общем желчном протоке - у 1 (у нее развился приступ "печеночной" колики). Уплотнение тканей под­ желудочной железы выявлено у 3 беременных, отек железы - у 4 (у 1 - тотальный и у 3 - хвоста поджелудочной железы) .

Результаты биохимических исследований, функциональных проб пе­ чени и поджелудочной железы также несколько отклонялись от нормы. Наблюдалось значительное снижение активности амилазы, липазы, ин­ гибитора трипсина. Как уже отмечалось, эти показатели у здоровых женщин в период физиологической беременности повышаются. У всех беременных второй группы и у 5 из первой в 2-3 раза повышалась ак­ тивность у-глютамилтраиспептидазы, щелочной фосфатазы. Активность трансаминаз (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза) не­ значительно повысилась только у 2 беременных. У 25 женщин выявлена гиперхолестеринемия (в среднем 10,5 ммоль/л), у 12 - гипербилирубинемия (общий билирубин в среднем составлял 24 ммоль/л). У 4 бе­ ременных обнаружена гипергликемия (концентрация сахара в среднем

332

составляла 8 ммоль/л). Содержание общего белка в крови почти у всех обследованных было на нижней границе нормы, только у 3 на­ блюдалась гипопротеинемия. Заметных изменений концентрации бел­ ковых фракций не отмечено. Повышенное содержание билирубина было у беременных, которые жаловались на кожный зуд.

Течение беременности у 22 из 27 беременных осложнилось ранним токсикозом, у 9 - поздним (водянка). Следует отметить, что у беремен­ ных, перенесших в прошлом холецистэктомию, ранний токсикоз (дис­ пепсический синдром) протекал тяжелее и затягивался до 13-14 нед. бе­ ременности по сравнению с таковым у пациенток контрольной группы.

Беременным назначали диету № 5, дробное питание, мероприятия, направленные на предупреждение желудочно-пищеводного рефлюкса и холестаза (невсасывающиеся антациды, желчегонные препараты из группы холецистокинетиков).

Исходы беременности у большинства пациенток были благоприят­ ными. У 23 беременность закончилась самопроизвольными родами, из них у 4 они были преждевременными (на 36-37-й неделе). Кесарево сече­ ние выполнено у 3 женщин, причем показанием к оперативному родоразрешению у 1 беременной были частые приступы печеночной колики и наличие камня в общем желчном протоке, у 2 - акушерские. У 1 боль­ ной беременность была искусственно прервана в I триместре в связи с неукротимой рвотой, не поддававшейся лечению. Родилось 26 новорож­ денных, из них 4 недоношенных, у 1 женщины произошла антенатальная гибель плода, причина которой не была установлена. Остальные ново­ рожденные имели нормальные массо-ростовые показатели.

Суммируя результаты клинических исследований, проведенных у 27 беременных, перенесших в прошлом холецистэктомию, можно отме­ тить, что беременность способствует проявлению различных наруше­ ний гепатобилиопанкреатической системы у данной категории пациен­ ток. Прежде всего возникает холестаз. Его развитие на фоне избытка эндогенных половых гормонов (И-Ш триместр) свидетельствует о том, что они в определенной степени обусловливают патогенез холестаза. Значительно реже наблюдается хронический панкреатит (у 4 беремен­ ных выявлено его обострение) и хронический гепатит (у 2).

Таким образом, женщин, ранее перенесших холецистэктомию, до наступления беременности следует обследовать у гастроэнтеролога. В период беременности, а она допустима, им необходимо проводить про­ филактические мероприятия, направленные на предупреждение разви­ тия возможных осложнений, связанных с перенесенной операцией. При отсутствии акушерских противопоказаний родоразрешение производят через естественные родовые пути.

333

БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА

Изучению болезней кишечника у беременных уделяется мало вни­ мания. Возможно, это обусловлено отсутствием выраженного патоло­ гического влияния болезней кишечника на гестационный процесс, а также сложностью методов исследования, многие из которых во время беременности противопоказаны. Между тем, заболевания кишечника - ч а с т я патология. Половина беременных жалуются на запоры, каж­ дую фетью женщину беспокоит геморрой, хронические колиты и энте­ роколиты встречаются с той же частотой, что и вне беременности. Ос­ трые хирургические болезни кишечника - аппендицит, кишечная не­ проходимость представляют еще большую опасность для беременной женщины, чем вне беременности, и угрожают здоровью и жизни плода.

Во время беременности изменяются функция кишечника и течение патологических процессов, в частности неспецифического язвенного колита, болезни Крона, симптоматика острого аппендицита и острой кишечной непроходимости. Беременность вносит коррективы в лече­ ние заболеваний кишечника, поскольку многие лекарственные и фи­ зические средства оказывают повреждающее действие на плод или же развитие гестационного процесса.

Дискииезия толстой кишки. Самая частая патология кишечника вне беременности и во время нее - функциональное нарушение двига­ тельной активности органа. Это состояние называется невроз толстой кишки, дискинезия толстой кишки, раздраженная толстая кишка, спа­ стический колит, дисфункция толстой кишки, слизистый колит, мембранозный колит и др. Особенно неудачен термин "колит", так как он предполагает воспалительный процесс в толстой кишке, в то время как имеется в виду функциональное нарушение. Такая патология ки­ шечника встречается у 30-50% гастроэнтерологических больных и 1448% населения, причем у женщин в 2-4 раза чаще, чем у мужчин (Юхвидова Х.М. и соавт., 1981; Шептулин А.А., 1997; З т о ^ Ь А., Аккегтап Ь., 1992). Частота ее у беременных неизвестна. Дискинезию толстой кишки мы выявили у 115 из 200 беременных женщин и у 18 из 56 родильниц. Столь значительное распространение этого заболевания у беременных обусловлено физиологическими сдвигами в системе пи­ щеварения и ее регуляции в гестационном периоде.

Во время беременности, особенно во второй ее половине, кишечник подвергается сдавливанию беременной маткой. При этом частично нару­ шается кровообращение (венозный застой в сосудах малого таза), что от­ ражается на функции кишечника, прежде всего эвакуаторно-моторной:

334

перистальтика становится вялой, возникают запоры, обостряется ге­ моррой. Центральная и вегетативная нервная системы обеспечивают регуляцию деятельности кишечника. Активными агентами нейрогуморальной регуляции, влияющими на секреторную и двигательную функ­ ции кишечника, являются серотонин, ацетилхолин, гистамин.

Установлено ослабление автоматической ритмической деятельности кишечника у беременных вследствие повышения порога возбудимости его рецепторов к биологически активным веществам. Простагландины, влияя на тонус гладкой мускулатуры, активизируют деятельность ки­ шечника. Однако при беременности он становится толерантным к обыч­ ным физиологическим раздражителям. Это биологически оправдано, так как при наличии общей с маткой иннервации всякое чрезмерное по­ вышение перистальтики кишечника могло бы возбудить сократительную деятельность матки, вызвав угрозу прерывания беременности. Прогесте­ рон, действующий расслабляюще на гладкомышечную ткань, ответ­ ственен и за снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника, а во время беременности его секреция значительно возрастает. Н. В. Мун и соавт. (1985) с помощью электроколографии показали, что у женщин во время беременности происходит снижение моторной фуцкции толстой кишки, клинически выражающееся в запорах.

Таким образом, гипотоническое состояние кишечника при бе­ ременности - не что иное, как защитная реакция, но ее следствием явля­ ются запоры, которые можно рассматривать как патологию - наруше­ ние эвакуаторной функции кишечника, его дискинезию.

Запор представляет собой затруднение опорожнения толстой киш­ ки в течение более 32 ч. В норме пища, принятая на протяжении 8 ч от последней дефекации, должна быть эвакуирована в течение последую­ щих 24 ч. Существуют разные точки зрения на характер и особеннос­ ти запора. Одни исследователи полагают, что дефекация у человека должна быть такой же регулярной, как мочеиспускание. Другие авто­ ры утверждают, что поскольку толстая кишка является резервуаромнакопителем, дефекация должна происходить по мере накопления ка­ ловых масс в ободочной кишке и появления рефлекторного позыва.

Как вне беременности, так и во время нее эмоциональный стресс или патология других органов могут вести к различным функциональным из­ менениям в толстой кишке: к нарушению внутристеночной гемодинамики, моторной деятельности, слизеобразованию и т. д. В настоящее время дискинезия толстой кишки рассматривается как нарушение двигательной активности кишки, которое определяется психологическими факторами (Фисенко О.В. и соавт., 1992). У таких пациентов выявлен более высо-

335

кий уровень тревоги (тревога сама по себе может ускорить пассаж ки­ шечного содержимого и увеличить частоту стула), наблюдаются час­ тые депрессивные реакции, обнаруживаются функциональные измене­ ния на электроэнцефалограмме (Drossman A.D., 1994). Явления не­ вроза мы отметили у 113 из 200 беременных женщин, то есть с той же частотой, что и дискинезию толстой кишки.

А.В.Фролькис (1980) акцентирует внимание на роли психогенных факторов в развитии раздраженной толстой кишки. Он обратил внима­ ние, что у одних больных нарушения психики незначительны и заболева­ ние протекает по типу органного невроза, у других - имеется выраженное невротическое состояние. Для нервно-психического статуса больных дискинезией толстой кишки свойственны депрессия, тревога, эмоциональная лабильность, фобии. По нашим наблюдениям, это особенно заметно у женщин с хроническим невынашиванием беременности или длительно ле­ чившихся от бесплодия. У многих из них отчетливо выражены признаки общего невроза. Хотя во время беременности их внимание сосредоточено на развитии плода, а не на деятельности кишечника, расспрос больных выявляет неблагополучие в функциональной способности толстой кишки.

Помимо нервных влияний, определенную роль в развитии ди­ скинезии кишечника играют аллергические, аутоиммунные процессы и нарушения эндокринной регуляции. Велико значение нарушения мото­ рики кишечника: изменение ответа на холецистокинетики или введение в кишечник баллона вследствие повышения чувствительности рецеп­ торов кишечной стенки к растяжению. Важную роль играют особенно­ сти питания пациентов: достаточное количество (не менее 40 г в день) балластных веществ в диете, режим питания, предусматривающий по­ требление большей части пищи в первую половину дня.

Согласно классификации Weber и McCallum (1992), выделяют 3 варианта болезни:

1)функциональная диаррея;

2)функциональные запоры;

3)преимущественно боли в животе и метеоризм.

Клиническая картина дискинезии толстой кишки складывается из за­ поров, реже поносов, болей в животе и выделения с калом слизи. Боли носят схваткообразный характер, сопровождаются чувством тяжести в животе. В некоторых случаях запоры сменяются поносами. Запоры отме­ чались у 103 из 115 беременных женщин, поносы - у 3, запоры сменя­ лись поносами у 6, боли в животе были у 69, слизь в кале - у 21, кровь в кале - у 12. Запоры могли быть упорными, по нескольку дней или носи­ ли характер неполного освобождения кишечника, кал выделялся малы­ ми порциями, иногда был "овечий" или лентовидный.

336

Боли чаще появлялись в левой половине живота или были разлитого характера без четкой локализации. У ряда женщин они имели схваткооб­ разный характер и пугали угрозой прерывания беременности, особенно если ощущались над лобком. Боли в правой подвздошной области застав­ ляли подозревать аппендицит, в правом подреберье - приходилось диффе­ ренцировать с дискинезией желчного пузыря или холециститом. Боль мог­ ла быть ни с чем не связана или возникала после волнений, физической нагрузки. Отрицательные эмоции могли вызвать приступ острых болей или обострение постоянных болей в животе. Иногда беременные женщи­ ны указывали на их иррадиацию в поясницу, задний проход, ногу или по­ ловые органы, некоторые больные сообщали, что наряду с болями в жи­ воте они ощущают жжение в прямой кишке и анальный зуд. Больные от­ мечали урчание в животе, тошноту (40 женщин), горечь во рту (28), взду­ тие живота (95), затрудненное отхождение газов, уменьшение болей в жи­ воте после дефекации. Масса тела была пониженной у 12 беременных с дискинезией толстой кишки, но большинство беременных производили впечатление цветущих женщин. При пальпации живота обычно не удава­ лось выявить болезненные участки. Ночью, как правило, болей в животе и нарушений стула не было, что характерно для синдрома раздраженного кишечника (Шептулин А.А., 1997). У беременных с заболеваниями ки­ шечника мы не проводили инструментальные исследования (эндоскопия, биопсия толстой кишки, рентгенография).

Родильницы реже предъявляли жалобы, характерные для дискинезии толстой кишки, возможно потому, что психоэмоциональное состояние их после родов быстро и значительно улучшается. У родильниц, как и у беременных, совпадает частота дискинезии толстой кишки и признаков общего невроза (18 из 56). У родильниц были почти исключительно за­ поры (у 17 из 56), поносы беспокоили только одну больную. Боли в жи­ воте отмечались у 10 женщин, вздутие живота - у 10, слизь в кале - у 2, кровь у 1. На тошноту жаловались 3 родильницы, на горечь во рту - 3.

Дискинезию толстой кишки бывает нелегко отличить от хронического колита, так как беременные женщины чаще сообщают, что они страдают колитом, а не каким-либо иным заболеванием кишечника. Лечение этих болезней различное, поэтому необходимо уточнение диагноза. В таблице 30 представлены дифференциально-диагностические признаки, разработанные на основании схем дифференциального диагноза, приводимых в рабатах А.В. Фролькиса (1980) и A.M. Ногаллера, А.Г. Малыгина (1983).

У больных дискинезией толстой кишки боли в животе, расстройство стула, плохое общее самочувствие более выражены в первую половину дня, что обычно не характерно для органических заболеваний кишечника.

В лечении дискинезии толстой кишки у беременных наименьшее значение имеют лекарственные средства. Приоритет должен быть отдан

337

Т а б л и ц а 30

Дифференциально-диагностические признаки дискинезии толстой кишки и хронического колита

психотерапии. Важно убедить женщину в отсутствии тяжелого органи­ ческого заболевания, в обратимости ее недуга. По возможности не применять слабительные средства.

Для лечения этого заболевания не требуется специальной диеты. В стационаре женщина может получать диету № 15 (по Певзнеру). Если дискинезия толстой кишки проявляется запорами, рекомендуется пища, содержащая большое количество клетчатки - целлюлозы. В кишечнике она не переваривается, а только набухает и увеличивает общую массу химуса. Беременным женщинам с запорами рекомендуют овощи и фрук­ ты: свежую капусту, морковь, огурцы, помидоры, свеклу, тыкву, ка­ бачки, фасоль, горох, яблоки, апельсины, а также черный хлеб, орехи. Нередко хороший послабляющий эффект оказывают кисломолочные

338

продукты: кефир, простокваша, а также квас, кислые щи. В рацион питания полезно включить сухофрукты, инжир, финики, натуральные фруктовые, овощные и ягодные соки. В.Д.Федоров, Ю.В.Дульцев (1984) подчеркивают особую ценность инжира и чернослива, облада­ ющих способностью вызывать набухание и увеличение объема кишеч­ ного содержимого. Чернослив используют в виде настоя: 100 г ягод заливают 400 мл кипятка, добавляют 200 г сахара, накрывают и ос­ тавляют до утра; на следующий день выпивают по 0,5 стакана перед едой, сливы съедают. Полезно пользоваться растительными жирами, которые при расщеплении образуют жирные кислоты, возбуждающие перистальтику кишок. Беременные женщины должны избегать сухо­ ядения, так как оно способствует запорам. Рекомендуется выпивать натощак стакан холодной воды, можно с ложкой меда. Женщинам, страдающим запорами, не следует употреблять крепкий чай, черный кофе, какао, шоколад, белый хлеб, особенно из муки высоких сортов, мучные и слизистые супы, манную кашу, чернику, бруснику.

Однако одной диеты может быть недостаточно, если у больной не выработана привычка освобождать кишечник в определенное время дня. Лучше всего добиваться действия кишечника в утренние часы. Больная, встав с постели, выпивает стакан холодной воды, фруктового сока или минеральной воды. Уже одно это может активизировать ки­ шечник. Перистальтика еще больше усиливается во время завтрака. Через полчаса после приема пищи, когда вялость кишечника исчезает, следует попытаться вызвать стул. Желательно, чтобы больная в туалете сидела с поджатыми к животу бедрами, для чего В.Д.Федоров, Ю.В.- Дульцев (1984) рекомендуют подставить скамеечку под ноги, так как при этом брюшной пресс принимает большее участие в дефекации.

Некоторые женщины не могут есть капусту и другие овощи из-за метеоризма и усиления болей в животе. Им можно назначить мукофальк: 1 чайную ложку гранул высыпают в стакан и медленно на­ полняют холодной водой, перемешивают и тотчас выпивают; повторя­ ют 2-6 раз в сутки. Мукофальк позволяет преодолеть привыкание к слабительным средствам.

Помимо диеты при функциональном запоре назначают ряд меди­ каментозных средств, прежде всего полиферментные препараты: пан­ креатин, мексаза, фестал в сочетании со спазмолитиками, такими как но-шпа, галидор, церукал.

Физические методы лечения: электрофорез новокаина, индуктотермия, электростимуляция, диадинамические токи, синусоидальные мо­ дулированные токи, применяемые вне беременности (Головачев В.Л.,

339