4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_акушерству_Сидорова_И_С_,_Кулаков_В_И_,_Макаров_И

25.2.2. Разрез на матке

Методом выбора разреза на матке является поперечный разрез в нижнем маточном сегменте. Преимущества такого разреза по сравнению с корпоральным заключаются в следующем:

1.Меньшее травмирование и кровоточивость раны, так как нижний сегмент является малососудистой зоной по сравнению с телом матки. Мышечные пучки идут параллельно линии разреза, что позволяет их раздвигать.

2.Возможность выполнения герметичной перитонизации из-за легкого смещения пузырноматочной складки.

3.Ниже вероятность инфицирования брюшной полости.

4.Более физиологичное заживление раны на матке, способствующее формированию более полноценного рубца.

5.Меньшая возможность расположения плаценты в области рубца при последующей беременности.

Локализация разреза в нижнем маточном сегменте должна соответствовать уровню наибольшего диаметра головки плода. Следует помнить о физиологической ротации матки слева направо.

Чаще разрез на матке делают, вскрывая скальпелем нижний сегмент на протяжении 1—2 см

иразводя его края в стороны тупым путем (рис. 25.4). Выпуклость разреза должна быть обращена вниз, вследствие чего края раны в латеральных отделах идут параллельно сосудистым пучкам, что предупреждает их травмирование.

Рис. 25.4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки.

а — поперечный разрез пузырно-маточной складки; б — поперечный разрез матки в нижнем сегменте, в — введение в поперечный разрез матки двух пальцев для расширения раны; г — разведение краев разреза в стороны для обеспечения беспрепятственного извлечения плода

Вслучае рубцового изменения тканей нижнего сегмента матки вскрытие ее полости можно осуществлять острым путем с направлением разреза дугообразно вверх (по методу Дерфлера).

Врезультате многочисленных исследований установлено, что расширение разреза на матке может быть с одинаковым успехом выполнено как тупым, так и острым путем, в связи с тем что не

961

выявлено различий в частоте осложнений, во времени выполнения разреза, кровопотери и т. д.

Вряде случаев возникает необходимость выполнения корпорального кесарева сечения. Это следующие ситуации:

• наличие рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения;

• наличие обширного спаечного процесса в области нижнего маточного сегмента;

• выраженное варикозное расширение сосудов в области нижнего маточного сегмента;

• врач не владеет техникой кесарева сечения в нижнем маточном сегменте;

• планируется последующее удаление матки;

• требуется быстрое родоразрешение в интересах матери и плода (тяжелое кровотечение, острая гипоксия плода, операция на мертвой или умирающей женщине).

Корпоральное кесарево сечение обладает одним, но весьма спорным преимуществом — быстротой выполнения. В остальном оно уступает кесареву сечению в нижнем маточном сегменте из-за более высокой частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений, гинекологической заболеваемости, развития несостоятельного рубца на матке, спаечного процесса.

25.2.3.Восстановление рассеченной стенки матки. Перитонизация

Вклинической практике используют несколько вариантов зашивания разреза на матке. В частности, применяют отдельные двухрядные мышечно-мышечные швы без прокола эндометрия

(рис. 25.5).

При другом варианте двухрядного шва первый ряд представляет собой непрерывный слизисто-мышечный шов с захватом эндометрия и выколом посредине миометрия (В. И. Краснопольский, В. И. Кулаков), что позволяет обеспечить достаточную герметичность, гемостаз и хорошее заживление раны. Второй ряд швов рекомендуют накладывать в виде непрерывного или отдельных мышечно-мышечных швов с последующей перитонизацией. Установлено, что через 4—5 дней непрерывный кетгутовый шов покрывается тонким слоем фибрина, который препятствует его инфицированию. Применение такого шва наиболее эффективно с использованием современных синтетических шовных материалов.

Применяют также и однорядные узловые или непрерывные швы. В частности, накладывают один ряд из 6—8 мышечно-мышечных швов (с использованием синтетических шовных материалов) без захвата эндометрия, с интервалом между ними 1,5—2 см, с последующей перитонизацией.

Положительной стороной этой методики является то, что однорядные узловые мышечномышечные швы с использованием синтетических шовных материалов обеспечивают достаточное сопоставление краев раны без выраженной местной ишемии тканей и нормальную регенерацию миометрия.

При использовании традиционных двухрядных отдельных швов образующиеся ряды лигатур и стянутые частые швы приводят к нарушению кровоснабжения в области раны, а при сокращении матки — к большому скоплению лигатур на ограниченном участке. В результате этого развивается недостаточная васкуляризация, тканевая гипоксия и неполноценная регенерация тканей.

Создаются условия для активации инфекции, чрезмерного разрастания соединительной ткани и формирования неполноценного рубца.

Целесообразно также использование непрерывного однорядного шва через все слои с захлестом лигатур или обычного однорядного обвивного шва через все слои с захватом эндометрия.

Как правило, после ушивания матки производят перитонизацию пузырно-маточной складкой и дальнейшее послойное ушивание передней брюшной стенки.

Однако установлено, что возможно самостоятельное быстрое восстановление целости париетальной брюшины и без ее ушивания. Через 48— 72 ч рассеченные края брюшины подвергаются эпителизации спонтанно без наложения шовного материала. Полностью процесс заживления заканчивается к 5-м суткам. Согласно мнению исследователей, занимавшихся изучением этого вопроса, частота развития послеоперационных осложнений в тех наблюдениях, где перитонизация не проводилась, не выше, чем при наложении швов на брюшину.

962

Рис. 25.5. Восстановление разреза на матке.

а— наложение первого ряда мышечно-мышечных швов; б — наложение второго ряда мышечно-мышечных швов; в

—соединение краев пузырно-маточной складки брюшины (перитонизация).

25.2.4. Кесарево сечение в модификации Штарка

При выполнении кесарева сечения в этой модификации производят чревосечение по ЖоэлюКохена. Затем рассекают пузырно-маточную складку. Рассечение нижнего сегмента производят в поперечном направлении. После извлечения плода и последа матку выводят в рану и ее стенку восстанавливают однорядным непрерывным швом с захлестом по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. Матку возвращают в рану. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают. На апоневроз накладывают непрерывный шов по Ревердену. Кожу зашивают отдельными швами по Данати (3— 4 шва на разрез). При выполнении операции в данной модификации используют синтетические шовные материалы.

По мнению сторонников кесарева сечения в модификации Штарка, при выполнении такой операции:

•уменьшается травматизация тканей;

•продолжительность такой операции в среднем в 2 раза короче, чем по традиционной методике;

•снижается интраоперационная кровопотеря;

•укорачивается продолжительность операции и время до извлечения плода;

•послеоперационный период протекает более физиологично и короче;

•снижается частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений;

•более благоприятно протекает ранний неонатальный период.

Для обезболивания может быть использована как эндотрахеальная, так и эпидуральная анестезия. При необходимости проводят обычную антибиотикопрофилактику. Пациенткам разрешают вставать через 6—8 ч.

Отсутствие перитонизации восстановленной стенки матки не приводит к увеличению частоты гематом под пузырно-маточной складкой.

963

25.3. Шовный материал

Для обеспечения нормального заживления матки после кесарева сечения необходимо соблюдение ряда условий:

•надежное сопоставление краев раны в течение всего критического периода заживления —

10—14 дней;

•минимальная выраженность воспалительной реакции в области раны;

•минимальная травматизация ткани в ходе ушивания раны.

Большое значение имеет шовный материал, который должен быть достаточно тонким, эластичным, прочным на разрыв, хорошо фиксировать узел, длительно и прочно соединять ушиваемые ткани, сроки его рассасывания должны быть более 14 дней. Материал должен обладать гладкой ровной поверхностью, чтобы не травмировать рассеченные ткани. Он может вызывать только минимальную местную воспалительную реакцию и не должен обладать аллергенными свойствами. Утилизация шовного материала должна проходить таким образом, чтобы продукты его биодеструкции включались в нормальный метаболизм организма, не оказывая отрицательного воздействия на функциональное состояние ушиваемых тканей и органов.

Используемый для восстановления рассеченной стенки матки кетгут имеет ряд серьезных недостатков. К 5—7-м суткам кетгутовые нити набухают, узлы ослабевают, отмечается тенденция к их развязыванию. Это может привести к недостаточному соприкосновению краев раны, способствует развитию инфекции и в дальнейшем — неполноценному формированию рубца на матке. Кроме того, кетгут вызывает выраженную воспалительную реакцию окружающих тканей, что также способствует развитию послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Сроки рассасывания обычного кетгута 8— 12 дней, хромированного 16—24, полное его рассасывание происходит через 60 дней. Воспалительные явления в ушитых тканях сокращают сроки рассасывания, которое идет неравномерно. При этом преждевременно, до окончания периода заживления раны, снижается прочность кетгутовых нитей. Это создает условия для развития несостоятельности шва. Кроме того, кетгут обладает значительной аллергенностью и выраженной травматизацией тканей при протягивании через них лигатур.

Наиболее целесообразным для восстановления рассеченной стенки матки, ушивания брюшины, мышц, апоневроза и кожи является использование синтетических рассасывающихся нитей.

25.4. Осложнения, возникающие в ходе кесарева сечения

Ранение соседних органов — чаще всего происходит из-за рубцово-спаечного процесса. Наиболее частым является ранение мочевого пузыря.

Трудности при выведении головки плода в основном возникают при недостаточно длинном и слишком высоко произведенном разрезе на матке. Это может привести к травме шейно-грудного отдела позвоночника плода.

Кровотечение — бывает из сосудов передней брюшной стенки вследствие ранения поверхностных надчревных и наружных половых артерии, располагающихся в латеральных отделах нижней части передней брюшной стенки в толще подкожной жировой клетчатки.

Кровотечение может быть также обусловлено ранением сосудистого пучка маточной артерии при извлечении плода, при наличии рубца на матке, изменении топографии матки и сосудов (разрез ротированной матки производят не в центре, а ближе к левому ребру). Аналогичным образом ранение сосудистого пучка может возникнуть в результате чрезмерного продления разреза. Мерами профилактики являются выполнение разреза строго по центру с учетом ротации матки, при Рубцовых изменениях возможно вскрытие матки острым путем.

При повреждении сосудистого пучка необходима перевязка внутренних подвздошных артерий.

Предлежание плаценты к линии разреза. При рассечении плаценты возникает опасность

964

кровопотери со стороны плода и развитие у него острой гипоксии. Также может быть эмболия околоплодными водами.

Ранение предлежащей части плода (1,04%) — в основном возникает вследствие истончения нижнего сегмента матки, при предлежании плаценты, при отсутствии околоплодных вод, нарушении техники вскрытия матки.

Затруднения при выведении головки плода (2,98%) чаще всего наблюдаются при наличии крупного плода, при поперечном или косом положении плода и попытке извлечения его за головку, при выраженном спаечном процессе, при недостаточном разрезе передней брюшной стенки.

Аспирационный синдром (синдром Мендельсона) развивается при регургитации желудочного содержимого с последующим попаданием в легкие. Желудочное содержимое разрушает альвеолярный эпителий и приводит к ларинго- и бронхоспазму, острой дыхательной недостаточности. Наиболее эффективным способом терапии является бронхоскопия с последующей санацией дыхательных путей.

Синдром сдавления нижней полой вены — возникает в результате давления увеличенной матки на нижнюю полую вену и брюшную часть аорты при положении женщины на спине. Затруднение кровотока по нижней полой вене приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу и снижению сердечного выброса, развивается гипотензия, снижается МПК и уменьшается почечный кровоток.

Тромбоэмболические осложнения. Их вероятность после кесарева сечения возрастает в 10— 15 раз. Факторами риска являются нарушение жирового обмена, гипертоническая болезнь, заболевания сердца, сахарный диабет, заболевания почек, дефекты гемостаза, тромбоз глубоких вен в анамнезе, длительный прием оральных контрацептивов до беременности, гестоз, многоплодная беременность, АФС-синдром, массивные гемо-трансфузии. Наиболее грозное осложнение — тромбоз сосудов головного мозга и легочной артерии.

Эмболия околоплодными водами. Представляет серьезную опасность для жизни, так как является одной из причин шока и выраженных нарушений гемостаза.

Факторы риска: длительный гипертонус матки на фоне неадекватной стимуляции родовой деятельности, отслойка плаценты, многоплодная беременность, разрыв матки, зияние сосудов плацентарной площадки.

Расширение объема операции выполняют по строгим показаниям.

При миоме матки в зависимости от размеров миомы, количества миоматозных узлов, их локализации и структуры выполняют удаление матки или отдельных узлов миомы.

При доброкачественных опухолях яичников показано удаление придатков матки, а при наличии матки Кувелера — экстирпация матки.

Стерилизация должна быть строго обоснована. В каждом конкретном случае вопрос решается индивидуально в зависимости от возраста, наличия детей в семье, сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, которые могут быть противопоказанием к последующей беременности. Основополагающим является желание и согласие самой пациентки на стерилизацию. При решении вопроса необходимо учитывать и методику перенесенной ранее операции (корпоральное кесарево сечение). В связи с тем что кесарево сечение может быть произведено по показаниям, которые не гарантируют рождения живого и здорового ребенка, важно при решении вопроса о стерилизации учитывать и наличие детей в семье.

25.5. Обезболивание при выполнении кесарева сечения

Анестезиологическое пособие при кесаревом сечении необходимо проводить с учетом функциональных изменений в организме беременной, а также тех патологических отклонений, которые возникают при различных ее осложнениях.

Следует помнить, что за время беременности в организме женщины возникают определенные изменения гомеостаза, которые отличают ее от обычной пациентки. Так, при беременности развивается физиологическая гиперволемия. При этом ОЦК увеличивается почти на 25—40%, а объем эритроцитов на 18%. В результате этого гематокритное число снижается до 32— 34% и уровень гемоглобина — до 105—110 г/л. Приблизительно на 10% снижается общее периферическое сосудистое сопротивление в связи с образованием дополнительного маточно-

965

плацентарного круга кровообращения, а также из-за сосудорасширяющего воздействия эстрогенов и прогестерона.

Всвязи с увеличением объема матки органы брюшной полости смешаются кверху и ухудшаются условия вентиляции легких, что компенсируется учащением дыхания и увеличением дыхательного объема.

Происходят значительные изменения системы гемостаза: повышается активность факторов свертывания, особенно фибриногена, его концентрация возрастает в 1,5 раза. Подавляется фибринолиз.

Возрастает нагрузка на почки и печень. Вследствие этого замедлена инактивация различных лекарственных препаратов, продуктов их метаболизма и различных токсичных веществ.

Снижается уровень белка во время беременности, особенно альбуминов.

Изменения метаболизма в ходе беременности характеризуются умеренным ацидозом, газовым алкалозом, снижением концентраций калия, натрия и кальция.

Все эти изменения характерны для нормально протекающей беременности и имеют физиологический защитно-приспособительный характер. Однако при возникновении осложнений беременности они могут легко приводить к развитию критических состояний (аспирационному синдрому, ДВС-синдрому, тромбоэмболиям).

Эти изменения безусловно откладывают отпечаток и на характер оказания анестезиологического пособия при кесаревом сечении.

Вакушерской практике наряду с эндотрахеальным наркозом широкое распространение получила и эпидуральная анестезия.

Преимуществами эпидуральной анестезии по сравнению с эндотрахеальным наркозом при кесаревом сечении является сохранение спонтанного дыхания, отсутствие депрессии сердечнососудистой системы, высокая степень обезболивания при сохранении активного контакта с пациенткой, исключение аспирационного синдрома. При эпидуральной анестезии достигается достаточная релаксация передней брюшной стенки, что позволяет свободно выполнять необходимые манипуляции. При использовании этого метода обезболивания происходит интенсификация ФПК в связи со снижением периферической сосудистой резистентное™ в плодовой части плаценты. Это позволяет рассматривать эпидуральную анестезию как метод выбора при кесаревом сечении у женщин с ФПН.

Впослеоперационном периоде эпидуральная анестезия также обеспечивает необходимое обезболивание. Пациентки более активны, у них раньше восстанавливается функция желудочнокишечного тракта.

Показаниями к эпидуральной анестезии являются:

•необходимость сохранения спонтанного дыхания при тяжелых заболеваниях легких;

•невозможность применения сильнодействующих средств, являющихся компонентами эндотрахеального наркоза из-за их отрицательного действия на функцию печени и почек при их тяжелых заболеваниях;

•заболевания мускулатуры (миотония, миастения), при которых противопоказана миорелаксация.

Противопоказания:

•острая гипоксия плода, кровотечения, ДВС-синдром, шок;

•органические поражения ЦНС, спинного мозга и позвоночника, атриовентрикулярная блокада II степени и выше;

•гиперчувствительность к местным анестетикам.

При выполнении кесарева сечения в плановом порядке рекомендуется эпидуральная анестезия; при экстренном — эндотрахеальный наркоз.

25.6. Инфузионно трансфузионная терапия при кесаревом сечении

Адекватное восполнение кровопотери в ходе кесарева сечения необходимо проводить с учетом особенностей гемодинамики и системы гемостаза при беременности.

Уже упоминалось, что ОЦК при беременности увеличивается почти на 25—40%, а

966

максимальные значения достигаются во время родов из-за ускорения кровотока, периодического выброса крови из маточно-плацентарного круга, а также в результате мобилизации крови из печени и селезенки. Следует также помнить, что сразу после извлечения плода и последа МПК выключается, в результате чего в общий кровоток поступает 500—600 мл депонированной крови. Не следует также забывать об уже упомянутой активации системы гемостаза.

Кроме того, в общий кровоток при кесаревом сечении попадают элементы плодного яйца, богатые тромбопластическими веществами.

Величина кровопотери при кесаревом сечении варьирует от 500 до 1000 мл, в среднем составляя 800 мл.

Вкомплексе мероприятий по восполнению кровопотери после кесарева сечения, в частности, используют компоненты крови (эритроцитная масса, взвесь отмытых эритроцитов, плазма).

Показаниями к гемотрансфузии являются выраженная анемия (гемоглобин менее 80 г/л, гематокритное число менее 25%) и гипопротеинемия (общий белок ниже 50 г/л).

Даже при обычной кровопотере гемотрансфузия рекомендуется при тяжелом гестозе из-за выраженной гиповолемии.

Гемотрансфузию целесообразно проводить в объеме 50% от потерянной крови при кровопотере до 1% от массы тела или 50—70% при более высокой кровопотере.

При кровопотере более 1% от массы тела, а также при неблагоприятных ситуациях, таких как гестоз, анемия, предлежание или отслойка плаценты и т. д., обязательным является переливание одногруппной свежезамороженной плазмы.

Врамках инфузионно-трансфузионной терапии целесообразным является проведение интраоперационной гемодилюции, сущность которой заключается в переходе межклеточной жидкости в сосудистое русло в результате переливания растворов с высоким коллоидноосмотическим давлением (более высоким, чем в плазме крови), что приводит к увеличению ОЦК в большем объеме, чем количество вводимой жидкости.

Врезультате гемодилюции улучшается микроциркуляция, реологические свойства крови, нормализуется почечный кровоток, сохраняется нормальный объем ОЦП, обеспечивается профилактика тромбозов.

Для гемодилюции используют гиперосмолярные растворы солей глюкозы, гиперонкотические коллоидные растворы. Коллоидные и кристаллоидные растворы вводят обычно в соотношении 2:1.

Для устранения гиповолемии и проведения жидкостной нагрузки рекомендуется применение инфузионного коллоидного плазмозамещающего раствора на основе гидроксиэтилированного крахмала — инфукол ГЭК 6% и 10%. Препарат является гиперонкотическим раствором, который, удерживая воду в сосудистом русле, способствует устранению гиповолемических состояний при низком осмотическом давлении (менее 20 мм рт. ст.), обеспечивает возмещение объема циркулирующей жидкости и гемодилюцию. Снижаются показатели гематокритного числа и агрегации эритроцитов. Уменьшается вязкость крови и плазмы. Ослабляется тромбообразование без нарушения функции тромбоцитов. Восстанавливается микроциркуляция и возрастает доставка кислорода к тканям.

Препарат вводят через день внутривенно капельно по 250 мл в течение 2—3 ч. Критерием эффективности терапии является снижение гематокритного числа до 30—32%.

С целью устранения гипогликемии внутривенно вводят растворы глюкозы 10% или 20%, что повышает гемодинамический эффект крахмала.

У женщин без экстрагенитальной патологии в случае неосложненного течения беременности при плановом кесаревом сечении, эндотрахеальном наркозе и кровопотере до 1% от массы тела объем инфузионно-трансфузионной терапии должен быть в 1,5—2 раза больше учтенной кровопотери — 1200—1600 мл.

Выбор объема при различных осложнениях весьма многообразен и зависит от исходного состояния пациентки, наличия осложнений беременности и родов, показаний к операции, вида анестезиологического пособия, величины кровопотери и объема оперативного вмешательства.

Особенностью инфузионно-трансфузионной терапии при выполнении эпидуральной анестезии при кесаревом сечении является необходимость преднагрузочной инфузии в объеме 400 мл коллоидного и 400 мл кристаллоидного растворов.

967

25.7.Контроль за маткой после кесарева сечения

Впослеоперационном периоде необходим динамический контроль за инволюцией матки и заживлением. Кроме того, обязательным является применение утеротонических средств и спазмолитиков для обеспечения лучшего оттока лохий. В первые 2 ч рекомендуется внутривенное введение утеротонических средств.

После кесарева сечения инволюция матки по сравнению с родами через естественные родовые пути определенным образом изменяется. Это проявляется замедленным сокращением поперечных и продольных размеров, утолщением передней стенки, отставанием увеличения толщины ее задней стенки. Отсутствует расширение полости матки в нижней трети, свойственное нормальному течению процесса инволюции матки после обычных родов. После кесарева сечения, наоборот, происходит сужение просвета полости матки на уровне шва вследствие отека тканей и вворачивания в просвет полости матки сопоставленных краев раны при наложении двухрядных швов. Это обусловливает нарушение оттока лохий и создание условий для развития эндометрита.

Динамический контроль за состоянием матки позволяет обеспечить УЗИ и гистероскопия. При УЗИ послеоперационной матки оценивают длину, ширину и переднезадний размер тела матки, изучают эхоструктуру содержимого полости матки и определяют ее размеры. Целесообразным

является обязательный 100% УЗИ-контроль на 4—5-е сутки, а также по необходимости.

У 1/3 женщин после кесарева сечения между мочевым пузырем и передней стенкой матки визуализируются гематомы диаметром 1—2 см. К 9—10-м суткам эти гематомы, как правило, подвергаются редукции. При обнаружении гематом целесообразным является динамический клинический и УЗИ-контроль.

Гистероскопия в послеоперационном периоде чаще используется как лечебнодиагностическая процедура.

При осложненном течении послеоперационного периода в области нижнего сегмента часто видны отторгающиеся лигатуры, которые покрыты слоем фибринозно-гнойного налета, а в окружающих тканях наблюдаются явления воспаления. В отдельных случаях отмечается частичная несостоятельность шва. С помощью гистероскопии возможно прицельное удаление отторгнувшихся нитей, сгустков крови, задержавшейся, некротически измененной децидуальной ткани, остатков плацентарной ткани с последующим промыванием полости матки. Для этого целесообразно использовать изотонический раствор хлорида натрия, хлоргексидин, метилурацил.

25.8.Профилактика гнойно воспалительных заболеваний после кесарева сечения

Частота гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения в 8—10 раз выше, чем после родов через естественные родовые пути. Наиболее частой формой является послеоперационный эндомиометрит.

К числу основных мер профилактики гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения относят:

•выполнение кесарева сечения по строгим показаниям с учетом необходимых для этого условий и противопоказаний после адекватного обследования и подготовки;

•предварительное изучение характера микрофлоры мочеполовых путей;

•своевременное выполнение операции и увеличение доли плановых операций;

•применение рациональной хирургической техники и соответствующих синтетических шовных материалов;

•адекватное обезболивание и рациональная инфузионно-трансфузионная терапия;

•использование современных методов инструментального контроля за характером инволюции

матки и заживлением послеоперационной раны.

Своевременность операции является одним из наиболее важных профилактических мер, которая связана с рациональным ведением родов. Нерациональное ведение родов приводит к увеличению их продолжительности и безводного промежутка, усталости роженицы и ухудшению

968

состояния плода. В этой ситуации необходима объективная оценка эффективности родовозбуждения после 2 ч от начала его применения, отказ от повторной и длительной стимуляции при слабости родовой деятельности, своевременное выявление признаков клинически узкого таза, распознавание ухудшения состояния плода.

Большое значение в профилактике имеет плановое кесарево сечение, при котором частота гнойно-воспалительных заболеваний снижается на 50—60%. Плановое кесарево сечение должно занимать доминирующее положение, так как его выполняют в более благоприятных условиях психологической адаптации и предоперационной подготовки.

При наличии потенциальной инфекции практикуется проведение кесарева сечения с временной изоляцией брюшной полости и экстраперитонеального кесарева сечения. Однако эти операции также не дают полной гарантии. В ходе этих операций возможна травма брюшины, попадание содержимого полости матки в брюшную полость, инфицирование подкожной жировой клетчатки.

Антибиотикопрофилактика далеко не всегда позволяет достичь ожидаемого эффекта, что связано с полимикробным характером послеродовых инфекций, высокой приспособляемостью микрофлоры, постоянной селекцией штаммов, резистентных к современным антибиотикам.

При кесаревом сечении превентивную антибиотикопрофилактику целесообразно проводить только у женщин группы высокого риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний. Целью такой профилактики является предупреждение генерализации инфекции, подавление латентно протекающей инфекции и борьба с носительством возбудителей. Основной принцип превентивной антибиотикопрофилактики — добиться терапевтической концентрации антимикробного агента в тканях в первые 3 ч.

Важным условием антибиотикопрофилактики является назначение препаратов с учетом спектра чувствительности микрофлоры, определяемой в результате предварительного бактериологического исследования материала, взятого из шеечного канала, влагалища и парауретральных ходов. Целесообразно использовать препараты, обладающие максимальной антимикробной активностью: цефалоспорины первых трех генераций, полусинтетические пенициллины.

Введение препаратов до операции сопряжено с неблагоприятным воздействием на плод в виде изменения микрофлоры новорожденного и появлением антибиотикорезистентных форм возбудителей, а также наличием стертой симптоматики неонатальной инфекции.

Учитывая возможное неблагоприятное действие антибиотиков на плод, рекомендуется вводить их сразу после извлечения плода. Дальнейшая антибиотикопрофилатика осуществляется через 6—12 ч в течение 24—48 ч путем внутривенного или внутримышечного введения.

Более длительное применение антибиотикопрофилактики не приводит к повышению ее эффективности и, наоборот, может привести к отрицательным последствиям. После операции из нижних отделов половых путей высеваются ассоциации микроорганизмов. На фоне сниженной реактивности организма в первые 3 сут послеоперационного периода условно-патогенная микрофлора существенно активизируется. Однако при нормальном течении послеоперационного периода под воздействием системы иммунитета обычная микрофлора родовых путей постепенно вытесняет не свойственные ей микроорганизмы. Длительное применение антибиотикопрофилактики затрудняет этот процесс самоочищения от патогенных бактерий.

25.9. Влияние кесарева сечения на состояние здоровья пациентки

Кесарево сечение является полостной операцией, сопряженной со многими неблагоприятными обстоятельствами для организма пациентки, к которым относятся:

•операционная травма и стресс;

•относительно высокая кровопотеря, превышающая физиологическую;

•образование рубца на матке и возможность его несостоятельности;

•угнетение иммунной системы;

•риск развития гнойно-воспалительных осложнений;

•развитие спаечного процесса в брюшной полости;

969

•влияние наркоза;

•возможность развития воспалительных осложнений органов малого таза;

•возможность развития нарушений менструальной функции.

Вэтой связи актуальным является вопрос о снижении частоты кесарева сечения. Возможными путями в этом направлении являются:

•рациональное ведение осложненной беременности;

•совершенствование методов подготовки организма к родам;

•рациональное ведение родов с мониторированием состояния плода;

•совершенствование диагностики и устранение аномалий родовой деятельности;

•совершенствование неонатологической службы.

970