4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_акушерству_Сидорова_И_С_,_Кулаков_В_И_,_Макаров_И

в) бесплодие и невынашивание беременности в анамнезе, г) сопутствующие экстрагенитальные заболевания.

2.Возраст старше 30 лет у первородящих.

3.Подозрение на анатомические изменения таза — сужение наружных размеров таза, наличие в анамнезе травматических повреждений, перенесенные рахит и полиомиелит, врожденный вывих тазобедренных суставов, рост менее 160 см.

4.Подозрение на диспропорцию между тазом матери и головкой плода: крупный плод, невставление головки плода в начале родов у первородящих, длительное ее стояние в одной плоскости таза и высокое расположение во втором периоде родов при хорошей родовой деятельности, неблагоприятные вставления головки, а также диагностированный в родах клинически узкий таз (после родов).

Рентгенопельвиметрию проводят с помощью малодозной цифровой рентгенографической установки (МЦРУ) сканирующего типа «Сибирь-Н».

Съемку производят в двух проекциях: переднезадней и левой боковой в вертикальном положении пациентки (стоя).

На прямом снимке измеряют поперечные размеры входа, широкой части полости, а также межостный и битуберозный диаметры малого таза. Производят измерение лобно-затылочного размера головки плода. Наибольший поперечный размер входа — расстояние между наиболее удаленными точками пограничных линий подвздошных костей. Поперечный размер широкой части полости измеряют как расстояние между центрами внутренних поверхностей вертлужных впадин. Межостный размер (поперечный размер узкой части полости малого таза) — расстояние между вершинами седалищных остей. Битуберозный размер (поперечный размер выхода малого таза) измеряют между шероховатостями седалищных бугров.

На боковом снимке измеряют прямые размеры входа, широкой и узкой частей полости малого таза, большой поперечный размер головки плода. Прямой размер входа измеряют от мыса

до внутренней поверхности лобкового симфиза (на 1 см ниже верхнего края). Прямой размер

широкой части полости малого таза составляет расстояние между сочленением позвонков SII и SIII и серединой внутренней поверхности лобкового симфиза, прямой размер узкой части полости малого таза — расстояние от вершины крестца до нижнего края лобкового симфиза.

Помимо диаметров таза, на боковом снимке измеряют ряд величин, необходимых для пересчета увеличенных размеров таза в истинные по методу Бали и Голдена. Расстояние от крестца

до внутреннего края лобкового симфиза определяют по проекции пограничной линии. На полученной линии на расстоянии 1/3 от крестца лежит наибольший поперечный диаметр входа, расстояние от наибольшего поперечного диаметра входа до плоскости снимка вычисляют автоматически.

Производят измерение длины таза (расстояние от основания седалищного бугра до верхнего края лобковой дуги), позадилобкового угла Плоскости входа и широкой части полости малого таза, угла лобковой дуги.

Стандартное программное обеспечение МЦРУ «Сибирь» дополнено пакетом программ, разработанных в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и в Институте ядерной физики СО РАН. В данный пакет входит программа расчета коэффициентов соотношений плоскостей малого таза к площади сечения сегмента вставления головки плода. Использование этой программы дает возможность прогнозировать исход родов для плода и новорожденного. Указанные коэффициенты вычисляются как отношение площадей сечений соответствующих плоскостей малого таза к площади сечения сегмента вставления головки плода.

Плоскость входа математически представлена как плоскость, образованная полуэллипсом. Плоскость широкой части полости описывается как полуэллипс, образованный задней

поверхностью крестца на уровне, проходящем между позвонками SII и SIII, а также внутренней поверхностью седалищных костей и треугольником, образованным костями лобковой дуги с вершиной, находящейся в середине задней поверхности лобкового симфиза и основанием, проходящим через наиболее выступающие точки внутренних поверхностей вертлужных впадин.

Плоскость узкой части полости моделируется как два треугольника, имеющих одну общую сторону, проходящую через основание остистых отростков. Вершиной переднего треугольника является нижний край внутренней поверхности лобкового симфиза, вершиной заднего треугольника

—крестцово-копчиковый сустав. Боковые стенки переднего треугольника образованы внутренними поверхностями седалищных костей, боковые стенки заднего треугольника составляют внутренние

881

поверхности седалищных костей и связочно-мышечный аппарат таза.

Плоскость выхода условно образована двумя треугольниками с общим основанием, соединяющим нижневнутреннюю поверхность седалищных бугров. Вершиной переднего треугольника является нижневнутренний край лобкового симфиза, боковые стенки — внутренние поверхности восходящей части седалищных ветвей. Вершина заднего треугольника — крестцовокопчиковый сустав (условно), боковые стенки образованы мягкими тканями и могут деформироваться.

Головка моделируется в соответствии с размерами, полученными в результате рентгенопельвиметрии и при ультразвуковой цефалометрии. Форма головки принимается за овоидную, а сечение вставления головки описывается как эллипс. Положение, при котором сохраняется угол, образованный между лобно-затылочным размером и поперечным размером входа в малый таз (горизонтальная плоскость) условно принимается как текущий угол «сгибания» головки.

При переходе из плоскости широкой части в узкую часть полости, подражая естественному механизму родов, моделируется внутренний поворот головки плода поворотом лобно-затылочного размера до угла, составляющего 90° с горизонтальной плоскостью. В случаях, когда контуры головки не вписываются в контуры плоскостей малого таза, производятся действия, приводящие к уменьшению размеров проекции головки плода на плоскость, т. е. к уменьшению сегмента вставления: моделируются «сгибание» и «конфигурация» головки. «Сгибание» моделируется увеличением угла между лобно-затылочным размером плода и поперечным размером входа в малый таз (горизонтальной плоскостью). «Конфигурация» моделируется уменьшением размеров головки плода (лобно-затылочного и бипариетального) на 2—4—6—8—10 мм. При необходимости такие действия можно произвести во всех плоскостях малого таза (рис. 22.2—22.5).

Таким образом, рассмотренная модель дает возможность изучать пространственные взаимоотношения между малым тазом и головкой плода, включая отдельные элементы механизма родов (вставление, сгибание, внутренний поворот и конфигурацию головки) при прохождении через плоскости таза у конкретной беременной и роженицы.

Рис. 22.2. Моделирование биомеханизма родов. Положительное моделирование без дополнительных элементов «сгибание» и «конфигурация».

а— плоскость входа; б — плоскость широкой части полости; в — плоскость узкой части полости;

г— плоскость выхода.

882

Рис. 22.3. Определение подвижности головки (запаса по сдвигу).

а — плоскость входа («положительный» запас); б — плоскость широкой части полости («положительный» запас); в — плоскость узкой части полости («положительный» запас); г — плоскость выхода («отрицательный» запас).

Рис. 22.4. Моделирование плоскости узкой части полости. Дополнительный элемент «сгибание», а — угол сгибания 19°; б — угол сгибания 70°.

Рис. 22.5. Моделирование плоскости узкой части полости. Дополнительные элементы «сгибание» и «конфигурация».

а — отрицательное моделирование; б — дополнительный элемент «сгибание» до 85°, отрицательное моделирование; в — дополнительные элементы «сгибание» до 85° и «конфигурация» головки на 4 мм, положительное моделирование.

883

Для изучения возможности прогнозирования исхода родов также вычисляют коэффициенты соответствия размеров родовых путей и головки плода. Коэффициенты вычисляются как отношение площади сечения плоскости таза к площади сегмента вставления головки, при этом подразумевается отсутствие сгибания последней, когда площадь сегмента вставления максимальна. При отсутствии сгибания головки продольный размер сегмента вставления равен лобно-затылочному, а поперечный

— бипариетальному размерам головки плода. Коэффициенты вычисляются во всех плоскостях малого таза: входа (К1), широкой части (К2), узкой части (К3) и выхода (К4). Протокол исследования включает в себя информацию о размерах таза, результаты моделирования биомеханизма родов по всем плоскостям с учетом дополнительных методов моделирования (запас по сдвигу, значения сгибания и конфигурации головки), значения прогностических коэффициентов по плоскостям (с указанием нормальных значений), расчетные значения поверхностной дозы облучения пациента.

22.1.3.3. Магнитно резонансная томография

МРТ проводят на томографе «Magnetom Harmony» с напряженностью поля 1 Тл фирмы

«Simens» (Германия).

Показаниями для МРТ являются: подозрение на наличие узкого таза, крупного плода, а также на поражение головного мозга плода — выявленная при данной беременности активная вирусная инфекция, плацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия плода и т. д.

МРТ начинают с получения обзорных изображений в трех взаимно перпендикулярных проекциях. Измерение диаметров малого таза проводят между ориентирами, принятыми по методу Бали и Голдена.

Варианты магнитно-резонансных томограмм следующие.

Центральные сагиттальные томограммы малого таза, на которых определяются прямые диаметры входа, широкой и узкой частей полости, выхода, а также кривизна крестца. Томограммы ориентируются по обзорным изображениям так, чтобы срезы проходили через срединную линию крестца и лобковый симфиз.

2. Аксиальные томограммы малого таза, на которых измеряют поперечные диаметры. Томограммы ориентируют по сагиттальным срезам параллельно пограничной линии так, чтобы на

одной из них вход малого таза выглядел как костное «кольцо». Для этого необходимо, чтобы один из срезов проходил через середину позвонка S, и точку, расположенную примерно на 1 см ниже верхнего внутреннего края лобкового симфиза. Число срезов выбирается таким, чтобы полученная серия изображений охватывала весь малый таз от мыса крестца до копчика. На томограммах измеряют поперечные диаметры таза: наибольшего входа, широкой части полости, межостный, битуберозный.

С широким внедрением современных методов исследования (рентгенопельвиметрия и МРТ) удалось выявить дальнейшие тенденции в отношении анатомически узких тазов:

•стабильно высокой сохраняется частота поперечносуженного таза (с 1978 по 2002 г. она возросла с 20,9 до 66,7%);

•снижается количество общеравномерносуженных (11,9%) и плоскорахитических (1,1%)

тазов;

•удельный вес простых плоских тазов несколько увеличился.

Обращает на себя внимание прогрессивное возрастание неклассифицируемых «стертых» узких тазов, доля которых за последние 10 лет составляет 60%.

22.1.4. Осложнения беременности при анатомически узком тазе

Средняя продолжительность беременности при анатомически узком тазе составляет 39 нед. При этом без осложнений беременность протекает у 13—15% женщин, что объясняется, повидимому, высокой частотой гормональных нарушений и экстрагенитальных заболеваний. Наиболее частыми осложнениями являются (плацентарная недостаточность и гестозы (25,7%).

Особый интерес вызывает частота симфизопатии и сакроилеопатии у этих женщин (6—8%). Однако этот вопрос до настоящего времени изучен недостаточно.

884

Осложнениями узких тазов, особенно «стертых» форм, являются:

•асинклитическое вставление головки плода;

•высокое прямое стояние головки плода;

•низкое поперечное стояние головки плода.

22.1.4.1.Асинклитическое вставление головки плода

Синклитическое (осевое) вставление головки — это такое вставление, при котором сагиттальный шов располагается на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и крестцового мыса, т. е. по оси таза. В случае асинклитического (внеосевого) вставления сагиттальный шов отклоняется ближе к мысу или к лобковому симфизу. Если сагиттальный шов оказывается ближе к мысу, то вставляется передняя теменная кость — образуется передний, или негелевский, асинклитизм (переднетеменное вставление головки). Когда же сагиттальный шов располагается ближе к лобковому симфизу, то вставляется задняя теменная кость и образуется задний, или литцмановский, асинклитизм (заднетеменное вставление головки). Переднетеменной асинклитизм бывает при узких, главным образом плоских тазах. Если он умеренный, то, будучи приспособительным, благоприятствует прохождению головки через суженный вход плоского таза; сильные же степени асинклитического вставления головки являются патологическими, они затрудняют или нарушают роды.

Заднетеменной асинклитизм всегда относится к патологическому вставлению, а не приспособительному.

Возникновению асинклитизма способствуют узкий таз, дряблая брюшная стенка (отвислый живот), выпадение ручки рядом с головкой и другие отклонения в биомеханизме родов.

Диагноз асинклитического вставления устанавливают при влагалищном исследовании. При этом руководствуются тем, что сагиттальный шов отклонен от оси таза в сторону лобкового симфиза или крестца и устойчиво сохраняет такое положение.

Передний асинклитизм (переднетеменное вставление) характерен для биомеханизма родов при простом плоском, иногда и при плоскорахитическом тазе. При плоском тазе головка, встречая препятствие со стороны мыса, задерживается на нем задней теменной костью, поэтому первой вставляется передняя теменная кость. В случае бокового сгибания головки к заднему плечу сагиттальный шов отклоняется к мысу.

Вставление головки передней теменной костью в поперечном размере плоскости входа в таз в состоянии легкого разгибания и длительное стояние головки во входе являются характерными особенностями биомеханизма родов для плоского и плоскорахитического тазов. Прогноз родов при переднем асинклитизме благоприятен при нерезко выраженном несоответствии между тазом роженицы и головкой плода. Тем не менее даже при этом головка подвергается сильной конфигурации, приобретая косую форму с вдавлениями в костях черепа. Под влиянием сильной родовой деятельности предлежащая теменная кость все глубже внедряется в таз и только после этого опускается другая теменная кость, задержавшаяся у мыса.

Задний асинклитизм образуется чаще при общесуженном плоском и плоскорахитическом тазах. Первой вставляется задняя теменная кость в поперечном размере при боковом сгибании головки плода к переднему плечу; сагиттальный шов отклоняется к лобковому симфизу. Головка вставляется в состоянии легкого разгибания. При резкой степени заднего асинклитизма у мыса удается определить ухо плода.

Задний асинклитизм является тяжелым осложнением родового акта. В таких случаях необходимо произвести кесарево сечение.

22.1.4.2. Высокое прямое стояние головки

Почти всегда головка устанавливается во входе в таз сагиттальным швом в поперечном или косом размере. И лишь в редких случаях она вступает в таз таким образом, что сагиттальный шов совпадает с прямым размером входа таза — истинной конъюгатой. Такое отклонение от нормального механизма родов называется высоким прямым стоянием головки. При этом затылок может быть обращен к лобковому симфизу или крестцу. Если затылок обращен кпереди, образуется передний вид высокого прямого стояния головки, если же затылок повернут кзади, образуется

885

задний вид высокого прямого стояния головки.

Возникновению высокого прямого стояния головки в значительной мере способствуют узкий таз, изменение формы головки (большой поперечный размер больше малого косого), понижение тонуса матки и брюшной стенки и т. д.

Высокое прямое стояние сагиттального шва может быть приспособительным механизмом при поперечносуженном тазе, если у него увеличен прямой размер входа в малый таз. Во всех остальных случаях оно свидетельствует о нарушении биомеханизма родов, требующего кесарева сечения. Особенно неблагоприятным является прогноз при заднем виде высокого прямого стояния головки. В подавляющем большинстве случаев при этом осложнении следует прибегать к кесареву сечению или плодоразрушающей операции (краниотомия) на мертвом плоде.

При переднем виде высокого прямого стояния головки прогноз значительно лучше, чем при заднем, так как головка максимально сгибается и проходит в таком виде через все плоскости таза. Дойдя до дна таза, головка упирается подзатылочной областью в лобковый симфиз и разгибается (прорезывается).

Задний вид высокого прямого стояния головки создает резкую конфигурацию и вызывает сгибание головки. Если размер ее невелик, таз нормальный и родовая деятельность энергичная, головка в таком состоянии опускается в таз. В полости таза может произойти поворот головки на 180°, и она прорезывается в переднем виде. Если же поворот не совершится, головка прорезывается в заднем виде.

При заднем виде высокого прямого стояния головки самостоятельные роды бывают редко. В большинстве случаев приходится прибегать к оперативному родоразрешению (кесарево сечение, наложение щипцов, краниотомия).

22.1.4.3. Низкое поперечное стояние головки

Низким поперечным стоянием головки называется такое отклонение биомеханизма родов от нормы, при котором внутренний поворот головки не совершается и ее сагиттальный шов оказывается в поперечном размере выхода малого таза.

Низкое поперечное стояние головки чаще всего возникает при суженном тазе, особенно при простом плоском. Определенное значение при этом имеет расслабление мышц тазового дна.

Низкое поперечное стояние головки, являясь аномалией механизма родов, нарушает процесс изгнания плода, так как головка, остановившись сагиттальным швом в поперечном размере выхода таза, прорезаться не может. Прорезывание головки может произойти только после ее поворота, когда сагиттальный шов перейдет из поперечного в прямой размер выхода таза. Однако такой поворот возможен только при сильной и продолжительной родовой деятельности, а также при условии, что таз не имеет значительного сужения. Если поворот не произойдет, возникают осложнения, являющиеся серьезной угрозой матери и плоду (сдавление и омертвение мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, восходящая инфекция, разрыв матки, асфиксия плода). Роды необходимо закончить наложением акушерских щипцов. Если плод умер, производят краниотомию.

22.1.5. Ведение родов при анатомически узком тазе

Ведение родов при узком тазе представляет собой ответственную и сложную задачу. Это связано с тем, что при анатомически узком тазе роды могут быть:

а) нормальными; б) затрудненными, но заканчивающимися благополучно при оказании правильной помощи;

в) очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода. В таких случаях обычно возникает необходимость оперативного родоразрешения.

При значительном сужении таза, а также дополнительных осложнениях (переношенная беременность, аномалии положения плода и др.) вопрос об оперативном родоразрешении возникает до начала родовой деятельности. Поэтому тактика ведения родов определяется индивидуально, с учетом всех данных тщательного объективного обследования и прогноза для роженицы и плода.

Тактика ведения родов при узком тазе обсуждается акушерами с давних времен, и принципы терапии узкого таза менялись в соответствии с развитием медицинской науки. В настоящее время в большинстве акушерских учреждений при ведении родов у женщин с узким тазом придерживаются

886

следующих правил.

1.Необходима точная диагностика анатомически узкого таза и наблюдение в процессе родов за соответствием биомеханизма данной форме узкого таза.

2.В женской консультации при наблюдении беременной с узким тазом следует проводить профилактику крупного плода, переношенной беременности, плацентарной недостаточности.

3.При сужении таза II степени родоразрешение производят путем кесарева сечения. Показаниями к плановому кесареву сечению при анатомически узком тазе I степени

являются:

•тазовое предлежание;

•крупный плод;

•переношенная беременность;

•сумма показаний (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, поздний возраст первородящей, отсутствие готовности шейки матки к родам);

•рубец на матке;

•хроническая гипоксия плода.

При I степени анатомического сужения таза роды ведут выжидательно, тщательно наблюдая за их динамикой, состоянием роженицы и плода. Хирургическое вмешательство применяют при возникновении осложнений, угрожающих роженице и плоду. Исход родов зависит не только от размеров таза, но также от интенсивности схваток и потуг, величины плода, способности головки к конфигурации и др. Во время родов решается вопрос, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. При II степени сужения таз обычно бывает клинически узким, если плод доношен и размеры его обычные.

Показания к экстренному кесареву сечению возникают при появлении признаков несоответствия между размерами таза и головки и наличии сопутствующих осложнений (слабость родовой деятельности).

Для предупреждения раннего излития вод роженице не рекомендуют вставать, лежать на том боку, к которому обращены спинка и затылок плода. Подобное положение способствует опусканию затылка и сохранению околоплодных вод. После излития вод влагалищное исследование производят повторно, чтобы выяснить, не произошло ли выпадение пуповины или ручки плода.

Следует внимательно следить за характером выделений из половых путей (слизистые, кровянистые), состоянием наружных половых органов (отечность), состоянием мочевыводящих путей. При задержке мочеиспускания следует произвести катетеризацию, но этот симптом может свидетельствовать о выраженной диспропорции размеров таза и головки плода.

Наблюдают за продвижением предлежащей части: находится ли она над входом в таз или постепенно опускается в полость таза. При этом удается получить представление о соответствии или несоответствии между размерами таза и головки. О соответствии таза и головки, кроме обычных методов исследования предлежащей части, позволяют судить признаки Цангемейстера, Вастена и др.

Цангемейстер предложил определять наличие и степень возвышения передней поверхности головки над лобковым симфизом путем измерения. Измерение производят тазомером в положении роженицы на боку. Вначале измеряют наружную конъюгату; затем переднюю пуговку тазомера перемещают с лобкового симфиза на выдающийся пункт передней поверхности головки (задняя пуговка остается на месте). При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 3— 4 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ямки. Если последний размер больше наружной конъюгаты, значит размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии нерезкого несоответствия; прогноз родов сомнительный.

Признак Вастена определяется после отхождения вод и фиксации головки во входе в таз. Ладонь исследующего располагается на поверхности лобкового симфиза и скользит кверху, на область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, значит имеется несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться не могут. При явном несоответствии размеров таза и головки показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде — краниотомия или другие плодоразрушающие операции).

При незначительном несоответствии передняя поверхность головки находится на одном уровне с лобковым симфизом (признак Вастена вровень). В таких случаях исход родов может быть

887

двояким: если родовая деятельность энергичная и головка хорошо конфигурируется, роды заканчиваются самопроизвольно; при слабой родовой деятельности, крупной головке, аномалиях положения и вставления роды самопроизвольно закончиться не могут. При полном соответствии между тазом и головкой передняя поверхность головки находится ниже плоскости лобкового симфиза (признак Вастена отрицательный); роды обычно заканчиваются самопроизвольно.

Если возникает вторичная слабость родовых сил, признаки асфиксии плода или другие осложнения, роды заканчиваются кесаревым сечением.

При нормальной родовой деятельности, правильном механизме родов и отсутствии какихлибо осложнений роды представляют самопроизвольному течению.

При несоответствии размеров таза и головки опасными признаками являются длительное стояние головки в одной плоскости, отечность шейки матки и наружных половых органов, задержка мочи и появление в ней примеси крови, растяжение нижнего сегмента матки, учащение пульса. При наличии этих признаков следует немедленно закончить роды путем кесарева сечения. В случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути при мертвом плоде показаны плодоразрушающие операции.

Уженщин с анатомически узким тазом при ведении родов необходимо особенно внимательно следить за сердцебиением плода, поэтому роды ведут под кардиомониторным контролем.

Уродившегося плода отмечаются значительная конфигурация головки, большая родовая опухоль; иногда бывают кефалогематомы, кровоизлияния в мозг, переломы ключицы и других костей, повреждения нервов и других тканей.

Асфиксия, родовые травмы и осложнения, угрожающие здоровью роженицы, возникают в случае отсутствия полного соответствия между головкой и тазом. При анатомически узком, но функционально полноценном тазе роды протекают обычно и исход их для роженицы и плода благоприятен.

Ведение родов при анатомически узком тазе требует большой выдержки и высокой квалификации врача; огромное значение имеют уход, чуткое отношение к роженице, благоприятное воздействие на ее психику. Необходимо вовремя выявить осложнения родов и своевременно принять меры к их устранению.

В настоящее время чаще, чем в прежние годы, производят кесарево сечение, чтобы предотвратить неблагоприятные последствия для матери и ребенка тех осложнений, которые нередко сопутствуют родам при узком тазе.

В родах при наличии «стертых» форм анатомически узкого таза могут возникнуть затруднения при внутреннем повороте головки в полости малого таза. К этому времени головка плода находится большим сегментом во входе в малый таз, нижний полюс — на межостной линии. Возникает довольно сложная акушерская ситуация: родовая деятельность к этому времени продолжается не менее 10—12 ч, нередко роженица устала, родовая деятельность ослабевает, возникает вторичная слабость.

Головка плода как бы останавливается в дальнейшем продвижении и долго стоит в плоскости широкой части полости малого таза сагиттальным швом в одном из косых размеров. Положение усложняется, если возникает острая гипоксия плода. Ни в коем случае нельзя применять прием Кристеллера. В этих случаях целесообразно внутривенно ввести препарат спазмолитического действия (раствор но-шпы 4 мл с 40 мл 40% раствора глюкозы), 150 мг кокарбоксилазы, 1—2 мл АТФ, и, главное, раствор актовегина 200 мг. Через 40—50 мин, если головка не совершила

внутренний поворот, необходимо начать родостимуляцию простином Е2.

Дистоция плечиков. Одним из серьезных осложнений второго периода родов при наличии узкого таза является дистоция плечиков, когда после рождения головки происходит задержка переднего плечика плода за лобковым симфизом или вколачивание (вклинивание) его в таз, а заднее плечико в это время или плотно сжато в крестцовой впадине, или же находится над мысом, в результате чего продвижение плода по родовым путям матери прекращается. Если в ближайшее время не произвести родоразрешение, то плод умрет от асфиксии. Данное осложнение родов чревато серьезными травмами плода, при этом повреждаются доношенные крупные дети на последнем этапе родов.

Факторами, предрасполагающими к возникновению затруднения рождения плечевого пояса плода, являются:

•крупный плод;

888

•узкий таз;

•слабость родовой деятельности;

•поздний возраст матери (35 лет и старше);

•ожирение, сахарный диабет.

Рентгенопельвиметрия и УЗИ являются необходимыми для оценки соразмерности плода и таза матери.

Дистоция плечиков по своему механизму является формой узкого таза.

Все ручные манипуляции расположены последовательно по мере увеличения сложности исполнения. Вначале применяют менее сложные и менее травматичные для плода, при их неэффективности — переходят к более сложным.

▲Роды ведут два врача акушера-гинеколога, владеющие приемами оказания помощи при дистоции плечиков, анестезиолог и неонатолог-реаниматолог.

▲Необходимо обязательное рассечение промежности под адекватным обезболиванием (предпочтительно — срединно-латеральная эпизиотомия).

▲Головку плода захватывают двумя руками в щечно-височных областях, осторожно подтягивают головку книзу до тех пор, пока под лобковый симфиз не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. В это время ассистент осуществляет умеренное давление рукой над лобком. Затем головку приподнимают кпереди и освобождают заднее плечико.

▲Максимально сгибают бедра роженицы в тазобедренных и коленных суставах и отводят их в сторону живота.

▲Одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит заднюю ручку плода, затем выводит переднее плечико.

▲Акушер рукой, введенной во влагалище, смещает переднее плечико в сторону грудки и кзади. Ассистент в это время проводит умеренное давление на дно матки и в надлобковой области кзади и латерально в сторону живота матери.

▲Акушер рукой, введенной под заднее плечо плода, поворотом на 180° переводит его в переднее положение и извлекает.

Моделирование родов с использованием данных о размерах малого таза, полученных при рентгенопельвиметрии, и головки плода (по данным ультразвуковой цефалометрии) и прогнозирование исхода родов на основании вычисления коэффициентов плоскостей малого таза позволяет заранее определить возникновение клинически узкого таза или затруднений, увеличивающих риск травматизации плода в родах, и учитывать это при выборе тактики ведения. Однако окончательное заключение о функциональной полноценности таза можно сделать лишь в процессе родов с учетом характера вставления головки и родовой деятельности.

22.2.Функционально (клинически) узкий таз

Функционально (клинически) узкий таз — это та или иная степень несоответствия таза матери и размеров плода.

Функционально узкий таз является довольно распространенным осложнением в родах. Его частота составляет 9,8% от общего числа родов. В структуре причин функционально узкого таза ведущая роль принадлежит плодовым факторам.

По данным В. В. Коновалова (2003), среди причин функционально узкого таза составляют:

•крупный плод — 48%;

•сочетанные факторы — 25%;

•аномалии вставления головки — 11%;

•перенашивание беременности — 0,5%.

Материнские факторы, по данным автора, составляют лишь 15,4%.

Если анатомически узкий таз далеко не всегда приводит к несоразмерности таза роженицы и головки плода, то понятие «функционально узкий таз» всегда отражает ту или иную степень диспропорции плода и таза матери.

Диагноз функционально узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить степень диспропорции таза и головки.

889

Основные причины клинически узкого таза:

1)анатомическое сужение или аномальные «стертые» формы костного кольца малого таза;

2)крупные размеры плода;

3)асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние сагиттального шва), разгибательные предлежания головки (лобное, задний вид лицевого предлежания);

4)отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности в сочетании с крупными размерами плода;

5)сочетанные факторы — плод, соответствующий по размерам верхней границе нормы (масса тела 3700—3999 г), и таз, соответствующий нижней границе нормы (истинная конъюгата

11,0-11,5 см);

6)задний вид затылочного предлежания в сочетании с размерами плода и/или анатомически узким тазом;

7)отсутствие конфигурации головки плода в сочетании с размерами плода, превышающими норму, или с анатомически узким тазом;

8)редкие причины (гидроцефалия плода, объемные образования органов малого таза).

Основные признаки клинически узкого таза:

1) нарушение механизма родов (биомеханизм не соответствует данной форме аномального

таза);

2)затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания;

3)нарушение сократительной деятельности матки (слабость или дискоординация родовой деятельности);

4)несвоевременное излитие околоплодных вод;

5)длительное стояние головки в плоскостях малого таза;

6)нарушение синхронности процессов открытия шейки матки и одновременного продвижения плода. Происходит сначала полное раскрытие маточного зева, а головка остается прижатой ко входу в малый таз;

7)выраженная конфигурация головки, образование родовой опухоли, кефалогематома;

8)отсутствие или резкое замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки;

9)затяжное течение родов;

10)отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности;

11)положительный (или вровень) симптом Вастена;

12)родовая травма новорожденного, подтвержденная данными нейросонографии, КТ.

Выделяют три степени клинически узкого таза, указывающие на выраженность диспропорции (Р. Калганова).

I степень несоответствия называется относительной. Основными признаками являются:

•затруднения мочеиспускания;

•длительное стояние головки во входе или в плоскостях полости малого таза;

•несвоевременное излитие околоплодных вод;

•нарушение процессов синхронизации раскрытия шейки матки и одновременного продвижения головки плода;

•выраженная конфигурация головки и образование родовой опухоли;

•увеличение длительности течения родов (более 12—14 ч у первородящих).

Однако механизм родов точно соответствует форме анатомически узкого таза, родовая деятельность не нарушена.

При II степени клинически узкого таза (значительное несоответствие) признаки узкого таза резко выражены. Кроме перечисленных симптомов, имеет место аномальная сократительная деятельность матки (чаще слабость родовой деятельности). У плода в результате резкого сдавления головки возникают нарушение мозгового кровообращения, кровоизлияние в мозг, кефалогематома и другие виды церебральных нарушений.

Симптом Вастена вровень. Роды протекают длительно, у роженицы развиваются синдром утомления, слабость родовой деятельности, при которой необходима родостимуляция или применение вакуум-экстракции плода, акушерских щипцов.

Роды через естественные родовые пути при клинически узком тазе II степени представляют высокую опасность для жизни и здоровья матери и ребенка. Необходимо своевременно изменить

890