4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_акушерству_Сидорова_И_С_,_Кулаков_В_И_,_Макаров_И

•исключить узкий таз, аномальную форму таза (длинный таз, уменьшение прямого размера широкой части полости малого таза), неполноценность стенки матки, прогрессирующую плацентарную недостаточность, гипоксию плода;

•провести кардиомониторный контроль за состоянием плода;

•при отсутствии эффекта — начать родостимуляцию внутривенным введением препарата ПГF2α (энзапрост-Ф);

•при гипоксии плода родостимуляцию проводить только препаратами ПГЕ2 в сочетании со спазмолитиками;

•при вторичной слабости родовой деятельности (раскрытие маточного зева почти полное или полное, при слабости потуг — исключить диспропорцию таза и головки плода из-за плоского крестца, низкого поперечного стояния сагиттального шва, разгибания головки (переднеголовное предлежание).

Родостимуляцию препаратами ПГF2α в сочетании с окситоцином (половинная дозировка) проводят вплоть до окончания родов.

В последовом и раннем послеродовом периодах необходимо продолжить введение

окситоцина (или препаратов ПГЕ2, П1Т2а) еще 1— 1,5 ч (до времени тромбирования сосудов плацентарной площадки). Определить это время можно по снижению тонуса матки, изменению ее положения (дно матки поднимается до уровня пупка и отклоняется в сторону), значительному уменьшению кровянистых выделений из матки.

Продолжение введения растворов, применяемых для родостимуляции, не исключает, а напротив — предусматривает наиболее эффективную профилактику гипотонического кровотечения

спомощью одномоментного введения 1 мл метилэргометрина.

20.5. Быстрые и стремительные роды

Общие положения. Быстрые и стремительные роды относятся к одной из форм гипердинамической дисфункции сократительной деятельности матки, когда развивается чрезмерно сильная сократительная активность матки.

Роды такого типа характеризуются крайней возбудимостью миометрия, высокой частотой схваток (более 5 за 10 мин), которая называется тахисистолией. Амплитуда схватки повышается с 70 до 100 мм рт. ст., внутриматочное давление возрастает до 200 мм рт. ст. и выше, при этом периоды расслабления матки (диастола схватки) укорочены в 2 раза и более по сравнению с нормой. Общая сократительная активность матки превышает 300 ед. Монтевидео. Такая ситуация нередко приводит к возникновению состояния, называемого «судорогой миометрия», и угрожающему разрыву матки.

Стремительные роды опасны для здоровья матери и плода не только тяжелыми осложнениями, связанными с акушерским травматизмом, но и тем, что их очень трудно устранять.

Определение «быстрые роды» или «очень быстрые» — «стремительные» — роды (partus praecipitatus) строго не разграничиваются друг от друга и небольшие различия в периодах их продолжительности малосущественны.

Понятия быстрых и стремительных родов применяются как синонимы. Условно к стремительным родам относят их продолжительность до 3 ч, к быстрым — 4—5 ч.

Очень быстрые роды, называемые «уличными», относятся к редким случаям. Явление это играет важную роль в судебной медицине, поскольку такие роды застают женщину неожиданно. Изгнание плода может произойти на пол, на улице, в транспорте, одним словом, в самом неожиданном месте. Как правило, этого не бывает у женщин в лежачем положении, а наступает при активном поведении в положении стоя, сидя, при ходьбе.

Такие быстрые роды, а точнее — такое быстрое их окончание — являются для женщины большой неожиданностью. Полностью отсутствуют клинические проявления схваток и потуг, а также какие-либо болезненные ощущения. Возможно, что по причине неопытности женщины схватки остаются незамеченными. Важным фактором в короткой продолжительности родов является отсутствие сопротивления со стороны шейки матки, что чаще наблюдается у многорожавших женщин и при ИЦН.

Стремительные (быстрые) роды относятся к патологическим, так как нередко сопровождаются обширными разрывами родовых путей (шейки матки, влагалища, пещеристых тел

811

клитора, промежности), гипоксически-травматическим повреждением плода и новорожденного (травмы, кровоизлияния в мозг, отрыв пуповины), а также большой кровопотерей (гипоили атоническое кровотечение).

Варианты быстрых родов. Следует различать несколько вариантов быстрых родов.

1.«Уличные роды» (быстрые и безболезненные).

2.Стремительные роды из-за низкого сопротивления тканей перешейка и шейки матки, что чаще всего обусловлено ИЦН (органической или функциональной). Вслед за излитием околоплодных вод тотчас же рождается плод.

3.Стремительное продвижение плода. После периода нормального или даже замедленного раскрытия маточного зева внезапно происходит стремительное движение плода через все плоскости малого таза. Сущность таких родов заключается в том, что продолжительность первого периода родов может быть нормальной или даже несколько замедленной, но плод продвигается через родовые пути стремительно, за несколько минут, без адаптации к плоскостям таза, нередко с нарушением биомеханизма родов. В результате возможны скальпированные разрывы родовых путей. У плода может образоваться кефалогематома, нарушение мозгового кровообращения, субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния.

Такой вариант родов может иметь место при чрезмерной фармакологической стимуляции с помощью окситоцина и(или) препаратов ПГF2α.

4.Стремительные роды могут явиться вариантом гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки. Схватки носят спастический, судорожный характер: их частота составляет более 5 за 10 мин, длительность схватки — 120—180 с, время расслабления укорочено таким образом, что одна схватка наслаивается на другую вплоть до длительного тонического напряжения («судороги матки»). Гистерографическая кривая имеет двухили трехгорбый вид. Внутри-маточное давление повышается до 200 мм рт. ст. и выше.

Поведение роженицы — беспокойное (кричит, мечется). Наблюдаются выраженные вегетативные нарушения: тошнота, рвота, повышение температуры тела, потливость, тахикардия, гипертензия, сосудистая дистония, свидетельствующие о сильном функциональном перевозбуждении симпатико-адреналовой и холинергической систем.

В немецкой литературе такие роды называют «Wehensturrn», в английской — «Tumoltous labour».

При этой патологии может произойти даже отрыв циркулярного фрагмента шейки матки, который рождается вместе с головкой плода. Этот вариант патологии следует дифференцировать от угрозы разрыва матки и преждевременной отслойки плаценты.

Причины быстрых родов. Причины быстрых родов следующие:

▲ Чрезмерно сильное воздействие на матку биологически активных веществ, медиаторов вегетативной нервной системы (норадреналин, ацетилхолин).

▲ Наличие одновременного перевозбуждения адренергического и холинергического отделов вегетативной нервной системы, вызывающего судорожный характер схваток. «Водитель ритма» в этих случаях перемещается в центр дна или середину тела матки, что чрезмерно усиливает возбуждение матки на любое воздействие.

▲ Чрезмерное выделение эндогенного окситоцина.

▲ Снижение тонуса, а следовательно, сопротивления нижнего сегмента матки, несостоятельность запирательной функции внутреннего маточного зева как следствие старых глубоких разрывов шейки матки, наличия истмико-цервикальной недостаточности.

▲ Нарушение эмбрионального развития в период слияния двух парамезонефрических (мюллеровых) протоков могут составлять анатомическую основу патогенеза врожденных функциональных нарушений шейки матки. Эти аномалии развития могут вести к нарушениям функции отдельных сегментов матки, обусловливая их различную сократительную активность. Врожденная несостоятельность шейки матки у пациентки может проявляться нередко по мере прогрессирования беременности. Возникает расслабление отдельных сегментов матки по типу адинамии (мешковидное состояние нижнего сегмента или шейки матки).

▲ Одномоментное излитие большого количества околоплодных вод сопровождается резким уменьшением объема полости матки. В этот момент непропорционально ситуации возникает каскадный выброс простагландинов, окситоцина, медиаторов, катехоламинов и развиваются стремительные роды.

▲ Ятрогенные причины, связанные с гиперстимуляцией родов (несоблюдение правил

812

родостимуляции, чрезмерно большие дозы вводимых препаратов тономоторного действия, необоснованное сочетание сильных стимуляторов, потенциирующих действие друг друга и т. д.).

Факторы риска. Выделяют следующие факторы риска.

▲Наличие в анамнезе быстрых (стремительных) родов, родовой травмы и мертворождений как следствие таких родов.

▲Большое число родов в анамнезе (3 и более).

▲Истмико-цервикальная недостаточность (органического или функционального генеза).

▲Обширный таз, маленький плод.

▲Вегетоневрозы.

Лечение и профилактика. В настоящее время, кроме применения релаксантов миометрия (β- адреномиметики, токолитики), мы не имеем возможности бороться с этим состоянием матки. Противопоказано какое-либо механическое противодействие стремительно продвигающейся головке плода, так как это может привести к разрыву матки, внутричерепному кровоизлиянию у плода.

Иногда следует применить общее обезболивание (наркоз) либо ввести аналгезирующие препараты, что может ослабить чрезмерную сократительную активность матки.

Основным методом лечения является внутривенное введение токолитиков, адреномиметиков с избирательным действием на β-адренорецепторы миометрия, которые снижают концентрацию кальция в миофибриллах. К таким препаратам относятся: гинипрал, фенотерол, партусистен.

Гинипрал — раствор для инфузии, в 1 мл содержится 5 мкг действующего начала гексопреналина сульфата. Для острого токолиза (быстрое подавление схваток) вводят внутривенно медленно в дозе 10 мкг (в 10,0 мл раствора хлорида натрия или глюкозы) в течение 20—30 мин.

При применении гинипрала необходимо контролировать пульс и артериальное давление у роженицы, проводить кардиомониторинг плода.

Не следует добиваться полного прекращения родовой деятельности, как это делается при угрозе преждевременных родов, достаточно лишь снизить возбудимость миометрия, нормализовать тонус матки, уменьшить частоту схваток, увеличить промежуток между схватками.

Обязательным компонентом ведения стремительных (быстрых) родов является профилактика гипотонического (атонического) кровотечения с помощью введения метилэргометрина (1 мл внутривенно сразу после изгнания плода) и витаминно-энергетического комплекса, содержащего 100—150 мл 40% раствора глюкозы, 15 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 10% раствора глюконата кальция и 2 мл АТФ.

Следует помнить о многочисленных противопоказаниях к применению токолитиков:

•тиреотоксикоз;

•сердечно-сосудистые заболевания;

•тяжелые заболевания печени и почек;

•глаукома;

•маточное кровотечение;

•преждевременная отслойка плаценты;

•воспалительные заболевания;

•повышенная чувствительность к препарату;

•бронхиальная астма;

•сахарный диабет.

Профилактика стремительных родов. Женщинам, отнесенным к группе риска, не следует назначать препараты, стимулирующие сократительную активность матки, а также препараты кальция. В родах рекомендуется только положение лежа. Наиболее эффективными являются токолитики, снижающие гипертонус матки.

20.6. Дискоординация родовой деятельности (гипертоническая дисфункция, некоординированные схватки)

20.6.1. Общие положения

813

Эти формы аномалий родовой деятельности имеют различные клинические проявления и названия:

—контракционное кольцо, дистоция шейки матки;

—дискоординация родовой деятельности;

—сокращения матки в виде песочных часов;

—гипертоническая дисфункция матки;

—некоординированная деятельность матки;

—тетанические сокращения;

—дистоция матки.

Всех их объединяет один общий фактор — это гипертонус миометрия, на фоне которого искажается сократительная активность матки.

При дискоординации родовой деятельности (гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки) нарушаются все характеристики схваток. Тонус миометрия, в том числе нижнего сегмента, внутреннего и наружного зева матки повышен, ритм родовой деятельности неправильный, периоды сокращения и расслабления матки (систола и диастола схватки) то длительные, то короткие, амплитуда (сила схватки) и внутриамниотическое давление неравномерные; родовая деятельность болезненная. Поведение роженицы беспокойное.

Гипертонические расстройства сократительной деятельности матки встречаются чаще, чем гипотонические, но реже диагностируются. Их формы более разнообразны по клиническому проявлению, сложные по механизму развития, более трудные для распознавания.

20.6.2. Патогенез и причины дискоординации родовой деятельности

Патогенез гипертонической дисфункции. Заключается в нарушении функционального равновесия вегетативной нервной системы. Может происходить снижение функции симпатикоадреналовой и преобладание тонуса парасимпатической (холинергической) подсистемы; перевозбуждение обоих отделов или только холинергической части и, наконец, возможно развитие состояния, которое можно сравнить с парабиозом.

Принцип действия вегетативной иннервации отличается от анимальной нервной системы. Все процессы, протекающие в матке, лишь регулируются вегетативной системой, но не подчинены ей всецело. Сокращения матки (автоматизм родовой деятельности) могут происходить при нарушении и даже выключении вегетативного влияния, но эти нарушения или выключения вызывают в механизме родов ряд тяжелых расстройств. Кроме того, вегетативная нервная система действует в тесном содружестве с гуморальной и гормональной регуляцией.

Известно, что продукция гормонов щитовидной железы, гипофиза, надпочечников стимулируется симпатической подсистемой. Иннервация надпочечников осуществляется симпатическими волокнами, а основной гормон надпочечников (адреналин) является также и медиатором симпатической нервной системы. Функция вилочковой железы, иммунной системы, паращитовидной и поджелудочной желез во многом определяется тонусом парасимпатического отдела.

В двойной иннервации матки заложена двойная функциональная основа этого органа. Большинство патологических процессов в регуляторных механизмах обусловлены не выпадением функции, а нарушением вегетативного равновесия. Двойная иннервация обеспечивает в одном органе одномоментно протекающие процессы антагонизма. Во время беременности и в родах верхние сегменты матки призваны либо растягиваться, либо сокращаться, нижние в это же время действуют противоположно.

Напомним основной механизм координированных сокращений матки в родах: координация сокращений дна и тела матки сопряжена с расслаблением нижнего сегмента и шейки, что обеспечивается двойной вегетативной иннервацией матки.

Сущность координированной родовой деятельности заключается в следующем.

1.Попеременное возбуждение центров вегетативной нервной системы в гипоталамусе сопровождается выделением соответствующего медиатора на конце рецептора.

2.Под влиянием медиатора симпатической нервной системы (норадреналин и адреналин) происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в различных слоях

814

миометрия при одновременном активном расслаблении круговых пучков.

3.В ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделение определенного количества норадреналина возникает возбуждение центра парасимпатической нервной системы.

4.Под влиянием медиатора парасимпатической нервной системы (ацетилхолин) сокращаются круговые мышцы при одновременном расслаблении продольных; амплитуда сокращений круговых мышц значительно ниже, чем продольных.

5.При достижении максимального сокращения круговых мышц наступает максимальное расслабление продольных.

6.После сокращения матки (систола + диастола схватки) наступает период полного расслабления матки (пауза между схватками), когда происходит восстановительный ресинтез сократительных белков миометрия.

Медиаторы симпатической нервной системы (адреналин и норадреналин) одновременно воздействуют на α- и β-адренорецепторы. При этом α-адренорецепторы располагаются на мембране гладкомышечных клеток продольных мышц, β-адренорецепторы — на мембране гладкомышечных круговых мышц. Однако плотность этих рецепторов разная: на продольно ориентированных гладкомышечных пучках имеет место большая плотность α-адренорецепторов, на круговых — β- адренорецепторов. Этим объясняется эффект координированных, синхронных и попеременных сокращений и расслабления отдельных мышечных пучков, объединенных соединительнотканным каркасом в единый орган — матку. Мышечные пучки и основной коллагеновый каркас имеют трехмерную плоскостную ориентацию.

При дискоординации родовой деятельности нарушена не только нейрогенная, но и миогенная регуляция импульсов действия, т. е. эта патология более сложная по патогенезу, чем слабость родовой деятельности.

Нарушение функционального равновесия вегетативной иннервации, преобладание парасимпатикотонии сопровождается повышением плотности не β-адренорецепторов, вызывающих необходимую релаксацию круговых мышц матки, а α-адренорецепторов, которые сопровождаются спазмом и тоническим напряжением нижнего сегмента, внутреннего и наружного зева шейки матки,

атакже других поперечных, круговых и спиральных мышечных волокон. Спазм вызывает снижение кровотока и кровоснабжения — в результате возникает боль. Дискоординированные схватки всегда болезненны.

Ослабление регулирующего влияния со стороны ЦНС (стресс, психологическая напряженность, отрицательные эмоции, страх родов) изменяет выделение нейропептидов мозга (эндорфинов, энкефалинов, динорфинов), которые в свою очередь снижают порог болевой чувствительности у роженицы. Недостаток эндорфинов влияет на снижение продукции медиатора симпатической нервной системы — норадреналина и повышение содержания медиатора парасимпатической — ацетилхолина.

Центры симпатической и парасимпатической нервной системы возбуждаются одномоментно. Одновременно происходит воздействие на все слои матки, что искажает автоматизм, синхронность, координацию сокращений. Вегетативные, гуморальные и гормональные изменения в разной степени нарушают биохимические, окислительно-восстановительные и электролитные процессы.

Отечественными учеными [Серов В. В., 1981] выявлены особенности локальной клеточной регуляции и возможность нарушения автоматизма сократительной деятельности матки.

В процессе развития родовой деятельности в матке могут сформироваться два и больше «водителя ритма». Поскольку оба «водителя ритма» обладают разными ритмами сократительной активности, их действие асинхронно. Волны действия (возбуждающие и сокращающие) не могут распространяться нормально (сверху вниз). Миометрий разделяется на сегменты, которые сокращаются независимо друг от друга, с разной амплитудой, продолжительностью и частотой. Тонус матки выше нормальных значений, достигая 15—20 мм рт. ст., иногда — больше. Вариантов дискоординации сокращений много.

«Водитель ритма» может быть один, но смещаться с области дна матки на тело и даже на нижний сегмент матки (смещение «водителя ритма» по вертикали). Волны сокращения распространяются не сверху вниз с убывающей силой, а снизу вверх с силой возрастающей, так как в верхних сегментах матки мышечная масса значительно больше, чем в нижних.

Может иметь место смещение «водителя ритма» в правую или левую половину матки

815

(смещение «водителя ритма» по горизонтали), и, наконец, сокращения матки могут возникать то в дне, то в теле, то в нижнем сегменте (миграция «водителя ритма»). При этом происходит одновременное спастическое сокращение во время схватки не только продольно, но и поперечно расположенных мышечных пучков, а в отдельных случаях с преобладанием силы сокращения последних.

Миометрий теряет основное, необходимое в родах свойство — синхронизацию сокращения и расслабления, при которой должно иметь место совпадение пиков сокращения (амплитуд).

Исчезают периоды общей релаксации матки, нарушается принцип тройного нисходящего градиента. Сумма действия асинхронных сокращений отдельных участков матки оказывается недостаточной, поэтому, несмотря на повышенный тонус матки, частые и, казалось бы, длительные схватки, внутриамниотическое давление остается низким.

Клиническая картина, казалось бы, активной родовой деятельности (схватки частые, сильные, болезненные) по сути является иллюзорной. При влагалищном исследовании обнаруживается, что открытие шейки почти не происходит. Ткань маточного зева плотная, ригидная. Головка долго стоит в одной из плоскостей малого таза.

При отдельных формах дискоординации имеет место полное несовпадение всех пиков сокращения и расслабления различных отделов матки: правой и левой ее половины, верхнего и нижнего сегмента.

Нарушается самая устойчивая и древняя в филогенетическом отношении миогенная система регуляции сократительной деятельности матки, обеспечивающая автоматизм, синхронизацию, активность и координацию сокращения различно расположенных пучков гладкомышечных клеток.

В зависимости от характера нарушения вегетативной регуляции родовой деятельности существует много вариантов гипертонической дисфункции матки. Некоторые из них не поддаются лечению, другие остаются малозамеченными, нераспознанными.

С уверенностью можно полагать, что обширные разрывы и «размозжения» шейки матки, разрывы влагалища, а нередко и надрывы стенки матки, затяжное течение родов при, казалось бы, сильной родовой деятельности, нарушение биомеханизма родов, родовая травма у плода (и все это при полной соразмерности плода и таза матери!) являются чаще всего следствием дискоординации родовой деятельности.

Причины дискоординации родовой деятельности. Причины этой патологии изучены недостаточно, тем не менее можно выделить основные факторы. К ним относятся:

▲ Нарушения функционального состояния вегетативной нервной системы:

—перевозбуждение гипоталамуса;

—ослабление ведущей роли ЦНС;

—искажение доминанты родов.

Возникновению нарушений этого типа способствуют вегетоневрозы, стрессы, переутомление, попытка родить ребенка между двумя экзаменами.

▲ Патология миометрия и шейки матки:

—пороки развития и гипоплазия матки;

—врожденное «мешковидное» снижение тонуса нижнего сегмента, создающего дупликатуру стенки матки над внутренним зевом шейки.

Во время кесарева сечения возможна ошибка, когда соединяют швом не края разреза, а верхний край разреза матки с дупликатурой нижнего сегмента;

—воспалительные и рубцовые изменения нижнего сегмента матки (эндомиометрит);

—так называемая жесткая шейка (склероз, частичное замещение мышечных и коллагеновых волокон соединительной тканью).

▲ Наличие механического препятствия в родах:

—узкий таз;

—неправильное положение, разгибательные предлежания и асинклитические вставления

плода;

—чрезмерная плотность амниона, создающая функциональную неполноценность плодного

пузыря;

—низкорасположенный (в том числе шеечный) миоматозный узел.

Бесполезность усиленной работы матки при наличии трудно преодолимых препятствий, как

816

правило, приводит к нарушению координации, автоматизма схваток на фоне гипертонуса миометрия.

▲Фетоплацентарная недостаточность. По современным представлениям содружественная функция фетоплацентарной системы и материнского организма является основной

иопределяющей в характере течения беременности и родов.

▲Несинхронная подготовка организмов матери и плода к процессу родов.

▲Снижение защитного действия антистрессовой системы мозга (уменьшение продукции нейрогормонов — эндорфинов, энкефалинов, динорфинов), что имеет место при психологической напряженности, тревоге и общем мышечном напряжении. По-видимому, с этим связан различный порог болевой чувствительности у рожениц.

▲Ятрогенные причины, включающие:

—родовозбуждение или родостимуляцию сильными окситоцическими препаратами при отсутствии к ним показаний или без учета противопоказаний;

—недостаточное обезболивание родов, приводящее к общему мышечному напряжению;

—несвоевременное устранение функционально неполноценного плодного пузыря и др. Тесное взаимодействие и взаимозависимость соматического и нейроэндокринного статуса

женщины со структурной и функциональной полноценностью матки и фетоплацентарного комплекса, состоянием маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока не позволяют более четко выделить возможные причины, вызывающие дискоординацию родовой деятельности.

20.6.3. Клиника

Типичные симптомы, предшествующие дискоординации родовой деятельности,

следующие.

▲«Незрелая,» недостаточно «зрелая» шейка матки при доношенной (38—40 нед) беременности, которая таковой остается к сроку родов и даже с началом родовой деятельности.

▲Наличие патологического прелиминарного периода.

▲Дородовое излитие околоплодных вод при плотной «незрелой» шейке, малом открытии шеечного канала.

▲Повышенный тонус матки, развившийся до начала родовой деятельности (свыше 10 мм рт. ст.), который легко определить, если сравнить с тонусом латеральной широкой мышцы бедра пациентки.

▲Отсутствие прижатия или плотной фиксации головки плода во входе малого таза. Перед родами и даже с началом родовой деятельности предлежащая часть остается подвижной или слегка прижатой ко входу малого таза (разумеется, при полной соразмерности плода и таза матери).

▲Пальпаторно матка определяется в виде вытянутого овоида и плотно охватывает плод.

▲Имеет место маловодие, нередко в сочетании с фетоплацентарной недостаточностью.

Клинические проявления гипертонической дисфункции сократительной деятельности

матки весьма разнообразны из-за многогранности нарушений нейрогенной, эндокринной и миогенной ее регуляции. Симптомы этой патологии сводятся к изменению всех характеристик схваток, спастическому (болезненному!) их характеру, гипертонусу матки и нижнего ее сегмента, замедлению динамики процесса родов (а иногда и прекращению схваток), проявлению вегетативных нарушений.

▲Схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности. Возникают через 1—2— 3—5—7—10 мин; амплитуда сокращения матки то сниженная (20—25 мм рт. ст.), то иногда резко возрастает (60—70 мм рт. ст.); длительность систолы и диастолы различная. Преобладает продолжительность систолы над диастолой или возникают обратные соотношения.

▲Отмечается резкая болезненность схваток (по типу спазма). Поведение роженицы беспокойное, просит обезболивания даже в самом начале, в латентную фазу, родов (шейка еще не сглажена, открытие малое). Жалобы роженицы характерны: разламывающие боли в области крестца

ипоясницы.

▲Между схватками матка в достаточной степени не расслабляется (ощущение боли сохраняется между схватками). Из-за гипертонуса нижнего сегмента затруднена пальпация предлежащей части, определение ее положения по отношению к плоскости малого таза.

817

▲Затруднение мочеиспускания (при полной соразмерности плода и таза матери!), олигурия, парадоксальная ишурия.

▲Замедление процессов укорочения, сглаживания и раскрытия шейки матки, удлинение латентной и активной фазы родов, несмотря на, казалось бы, активную родовую деятельность.

▲Изменяется характер раскрытия шейки матки. Вместо растяжения краев маточного зева происходит насильственное преодоление спастически сокращенной ткани за счет разрывов. Возможны размозжения шейки, скальпированные разрывы влагалища, глубокие разрывы промежности, вплоть до III степени.

▲Нарушается синхронность продвижения плода в соответствии с раскрытием маточного зева. Предлежащая часть долго стоит в каждой плоскости малого таза, как это имеет место при узком тазе. Удлиняется период изгнания плода.

▲Часто нарушение биомеханизма родов за счет гипертонуса нижнего сегмента или отдельных зон матки. Возникает задний вид или разгибание головки, нарушение членорасположения плода. Из-за постоянного или неравномерного повышения тонуса матки, измененного внутриамниотического давления нередко имеет место выпадение пуповины, ножки или ручки, разгибание позвоночника плода.

▲Дискоординация родовой деятельности сопровождается снижением маточноплацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Спастический характер схваток, гипертонус миометрия снижают перфузию и микроциркуляцию матки, кровоснабжение и оксигенацию плода.

▲Адренергические волокна вегетативной нервной системы в матке располагаются непосредственно с сосудами, имеют тесную связь с их гладкомышечными клетками, регулируя кровоток, сосудистый тонус. Их перевозбуждение вызывает спазм прекапиллярных сфинктеров и ишемию ткани.

▲Нередко имеет место «шнурующее» сдавление плода спастически сокращенным сегментом матки (на уровне шеи, грудной клетки, почек, надпочечников). На фоне гипоксии, плацентарной недостаточности травматичными для плода являются механическое давление сегментарных сокращений матки. У новорожденного могут быть внутричерепные кровоизлияния, травмы спинного мозга (шейный отдел), гипоксическо-травматические повреждения ЦНС и др.

▲Часто возникают ранние потуги как следствие ущемления шейки матки между головкой плода и костями таза, так и результат длительного спазма, отека шейки, влагалища.

▲Раннее образование родовой опухоли на головке плода, соответствующей месту ущемления спастически сокращенным маточным зевом, даже при малом его открытии (5 см).

▲Характерными симптомами и осложнениями разбираемой патологии является дистоция шейки матки. Некоординированные сокращения и недостаточное расслабление матки вызывают нарушение крово- и лимфообращения области внутреннего зева — дистоцию шейки матки (плотные, толстые, ригидные края, не поддающиеся растяжению). В схватку возникает не расслабление краев шейки матки, а уплотнение (симптом Шиккеле).

Дистоция шейки матки (нарушение крово- и лимфообращения) — это функциональная патология. Ее следует отличать от анатомической ригидности, возникшей из-за рубцовых изменений шейки матки после разрывов, диатермокоагуляции, криодеструкции.

Попытки лечить дистоцию шейки путем обкалывания лидазой, спазмолитиками, введением эстрогенов остаются абсолютно неэффективными.

▲Плодный пузырь при некоординированных схватках, как правило, функционально неполноценный, не выполняет роль гидравлического клина и не способствует раскрытию маточного зева. Амнион не отслоен от стенок нижнего сегмента матки и плотно прилежит к головке плода. Вне схватки плодный пузырь остается напряженным. Оболочки пузыря ощущаются как необычно плотные. Этот симптом легко определяется при влагалищном исследовании.

▲Довольно часто происходит раннее излитие околоплодных вод (при несглаженной еще шейке матки и очень малом ее открытии).

Раннее излитие вод в определенной степени может нормализовать сократительную деятельность матки, так как уменьшение полости ее сопровождается понижением базального тонуса миометрия.

Сохранение функционально неполноценного плодного пузыря в родах опасно, так как повышение градиента давления хотя бы на 2 мм рт. ст. в венах матки, амниотической полости или

818