4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_акушерству_Сидорова_И_С_,_Кулаков_В_И_,_Макаров_И
.pdfв 10 мл 10% раствора глюконата кальция.
После выделения последа тщательно проверяют его целость, измеряют сантиметровой лентой по двум наибольшим размерам и взвешивают, чтобы оценить соответствие массы новорожденного и плаценты. Всю излившуюся кровь собирают в мерный цилиндр для оценки кровопотери.
Общепринято считать допустимую кровопотерю в последовом и раннем послеродовом периоде в количестве до 250 мл (до 0,5% от массы тела). Это физиологическая кровопотеря, так как она легко компенсируется за счет гиперволемии при беременности. Кровопотерю от 250 до 400 мл относят к пограничной и принимают все меры для предупреждения ее возрастания.
19.13.Наблюдение за состоянием плода в родах
▲Кардиотография (КТГ) в родах.
▲Пульсоксиметрия плода.
▲Биофизический профиль (оценка двигательной активности, дыхательных движений,
тонуса).
▲Допплерометрическая оценка маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в родах.
▲Анализ крови из кожи головки плода.
Оценка кардиотокограмм в родах имеет некоторые особенности, отличные от антенатальной
КТГ.
При физиологическом течении первого периода родов сердечная деятельность плода чаще всего не претерпевает выраженных изменений.
При нормальном состоянии плода базальный ритм сохраняется в пределах нормы и при головном предлежании он составляет от 120 до 160 уд/ мин, а при тазовом предлежании— 125—170 уд/ мин. На протяжении нормальных родов независимо от предлежания плода амплитуда осцилляции частоты сердцебиений плода варьирует в пределах от 6 до 25 уд/мин.
Наличие на кардиотокограмме во время родов акцелераций является благоприятным прогностическим признаком, свидетельствующем о нормальном состоянии плода. При неосложненном течении родов акцелераций регистрируются с частотой 4—5 за 30 мин с амплитудой 15— 30 уд/мин и более и продолжительностью 20—60 с. Однако при нормальном течении родов допустимо появление ранних единичных децелераций.
Наличие других признаков изучаемых показателей указывает на нарушение состояния плода.
Кначальным признакам гипоксии плода в первом периоде родов (при головном предлежании плода) относят: периодическое снижение вариабельности базального ритма; брадикардия до 100 уд/мин или тахикардия не более 180 уд/мин, при тазовом предлежании плода брадикардия до 100 уд/мин или тахикардия не более 190 уд/мин.
Сальтаторный, или «скачущий», ритм чаще всего указывает на сдавление пуповины. Наличие сальтаторного ритма, как правило, не является признаком гипоксии плода, однако требует проведения профилактических мероприятий по улучшению состояния плода.
Ранние единичные децелераций с амплитудой до 30 уд/мин в первом периоде родов не свидетельствуют о существенном нарушении состояния плода. Однако длительная и повторная их регистрация являются признаком гипоксии плода.
Кначальным признакам гипоксии следует относить вариабельные децелераций U- или W- образной формы с амплитудой до 65 уд/мин.
Кпризнакам выраженной гипоксии плода при головном предлежании следует относить тахикардию от 161 до 180 уд/мин, брадикардию 100 уд/ мин и менее или брадикардию 50—60 уд/мин, продолжающуюся в течение 5—6 мин (что требует срочного родоразрешения). При тазовом предлежании брадикардия ниже 100 уд/мин или тахикардия до 200 уд/мин. По мере прогрессирования гипоксии плода часто наблюдается смена тахикардии на брадикардию.
Ктревожным признакам относят неполное восстановление базального ритма до исходного уровня после окончания акцелераций или децелераций, особенно при наличии монотонного ритма или U- и W-образных децелераций.
Появление поздних децелераций указывает на нарушение в плодово-плацентарной системе,
781
обусловленное снижением маточно-плацентарного кровотока. Настораживающий характер носят поздние децелераций с амплитудой от 30 до 45 уд/мин. К опасным относят поздние децелераций с амплитудой более 45 уд/мин. Поздние децелераций с глубокой амплитудой обычно имеют место при гипоксии, ацидозе и всегда являются признаками, угрожающими жизни плода.
Неблагоприятным диагностическим признаком является монотонный ритм ЧСС плода, при котором отсутствуют акцелерации.
Результаты анализа кардиотокограммы требуют от врача принятия решения о дальнейшей тактике ведения родов.
Мониторный контроль без проведения терапевтических мероприятий продолжают при величине базального ритма от 100 до 120 уд/мин или от 160 до 180 уд/мин, при наличии ранних децелераций с амплитудой до 30 уд/мин.
Кпредупреждающим признакам, требующим начала лечения гипоксии, относят: брадикардию 100 уд/мин; тахикардию 180 уд/мин; снижение амплитуды осцилляции частоты сердцебиений до 5 уд/мин и менее; ранние децелераций с амплитудой 30—60 уд/мин; поздние децелераций 15— 30 уд/мин.
При прогрессирующем ухудшении показателей кардиотокограммы на фоне проводимой терапии в течение последующих 10—12 схваток необходимо решить вопрос о родоразрешении, исходя из акушерской ситуации (кесарево сечение, акушерские щипцы).
Появление предупреждающих признаков наряду с брадикардией менее 100 уд/мин, а также поздних децелераций с амплитудой более 30 уд/ мин требует немедленного родоразрешения путем кесарева сечения.
Экстренное родоразрешение проводят при сочетании брадикардии или тахикардии с «немым» типом вариабельности базального ритма и поздними децелерациями с амплитудой более 60 уд/мин.
Второй период родов характеризуется определенными особенностями показателей КТГ в зависимости от предлежания плода. Средняя частота сердцебиений плода во втором периоде родов находится в пределах от ПО до 170 уд/мин при головном предлежании и от ПО до 180 уд/мин при тазовом предлежании.
Кначальным признакам гипоксии во втором периоде родов относят: при головном предлежании брадикардию до 90 уд/мин; периодическое снижение вариабельности базального ритма; поздние и W-образные вариабельные децелераций с амплитудой до 60 уд/мин.
Квыраженным признакам гипоксии относят: при головном предлежании брадикардию менее 90 уд/мин; при тазовом предлежании брадикардию ниже 80 уд/мин или тахикардию более 200 уд/мин; стойкое снижение вариабельности базального ритма; возникновение длительных поздних и U-образных вариабельных децелераций с амплитудой более 60 уд/мин.
Наличие выраженных признаков гипоксии во втором периоде родов является показанием к быстрому родоразрешению (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, при тазовом предлежании — кесарево сечение).
Таким образом, человеку дана только одна попытка родиться на свет. И от успешности проведения родов во многом зависит физическое и нервно-психическое развитие ребенка, здоровье человека, а также такие важные составляющие его дальнейшей судьбы, как обучаемость, устойчивость к болезням и неблагоприятным факторам, степень адаптации и восстановление нарушенных функций.
Роды всегда небезопасны. Многие осложнения (преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, асфиксия плода, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах) обусловлены нарушением сократительной деятельности матки.
Гипоксически-ишемические повреждения ЦНС плода и новорожденного могут сделать ребенка глубоким инвалидом с детства и на всю жизнь. Иногда интранатальная смерть плода не столь трагична, как рождение тяжелобольного, травмированного ребенка.
Несомненно, определяющими слагаемыми здоровья ребенка являются наследственность, здоровье родителей (особенно матери), образ жизни, питание, наличие вредных привычек, течение беременности и родов.
782
19.14.Основные принципы ведения родов
Косновным современным принципам ведения родов относятся следующие положения.
▲Роды в нашей стране ведут не дома, а только в акушерском стационаре под непосредственным врачебным наблюдением и контролем из соображений безопасного материнства.
▲Любые роды таят в себе возможность стремительно развивающихся осложнений для матери, плода и новорожденного (кровотечение, преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, асфиксия).
▲Роды ведет врач или даже бригада врачей (акушер-гинеколог, неонатолог, анестезиологреаниматолог, по показаниям присутствуют другие специалисты). Акушерка под наблюдением врача оказывает ручное пособие при рождении плода, проводит необходимую обработку новорожденного. Родовые пути осматривает и восстанавливает при повреждении врач.
▲Беременная женщина наблюдается в женской консультации, где ей проводят необходимое обследование, профилактические и лечебные мероприятия, подготавливают к родоразрешению.
▲Врач женской консультации совместно с будущей матерью выбирает стационар для родоразрешения. Чаще всего он в районе местожительства, но при наличии осложненной беременности или заболеваний (диабет, патология сердечно-сосудистой системы, резус-конфликт) беременную направляют в специализированный стационар для оказания высококвалифицированной помощи.
▲Существует преемственность передачи результатов наблюдения из женской консультации
вакушерский стационар (данные обменной карты). После родов сведения об особенностях родов, состоянии новорожденного, рекомендации родильного дома передаются врачу женской консультации. При необходимости мать и ее новорожденного консультируют узкие специалисты. Документация о новорожденном поступает педиатру, который в дальнейшем курирует младенца.
▲На всех этапах наблюдения выявляют наличие факторов риска для матери и плода, чтобы провести превентивные и корригирующие меры.
▲Нередко необходима предварительная госпитализация в родильный дом (дородовое отделение) для подготовки к родоразрешению (тазовое предлежание, отягощенный акушерскогинекологический анамнез, поздний возраст первородящей, рубец на матке).
▲В стране сохраняется бесплатная медицинская помощь (на основе обязательного медицинского страхования), хотя параллельно существует и добровольное медицинское страхование. Так называемые платные роды гарантируют женщине повышенные условия комфортного содержания. Медицинская помощь в равной степени оказывается всем. Ее объем зависит от степени тяжести патологии.
▲В стационаре проводят углубленное клиническое, лабораторное и физиологическое обследования для выбора метода и времени родоразрешения. Для каждой беременной (роженицы) составляется индивидуальный план ведения родов.
▲Концепция ведения родов включает в себя понятие бережного ведения родов, избрания оптимального метода родоразрешения.
▲Современное акушерство стремится обеспечить рождение не только живого, но главное
— здорового ребенка, без гипоксически-ишемических повреждений и родовой травмы.
▲Бережное ведение родов через естественные родовые пути включает применение спазмолитиков, адекватного обезболивания, профилактику гипоксии плода и кровотечения.
▲Врач, ведущий роды, должен осознавать опасность неблагополучных трудных родов для матери и плода при их затяжном течении. Отсюда — стремление к снижению необходимости наложения атипичных акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода, извлечения с помощью ручных приемов, поворотов и т. д.
▲Если в родах возникает аномальная родовая деятельность, прежде чем приступить к корригирующей терапии, вновь оценивают акушерскую ситуацию, состояние роженицы и плода, составляют прогноз родов. Риск затяжных, травматичных родов является основанием для пересмотра тактики ведения родов от консервативной к переходу на кесарево сечение.
▲В плане ведения родов указывается, что при возникших осложнениях (несвоевременное излитие вод при «незрелой» шейке матки, ухудшении состояния матери и/или плода в процессе родов) следует перейти на кесарево сечение без применения корригирующей терапии и родостимуляции.
783
▲Женщину знакомят с предполагаемым планом ведения родов. Получают ее согласие на предполагаемые манипуляции и операции в родах (стимуляция, амниотомия, кесарево сечение).
▲Всем роженицам применяется медикаментозная профилактика кровотечения путем внутривенного введения метилэргометрина или синтометрина либо окситоцина.
▲В родах ведут партограмму, чтобы следить за темпом раскрытия шейки матки и продвижением плода в соответствии со стандартными показателями для перво- и повторнородящих.
▲По показаниям осуществляют кардиомониторный контроль за реакцией плода на схватку
инаблюдение за характером схваток.
▲Стремятся не допускать разрывов родовых путей, для чего, кроме применения спазмолитиков, осторожно выводят головку из родовых путей с помощью ручных приемов. По показаниям (ригидные ткани, высокая промежность, маленький или крупный плод, гипоксия плода, оперативное родоразрешение) осуществляют перинеотомию или эпизиотомию.
▲Кесарево сечение производится не по желанию женщины, так как это небезопасная операция, а только по медицинским показаниям (абсолютные или относительные).
▲В последние годы, как и во всем мире, имеет место тенденция к увеличению частоты кесарева сечения, расширению относительных показаний к этой операции при наличии рубца на матке (отсутствие достоверных признаков его полноценности), при тазовом предлежании (высокий риск акушерского травматизма), при тяжелом гестозе (необходимость в быстром, нередко досрочном родоразрешении), при субкомпенсированной и декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности и др.
▲Общепризнан высокий риск для плода (нарушение маточно-плацентарно-плодового кровообращения) при длительной многочасовой родостимуляции окситоцином, особенно при наличии фетоплацентарной недостаточности.
▲В современном акушерстве не вводят лекарственные средства в шейку матки (эстрогены, лидаза), отказались от насильственного пальцевого расширения маточного зева, от выжимания последа по методу Креде, энергичного массажа матки на кулаке. Вместо последнего используют осторожный двуручный массаж послеродовой матки.
▲К нежелательным относят затяжные роды, при которых проводят сон-отдых, далее — повторную родостимуляцию. Своевременный переход к кесареву сечению становится предпочтительной тактикой.
▲Крайне редко применяют вакуум-экстракцию плода, так как отечественные аппараты имеют чашечки жесткой металлической конструкции и способны причинить травму плода. Практически не применяется наружный комбинированный поворот плода из тазового предлежания в головное.
▲Внедряются стандарты лечебно-диагностической (акушерско-гинекологической) помощи, позволяющие иметь приемлемый уровень помощи во всех акушерских стационарах.
▲Пациенткам предоставлена возможность свободного выбора врача для наблюдения в процессе беременности, для ведения родов и оперативных вмешательств.
▲Любое вмешательство (медикаментозное, оперативное, родовозбуждение, родостимуляция) производится с информированного согласия пациентки. Если предстоит удаление органа (матки при миоме, яичника при кистоме, стерилизация), пациентка дает письменное согласие.
▲Любая информация о родах, состоянии, оперативных вмешательствах, осложнениях в родах предоставляется только с согласия женщины.
▲Особенно важное значение отечественные акушеры придают оценке состояния шейки матки как показателя синхронной готовности организмов матери и плода к процессу родоразрешения. В настоящее время при «незрелой» шейке матки не проводят ни родовозбуждения, ни родостимуляцию.
▲Новорожденным проводят скрининговую оценку на фенилкетонурию, гипотиреоидизм, кистозный фиброз, галактоземию.
Все это обеспечивается прежде всего квалифицированным и доброжелательным персоналом, хорошей организацией работы и соответствующим оборудованием акушерских стационаров.
В настоящее время большое значение придается систематическому повышению квалификации врачей акушеров-гинекологов, которое осуществляется на факультетах послевузовского профессионального обучения при медицинских академиях, институтах и медицинских университетах, а также в НИИ, НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии.
784
Ответственный врач, оказывающий акушерскую помощь, владеет не только клиническим мышлением, но и оперативной техникой в полном объеме. Основное внимание медперсонала родильного дома направлено на создание атмосферы доброты, участия и благожелательности в отношении роженицы. Роженицу практически не оставляют наедине с тревогой и страхами. Распространен индивидуальный подход к ведению родов.
19.15. Декларации прав матери и новорожденного
Декларации приняты на Конгрессе Всемирной ассоциации перинатальной медицины, Барселона, сентябрь 2001.
1. Материнство — свобода выбора.
Каждая женщина имеет право выбирать время для рождения ребенка, временной интервал между деторождениями и количество детей. Использование эффективных контрацептивных методов должно быть доступно для каждой женщины.
2.Все женщины имеют право получить необходимые знания и информацию о репродуктивном здоровье, беременности, родах и состоянии здоровья новорожденного.
Сотрудники здравоохранения обязаны обеспечить такими знаниями как женщин, так и их партнеров и содействовать посещению обоими партнерами подготовительных курсов как неотделимой части перинатальной помощи.
3.Все женщины имеют право на гарантированную правительством любой страны мира достаточную медицинскую помощь и беременность без ненужного риска.
Все женщины имеют право на медицинскую помощь во время беременности. Медицинское обслуживание во время беременности должно быть качественным и иметь достаточные ресурсы. Акушерская помощь не имеет границ. Акушерская помощь должна оказываться с учетом уважения
кразнообразию культур и религий.
4.Все женщины имеют право получить достаточную информацию о технологии процедур и манипуляций, используемых во время беременности и родов, и должны иметь доступ к наиболее безопасным из них.
Все беременные женщины имеют право на получение информации о процедурах, используемых во время пренатальной диагностики. Согласие женщины на проведение этих тестов должно быть свободным и основанным на полученной и достаточной информации.
5.Все женщины имеют право на достаточное питание во время беременности.
Питание женщины должно позволять ей получать все необходимые питательные вещества
как для правильного развития и роста ребенка, так и для ее собственного здоровья.
6. Все женщины имеют право сохранить работу во время беременности.
Доступность и продолжение рабочей деятельности должно быть гарантировано всем женщинам, и беременность не должна быть причиной дискриминации. Право на материнство должно быть защищено правительственными законами о труде так, чтобы они гарантировали декретный отпуск и адаптацию рабочего распорядка дня без изменения зарплаты и риска потери работы. Матери имеют право кормить грудью детей во время рабочих часов.
7.Все женщины не должны подвергаться дискриминации, уголовной ответственности или общественному осуждению из-за добровольно прерванной беременности.
8.Право на материнство не может быть ограничено из-за социального положения.
Семьи с одним родителем, как и семьи с двумя родителями, имеют одинаковые права
относительно материнства.
9.Каждая мать имеет право на то, чтобы разделять ответственность с отцом за решение о деторождении.
Отец ребенка должен уважать решения, принятые женщиной, и не имеет право принуждать женщину к материнству. Все решения, связанные с деторождением, должны приниматься как мужчиной, так и женщиной с одинаковой ответственностью.
10.Все женщины имеют право быть проинформированными о пользе грудного вскармливания и имеют право на условия, чтобы начать его сразу после родов.
Женщины могут свободно без социального и культурного осуждения выбирать, как вскармливать ребенка.
785
11.Все женщины имеют право участвовать в процессе принятия решений (диагностика и терапия), которые могут воздействовать как на нее, так и на плод.
Все решения должны быть свободными и основанными на полной информации.
12.Женщины, которые рожают в общественных учреждениях здравоохранения, имеют право выбирать одежду (себе и новорожденному), питание, распоряжаться плацентой и совершать другие вещи, которые важны для нее с точки зрения культуры.
Все женщины имеют право находиться с детьми все время, пока они в госпитале, при условии, что их состояние здоровья позволяет им.
13.Беременные женщины, страдающие наркоманией, ВИЧ-инфицированные, имеющие медицинские и социальные проблемы, которые могут вызвать их общественную изоляцию, имеют право на специальные программы помощи.
Беременные женщины-иммигранты имеют право на обслуживание в таких же условиях, как
иженщины из этих стран.
14.Все женщины имеют право на конфиденциальность репродуктивного процесса, и медицинские работники обязаны уважать это право.
Работники здравоохранения не должны считать, что недостаток ресурсов может быть причиной, позволяющей не соблюдать права женщин и общества в целом на репродуктивное здоровье.
786
Глава 20. АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
20.1. Международная классификация аномалий родовой деятельности
Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра Всемирной организации здравоохранения (Женева, 1995), нарушения родовой деятельности (родовых сил) включены в рубрику (О60—O75) «Осложнения родов и родоразрешения».
Нарушения родовой деятельности имеют рубрику O62 и включают следующие виды патологии:
О62.0 Первичная слабость родовой деятельности
Отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки. Первичная гипотоническая дисфункция матки
О62.1 Вторичная слабость родовой деятельности
Прекращение схваток в активной фазе родов. Вторичная гипотоническая дисфункция матки
O62.2 Другие виды слабости родовой деятельности
Атония матки Беспорядочные схватки
Гипотоническая дисфункция матки БДУ Нерегулярные схватки Слабые схватки
Слабость родовой деятельности БДУ
062.3Стремительные роды
062.4Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки
Контракционное кольцо, дистоция Дискоординированная родовая деятельность Сокращения матки в виде песочных часов Гипертоническая дисфункция матки Тетанические нарушения Дистоция матки БДУ
Исключена: дистоция (трудные роды) (плодного происхождения), (материнского происхождения) БДУ (066.9)
O62.8 Другие нарушения родовой деятельности
O62.9 Нарушение родовой деятельности неуточненное
O63 Затяжные роды
O63.0 Затянувшийся первый период родов
O63.1. Затянувшийся второй период родов
O63.2 Задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т. д. O63.9 Затяжные роды неуточненные
Затянувшиеся роды БДУ
Патологическая сократительная активность матки наблюдается во всех странах более чем в 15% родов. В России 11 — 17% родов осложняется аномалией родовой деятельности.
Основным критерием аномальной родовой деятельности служит состояние базального тонуса миометрия, от которого зависит частота и сила схватки, длительность сокращения матки, величина внутриамниотического давления, определяющие процессы раскрытия шейки матки и продвижение плода по родовому каналу. В итоге обе формы нарушения сократительной деятельности матки — гипотоническая и гипертоническая — характеризуются общим показателем
— низкой эффективностью. Кроме того, нарушение течения родов может быть связано с высоким
787
сопротивлением нижнего полюса матки (шейка и нижний сегмент). Сопротивление это может быть очень высоким (спастическое состояние тканей перешейка) и очень слабым, что может вызвать стремительные роды. Практически любое нарушение маточного цикла, состоящего из сокращения— расслабления матки, может изменить физиологическое течение родов.
20.2. Патогенез и основные причины аномальной родовой деятельности
Аномалии родовой деятельности вызываются прежде всего нарушением сократительной деятельности матки. Схватки или потуги становятся либо редкими короткими, слабыми (слабость родовой деятельности) или, напротив, чрезмерно сильными, судорожными (чрезмерно сильная родовая деятельность), или неравномерными, беспорядочными, спастическими, резко болезненными (дискоординация родовой деятельности).
Патология сократительной деятельности матки может наблюдаться во всех трех периодах родов, сопровождаться замедлением раскрытия шейки матки и затруднением продвижения плода по родовому каналу, нарушением процесса отделения плаценты и выделения последа.
Аномалии родовой деятельности вызывают затяжное течение родов, повышенную частоту акушерского травматизма матери и плода, нередко патологическую кровопотерю в последовом и раннем послеродовом периодах. При всех видах аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация, быстрые и стремительные роды) часто возникает нарушение биомеханизма родов: разгибательные предлежания, асинклитическое вставление головки, патология членорасположения плода, хотя в свою очередь они сами могут быть причиной аномалий родовой деятельности.
Необходимо подчеркнуть, что аномальная родовая деятельность неизменно сопровождается нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. В свою очередь это вызывает снижение тонуса, изменение двигательной активности, гипоксию и(или) асфиксию плода (новорожденного), что и обусловливает вышеуказанные осложнения.
Характерными клиническими признаками аномальной ротовой деятельности является нарушения основных характеристик схватки (частоты, длительности периода сокращения и расслабления матки, амплитуды — силы схватки), а также базального тонуса миометрия и внутриматочного (внутриамниотического) давления. Кроме того, имеет место неодновременность (асинхронность) процессов раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части плода. Шейка матки может раскрыться на 8—10 см, а головка плода все еще остается прижатой или слегка прижатой ко входу в малый таз.
Патология сокращения матки вызывает разрывы родовых путей, особенно шейки матки, гипоксически-травматические повреждения плода и новорожденного. При наличии любой формы аномалии сократительной деятельности матки нередко сопутствующим симптомом является прекращение самопроизвольного мочеиспускания
(парадоксальная ишурия), хотя какие-либо механические причины к этому могут отсутствовать.
Причины аномалий родовой деятельности весьма многообразны. Их можно систематизировать следующим образом.
I. Патология со стороны материнского организма:
•соматические и нейроэндокринные (гормональные) заболевания (сердечно-сосудистые, почек, печени, щитовидной железы, коры надпочечников, гипертоническая болезнь и артериальная гипотония, хронические инфекции, ожирение, анемия);
•нарушение регулирующего влияния центральной и вегетативной нервной системы, определяющих развитие процесса родов и координацию сокращения матки в родах;
•патологические изменения миометрия: базальный эндомиометрит, склеротические и дистрофические изменения; рубец на матке; пороки развития матки (двурогая, седловидная), гипоплазия матки (генитальный инфантилизм); миома матки, многократные роды (4 и более);
•классическими причинами являются перерастяжения матки (многоводие, многоплодие, крупный плод);
•генетическая (врожденная) патология миометрия, при которой нарушена система сократительных белков матки, транспорт электролитов (наследственная упорная слабость родовой деятельности у близнецов, матери и бабушки пациентки).
788
2.Патология со стороны плода и плаценты: пороки развития нервной системы, гипоплазия
иаплазия коркового вещества надпочечников плода; аномалии расположения плаценты, ускоренное, запоздалое или диссоциированное ее созревание, фетоплацентарная недостаточность.
3.Механические препятствия: узкий таз, анатомическая ригидность шейки матки, опухоли малого таза или матки, неправильные положения, крупные размеры плода, разгибательные предлежания и асинклитические вставления головки.
4.Неодновременная (асинхронная) готовность организма матери и плода к родам.
5.Ятрогенные факторы: необоснованное или чрезмерное применение родостимулирующих, токолитических, спазмолитических и аналгезирующих средств.
Имеет значение неполноценное питание во время беременности: недостаточное потребление белков, витаминов, микроэлементов, ненасыщенных жирных кислот (арахидоновая, линолевая, линоленовая), из которых синтезируются простагландины.
Все указанные факторы, условно разделенные на причины со стороны матери—плода и плаценты, вызывают следующие нарушения:
• эстрогенную недостаточность, в результате чего к сроку родов отсутствует достаточное «созревание» шейки и развертывание нижнего сегмента матки;
• уменьшение образования специфических α- и β-адренорецепторов, которые определяют синхронность процессов сокращения и расслабления матки, релаксацию нижнего сегмента и шейки матки;
• снижение синтеза и нарушение соотношения простагландинов Е2 и F2α;
• изменение ритмического выброса окситоцина;
• искажение действия главной регулирующей системы — вегетативной, которая обеспечивает комплекс механизмов по координации родовой деятельности;
• снижение скорости и взаимодействия биохимических процессов в миометрии, поддерживающих энергетическое обеспечение матки. Под энергетическим обеспечением матки подразумевается интенсивность окислительно-восстановительных и метаболических процессов, переводящих энергию биохимических реакций в механическую работу матки.
• изменение локализации «водителя ритма», который из трубного угла может перемещаться к центру, в область тела и даже нижнего сегмента матки. Возбуждение и следующая за ним волна сокращения распространяется не сверху вниз, а одновременно вверх и вниз, что ослабляет силу и эффективность схваток.
При слабости родовой деятельности имеет место снижение тонуса вегетативной нервной системы, уменьшение количества в крови адреналина, норадреналина, ацетилхолина, окситоцина, а в миометрии — уменьшение содержания главных сократительных белков мышечной ткани (актина
имиозина), креатинфосфата, гликогена, серотонина, белковых и небелковых сульфгидрильных групп, АТФазной активности актомиозина.
Имеет место также повышение продукции окситоциназы, лактатдегидрогеназы, холинэстеразы и других ферментов, расщепляющих вещества, сокращающие матку (окситоцин, ацетилхолин).
При дискоординированной родовой деятельности возникают различные варианты нарушений вегетативного равновесия: перевозбуждение симпатико-адреналовой системы, преобладание тонуса парасимпатического отдела над симпатическим, снижение функциональной активности вегетативной нервной системы и др.
Содержание медиаторов вегетативной нервной системы может быть значительно повышенным (преобладание адреналина и норадреналина или. напротив, превалирует уровень ацетилхолина. серотонина, гистамина).
Все перечисленные процессы, их различные сочетания и варианты приводят к истощению энергетических ресурсов матки, что обусловливает малую эффективность сокращения.
При аномалиях родовой деятельности в матке накапливаются недоокисленные продукты, изменяется система тканевого дыхания — аэробный гликолиз заменяется неэкономным анаэробным. Быстро истощаются запасы гликогена и глюкозы.
Нарушение кровотока в миометрии, которое сочетается с гипотонической и(или) гипертонической дисфункцией матки, иногда приводит к столь глубоким метаболическим расстройствам, что может произойти ликвидация образовавшихся α- и β-адренорецепторов. Развивается столь упорная инертность матки, что многократная и длительная родостимуляция становится абсолютно безуспешной.
789
Аномалиям родовой деятельности чаще всего предшествует патологический предродовый период, который называется патологическим прелиминарным периодом.
20.3. Патологический прелиминарный период
Аномалиям родовой деятельности нередко предшествует изменение характера предродового подготовительного периода.
В англоамериканской литературе патологический прелиминарный период называют
«фальшивые роды» (false labour).
Частота этой патологии составляет от 10 до 17% [Сидорова И. С, Оноприенко Н. В., 1985], совпадая с частотой аномальной родовой деятельности.
Если нормальные предродовые сокращения матки клинически незаметны, безболезненны, чаще возникают ночью и приводят к укорачиванию, размягчению шейки матки и открытию шеечного канала на 2—3 см, то патологический подготовительный (прелиминарный) период характеризуется спастическим сокращением круговых мышечных волокон в перешейке и отражает
дородовую гипертоническую дисфункцию матки.
Патологический прелиминарный период характеризуется следующими клиническим признаками.
▲Подготовительные предродовые сокращения матки болезненные, возникают не только ночью, но и днем, носят нерегулярный характер и долгое время не переходят в родовую деятельность. Длительность патологического прелиминарного периода может составлять от 24 до 240 ч, лишая женщину сна и покоя.
▲Структурных изменений шейки матки («созревания») не происходит. Шейка матки остается длинной, эксцентрично расположенной, плотной, наружный и внутренний зев закрыты.
Иногда внутренний зев определяется в виде плотного валика.
▲Отсутствует должное развертывание нижнего сегмента, в который (при «зрелой» шейке) должна вовлекаться и надвлагалищная порция шейки матки.
▲Возбудимость и тонус матки повышены.
▲Предлежащая часть плода не прижимается ко входу малого таза (при отсутствии какойлибо диспропорции между размерами плода и тазом женщины).
▲Из-за гипертонуса матки пальпация предлежащей части и мелких частей плода затруднена.
▲Сокращения матки долгое время носят монотонный характер: их частота не увеличивается, сила не возрастает. Поведение женщины (активное или пассивное) не оказывает на них какого-либо влияния (не усиливает и не ослабляет).
▲Нарушается психоэмоциональное состояние беременной: неуравновешена, раздражительна, плаксива, боится родов, не уверена в их благополучном исходе.
Сущность патологического прелиминарного периода заключается в повышенном тонусе миометрия, спастическом сокращении внутреннего маточного зева и нижнего маточного сегмента, где мышечные волокна имеют круговое, поперечное и спиральное направления.
Наличие патологического прелиминарного периода свидетельствует о предшествующей родам патологии сокращения матки, недостаточной, асинхронной готовности матери и плода к развязыванию родовой деятельности.
Патологический прелиминарный период переходит либо в дискоординацию родовой деятельности, либо в первичную слабость схваток; нередко сопровождается выраженными вегетативными нарушениями (потливость, нарушение сна, вегетативно-сосудистая дистония). Беременная жалуется на боли в области крестца и поясницы, плохой сон, сердцебиение, одышку, нарушение функции кишечника, повышенное и болезненное шевеление плода.
При отсутствии лечения патологического прелиминарного периода нередко возникают признаки гипоксии, снижение биофизического профиля плода.
Клинические и лабораторные исследования [Сидорова И. С, 1987] позволили выявить у этих пациенток нарушение вегетативного равновесия: повышение в крови уровня адреналина и норадреналина, снижение ацетилхолинэстеразной активности эритроцитов. Имеют место также увеличение содержания прекалликреина, снижение АТФазной активности миозина, антиоксидантной защиты, интенсивности обменных процессов в матке (низкий уровень активности
790