4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_акушерству_Сидорова_И_С_,_Кулаков_В_И_,_Макаров_И

прекращается кровоток в интравиллезном пространстве и возникает асфиксия плода, является давление выше 30 мм рт. ст. (35—50 мм рт. ст.). При этом сосуды пережимаются сократившимся миометрием, объем крови уменьшается вплоть до прекращения.

Внутримиометральное давление свыше 30 мм рт. ст. возможно при тяжелой дискоординации родовой деятельности, а также при длительных потугах.

Вбольшинстве случаев в процессе физиологических родов кислородные и метаболические резервы бывают достаточными, и благодаря этому не происходит значительных нарушений кровообращения плода. Уменьшение маточного кровотока на 20% от исходного уровня не может не отразиться на состоянии плода, а уменьшение на 25% вызывает гипоксию плода.

Частые (свыше 5 за 10 мин) и длительные схватки, особенно на фоне повышенного базального тонуса матки, уже через 20—30 мин приводят к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и урежению сердцебиения плода. Если сократительная деятельность матки не нормализуется, возникает опасность прогрессирования асфиксии или кровоизлияния в головной мозг.

Важное значение имеет степень прохождения кислорода через плацентарный барьер. Количество кислорода зависит от объема протекающей крови, содержания гемоглобина и парциального напряжения кислорода крови.

При дискоординированных схватках (длительные, частые на фоне высокого базального тонуса матки) в межворсинчатое пространство поступает слишком малое количество крови (менее 300 мл), в результате чего возрастает давление в венозной системе матки (опасность преждевременной отслойки плаценты в родах).

Внормальных условиях плацента как бы прижата давлением амниотической жидкости и определенным внутриматочном давлением. Если давление в венозной системе превысит допустимое давление межворсинчатого пространства, может произойти преждевременная отслойка плаценты. Это осложнение часто сопутствует дискоординированной родовой деятельности.

Потребление кислорода доношенным плодом, масса тела которого равна 3500 г, составляет 15 мл/мин. В нормальных условиях существует определенное поле безопасности между потребностью плода в кислороде и его обеспеченности. Содержание гемоглобина в крови и степень насыщения кислородом играют важную роль в нормальной оксигенации плода. Снижение уровня гемоглобина до 50 г/л и уменьшение насыщения крови кислородом до 30% являются критическими (плод умирает).

Частыми причинами нарушения оксигенации плода служат ишемия матки, недостаточность кровообращения, низкий минутный объем сердца у матери, нарушение маточно-плацентарного кровообращения, уменьшение функционирующей поверхности плаценты.

Кровоток в матке уменьшается при высоком базальном тонусе, при чрезмерно частых и длительных схватках и потугах. Он полностью зависит от амплитуды, частоты и продолжительности маточных сокращений.

При чрезмерном возбуждении адренергической рецепторной системы миометрия развивается длительный спазм маточных и периферических сосудов, повышается сосудистое сопротивление, снижается маточный кровоток.

Подобная ситуация часто наблюдается во втором периоде родов, поэтому длительные потуги не только оказывают неблагоприятное влияние на плод, но и являются фактором риска развития гипотонического маточного кровотечения.

Давление крови в межворсинчатом пространстве при релаксации матки равняется разнице давлений артериальной и венозной крови в покое. В промежутках между сокращениями оно составляет в среднем 10 мм рт. ст., что соответствует среднему эндоамниотическому давлению.

Во время пика схватки приток артериальной крови в межворсинчатое пространство и отток венозной крови снижается, но в паузе между схватками быстро восстанавливается. Эндоамниотическое и внутримиометральное давление в схватку тоже повышается, но разница давлений в интравиллезных пространствах сохраняется постоянной.

Впроцессе родовых координированных схваток кислородные и метаболические резервы крови, находящейся в интравиллезных пространствах, поддерживают жизнедеятельность плода в течение не менее 3 мин при полном прекращении кровообращения. В случае хронической плацентарной недостаточности энергетические резервы плода значительно снижаются и это резервное время отсутствует.

Повышение эндоамниотического и миометрального давления во время длительной схватки

751

сопровождается снижением кровенаполнения матки и уменьшением притока крови к плоду, что отражается на частоте сердцебиений плода (урежение).

Таким образом, сосудистые сплетения матки функционально связаны с ее сокращением и расслаблением (систола — диастола схватки). Механические колебания миометрия передаются на стенки сосудов, вызывают перемещение массы крови то к нижнему сегменту и шейке матки, то обратно. Тем самым усиливается давление на внутренний зев и шейку матки. Перистальтические волны крови распространяются в срединном слое миометрия, и определить (ощутить) их рукой не удается. Роль дискретной волны крови, раскрывающей шейку матки в родах, признается многими исследователями.

19.5. Подготовительный период родов

За 38—40 нед беременности полностью завершается генетически запрограммированный срок внутриутробного развития плода человека. Начинается интенсивная синхронная подготовка организмов матери и плода к процессу родов.

Объем головки плода практически достигает критических показателей, свыше которых плод уже не может пройти через родовые пути матери.

Подготовка к родам начинается с активизации функции коркового вещества надпочечников плода. Надпочечники плода человека — примечательный орган. Начиная со второй половины гестационного срока размеры надпочечников плода увеличиваются, достигая величины фетальной почки. Увеличение размеров надпочечников плода происходит преимущественно за счет развития «фетальной» зоны, которая составляет около 80% всей массы надпочечников. Остальная часть представляет дефинитивную «взрослую» зону, из которой потом формируется корковое вещество надпочечников взрослого человека.

Основными стероидами, продуцируемыми надпочечниками, являются ДГЭА-сульфат и глюкокортикостероид — кортизол. При этом ДГЭА-сульфат выделяется преимущественно фетальной, а кортизол — дефинитивной («взрослой») зоной.

ДГЭА-сульфат является основным предшественником биосинтеза стероидов в плаценте. Плацента способна интенсивно отсекать сульфатную цепь ДГЭА-сульфата благодаря активности сульфатазы и превращать конъюгированные (связанные) стероиды в свободные.

Уровень эстрогенов находится в прямой зависимости от функционального состояния плода (печени, коркового вещества надпочечников) и плаценты. Именно плод (по достижению достаточной физиологической зрелости) оказывает определяющее воздействие на продукцию и уровень активных эстрогенов в плаценте и крови матери.

Нормальная родовая деятельность развивается на фоне оптимального содержания эстрогенов и образования достаточного количества рецепторов действия в матке.

Эстрогены не являются непосредственными факторами возникновения схваток, но им присущи важные функции в плане подготовки организма матери к процессу развития родовой деятельности.

Механизм действия эстрогенов следующий

1.Подготавливают шейку матки к родам.

2.Способствуют образованию α-адренорецепторов на поверхности миоцитов, которые реагируют на окситоцические (окситоцин, простагландины, серотонин) и биологически активные вещества (катехоламины, ацетилхолин, кинины).

3.Повышают активность фосфолипаз. Вызывают дестабилизацию лизосомных мембран, которые высвобождают и активизируют синтез простагландинов Еr и F2α из арахидоновой кислоты.

4.Увеличивают синтез сократительных белков в миометрии (актомиозин, АТФ), а также синтез белков, жиров, углеводов и других веществ, обеспечивающих энергию маточных сокращений.

5.Усиливают проницаемость клеточных мембран для ионов, при этом внутри клетки возрастает содержание ионов К+, что снижает мембранный потенциал покоя. Повышается чувствительность клеток миометрия к раздражению (тактильному, механическому, химическому).

6.Воздействуют на ферменты, повышая скорость и интенсивность биохимических реакций.

7.Увеличивают в миометрии кровоток и кровообращение, потребление кислорода,

752

интенсивность окислительно-восстановительных процессов, энергетическое обеспечение матки. Эстрогены способствуют и структурным изменениям шейки матки, подготовке миометрия к

возникновению «водителя ритма», синхронизации сокращений сложно переплетенных гладкомышечных пучков (слоев) матки.

Интенсивный расход стрессорных гормонов надпочечников у матери и плода перед родами и в родах столь высок, что основная масса фетальной зоны коркового вещества надпочечников у плода потребляется (исчезает) в интранатальном периоде. Надпочечники новорожденного представлены тонкими листочками (у плода перед родами размеры надпочечников равны величине фетальной почки).

Кортизол плода активизирует ферментные системы плаценты, обеспечивая продукцию неконъюгированных эстрогенов. Эстрогены насыщают ткани материнского организма (миометрии, шейка матки, влагалище, сочленения костей таза).

Основная функция кортизола в подготовительном предродовом периоде направлена на формирование и созревание ферментных систем печени плода, включая ферменты гликогенеза. Повышается содержание тирозина, АсАТ.

Под влиянием кортизола происходит трансформация эпителия желудочно-кишечного тракта плода для перехода на иной тип питания. Усиливается созревание легочной ткани, образование сурфактантной системы для обеспечения внешнего дыхания. Недостаток сурфактанта приводит к респираторному дистресс-синдрому у новорожденного.

Стимуляция синтеза фетального кортизола и ДГЭА-сульфата интенсифицируется под влиянием АКТГ (плода и матери).

АКТГ и кортизол фетального и материнского происхождения усиливают синтез адреналина и норадреналина путем воздействия на мозговое вещество надпочечников. Направление крови в надпочечниках преимущественно центрипетальное на хромаффиноциты, накапливающие катехоламины и опиоиды. Одни хромаффиноциты синтезируют и депонируют (в основном) адреналин, другие — норадреналин.

Обнаружено, что эти структуры продуцируют также опиоидные пептиды — в основном энкефалин. Последние, по-видимому, оказывают антистрессовое, обезболивающее воздействие на плод, столь необходимое в процессе его рождения. У роженицы обезболивающее действие антистрессовой системы также выражено, но в разной степени. Одни роженицы легко переносят боль схваток и потуг, другие — очень тяжело. Сегодня доказано, что боль терпеть нельзя, так как это приводит к необратимым потерям нейронов в ЦНС, поэтому роды необходимо обезболивать.

Подготовка организма матери к процессу раскрытия шейки матки включает в себя структурные изменения ткани шейки и нижнего сегмента матки, а также миометрия — к возникновению пускового механизма автоматической родовой деятельности. Автоматизм схваток в родах (если он начался) далее не зависит ни от воли, ни от желания роженицы, ни от ее соматического здоровья или каких-либо обстоятельств.

В материнском организме с началом схваток изменяется направленность обмена веществ, возрастает интенсивность биохимических реакций по энергообеспечению моторной функции матки на протяжении многих часов (а иногда и суток) родовой деятельности.

Изменяется состояние системы гемостаза за счет активизации сосудисто-тромбоцитарного и прокоагулянтного звена, относительного усиления гиперкоагуляции, что обусловлено необходимостью ограничения неизбежной кровопотери при отделении гемохориальной плаценты.

Определенное значение в подготовке организма беременной женщины к родам имеет изменение состояния нервной системы. На смену «доминанты беременности» в ЦНС формируется очаг возбуждения («доминанта родов»), который по законам индукции тормозит менее необходимые реакции. Повышается возбудимость спинного мозга, рефлекторная и мышечная возбудимость матки. На первый план выступают рефлексы, обеспечивающие течение процесса родов, тогда как другие рефлексы, не имеющие в данное время решающего значения, тормозятся (пищевой, оборонительный).

Высшую регуляцию процесса родов осуществляют гипоталамус, структуры лимбического комплекса, миндалевидные тела и корковые образования в височных долях полушарий большого мозга.

Перед родами возрастает интенсивность межполушарных связей, что усиливает координацию иммунной, гемостатической, нейроэндокринной и соматических функций. Организм матери готов к преодолению тяжелого и опасного процесса родов. Реакции на внешнюю среду

753

становятся экономными, но неустойчивыми.

Клинически это проявляется в повышенной сонливости, снижении аппетита, потере массы тела до 1000 г в течение 5—7 дней, неустойчивом настроении, внутренней

сосредоточенности, иногда беспокойном поведении.

Судить о формировании «родовой доминанты» можно на основании повышения биоэлектрической активности головного мозга у женщин в конце беременности. Однако в акушерской практике это исследование почти не применяется.

Повышение уровня эстрогенов изменяют свойства миометрия и шейки матки. На поверхности мембран гладкомышечных клеток возрастает плотность α-адренорецепторов, м- холино-, серотонин-гистаминовых рецепторов, реагирующих на простагландины, окситоцин, медиаторы вегетативной нервной системы (норадреналин, ацетилхолин), биологически активные вещества (серотонин, гистамин). Количество β-адренорецепторов несколько уменьшается, но полностью сохраняется на миоцитах с круговой анатомической ориентацией. Одновременно с повышением плотности α-адренорецепторов происходит блокада рецепторов прогестерона. И хотя содержание прогестерона перед родами существенно не снижается, его действие на клетки миометрия ограничивается из-за уменьшения плотности прогестероновых рецепторов.

К сроку родов разные отделы матки имеют неодинаковую функциональную сократительную активность. Наиболее выражена она в дне, теле матки, в наружном и срединном слоях миометрия. Внутренний слой миометрия, непосредственно предлежащий к плоду и плаценте, в родах почти не сокращается. На этапе подготовки к родам сокращения отдельных участков матки становятся все более синхронными, целенаправленными (сверху вниз) и ориентированы на изменение структуры шейки матки. Зона высокой функциональной активности перемещается к одному из трубных углов («водитель ритма»).

В процесс формирования нижнего сегмента активно вовлекается надвлагалищная часть шейки матки, которая под влиянием подготовительных сокращений матки укорачивается и исчезает. Внутренний маточный зев приоткрывается, шеечный канал растягивается на 1—1,5 см.

Важной предпосылкой нормального течения родов является «созревание» шейки матки. Ткань шейки матки, состоящая на 80—85% из коллагеновых волокон, а также фибробластов, эластина, протеогликанов, гликозаминоглюкуронгликанов, подвергается гидратации, разрыхлению, разрушению связей в коллагеновых волокнах.

«Созревание» шейки матки представляет собой сложный био- и гистохимический процесс изменения свойств коллагеновой ткани. Основными компонентами этого процесса являются:

• дестабилизация структуры коллагена и соединительнотканного вещества шейки матки;

Таблица 19.1. Оценка состояния шейки матки (шкала Бишопа)

* Место нахождения предлежащей части плода по отношению к «0» (спинальной) плоскости: (-) выше;

(+) ниже;

-3 — головка подвижна над входом малого таза;

-2 — головка прижата ко входу малого таза;

-1 — головка малым сегментом во входе таза;

0 — головка большим сегментом во входе таза; + 1 — головка в широкой части полости малого таза; +2 — головка в узкой части полости малого таза; +3 — головка в плоскости выхода малого таза.

•гидратация (ткань шейки активно впитывает воду);

•разрыхление коллагеновой сети со снижением концентрации коллагена;

•дестабилизация связей между отдельными волокнами;

754

•изменение структуры и концентрации протеогликанов;

•изменение механических свойств шейки матки (мягкая, эластичная, податливая).

Время подготовки шейки матки к родам составляет от 8 до 14 дней, иногда от 3 до 7 дней. На процессы «созревания» шейки матки оказывают влияние не только высокий уровень эстрогенов (регулируют изменение гликозаминоглюкуронгликанов), прогестерон (подавляет фермент — коллагеназу), но в большей степени простагландины Е2 плодового происхождения (способствуют растяжению коллагена). Кроме того, имеет значение продукция релаксина.

Подготовка шейки матки к родам остается довольно серьезной проблемой, так как недостаток гормонов, простагландинов Е2 и релаксина оставляют ткань шейки тугой и плотной, что затрудняет роды.

Процессы подготовки к родам миометрия и шейки матки имеют общие факторы регуляции и в норме происходят синхронно. Однако в известной степени они могут протекать независимо, отставать друг от друга, что приводит к повышенной возбудимости матки, гипертонусу миометрия при неподготовленной, «незрелой» шейке матки.

Структурные изменения шейки матки заканчиваются к 38-й неделе беременности, что чаще всего отражает достаточную и главное — синхронную биологическую готовность плода и матери к процессу родов.

«Зрелая» шейка матки имеет следующие характеристики:

•располагается по оси таза (центрирована);

•наружный зев находится на уровне спинальной плоскости;

•укорочена до 1,5—2 см;

•полностью размягчена;

•внутренний зев мягкий, плавно переходящий в нижний сегмент;

•канал шейки матки раскрыт на 2—3 см (свободно пропускает палец);

•длина влагалищной порции шейки матки соответствует длине канала шейки матки.

Другие варианты относятся к патологическим и свидетельствуют о необходимости медикаментозной коррекции, иначе родовая деятельность может принять аномальный характер, чаще всего это дискоординация схваток.

Впрактике используют балльную оценку степени «зрелости» шейки матки (Е. Bischop), которая учитывает основные характеристики шейки матки, расположение головки плода по отношению к спинальной («0») плоскости (табл. 19.1).

Оценка от 0 до 5 баллов свидетельствует о полной неготовности шейки матки к родам; 6— 8 баллов — о недостаточной готовности (неполном «созревании»); 9—15 баллов — о полной готовности к процессу раскрытия (полностью «зрелая» шейка матки).

Врезультате «созревания» шейки матки, развертывания нижнего сегмента, преобладания функциональной активности симпатической нервной системы над парасимпатической, подготовительных и координированных сокращений матки плод принимает оптимально согнутое положение. Головка плотно фиксируется (прижимается ко входу малого таза) или располагается малым сегментом во входе малого таза. Сагиттальный (стреловидный) шов устанавливается в косом или поперечном размере, задний (малый) родничок — под лобком. Все это способствует более легкому продвижению плода, которое при нормальных родах происходит одновременно с процессом раскрытия шейки матки, независимо от паритета родов.

Подготовительные координированные сокращения матки характеризуются не только структурными изменениями шейки матки, но и практически безболезненностью, большими интервалами между отдельными сокращениями матки (так называемые ложные схватки). Подготовительные схватки могут длиться несколько часов и даже дней. Тонус матки при этом сохраняется нормальным. Активное или пассивное поведение женщины не усиливает и не ослабляет частоту и интенсивность предродовых схваток. Женщина переносит подготовительные схватки легко, чаще всего их не замечает.

Самые существенные изменения в возникновении, развитии и поддержании автоматизма родовых схваток происходят на границе материнского и плодового организмов: в клетках амниона плода, в мембранах децидуальной оболочки, в миометрии. Именно там синтезируются простагландины — самые сильные стимуляторы сокращения матки. Простагландины — это тканевые гормоны (регуляторы), действующие преимущественно локально, в месте их образования. Оказывают также общее воздействие на сосуды, артериальное давление, диурез, систему гемостаза матери и плода. Основным местом локального синтеза простагландинов являются плодные (амнион

755

и хорион) и децидуальная оболочки. При этом в амнионе и хорионе образуются простагландины Е2 (плодовые), а в децидуальной оболочке и миометрии синтезируются простагландины как Е2, так и F2α. Последних — намного больше.

К усилению синтеза простагландинов и развитию родовой деятельности могут привести в первую очередь выброс фетального кортизола, а также гипоксия плода, инфекция, изменение осмолярности околоплодных вод, разрыв плодных оболочек, механическое раздражение шейки матки, отслойка нижнего полюса плодного пузыря и другие факторы, вызывающие каскадный синтез и выброс простагландина Е2.

Субстратом для образования простагландинов являются полиненасыщенные жирные кислоты, фосфолипидные мембраны клеток, арахидоновая кислота (которая не синтезируется в организме, а поступает с продуктами питания).

Плодовые (Е2) и материнские (F2α) простагландины обладают сходным, но не однозначным действием. С одной стороны, они вызывают сокращения матки (схватки), с другой — воздействуют на сосуды и систему гемостаза.

Действие их различно:

Простагландины Е2:

•обладают антиагрегантным действием;

•снижают тонус сосудистой стенки;

•увеличивают диаметр артериол;

•улучшают кровоток и микроциркуляцию.

Простагландины F2α:

•оказывают сосудосуживающее влияние;

•усиливают агрегацию форменных элементов крови, так как их главной задачей является уменьшение неизбежной кровопотери в родах;

•их сильный, сокращающий матку эффект сопровождается ухудшением микроциркуляции, нередко повышением артериального давления.

Таким образом, простагландины материнского и плодового происхождения воздействуют на матку синхронно: повышают ее тонус, усиливают сократительную активность и энергетическое обеспечение, обусловливают автоматизм сократительной деятельности. Однако их влияние имеет разнонаправленный характер.

Сбалансированное соотношение простагландинов Е2 и F2α обеспечивает сохранение микроциркуляции в миометрии, адекватный маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток на протяжении сотен маточных циклов, стабилизирует динамическое равновесие в системе гемостаза, не переходящее границы нормальных значений.

Усиление синтеза простагландинов в организме перед родами связано с реакциями старения структурных элементов плаценты, децидуальной оболочки и эпителия амниона.

В результате «старения» плаценты возникают очаги деструкции, некроза в плацентарной

ткани, что приводит к активизации ферментов и каскадному синтезу простагландинов Е2 и F2α. Развивается автоматический процесс регулярных схваток.

Таким образом, простагландины являются основными и непосредственными модуляторами развития родовой деятельности.

Механизм действия простагландинов следующий.

▲Вызывают процессы синхронизации сокращения миометрия, оказывают прямое действие на механизмы, ответственные за автоматизм схваток.

▲Развязывают автоматические сокращения матки (схватки) путем образования «быстрых кальциевых каналов», через которые протекают быстрые ионные токи. Обеспечивают депонирование кальция в саркоплазматической сети, что способствует бесперебойной сократительной активности матки в родах.

▲Регулируют внутриклеточный обмен, обеспечивающий синтез и ресинтез сократительных белков матки.

▲Стимулируют образование α-адренорецепторов, которые, соединяясь с простагландинами, окситоцином и другими биологически активными веществами, обусловливают эффект смыкания основных сократительных белков мышечной ткани — актина и миозина, скольжения их молекулярных цепей относительно друг друга.

▲Увеличивают синтез и уровень в крови окситоцина. В свою очередь стимуляция

756

образования окситоциновых рецепторов по принципу обратной связи повышает синтез простагландинов и образование их рецепторов.

▲Стимулируют выработку стрессовых гормонов — катехоламинов (адреналина и норадреналина), кининов; угнетают окситоциназу, разрушающую окситоцин, и тем самым усиливают действие последнего.

▲Блокируют воздействие меланотонина на синцитий плаценты, изменяя синтез плацентарных гормонов (разрушается прогестероновый блок).

▲Повышают тонус матки, внутриматочное и внутриамниотическое давление наряду со снижением сопротивления внутреннего зева матки.

Во время подготовительных предродовых сокращений матки отличается все более длительное и интенсивное расслабление (остаточное удлинение) мышц шейки матки и нижнего сегмента, которые имеют преимущественно поперечную, круговую и спиралеобразную ориентацию.

Нижний сегмент и шейка матки представляют собой как бы воронку, где каждое вышележащее круговое волокно образует кольцо большего диаметра и шейка матки в области внутреннего зева плавно, без резкой границы, переходит в нижний сегмент матки.

В подготовительном периоде (38-я неделя беременности), с одной стороны, происходит генерация автоматических импульсов в одном очаге (водитель ритма), с другой — все большие участки миометрия постепенно вовлекаются в процесс синхронного распространения импульсов возбуждения.

Функционально активная зона (основное место генерации импульсов) перемещается к одному из трубных углов, расположенному с противоположной стороны от плаценты. По мере приближения срока родов постепенно возрастает амплитуда каждого сокращения матки, усиливается синхронизация и частота схваток. Но с каждой схваткой, хотя и кратковременно, снижается ток крови в миометрии. Компенсаторно интенсифицируются метаболические процессы, которые в свою очередь обеспечивают восстановление кислородного насыщения крови и тканей матки и плода.

Сократительная активность матки, сила схваток зависят от интенсивности окислительновосстановительных и гликолитических процессов в миометрии. Эти процессы обусловливают накопление в миометрии соединений, богатых энергией (гликоген, макроэргические фосфаты), мышечные белки, а также электролиты (ионы кальция, натрия, калия и др.). Во время схватки качественно изменяется направленность обменных процессов в матке: возрастает активность анаэробного гликолитического метаболизма, повышается содержание гликогена и креатинфосфата в тканях матки.

Активация окислительных процессов в миометрии сопровождается перестройкой саркоплазматических белков, увеличением скорости обмена фосфатных групп, которые определяют силу мышечной работы.

Еще в 1989 г. ряд исследователей (Б. И. Железнов и соавт.) обратили внимание на неравномерность распределения РНК, белков и жиров в различных слоях миометрия «рожающей» матки и доказали их различную функциональную активность. Дальнейшие клинические и электрофизиологические исследования подтвердили, что сокращение наружного и срединного слоев матки более сильные и сопровождаются во время схватки одновременным активным расслаблением внутреннего слоя миометрия, граничащего с полостью матки. J. Daelz (1982) в свою очередь доказал, что внутренний слой миометрия в родах практически не сокращается.

При физиологическом течении предродового подготовительного периода сокращения матки безболезненны. Этот период протекает чаще всего незаметно, поэтому его не выделяют в диагнозе.

В настоящее время общепризнанна нецелесообразность применения эстрогенов для подготовки шейки матки к родам.

Роль прогестерона в родах направлена на сохранение маточно-плацентарного кровотока. Предполагают, что в подготовительном периоде один из белков, находящихся в хорионе и амнионе, связывает часть прогестерона, в результате чего изменяется соотношение эстрогенов и прогестерона

всторону преобладания эстрогенов, но содержание прогестерона в крови перед родами не снижается.

В подготовительном предродовом периоде увеличивается содержание серотонина в крови,

который в определенной степени является антагонистом прогестерона и способствует проникновению ионов Са2+ в гладкомышечную клетку миометрия, повышая тем самым сократительную активность гладкомышечных клеток.

757

Незадолго до родов начинают действовать факторы активации матки. Под влиянием эстрогенов количество этих факторов постепенно возрастает. К ним относятся:

•образование рецепторов к простагландинам и окситоцину;

•мембранные ионные каналы и коннексин-43, являющийся главным компонентом щелевых межклеточных контактов;

•повышение электрической сопряженности миоцитов миометрия;

•усиление синтеза эстрогенов в плаценте, точнее, усиление синтеза андрогенных предшественников эстрогенов (андростендиона) в надпочечниках плода и повышение активности ароматазы в плаценте.

Повышение синтеза эстрогенов происходит за счет плаценты. В последние годы доказано, что экзогенное введение эстрогенов блокируется ингибиторами ароматазы.

Таким образом, развязыванию родовой деятельности предшествует предродовой (подготовительный) период, который может протекать нормально и патологически, что предопределяет характер предстоящих родов.

Нормальный предродовой подготовительный период характеризуется следующими признаками — предвестниками родов.

1.Дно матки опускается на несколько сантиметров из-за уменьшения количества околоплодных вод. Известно, что самое большое количество (1200 мл) околоплодных вод наблюдается в 38 нед беременности. После этого срока количество вод уменьшается каждую неделю на 200 мл. К родам количество вод составляет примерно 1000—800 мл.

2.Предлежащая часть плода плотно фиксируется во входе малого таза (за счет исчезновения надвлагалищной части шейки матки, которая вовлекается в развертывание нижнего сегмента матки).

3.Шейка матки приобретает свойства мягкости, эластичности, растяжимости, что отражает синхронную готовность системы мать — плацента — плод к процессу родов.

4.Из влагалища появляются слизисто-сукровичные выделения (секрет желез шейки матки).

5.В ЦНС формируется «родовая доминанта» — застойный очаг возбуждения, регулирующий подготовку к родам и сам процесс родов. Клинически это проявляется повышенной сонливостью.

6.Ткани родовых путей максимально насыщаются эстрогенами (эстриол). Стенки влагалища становятся набухшими, сочными, влажными, цианотичными, что свидетельствует о высокой эстрогенной насыщенности.

7.Усиливается возбудимость матки: при пальпации возникает уплотнение миометрия.

8.Возникают схватки-предвестники (спонтанное сокращение матки).

Особенностью сложных схваток являются полная или почти полная безболезненность, нерегулярность, отсутствие возрастания амплитуды сокращения матки. Активное или спокойное поведение женщины не влияет на изменение частоты и интенсивности этих сокращений.

9.Повышается интенсивность окислительно-восстановительных процессов в организме женщины, что проявляется снижением массы тела беременной на 800—1000 г (за 5—7 дней до родов).

10.Усиливается функциональная активность (тонус) симпатико-адреналовой системы.

11.Возрастает сила сокращений матки. Появляются отдельные координированные сокращения, которые постепенно укорачивают и раскрывают шейку матки. Внутренний зев шейки плавно переходит в нижний сегмент матки. Подготовительные схватки возникают чаще всего ночью, в покое, когда беременная спит.

12.Происходит отслойка водных оболочек нижнего полюса плодного пузыря от стенки нижнего сегмента матки, что вызывает интенсивный синтез простагландинов.

13.В крови матери и плода повышается содержание АКТГ и кортизола как реакция на предстоящий родовой стресс.

19.6. Развитие родовой деятельности

Механизм развития родовой деятельности остается одним из ключевых вопросов акушерской практики. Он представляет более чем теоретический интерес. Основополагающие исследования G. С. Liggins и соавт. (1993, 1997) приблизили нас к пониманию этого процесса.

758

Установлено, что основная роль в развитии родовой деятельности принадлежит плоду, который ориентирован на генетически закрепленный срок своего внутриутробного развития, а также паракринной системе децидуальной и плодных оболочек, которые обладают уникальной способностью каскадно синтезировать и выбрасывать простагландины F2α и Е2 (основные модуляторы сократительной деятельности матки).

Автоматизм нормальных родовых схваток запускается на фоне одновременной, синхронной готовности организмов плода и матери к родам. Роды — довольно длительный процесс раскрытия шейки матки, продвижения плода по родовым путям через замкнутое узкое костное кольцо таза. Роды заканчиваются процессом отделения и выделения гемохориальной плаценты с неизбежной кровопотерей.

Если синхронная готовность системы мать — плацента — плод нарушена, роды принимают осложненный характер. Отражением патологии является «незрелая» шейка матки, несвоевременное излитие околоплодных вод, аномальная родовая деятельность, слишком медленное продвижение плода, затяжное течение родов, неблагополучное состояние плода.

Генетически закрепленный срок внутриутробного развития плода полностью завершается к 38—40-й неделе гестации (доношенная беременность).

Основные нейроэндокринные сдвиги, определяющие начало физиологических, нормальных родов, возникают в системе эпифиз — гипоталамус — гипофиз — надпочечники плода.

Плод является инициатором начала родов.

Биологические часы (предполагают, что это эпифиз) подают генетически детерминированный сигнал: «Пора». Продукция сигнала связана с тем, что вид Homo sapiens запрограммирован на 9 мес внутриутробного развития (40 нед). Именно эпифиз контролирует соматическую зрелость плода, иммунологический статус, «снимает» иммунологическую толерантность, включает механизмы иммунного отторжения плода и плаценты. Следует подчеркнуть, что внутренним, эндогенным водителем ритма человека от внутриутробного периода до конца жизни является гипоталамус.

Механизм развития родовой деятельности представляется следующим образом.

▲Эпифиз выделяет плодовый фактор, его химическая структура еще не синтезирована, но установлено специфическое свойство развязывать родовую деятельность [Liggins G. С, 1976].

▲Плодовый фактор воздействует на фетальную зону коркового вещества надпочечников, стимулируя синтез кортизола и ДГЭА. С мочой плода они проникают в околоплодные воды.

▲Одновременно прекращается в эпифизе синтез меланотонина, блокирующего гипоталамус

плода.

▲Разблокируются либерины (рилизинг-гормоны), под влиянием которых гипофиз продуцирует фолитропин и пролактин.

▲ДГЭА проникает в плаценту, где ферменты сульфатазы отсекают сульфатную цепь и конъюгированные стероиды превращают в свободные (Э3).

▲Эстрогены (Э3) стимулируют образование новых рецепторов к факторам, сокращающим матку, и вызывают мощные биохимические изменения соединительной ткани шейки.

▲Кортизол, проникнув в околоплодные воды, достигает зоны непосредственного контакта плодовых и материнских тканей (амнион — децидуальная ткань — миометрий). Происходит разрушение (дестабилизация) лизосом и запуск паракринного механизма развития родовой деятельности (каскадный синтез простагландинов).

За несколько часов до начала родов резко снижается содержание меланотонина, ХГ, ПЛ, которые ранее сдерживали отторгающее действие материнской иммунной системы на плод. Увеличивается проницаемость плаценты, ее микроканалов для иммунных комплексов, плодовых антигенов, полисахаридных структур, клеток плода. Запускается еще один механизм родов — иммунологическое отторжение плода.

Однако клинические признаки отторжения плода как аллогенного трансплантата почти полностью отсутствуют. По-видимому, существует иная система регуляторных механизмов, контролирующих процессы толерантности и снятия защитных барьеров во время беременности и в родах. Иммунное отторжение плаценты имеет место при ее преждевременной отслойке (гестоз).

В нормальных условиях плацента отторгается только через некоторое время после рождения плода, в основном за счет механизма тотального сокращения матки (процессы контракции, ретракции).

759

Паракринному механизму развития родовой деятельности в настоящее время придают ведущее значение, так как именно на границе материнских и плодовых тканей в матке происходит выброс главных модуляторов сократительной активности матки — простагландинов плодового и материнского происхождения (соответственно простагландины Е2 и F2α).

Соприкосновение плодового фактора, кортизола (возможно, иммунных факторов) с пограничными оболочками матери и плода вызывает их набухание, разрыхление, дегенерацию, некроз, активизацию лизосом и ферментных структур. Происходит мгновенный выброс продуктов арахидоновой кислоты, каскадный синтез простагландинов Е2 из водных оболочек, простагландинов F2α — из децидуальных клеток и миометрия. Именно эти простагландины определяют развязывание автоматической кодовой родовой деятельности.

Впоследние годы в децидуальных клетках и в ткани материнской части плаценты

обнаружен так называемый В2-микроглобулин фертильности, лизис которого так же, как и арахидоновая кислота, является субстратом продукции простагландинов F2α.

Мы уже подчеркивали, что действие простагландинов Е2 и F2α на матку синхронно, но неоднозначно.

Плодовые простагландины Е2 вызывают процессы сокращения, расслабления (релаксации) матки, что особенно важно в начале родов, когда схватки вызывают укорочение, сглаживание шейки

ираскрытие маточного зева (контракция, ретракция, дистракция). Материнские простагландины F2α сокращают всю матку. Их продукция максимальна, когда маточный зев почти полностью открыт (9 см). Матка в этот период родов начинает сокращаться в одном ритме, действуя как единая, изгоняющая плод сила.

Таким образом, начало родов определяется действием простагландинов Е2 плодового происхождения, далее с 5 см открытия присоединяется и преобладает воздействие простагландинов

F2a материнского генеза. К концу периода раскрытия возрастает значение окситоцина.

Содержание фетального кортизола увеличивается в процессе прогрессирования родов. После изгнания плода его уровень снижается. Установлено, что количество кортизола в пупочной артерии плода выше, чем в вене, что подтверждает его плодовое происхождение. При родоразрешении путем кесарева сечения количество кортизола в пупочной артерии плода в десятки раз меньше, чем его уровень при спонтанно развившейся родовой деятельности. Это свидетельствует о том, что при плановом кесаревом сечении, произведенном до начала родовой деятельности, плод рождается без стрессовой реакции. В этих случаях фетальная зона коркового вещества надпочечников плода уменьшается незначительно. Хорошо это или плохо для плода — до настоящего времени остается малоизученным.

Простагландины стимулируют синтез окситоцина из гипофиза плода и матери. По химической структуре и биологическому действию окситоцин плода абсолютно идентичен окситоцину матери. Окситоцин воздействует непосредственно на миометрий через адренорецепторы, плотность которых зависит от уровня эстрогенной насыщенности тканей матки. В

свою очередь окситоцин усиливает синтез простагландинов F2α децидуальной оболочкой матки и действует с ним как синергист. Окситоцин распадается под влиянием окситоциназы (разрушающего фермента), поэтому он выделяется в кровь дискретно.

Впоследние годы пересмотрена роль окситоцина как основного фактора начала родовой деятельности. Доказано, что запуск автоматизма сокращения матки определяется плодовыми и материнскими простагландинами, а действие окситоцина присоединяется в процессе развития родов, точнее в активную фазу родов.

Содержание окситоцина максимально возрастает к третьему периоду родов, после рождения плода. По-видимому, его действие необходимо для отделения последа и уменьшения неизбежной при этом потере крови.

Обнаружено, что если роды начинаются ночью, что бывает чаще, концентрация окситоцина в плазме роженицы значительно выше, чем в дневное время.

Плод сам по себе может запустить процесс преждевременных родов, высвобождая окситоцин из гипофиза. Но без сопутствующего биосинтеза простагландинов поддержать процесс родов невозможно. Попытки подавить действие окситоцина путем введения его антагониста — этанола — не удаются, особенно если родовая деятельность уже развилась. Окситоцин действует через собственные рецепторы и активизирует регуляторные белки, которые в свою очередь стимулируют фосфолипазу Сив конечном итоге повышают содержание внутриклеточного кальция. Повышение концентрации кальция и реализует эффект окситоцина. Сегодня доказано, что основная

760