4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_акушерству_Сидорова_И_С_,_Кулаков_В_И_,_Макаров_И

При опухолях молочной железы, диагностированных на фоне беременности, отклонения в гормональном гомеостазе характеризуются гиперэстрогенизацией, нарушением ритма менструального цикла с появлением несвойственного для физиологической нормы пика выделения ЛГ в фолликулиновую фазу и низким уровнем ФСГ у больных после аборта, гиперэстрогенизацией в сочетании с гиперпролактинемией у больных раком молочной железы, диагностированным на фоне лактации, гиперкортицизмом у части больных.

Среди клинических форм рака молочной железы преобладают воспалительные (в 15% случаев), часто встречаются быстрометастазирующие недифференцированные формы, реже — дифференцированные. Характерной особенностью сочетания беременности и рака молочной железы является обнаружение последнего у пациенток со многими беременностями и родами позднего репродуктивного периода (35—44 лет), имеющих значительный (5 лет и более) перерыв между беременностями.

Другой характерной особенностью является преобладание среди морфологических структур молочной железы дольковых форм и выраженность интраканаликулярной и миоэпителиальной пролиферации в окружающих опухоль тканях. Наблюдается высокая частота предшествующих гиперпластических и пролиферативных процессов в тканях железы, высокий уровень Э3 и прогестерона.

При обнаружении злокачественной опухоли молочной железы, подтвержденной морфологически, показано прерывание беременности. После этого проводят лечение соответственно стадии опухоли.

♦ Экстрагенитальные злокачественные опухоли и беременность Меланома кожи и беременность. Хорошо известно, что меланома кожи в структуре

онкологических заболеваний составляет от 1 до 3%. Еще реже наблюдается ее сочетание с беременностью. Имеются данные о влиянии измененного беременностью гормонального статуса на пигментную систему, в ряде случаев проявляющемся в активизации пигментных невусов. Установлено, что в цитоплазме клеток меланомы имеются специальные рецепторы к эстрогенам, а также сообщается о быстром росте опухоли и метастазах при приеме эстрогенов. Это свидетельствует о неблагоприятном, стимулирующем рост опухоли эффекте беременности на меланому. Клинические наблюдения показывают, что сочетание беременности и меланомы в большинстве случаев ухудшает прогноз.

Прогноз при меланоме кожи во многом зависит от локализации первичного очага. Неблагоприятной является локализация первичного очага на туловище, в области головы и шеи. Локализация меланомы в области верхних и нижних конечностей прогностически более благоприятна. Выживаемость больных зависит главным образом от стадии меланомы.

При I клинической стадии меланомы 3-летняя выживаемость беременных составляет 65,2 ± 5,8%, небеременных — 70,9 ± 2,2%; 5-летняя — 44,4 ± 6,7% и 53,6 + 2,6%; 10-летняя — 26 + 7,4% и 43 ± 2,8% соответственно. Следовательно, при сочетании меланомы I клинической стадии и беременности происходит ухудшение отдаленных результатов лечения.

Во II и III клинической стадии заболевания фактор беременности не оказывает существенного влияния на прогноз жизни.

Сравнение выживаемости больных с I стадией, у которых клинические проявления меланомы возникли в первой половине беременности, с теми, у кого они возникли во второй половине и в периоде лактации, показало, что течение заболевания существенно осложняется, если меланома возникла во второй половине беременности. Возможно, имеет значение высокий уровень эстрогенов и СТГ, наблюдающийся именно в этом периоде беременности.

Перечисленные выше основные закономерности сочетания меланомы кожи и беременности позволяют выработать следующую лечебную тактику. В первой половине беременности у больных с I стадией заболевания, при благоприятном индивидуальном прогнозе жизни аборт можно не производить. Под наркозом (предпочтительнее нейролептаналгезия) широко иссекают меланому кожи по принятой методике. Полученные данные морфологического исследования и их анализ позволяют дать более обоснованные суждения о прогнозе заболевания. Больную и родственников следует настроить на сохранение беременности.

При неблагоприятном прогнозе жизни, установленном по совокупности клинических и морфологических признаков, решение о сохранении беременности принимается индивидуально. Не следует настаивать ни на сохранении беременности, ни на аборте. Решение должны принимать сама

731

женщина или ее родные. Информацию для родственников не следует драматизировать, ограничившись тем, что течение любого онкологического процесса в полной мере непредсказуемо, и заболевание представляет определенную опасность для жизни больной. Сама по себе беременность не влияет на течение заболевания.

При II клинической стадии меланомы в первой половине беременности на первом этапе лечения необходимо ставить медицинские показания к прерыванию беременности, а затем проводить лечение по поводу меланомы кожи с метастазами в лимфатические узлы. Такая тактика основывается на том, что при прерывании беременности результат лечения несколько лучше; кроме того, создается возможность для проведения дополнительного лечения в послеоперационном периоде.

При III клинической стадии первый этап лечения заключается в проведении медицинского аборта. Следует учитывать, что сохранение беременности — это возможность трансплацентарного метастазирования и проявления тератогенного действия химиопрепаратов.

Во второй половине беременности при любой стадии болезни, исходя из интересов ребенка, следует принять все меры к донашиванию плода.

Хирургическое лечение в общепринятом при I и II стадии объеме проводят под наркозом (нейролептаналгезия). Дополнительное лечение может быть начато в послеродовом периоде при условии искусственного вскармливания ребенка. В необходимых случаях по показаниях производят кесарево сечение.

Внастоящее время прямых данных, позволяющих установить влияние беременности на судьбу больных после радикального лечения по поводу меланомы кожи, не имеется. Предшествующий анализ показал, что «защитного» свойства у беременности нет, и поэтому не следует рекомендовать беременность после перенесенного лечения.

После радикального лечения в I стадии меланомы у больных с благоприятным прогнозом жизни не следует рекомендовать прерывание беременности.

Больным с I стадией с неблагоприятным прогнозом и со II стадией заболевания можно разрешить иметь ребенка после переживания «критического» срока — 6 лет. При беременности, возникшей в более ранний период, можно устанавливать медицинские показания к прерыванию беременности, и лишь упорное желание иметь ребенка и вторая половина беременности служат препятствием. Больная и ее родственники должны быть предупреждены о всех возможных осложнениях, которые могут возникнуть в этом случае.

Лимфогранулематоз и беременность. Малоизученным в литературе является вопрос о взаимодействии лимфогранулематоза и беременности. Беременность утяжеляет прогноз заболевания даже при условии ее прерывания.

Вслучае полной клинико-гематологической ремиссии лимфогранулематоза более 2 лет с момента окончания лечения вопрос о вынашивании беременности может быть решен положительно.

Среди женщин, больных лимфогранулематозом, беременные составляют 24,7%. Лимфогранулематозом чаще болеют женщины детородного возраста в 72%, а беременность наступает у 15— 30% больных.

Таким образом, наблюдаются два варианта сочетания лимфогранулематоза и беременности: возможно заболевание во время беременности или наступление ее у женщины, больной лимфогранулематозом. Менструальная и репродуктивная функции у этих больных могут быть нарушены.

Облучение парааортальных и пахово-подвздошных лимфатических узлов приводит к потере функции яичников и аменорее почти у всех молодых женщин. Для сохранения овариальной функции молодым женщинам и девочкам производится транспозиция яичников. В дальнейшем при облучении яичники защищают свинцовым блоком толщиной 10 см. Использование такой методики позволяет сохранить овариальную функцию в 60%.

Лимфогранулематоз во время беременности несколько чаще диагностируется во II—III триместре.

Диагностика лимфогранулематоза во время беременности затруднена, поскольку субъективные симптомы заболевания (кожный зуд, субфебрильная температура тела, повышенная утомляемость) трактуются врачами как осложнения беременности.

При подозрении на злокачественную лимфому объем диагностических процедур определяется в зависимости от срока беременности. Пункционная биопсия лимфатического узла может выполняться в любые сроки беременности. Удаление лимфатического узла производят с

732

учетом срока беременности и состояния больной. Рентгенологические исследования противопоказаны.

Мнение о том, что беременность отрицательно влияет на течение лимфогранулематоза, в настоящее время большинством авторов не поддерживается. Наблюдаемое при этом сочетании число спонтанных абортов, мертворождений и патологических родов такое же, как среди здоровых женщин.

Врачебная тактика по отношению к беременности у больных с лимфогранулематозом нуждается в строгой индивидуализации. При решении этого вопроса необходимо учитывать срок беременности, характер течения заболевания, прогностические факторы и желание больной. При выявлении беременности у больных, еще не подвергшихся лечению, или одновременном развитии заболевания и беременности в I триместре, целесообразен медицинский аборт, что позволит произвести полноценное обследование больной и приступить к лечению.

При остром течении заболевания, в том числе рецидива, во II и III триместрах беременности показаны начало лечения во время беременности, прерывание беременности путем кесарева сечения или родостимуляции на 7—8-м месяце. Следует учитывать тот факт, что интенсивная полихимиотерапия или облучение парааортальной и пахово-подвздошных областей оказывает неблагоприятное влияние на плод. Химиотерапию цитостатиками следует проводить крайне осторожно.

У больных с I—II стадией лимфогранулематоза, находящихся в состоянии полной клинической ремиссии в течение 3 лет и более, беременность можно сохранить.

Больным с III—IV стадией заболевания предпочтительно беременность не сохранять.

Активное течение заболевания в первые 2 года свидетельствует о плохом прогнозе, поэтому больным рекомендуется воздерживаться от беременности или своевременно ее прервать.

Неблагоприятного влияния лактации на течение лимфогранулематоза не установлено. Однако, учитывая большую нагрузку на организм кормящей матери, особенно в тех случаях, когда ей предстоит специфическое лечение, целесообразно воздержаться от грудного кормления.

Рак щитовидной железы и беременность. В настоящее время рак щитовидной железы составляет около 6% от всех злокачественных заболеваний человека. Увеличение заболеваемости раком щитовидной железы произошло за счет женщин, причем преимущественно молодого возраста. Согласно литературным данным, тиреоидные гормоны играют важную роль в возникновении и сохранении беременности. Всякое нарушение функции щитовидной железы оказывает неблагоприятное влияние на беременность. В свою очередь она приводит к существенным изменениям в щитовидной железе: увеличивается ее объем, усиливается пролиферация тиреоидных гормонов в крови. Беременность может провоцировать развитие тиреотоксикоза и узловатых форм зоба.

Рак щитовидной железы имеет ряд особенностей. Рак этой локализации, особенно его высокодифференцированная форма, наблюдается у женщин детородного возраста и не сопровождается гормональными расстройствами. Эти формы рака щитовидной железы отличаются медленным течением. При этом у женщин наступают повторные беременности, роды, они кормят грудью и только позднее у них распознают злокачественную опухоль щитовидной железы.

Десятилетняя выживаемость при папиллярном раке составляет 90%, у молодых пациенток даже более 90%. Клинический опыт также свидетельствует об относительно доброкачественном течении рака щитовидной железы на фоне беременности, связанном с тем, что папиллярная и фолликулярная формы рака щитовидной железы даже при наличии регионарных метастазов протекают благоприятно. Пятилетняя выживаемость составляет 93,3%. При медуллярном плоскоклеточном раке прогноз крайне неблагоприятный.

Рекомендована следующая тактика лечения при дифференцированных опухолях щитовидной железы, сочетающихся с беременностью.

Если во время беременности диагностируется дифференцированный рак щитовидной железы и возможно выполнение радикального оперативного вмешательства, то беременность можно сохранить. При этом в I и II триместрах следует начать с оперативного вмешательства, а в III — оперировать после родоразрешения.

Злокачественные опухоли головного мозга и беременность. Сочетание беременности и опухолей головного мозга встречается относительно редко. Частота этой патологии колеблется в пределах от 1:1000 до 1:17 500 родов. Имеются также сведения, что примерно в 75% случаев опухолей головного мозга у женщин репродуктивного возраста первые симптомы заболевания

733

появляются во время беременности. В большинстве сообщений указывается на отрицательное влияние беременности на течение опухолей мозга. Прогрессирование клинического проявления опухоли мозга во время беременности объясняют эндокринными, электролитными, гемодинамическими и другими изменениями, вызывающими задержку натрия и воды в организме и повышение внутричерепного давления. Имеются также данные о том, что беременность даже может стимулировать рост менингиом и опухолей глиального ряда.

К опухолям, наиболее предрасположенным к быстрому прогредиентному течению во время беременности, следует отнести сосудистые опухоли.

Опухоли мозга являются противопоказанием к сохранению беременности. Если опухоль мозга удалена, то вопрос о сохранении беременности решают индивидуально в зависимости от морфологического типа опухоли и состояния здоровья женщины.

Лейкозы и беременность. Сочетание лейкоза и беременности встречается относительно нечасто. Особенно редко наблюдается беременность у больных с острым лейкозом. Сравнительная редкость сочетания лейкоза и беременности объясняется лейкемической инфильтрацией яичников и труб и функциональной аменореей.

Отмечается превалирование сочетания беременности с хроническим лейкозом, главным образом миелоидным. По данным большинства авторов, беременность у больных с хроническим лейкозом не оказывает неблагоприятного влияния на его течение. Существует и такое мнение, что беременность улучшает течение лейкозов в связи с повышенным выделением АКТГ. Некоторые авторы обращают внимание на то, что беременность при остром лейкозе нередко заканчивается преждевременными родами, реже — внутриутробной смертью плода, самопроизвольным абортом или летальным исходом больных до родоразрешения.

В ряде случаев течение беременности при острых лейкозах не нарушается, и она завершается срочными родами. Причину неосложненного течения острого лейкоза во время беременности и терминального обострения в послеродовом периоде объясняют тем, что костный мозг плода компенсирует кроветворение матери, а другие это объясняют гиперфункцией передней доли гипофиза и коркового вещества надпочечника у беременных.

При хронических лейкозах прогноз для матери несколько лучше, чем при острых. Хронический лейкоз следует лечить так же, как и при отсутствии беременности. Исключение составляет I триместр. Назначение химиопрепаратов в этом периоде может вызвать значительные нарушения в развитии плода. В этой ситуации беременность лучше прервать.

Злокачественные опухоли мочевой системы и беременность. У женщин детородного возраста опухоли мочевой системы наблюдаются крайне редко. Наиболее часто встречаются опухоли почек, среди которых превалируют гипернефромы.

Диагноз устанавливают одинаково часто во II, III триместрах беременности и в послеродовом периоде (26, 29, 26% соответственно). Наиболее частыми клиническими симптомами являются боли в поясничной области (64%) и гематурия (36%). Если опухолевый процесс протекает без существенных осложнений, следует стремиться довести беременность до сроков родов, когда плод становится жизнеспособным, и произвести кесарево сечение и нефрэктомию. Если возникают серьезные осложнения, требующие экстренных вмешательств, беременность прерывают и выполняют нефрэктомию (оптимальный срок для проведения последней — интервал между 12-й и 36-й неделей беременности).

Злокачественные опухоли надпочечников и беременность. Злокачественные опухоли надпочечников сочетаются с беременностью в соотношении 1:12, что составляет 8,3% среди женщин, больных злокачественными опухолями надпочечников. Гистологический тип в половине случаев представлен аденокарциномой, а в другой половине — злокачественной феохромоцитомой. Феохромоцитома часто манифестирует в ранних сроках беременности симптомами высокой артериальной гипертензии.

734

ЧАСТЬ III

РОДЫ. ОСЛОЖНЕНИЯ

Глава 19. ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ

19.1. Анатомия и физиология матки

Матка обладает способностью сокращаться в течение всего детородного возраста женщины, на протяжении менструального цикла, во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Наибольшей выраженности эта способность достигается в родах. В послеродовом периоде активность матки постепенно снижается, возвращаясь к уровню, характерному для матки у небеременных женщин. На сократительную способность миометрия оказывают влияние гормональные, нейрогенные и гуморальные факторы. Поскольку миометрий участвует в нейроэндокринном половом цикле и осуществлении репродуктивной функции, его изменения (как органа, удерживающего и изгоняющего плодное яйцо) очень важны в сохранении специфических функций женского организма.

Матка представляет собой полый орган, образованный из гладкомышечной, соединительной (коллагеновой) и эластической ткани. Длина матки вне беременности 7—8 см, ширина 5—6 см, переднезадний размер 3—4 см; 2/3 длины матки составляет тело, 1/3 — приходится на перешеек и шейку. При гипоплазии матки наблюдается обратное соотношение длины тела и шейки.

В матке различают дно, тело, перешеек и шейку (надвлагалищная и влагалищная части). Во время беременности из нижней части тела, перешейка и надвлагалищной части шейки матки формируется так называемый нижний сегмент матки, который вместе с телом матки составляет плодовместилище.

Различают переднюю и заднюю поверхности матки, правое и левое ребро, трубные углы, откуда отходят маточные трубы, собственные связки яичников. На шейке имеется передняя и задняя губы, между которыми находится наружный маточный зев шеечного канала, соединяющий полость матки с влагалищем. Наружный зев шейки матки у нерожавших женщин имеет поперечно-овальную или округлую форму, а у рожавших — щелевидную вследствие надрывов, произошедших в родах.

Перешеек матки является частью шейки матки. Верхняя граница перешейка и тела матки называется внутренним анатомическим зевом. Место перехода эндометрия в слизистую оболочку канала шейки матки называется гистологическим зевом. Их границы не совпадают. Передняя стенка шейки матки тоньше, чем задняя, и легче растягивается в родах. Перешеек открывается кверху в полость матки через анатомический внутренний зев, книзу в канал шейки матки через гистологический зев.

Снаружи тело матки покрыто висцеральной брюшиной, передний и задний листки которой у боковых поверхностей матки соединяются, образуя широкие связки матки. Листки широких связок переходят на стенки малого таза. Между листками широких связок проходят сосуды и нервы.

Толщина мышечной оболочки в дне матки составляет 1,5—2 см у небеременной и 4—5 см у беременной женщины. В средней части тела матки на протяжении всей длины миометрий более компактный; с боков (ребра матки, нижний сегмент, шейка) — менее уплотненный из-за вхождения в его толщу сосудов (здесь он легче рвется).

Миометрий имеет сложное трехмерное строение: волокна гладкомышечных пучков расположены в разных направлениях. Сложность анатомической структуры матки обусловлена тем, что ее верхний (дно, тело) и нижний (перешеек, шейка) сегменты во время беременности и родов выполняют разные функции: верхний сегмент — сохраняющую или изгоняющую, нижний соответственно — «запирательную» во время беременности. В родах шейка матки должна полностью раскрыться на ширину 10—12 см, чтобы пропустить плод. Наибольший диаметр головки составляет 10—12 см.

Фетальная матка в антенатальном периоде развивается из двух парамезонефрических (мюллеровых) протоков. На 8-й неделе гестационного периода образуются шейка и перешеек матки,

735

тело матки остается рудиментарным.

Позже, во II триместре гестации (26—28 нед), формируется дно и тело матки (архимиометрий), при этом слои миометрия прорастают друг в друга и между ними исчезает четкая граница. Степень слияния мюллеровых протоков может быть различной. Неполное слияние их способствует возникновению пороков развития (седловидная, двурогая матка) или врожденной неполноценности структуры миометрия (гипоплазия матки). В будущем у такой женщины возможны нарушения функции матки (невынашивание и недонашивание беременности, инертность матки в родах).

Всвязи с этим при сборе анамнеза следует обращать внимание на массу тела пациентки при рождении, наличие осложненного течения беременности и родов у матери пациентки, особенности физического развития, перенесенные заболевания в подростковом и юношеском возрасте, начало становления менархе и характер менструального цикла.

Необходимо учитывать, что постпонирующий (29—35 дней) и антепонирующий (21—27 дней) менструальные циклы нельзя в полной мере считать нормальными. Часто они являются свидетельством того, что регуляция половой системы женщины со стороны нейроэндокринной системы неустойчива.

Важно установить, через какой срок от начала половой жизни наступила первая беременность, чем она окончилась, как протекали предыдущие беременности и роды, какова масса рожденных детей, особенности течения послеродового или послеабортного периодов.

Стенка матки состоит из трех оболочек: серозной (висцеральная брюшина матки), мышечной (миометрий) и слизистой оболочки, которая во время беременности претерпевает децидуальное превращение.

Всвою очередь в миометрий различают три слоя: наружный, срединный (васкулярный) и внутренний (субваскулярный).

Наружный (поверхностный) слой миометрия образован довольно тонким пластом мышечных и соединительнотканных пучков, которые в основном являются продолжением связок: круглых, собственных связок яичников, прямокишечно-маточных и пузырно-маточных. В этот слой вплетаются поверхностные продольные волокна маточных труб. Обращает на себя внимание тесное переплетение мышечных волокон и связок матки между собой, с волокнами правой и левой, передней и задней поверхностей матки.

Продольные и косо расположенные мышцы этого слоя наиболее выражены в дне и теле матки. Большая часть продольных мышц спереди переходит в круглые связки (где они сворачиваются в жгутик), сзади продольные мышцы вплетаются в перешеек и переходят в прямокишечно-маточные связки.

Продольные мышцы влагалища через своды проникают в шейку матки и переплетаются с ее круговыми мышцами, образуя продольный слой шейки (наиболее выраженный по задней поверхности).

Срединный мышечный слой матки наиболее мощный. Именно он обеспечивает основную сократительную силу матки во время схваток и потуг. Этот слой весь пронизан кровеносными сосудами (артерии, вены, капилляры), поэтому называется также сосудистым слоем. Слой этот состоит из плотного сетчатого коллагенового каркаса, в который органически вплетены гладкомышечные пучки, ориентированные в различных направлениях: поперечно, циркулярно, спиралеобразно, косо, продольно.

Втеле матки преобладают продольно ориентированные пучки гладкомышечных клеток, переходящие в нижнем сегменте в поперечно и кругообразно расположенные волокна.

Круговые мышцы срединного слоя располагаются глубже продольных. В дне матки циркулярные мышцы имеют сравнительно тонкий слой. В теле матки этот слой увеличивается. И особенно он выражен на границе с внутренним зевом и в самом внутреннем зеве матки.

Весь срединный мышечный слой расположен таким образом, что толщина его максимально выражена в верхних отделах (дно и тело) матки. Толщина этого слоя уменьшается сверху вниз. В нижнем сегменте он тонкий и практически сходит на нет в шейке матки. Гладкомышечные пучки этого слоя в дне и теле матки располагаются преимущественно продольно (косопродольно), а в нижнем сегменте и шейке матки — кругообразно (циркулярно). Спереди продольные волокна вплетаются в проксимальную часть нижнего сегмента матки, сзади тесно переплетаются со всеми круговыми волокнами нижнего сегмента и шейки матки. Все связки матки (круглые, пузырноматочные, прямокишечно-маточные, кардинальные и широкие) вплетаются не только в наружный,

736

но и в срединный слой, прочно фиксируя матку к костям таза.

Вдне матки основная масса мышечных волокон срединного (васкулярного) слоя миометрия также располагается в продольном направлении, а в нижнем сегменте и шейке матки имеет циркулярное расположение. Во всех отделах матки продольные волокна тесно переплетаются с поперечными.

Спереди гладкомышечные волокна расположены только в поперечном направлении, поэтому легко производится тупое разведение краев поперечного разреза матки при кесаревом сечении. Срединный слой наиболее мощный из всех слоев матки.

Продольные мышцы этого слоя наиболее выражены в дне и теле матки. Круговые мышцы расположены сравнительно тонким слоем, толщина которого более выражена в области перешейка (внутренний зев). Помимо этих волокон, имеются отдельные мышечные пучки, которые штопорообразно оплетают матку от дна до шейки и обратно.

Третий, самый глубокий, слой, миометрия — внутренний — субваскулярный состоит преимущественно из поперечных мышечных волокон, которые тесно соприкасаются со слизистой оболочкой матки. Пучки мышечных волокон идут по спирали по ходу часовой стрелки. Некоторые волокна этого слоя имеют обратное направление. В области тела матки мышечные волокна перекрещиваются под острым углом. В нижних отделах угол переплетения приближается к тупому. Такое сложное и разнообразное направление мышечных волокон имеет важное значение в процессах растяжения, сокращения, увеличения и уменьшения полости матки.

Передняя и задняя стенки матки имеют разное строение. Мышечные волокна передней стенки соединены более рыхло, поэтому растяжение матки во время беременности происходит в основном за счет передней, а не задней стенки.

Сетчатое переплетение мышечных и соединительнотканных волокон передней и задней стенок обусловливает прочность этих стенок по сравнению с боковыми отделами матки, где матка легче рвется.

При нормальных родах в период между схватками расслоение мышц глубокого слоя миометрия более продолжительное, чем в срединном и наружном слоях. Это приводит к постоянному остаточному увеличению длины мышц и сохранению объема плодовместилища.

Внутренний слой миометрия непосредственно соприкасается с базальной мембраной, отделяющей компактный слой матки.

Вродах расслабление мышц внутреннего слоя наряду с непродолжительным и несильным его сокращением предохраняет плод от механических воздействий и нарушения гемодинамики в субплацентарной зоне и в плаценте.

Из слоя в слой проникает большое количество мышечных пучков, которые в местах перехода имеют различные углы наклона по отношению к оси матки. При этом продольная ориентация мышечных пучков в верхнем сегменте изменяется на круговую в нижнем сегменте матки. Таким образом, мышечные волокна имеют большую длину и переходят сверху вниз, из продольного пучка

впоперечный.

Разное расположение мышечных пучков на передней и задней стенках матки обусловливает растяжение передней поверхности тела матки, ее перешейка и надвлагалищной части шейки матки при формировании нижнего сегмента, а также процессы «миграции» низкорасположенной плаценты во время беременности. Задняя стенка матки меньше участвует в формировании плодовместилища, поэтому при низкой локализации плаценты по задней стенке на ее смещение (миграцию) рассчитывать не следует.

J. Daelz (1974) различает два основных функциональных слоя миометрия: наружный — активный, мощный в дне и теле матки, но тонкий, сходящий на нет в дистальном отделе шейки матки, и внутренний, хорошо выраженный в шейке и области перешейка, истонченный в дне и теле матки. Последний слой J. Daelz назвал «зона молчания», подчеркнув его весьма слабую сократительную активность. В родах наружный слой реагирует на окситоцин, простагландины и вещества, оказывающие тономоторное действие. Состояние внутреннего слоя в определенной степени отражает функциональную готовность фетоплацентарной системы к родам, которая проявляется в структурных изменениях шейки матки («зрелость» шейки матки).

Наличием различной функциональной активности слоев объясняется и особый характер сокращения матки в родах. Наружный слой в каждую родовую схватку активно сокращается и постепенно перемещается кверху, а внутренний при этом активно расслабляется, обеспечивая укорачивание, сглаживание и раскрытие шейки матки.

737

Разнообразное расположение гладкомышечных пучков в миометрии (перпендикулярно, параллельно, под углом друг к другу), сложность переплетения их с коллагеновым каркасом (который, с одной стороны, разделяет мышечные пучки, а с другой — объединяет их в отдельные мышечные комплексы), зависимость эффекта сокращения пластов (слоев, пучков) миометрия от их расположения, преобладающей плотности α- или β-адренорецепторов позволяют понять удивительно сложный характер сокращения матки в родах. Одна часть органа сжимается, другая в это время расслабляется и раскрывается, дно и тело матки как бы вбирают в себя часть мышечных волокон и их стенки утолщаются. Нижний сегмент растягивается и истончается. Часть мышечных волокон находится в состоянии тонического напряжения, другая часть — в стадии покоя, и не просто покоя, а активного расслабления.

Сокращения матки происходят от дна к нижнему сегменту, при этом сокращения одних мышечных пучков сопровождаются одновременным расслаблением других. Но может иметь место и обратный градиент сокращения: снизу вверх (тяжелая форма дискоординации родовой деятельности).

Кначалу родов разные отделы матки имеют неодинаковую функциональную активность: наиболее выражена она в дне, теле, наружном и срединном слоях, тогда как нижний сегмент и субваскулярный (внутренний) слой менее активны. Эти функциональные различия подтверждены

многочисленными физиологическими и биохимическими исследованиями.

Мышечные пучки, элементы соединительной ткани, сосуды и нервы составляют 2/3 массы миометрия. В шейке матки, напротив, имеет место небольшое содержание гладкомышечных клеток при значительном количестве соединительной ткани, что определяет ее низкую способность к сокращению.

Большое количество соединительнотканных элементов, в частности коллагеновых волокон, в шейке матки имеет важное значение в механизме размягчения, укорочения, сглаживания и раскрытия в процессе родов.

В миометрии гладкомышечные волокна перемежаются с соединительнотканными (коллагеновые) и эластическими. Содержание мышечной ткани во время беременности увеличивается, при этом наибольшее количество гладкомышечных клеток содержится в дне и теле матки, наименьшее — в дистальном ее отделе.

Ксроку родов между мышечными клетками образуются мостики, по которым передаются и распространяются импульсы возбуждения и сокращения. Возбуждение распространяется также по межклеточным щелевидным пространствам.

Зона низкого сопротивления в миометрии обеспечивает синхронизацию сокращений, что определяет повышенную возбудимость матки и готовность к сокращениям на импульсы медиаторов

исокращающих веществ. В ткани миометрия нервный импульс распространяется только на определенное расстояние.

В процессе беременности масса матки увеличивается в среднем с 75 до 1000 г. Объем полости матки возрастает в 500 раз, при этом увеличиваются все размеры матки, в частности продольный размер — с 6—7 см вне беременности до 35—40 см при доношенной беременности. Увеличиваются также размеры отдельных клеток миометрия: средняя длина с 50 до 500—800 мкм, ширина — с 2—4 до 5—10 мкм. Этот феномен является результатом действия гормонов, в частности эстрогенов и прогестерона, а также ответной реакцией матки на растяжение ее полости растущим плодным яйцом. В послеродовом периоде происходит довольно быстрое возвращение размеров матки к исходному состоянию.

Миометрии состоит из множества клеток. Отдельные мышечные клетки соприкасаются друг с другом примыкающими поверхностями или отгорожены друг от друга.

Особенностью гладкомышечной ткани является способность накапливать, генерировать и распространять потенциалы действия подобно тому, как это наблюдается в скелетных и сердечной мышце, более всего в элементах системы проводимости миокарда. При этом любая изолированная полоска миометрия, взятая из препарата матки, удаленной во время беременности, способна к самостоятельному сокращению.

Миометрии дна и тела матки состоит в основном из гладкомышечных клеток (лейомиоциты), которые могут растягиваться, подвергаться процессам гипертрофии и гиперплазии, а после родов возвращаться к исходной норме.

Особенностью гладкомышечной ткани является автономность сократительной активности, а также наличие так называемого опорного аппарата, состоящего из коллагеновых и эластических

738

волокон, образующих упругий каркас вокруг каждой клетки, и связывающего пучки мышечных волокон в единый комплекс.

Трехмерная сеть пучков гладкомышечных клеток миометрия и двухмерная сеть пучков нижнего сегмента являются основой функциональной структуры «рожающей» матки.

Способность сокращаться и возвращаться в исходное состояние — основная, но далеко не единственная функция матки в родах. Миоциты активно синтезируют коллаген и эластин, сократительные белки. В клетках матки происходят сложные метаболические реакции по превращению биохимической энергии в механическую энергию сокращения.

На поверхности клеточных мембран образуются рецепторные поля, которые реагируют на медиаторы, биологически активные субстраты, гормоны и окситоцические вещества. Медиаторная регуляция вегетативной нервной системы имеет гуморальный характер. К медиаторам относятся норадреналин и адреналин, ацетилхолин, серотонин, гистамин, циклические нуклеотиды, которые являются модуляторами многочисленных физиологических процессов, регулирующих внутриклеточный обмен и опосредующих действие других факторов (простагландины, гормоны, биологически активные вещества).

Сократительная функция матки в родах осуществляется через систему α- и β- адренорецепторов, действие которых определяет возбудимость, тонус, чередование сокращения и расслабления миометрия.

α-Адренорецепторы вызывают активизацию сократительной активности и тонуса матки, так как отвечают на воздействие простагландинов, окситоцина, серотонина, гистамина, ацетилхолина, норадреналина. Рецепторы этого вида образуются при высоком уровне эстрогенной насыщенности.

β-Адренорецепторы оказывают противоположное действие на матку: понижают тонус, снижают возбудимость, блокируют сокращения матки. Образуются в ответ на высокое содержание прогестерона.

В родах попеременно активизируются α- и β-адренорецепторы.

Особенность анатомической структуры миометрия отражает двойственное функциональное назначение матки во время беременности и в родах. Во бремя беременности тело матки растягивается, так как является плодовместилищем. Шейка выполняет запирательную функцию. В родах наоборот: сокращается верхний сегмент матки, нижний сегмент и шейка растягиваются. Шейка укорачивается, сглаживается и открывается.

Процесс возбуждения и сокращения переходит от одной клетки к другой, от одного пучка мышечных волокон к другому, в результате чего активируются и возбуждаются все мышцы матки. В миометрии отдельные зоны могут накапливать и проводить импульсы независимо друг от друга. Скорость проведения импульсов в матке составляет 1—5 см/с.

Во время беременности матка разделена на множество зон, и каждый участок матки обладает различной сократительной активностью, что в конечном итоге не позволяет матке сокращаться целиком. Это способствует сохранению базального тонуса и стабильного внутриматочного давления.

В родах возникают синхронные однонаправленные сокращения. Каждое возбуждение клетки является источником действия для рядом лежащих клеток, что вызывает волну сокращения, распространяющуюся с убывающей силой сверху вниз.

Миометрии имеет следующие особенности по сравнению с мышцей сердца и скелетной мускулатурой: фазы сокращения и расслабления в 10— 20 раз более медленные; время расслабления больше времени сокращения. Мышца матки, а также ее отдельные фрагменты могут сокращаться самостоятельно даже в изолированном состоянии в течение очень длительного времени, что связано с низким потреблением кислорода. Кусочки миометрия долго могут сохраняться при низкой температуре (4 °С), после чего в экспериментальных условиях способны проявлять весьма активную сократительную деятельность. Автоматической сократительной активностью обладают кусочки миометрия, взятые в любом отделе матки.

Для усиления эффективности сократительной активности матки в родах более важным является не столько увеличение силы сокращения, сколько повышение синхронности сокращения.

Физиологами доказано, что высокий тонус гладкомышечной ткани снижает силу (амплитуду) сокращения, так как многократно увеличивается расход энергии, распад АТФ и гликогена. Далее наступает истощение энергетических ресурсов матки, схватки ослабевают и прекращаются.

Матка характеризуется наличием локальной системы ауторегуляции, основанной на

739

межклеточных взаимодействиях. Действие клеточных регуляторов осуществляется по кибернетическим принципам: обратная связь, разнообразие, антагонизм, синергизм.

Основной анатомической структурой миометрия является пучок одинаково ориентированных гладкомышечных клеток.

С одной стороны, процесс возбуждения может быстро перейти с клетки на клетку, с пучка на пучок, и тогда волна сокращения (в родах) охватывает всю матку. С другой стороны, пучки мышечных волокон могут проводить импульсы независимо друг от друга. Отдельные зоны, участки, группы пучков миометрия могут сокращаться в различном темпе и с различной амплитудой независимо друг от друга. И эта особенность может явиться причиной тяжелых нарушений сократительной деятельности матки в родах (гипертоническая дисфункция матки, слабость родовой деятельности).

Пучок представляет собой ряд параллельно расположенных мышечных клеток. Соединение клеток в пучках может быть различным. В одних пучках клетки плохо соприкасаются мембранами, при этом происходит слияние мембран отдельных клеток. В других пучках клетки соединяются плазматическими мостиками.

Автоматизм сокращения матки, возникающий с началом родовой деятельности, обусловлен не только способностью гладкомышечных клеток самостоятельно вырабатывать импульсы и генерировать потенциалы действия, но и особым пространственным режимом проведения импульса действия, который обеспечивается системой разнообразных межклеточных и клеточных связей. Эта система имеет важное значение в процессе родов, когда сокращения и расслабления матки происходят в течение многих часов, а иногда и суток.

Таким образом, каждый потенциал действия одной клетки является источником импульса для возбуждения рядом лежащей. Многообразие клеточных контактов в миометрии обусловлено, очевидно, различным функциональным состоянием дна и тела матки по отношению к нижнему сегменту и шейке матки. В то время как одна часть мышечных пучков в каждом слое матки сокращается, другая активно расслабляется и растягивается, что обеспечивает сложное перемещение мышечных пластов во время беременности и в родах.

Форма гладкомышечных клеток веретенообразная. Каждая клетка имеет ядро, цитоплазму (саркоплазма) и клеточную оболочку (сарколемма).

Цитоплазма, помимо органоидов, характерных для клеток всех тканей, имеет сократительный аппарат — миофибриллы, которые располагаются на периферии цитоплазмы и ориентированы вдоль оси клетки. Каждая миофибрилла состоит из пучка нитей (миофиламенты), которые идут от одного конца клетки до другого. Различают тонкие и толстые филаменты. Филамент представляет собой удлиненные молекулы мышечных белков (актиномиозиновые комплексы), занимающие большую часть клетки. Гладкомышечные клетки способны к сложным специфическим межклеточным взаимодействиям. С функциональной точки зрения, гладкомышечная ткань характеризуется медленными сокращениями и способностью длительно находиться в состоянии сокращения, затрачивая при этом мало энергии.

Клетка характеризуется выраженной складчатостью, имеет большое количество пиноцитов и отростков, что позволяет ей сильно растягиваться, изменив форму, величину, и возвращаться в исходное состояние.

Клеточная мембрана состоит из двойного слоя молекул липидов, к которым с обеих сторон примыкают молекулы белков. В состоянии покоя молекулы липидов расположены таким образом, что их полярные части обращены к белкам, в результате чего создается высокое электрическое сопротивление при низкой ионной проводимости. Полипептидные цепочки молекул белка располагаются перпендикулярно к молекулам липидов.

Белковый слой по структуре напоминает сетку, состоящую из длинных, расположенных параллельно молекул, находящихся на поверхности интерфазы, причем их неполярные группы направлены к неполярной фазе, а полярные — в сторону водной фазы. Клеточная мембрана характеризуется высокой эластичностью и механической резистентностью, которые обусловлены именно наличием белковых слоев, поддерживающих единство ее различных частей.

Через клеточную мембрану мышечной клетки легко проходят вещества, растворимые в жирах. Степень проникновения вещества прямо пропорциональна растворимости этого вещества в липидах и обратно пропорциональна размерам его молекул.

Через мембрану в клетку проникают ионы кальция. Они проходят мембрану через специальные образования — поры, представляющие собой гидрофильные канальцы. Эти каналы

740