4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_акушерству_Сидорова_И_С_,_Кулаков_В_И_,_Макаров_И

поколачивания), исследования осадка мочи количественными методами, бактериологическое исследование мочи, ультразвуковое сканирование почек. УЗИ позволяет выявить конкременты, крупные гнойники, дилатацию чашечно-лоханочной системы. Во II и III триместрах беременности возможно использование МРТ, обладающей высокой диагностической точностью, позволяющей получить изображения в любой плоскости, визуализацию всех структур почки и являющейся безопасной для матери и плода. Рентгенологические методы исследования (обзорная и экскреторная урография), радионуклидная ренография используются только в послеродовом периоде. Применение обзорной урографии допустимо после 2-го месяца беременности при показаниях к оперативному вмешательству.

Дифференциальный диагноз гестационного пиелонефрита при наличии лихорадки следует проводить с инфекцией дыхательных путей, вирусемией, токсоплазмозом (серологический скрининг), при острых абдоминальных болях — с острым аппендицитом, острым холециститом, желчной коликой, острым панкреатитом, гастроэнтеритом, фиброматозом матки, отслойкой плаценты и другими причинами.

Для острого аппендицита характерна локализация болей по центру или в правом нижнем квадранте живота, рвота, повышение температуры тела (обычно не столь высокое как при пиелонефрите) без озноба и потливости. Для острого холецистита или холелитиаза характерна боль в верхнем правом квадранте живота с иррадиацией в правое плечо, возможны желтуха, лихорадка и лейкоцитоз. Решающим для дифференциальной диагностики является УЗИ брюшной полости. Последнее важно и для диагноза острого панкреатита. При остром панкреатите боль локализуется в среднем и верхнем квадрантах живота, часто иррадиирует в спину, сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом, необходимо исследовать уровни амилазы, липазы, свободных жирных кислот в сыворотке крови.

Упорные боли и гематурия при пиелонефрите могут быть связаны как с его осложнениями, так и с другими причинами. Например, иногда анатомические изменения, обусловленные беременностью, могут проявляться очень значительным растяжением лоханок и мочеточников, что приводит к так называемому «синдрому чрезмерного растяжения» и/или внутрипочечной гипертензии [Satin S. et al., 1993]. Определенным ориентиром служит улучшение симптоматики после позиционной терапии (положение на «здоровом» боку, коленно-локтевое положение), при отсутствии облегчения показана катетеризация, в том числе катетером-стентом, и даже нефростомия. Грозным осложнением гестационного пиелонефрита является респираторный дистресс-синдром взрослых, сопровождающийся печеночными и гематологическими нарушениями [Cunningham F. G., Lucas M. J., 1994, и др.], сепсис, бактериемический шок, нетравматические разрывы мочевых путей. Диагностику латентно текущего хронического пиелонефрита у беременных может осложнять присоединение нефропатии беременных с тяжелым гипертоническим синдромом, маскирующей основное заболевание.

Лечение. Лечение гестационного пиелонефрита представляет собой сложную задачу, поскольку терапия у беременных должна быть эффективной в отношении возбудителя и безопасной для плода. Риск возникновения патологических изменений в организме плода особенно велик в первые 8—10 нед беременности (период эмбриогенеза), поэтому лечение гестационного пиелонефрита следует проводить, принимая во внимание срок беременности (триместра), начинать после восстановления нормального пассажа мочи, определения возбудителя с учетом его чувствительности к препаратам, реакции мочи и нарушения функции почек.

Для лечения пиелонефрита беременных используют: антибактериальные препараты (антибиотики, уроантисептики), позиционную терапию, катетеризацию мочеточников, в том числе катетером-стентом, оперативное вмешательство (декапсуляция почки, вскрытие гнойных очагов, наложение нефростомы, нефрэктомию), детоксикационную терапию, физиотерапию.

Основой антибактериальной терапии являются антибиотики. В период беременности возможно назначение препаратов из группы β-лактамов: аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), высокоактивные в отношении Е. coli, протея, энтерококков. Однако их недостатком является подверженность действию специфических ферментов β-лактамаз, высокая частота устойчивости внебольничных штаммов Е. coli к ампициллину (свыше 30%), поэтому препаратами выбора являются ингибиторзащищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат), активные как в отношении грамотрицательных бактерий, выделяющих β-лактамазы, так и стафилококков.

Препаратами, специально предназначенными для лечения инфекций, вызванных

721

синегнойной палочкой, являются карбенициллин, уреидопенициллины. Наряду с пенициллинами применяют и другие β-лактамные антибиотики — цефалоспорины, создающие в паренхиме почки и моче высокие концентрации и обладающие умеренной нефротоксичностью. В I и II триместрах оптимально использование цефалоспоринов II поколения цефаклор, цефуроксим и др., в III триместре возможно применение цефалоспоринов III и IV поколений — цефтазидим (фортум), цефтибутен (цедекс), цефепим (максипим) и др. Среди цефалоспоринов III поколения особенно активны против синегнойной палочки — цефтазидим и ингибиторзащищенный цефалоспорин — цефоперазон/сульбактам.

Аминогликозиды (преимущественно гентамицин) из-за неблагоприятного действия на плод (нефротоксичность, ототоксичность) применяют главным образом при пиелонефрите, развившемся после родов. При тяжелом пиелонефрите, не поддающимся действию других антибиотиков, допустимо его применение в III триместре беременности в виде монотерапии, а также в комбинации с пенициллинами и цефалоспоринами. В настоящее время рекомендуют введение суточной дозы препарата однократно (с целью уменьшения нежелательных реакций и в первую очередь неолигурической острой почечной недостаточности) при той же продолжительности лечения.

Препаратом резерва при непереносимости пенициллинов или цефалоспоринов, при наличии ограничений к применению аминогликозидов (нарушение функции почек) для лечения инфекций, вызванных грамотрицательной флорой, включая синегнойную палочку, является азтреонам (препарат для парентерального введения, обладает устойчивостью к действию β- лактамаз, выводится преимущественно почками).

В лечении особо тяжелых осложненных пиелонефритов с генерализацией инфекции, бактериемией, сепсисом, при полимикробных инфекциях с присутствием атипичной флоры, при неэффективности ранее применяемых антибиотиков, в том числе β-лактамных, препаратом резерва является антибиотик из группы карбапенемов — тиенам. Клиническая и бактериологическая эффективность его составляет 98—100%.

Кроме перечисленных антибиотиков, в период беременности безопасно применение макролидов.

Наряду с антибиотиками в лечении пиелонефрита используют антимикробные средства, которые вводят в схемы длительной терапии после отмены антибиотиков, чаще для профилактики обострений хронического пиелонефрита, лечения латентных форм пиелонефрита — нитрофураны (фурадонин, фурагин), препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм), производные 8- оксихинолина (нитроксолин, 5-НОК).

Сульфаниламиды и нитрофураны должны быть отменены за 2—3 нед до родов из-за риска осложнений для плода (ядерная желтуха, гемолиз).

На протяжении всей беременности категорически противопоказано лечение антибиотиками тетрациклинового, левомицетинового ряда, а также бисептолом, сульфаниламидами пролонгированного действия, фуразолидоном, фторхинолонами, стрептомицином из-за опасности неблагоприятного воздействия на плод (костный скелет, органы кроветворения, вестибулярный аппарат и орган слуха, нефротоксичностъ).

При лечении пиелонефрита в послеродовом периоде препаратами выбора могут быть фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и др.), высокоэффективные в отношении практически всех видов возбудителей инфекции мочеполовой системы, обладающие низкой токсичностью, хорошей переносимостью для больных, возможностью применения внутрь и парентерально (с временным прекращением грудного вскармливания).

В период лактации возможно назначение цефалоспоринов (цефаклор, цефтрибутен), нитрофурантоина (фурадонин), фурагина, гентамицина, азтреонама, практически не проникающих в грудное молоко.

Антибактериальная терапия беременным с острым пиелонефритом (обострением хронического пиелонефрита) должна проводиться в стационаре и начинаться с внутривенного или внутримышечного введения препаратов с последующим переходом на прием внутрь. Общая продолжительность лечения не менее 14 дней.

При развитии острого пиелонефрита, если состояние больной тяжелое и существует угроза для жизни, лечение начинают сразу после взятия мочи для посева препаратами широкого спектра действия, эффективными против наиболее частых возбудителей пиелонефрита.

722

Препараты выбора:

•ампициллин внутримышечно, внутрь по 500 мг 4 раза в сутки (ампициллин не показан при угрозе выкидыша);

•амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1,2 г 3—4 раза в сутки, внутрь по 625 мг 3 раза в

сутки;

•цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1 г 2 раза в сутки;

•цефтриаксон внутривенно или внутримышечно по 1 г 1 раз в сутки;

•цефуроксим внутривенно или внутримышечно по 0,75 г 3 раза сутки.

Альтернативные препараты:

•азтреонам внутривенно по 1 г 1 раз в сутки;

•гентамицин внутривенно или внутримышечно по 3,0—5,0 мг/кг в сутки.

Длительность терапии не менее 14 дней (5 дней парентеральное введение препаратов, далее внутрь).

При лечении тяжелого и осложненного пиелонефрита в послеродовом периоде используют следующие антибиотики.

Препараты выбора:

• амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки, внутрь по 625 мг 3 раза в

сутки;

•левофлоксацин внутривенно, внутрь по 500 мг 1 раз в сутки;

•офлоксацин внутривенно, внутрь по 200 мг 2 раза в сутки;

•пефлоксацин внутривенно, внутрь по 400 мг 2 раза в сутки;

•ципрофлоксацин внутривенно, внутрь по 200 мг 2 раза в сутки.

Альтернативные препараты:

•гентамицин внутривенно или внутримышечно по 3,0—5,0 мг/кг в сутки;

•тикарциллин/клавуланат внутривенно по 3,2 г 3 раза в сутки;

•тиенам внутримышечно по 500 мг 2 раза в сутки;

•цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1—2 г 2—3 раза в сутки;

•цефтазидим внутривенно или внутримышечно по 1—2 г 2—3 раза в сутки;

•цефтриаксон внутривенно или внутримышечно по 1—2 г 1 раз в сутки.

При лечении пиелонефрита в период лактации проводят антибиотикотерапию. Препараты выбора:

•цефаклор внутрь по 250 мг 3 раза в сутки;

•цефтибутен внутрь по 400 мг 1 раз в сутки;

•фурадонин (нитрофурантоин) внутрь по 100 мг 3 раза в сутки.

Альтернативные препараты:

•азтреонам внутривенно по 1 г 1 раз в сутки;

•гентамицин внутривенно, внутримышечно по 3,0—5,0 мг/кг в сутки.

Эффективность препаратов может быть оценена уже через 48 ч от начала терапии. При менее тяжелом состоянии назначение антимикробных препаратов имеет смысл отсрочить до получения данных о чувствительности возбудителя к определенным антибиотикам.

Лечение острого пиелонефрита (или обострения хронического) должно быть длительным (не менее 3 нед), при проведении терапии только в течение 2 нед частота рецидивов достигает 60% [Шехтман М. М., 1996].

Критерием излеченности пиелонефритабеременных и родильниц служат исчезновение клинических признаков болезни, изменений лабораторных показателей при трехкратном исследовании, отсутствие бактериурии через 5—7 дней после отмены антибактериальных средств. С увеличением срока беременности возрастает роль механического фактора в развитии обструкции мочевых путей, в связи с этим применяют позиционную терапию, при необходимости дренирование почки специальным мочеточниковым катетером-стентом. По показаниям назначают инфузионную, спазмолитическую, десенсибилизирующую, симптоматическую терапию, проводят хирургическое лечение. Острый и обострившийся пиелонефрит не являются показаниями к прерыванию беременности при неосложненном течении заболевания, отсутствии тяжелой артериальной гипертензии. При нарушении функции почек, присоединении тяжелой формы гестоза, плохо поддающейся терапии производят прерывание беременности как в I, так и во II триместре или досрочное родоразрешение [Гуртовой Б. Л. и др., 2004].

Профилактика гестационного пиелонефрита. Направлена на выявление ранних признаков

723

заболевания и предупреждение его обострений. Профилактическое назначение антибиотиков у беременных следует признать необоснованным, поскольку риск осложнений терапии для матери и плода значительно превышает потенциальную пользу, в связи с чем для профилактики обострений инфекций мочевыводящих путей у беременных применяют фитотерапию (брусничный лист, клюквенный и брусничный морс, толокнянка и др.). В последнее время широко используют комбинированный препарат растительного происхождения канефрон, обладающий спазмолитическим, противовоспалительным и диуретическим эффектами. Его назначают по 2 драже (или по 50 капель) 3 раза в день после еды в течение 2—3 нед после прекращения антибактериальной терапии. В дальнейшем для профилактики обострений до окончания беременности препарат назначают в течение недели ежемесячно. Показано обильное питье до 1,5—2

лжидкости в день (при отсутствии отеков).

Втечение всей беременности необходимо динамическое наблюдение с исследованием мочи (цитологическое, бактериологическое по показаниям) не реже одного раза в 14 дней, раннее выявление нарушений уродинамики, своевременное назначение необходимой терапии.

18.3. Острая почечная недостаточность

ОПН является угрожающим жизни осложнением беременности. На долю беременных приходится 15—20% всех случаев ОПН, которая, как правило, осложняет вторую половину беременности или послеродовый период.

ОПН определяют как резкое падение функции почек, сопровождающееся в 80% случаев олигурией. Предложенные критерии для ОПН включают повышение креатинина сыворотки крови по крайней мере на 40 мкмоль/л в сутки. Абсолютным критерием является олигурия — снижение диуреза менее 400 мл/сут [Brezis и др., 1986].

В 60-е годы XX в. частота ОПН составляла 0,5 на 1000 беременностей, в настоящее время в большинстве стран Европы и США не превышает 1 на 20 000 родов и составляет менее 10% от всех случаев ОПН, хотя в странах Азии эта доля остается высокой — от 15 до 20%. Изменилась и частота летальных исходов от ОПН среди беременных; смертность, достигавшая ранее 56%, снизилась до 10%. Согласно Всемирной организации здравоохранения, основной причиной ОПН (до 40%) в развивающихся странах остается септический аборт (бактериемический и гемолитический шок). Более половины случаев ОПН беременных, кроме септического аборта, связаны с развитием тяжелых форм гестоза (преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром), профузными акушерскими кровотечениями (преждевременная отслойка плаценты, гипотоническое маточное кровотечение). В 3—5% случаев ОПН обусловлена гестационным пиелонефритом, в 15— 20% — внутриутробной смертью плода, эмболией околоплодными водами и другими причинами. В 10—15% случаев ОПН наблюдается в раннем послеродовом периоде (гемолитикоуремический синдром, сепсис, трансфузионные осложнения).

У беременных могут развиваться все формы ОПН: преренальная (гиповолемическая), ренальная (при канальцевом или кортикальном некрозе), постренальная (вследствие обструктивных причин).

ОПН обычно развивается у женщин при вазоконстрикции и гиповолемии. Способствуют уменьшению ОЦК гипогидратация вследствие диареи, рвота, кровопотери, назначение салуретиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, отечный синдром различного генеза. Следствием резкого уменьшения ОЦК является нарушение почечного кровообращения.

Беременные женщины особенно чувствительны к снижению объема жидкости, что может приводить к развитию так называемой функциональной почечной недостаточности (преренальной), для которой характерно быстрое восстановление диуреза после восполнения ОЦП.

Морфологической основой ОПН, связанной с беременностью, являются: острый канальцевый некроз, наиболее характерный для преэклампсии и/или HELLP-синдрома, микроангиопатия, лежащая в основе гемолитикоуремического синдрома и двусторонний кортикальный некроз, развивающийся при любом из этих осложнений беременности. На долю беременности приходится до 57—68% от всех случаев двустороннего кортикального некроза. Выраженность почечной недостаточности зависит от степени сосудистых повреждений и наличия ишемии. Показано, что ишемия и/или вазоконстрикция в корковом веществе почки вызывает прямое

724

повреждение клеток проксимальных отделов канальцев и особенно чувствительных к гипоксии и ишемии клеток восходящей толстой части петли Генле. Повреждение канальцев значительно увеличивается при снижении простациклина и оксида азота или избыточного содержания эндотелина — факторов эндотелиальной дисфункции, лежащих в основе большинства осложнений беременности. Так, после преждевременной отслойки плаценты немедленно возникает вазоконстрикция, при ее продолжительности более часа развивается очаговый, а затем диффузный канальцевый некроз. Дальнейшее сохранение вазоконстрикции приводит к развитию двустороннего кортикального некроза (до 36%, по данным К. S. Chugh и соавт., 1994). Повреждение коркового вещества почки развивается и при тяжелых вариантах нефропатии беременных, протекающих с ДВС-синдромом. В этом случае причиной поражения почек является тромбоз капилляров клубочков с образованием очаговых инфарктов или тотального некроза коркового вещества почек. При тяжелом ДВС-синдроме, протекающем с массивным гемолизом, может развиться обструкция почечных канальцев молекулами гемоглобина.

Редкой причиной ОПН, вызванной воспалением почечной ткани при остром пиелонефрите беременных, являются и осложняющие острый пиелонефрит бактериемический шок, апостематозный нефрит. Бактериемический шок может быть обусловлен назначением антибактериальной терапии при пиелонефрите без предшествующего восстановления пассажа мочи; как правило, вызван грамотрицательной флорой. ОПН быстро нарастает на фоне коллапса, гипотермии, прекоматозного состояния, нередко присоединяется ДВС-синдром. При этом сосудистый коллапс усугубляется острой надпочечниковой недостаточностью (за счет кровоизлияния в надпочечники), что может привести к острому канальцевому некрозу. В диагностике бактериемического шока важное значение имеет установление окклюзии мочевых путей (конкремент, некротизированный сосочек и т. д.). В этом случае лечение начинают с восстановления оттока мочи с помощью катетера или нефростомы, после чего переходят на антибактериальную терапию. Дополнительным фактором, способствующим ухудшение функции почек, может быть лекарственная нефротоксичность препаратов.

Для нефропатии беременных более характерна преренальная форма и канальцевый некроз. Преренальная форма. При преренальной (гиповолемической) ОПН изменения в анализах

мочи часто отсутствуют, может быть повышенное число гиалиновых и зернистых цилиндров; характерна олигурия со снижением натрийуреза (концентрация натрия в моче менее 10 ммоль/л), увеличение осмолярности мочи, отношение креатинина мочи к креатинину плазмы свыше 10. Азотовыделительная функция почек относительно сохранена. Восстановлению почечных функций способствует быстрое восполнение объема крови.

Ренальная форма. Острый канальцевый некроз проявляется резкой олигурией и мочевым синдромом (безболевая микрогематурия, умеренная протеинурия, цилиндрурия). Относительная плотность мочи и концентрация в ней креатинина резко снижены, экскреция натрия увеличена. Быстро присоединяется азотемия. При УЗИ размеры почек не уменьшены. Канальцевый некроз чаще полностью или частично обратим.

Варианты нефропатии беременных, протекающие с ДВС-синдромом (HELLP-синдром, острая жировая печень, гемолитически-уремический синдром), ряд акушерских осложнений (внутриутробная смерть плода, эмболия околоплодными водами, грамотрицательный сепсис) могут осложняться наиболее тяжелой ренальной формой ОПН — кортикальным некрозом (до 30% случаев ОПН, обусловленной беременностью). Появляются интенсивные боли в поясничной области, лихорадка с нейтрофильным лейкоцитозом, макрогематурия с протеинурией (нередко высокой), олигурия, быстро переходящая в анурию. При анурии, сохраняющейся более 15—20 дней, несмотря на проводимую терапию, диагноз кортикального некроза очевиден. Артериальное давление умеренно повышено, в последующем может присоединиться злокачественная гипертония. Диагностическое значение имеют быстрое уменьшение размеров почек и кальциноз коркового вещества при ультразвуковом сканировании и КТ. Кортикальный некроз нередко заканчивается сморщиванием почек и уремией. Высокая смертность (до 61%, по данным К. S. Chugh и соавт., 1994) при кортикальном некрозе может быть связана с такими осложнениями, как септицемия, отек легкого, желудочно-кишечное кровотечение, с развитием не только почечной, но и полиорганной недостаточностью в связи с обширными некрозами во многих органах — печени, надпочечниках, селезенке, легких, поджелудочной железе, матке.

Постренальная форма. Частота обструкции мочевого тракта, приводящая к ОПН у беременных, страдающих двусторонним нефролитиазом или камнями единственной почки,

725

практически не отличается от таковой у небеременных женщин. Клиническая картина характеризуется болями в поясничной области и/или макрогематурией, нередко с признаками мочевой инфекции. Предпочтительным диагностическим методом является УЗИ почек, при котором выявляют дилатацию, нередко и камни. Для устранения обструкции используют мочеточниковые стенты, чрескожную нефростомию. К крайне редким причинам ОПН беременных относят сдавление мочеточников увеличенной маткой, что наблюдается при беременности двойней, многоводии.

Описаны случаи острой мочекислой блокады канальцев почек как причин ОПН у беременных (в этих случаях уровень мочевой кислоты в сыворотке крови превышал 700 мкмоль/л). Гидратация, ощелачивание и форсированный диурез с маннитолом способствуют восстановлению почечных функций [Alexopoulos E. et al., 1992].

ОПН у беременных может быть обусловлена заболеваниями, не связанными с беременностью, среди них отмечают острый гломерулонефрит, ХГН, интерстициальный нефрит, волчаночный нефрит, васкулиты, возникновение и обострение которых нередко наблюдается у беременных. В этих ситуациях иногда используют биопсию почек для уточнения диагноза и выбора терапевтической тактики лечения.

Лечение. Лечение ОПН у беременных проводят по принципам лечения ОПН, однако имеются некоторые особенности. Прежде всего необходимо исключить наличие скрытого маточного кровотечения, являющегося триггерным или провоцирующим фактором ОПН, устранить гемодинамические нарушения с учетом патофизиологических механизмов, выявить причину и решить вопрос о показаниях к немедленному родоразрешению.

При достаточном гестационном сроке (свыше 30—34 нед) рекомендуется быстрое родоразрешение, позволяющее исключить замедление роста или внутриутробную смерть плода и улучшающее дальнейший прогноз для матери.

При развитии преэклампсии, HELLP-синдрома вне зависимости от гестационного возраста плода единственным средством, предотвращающим прогрессирование заболевания, приводящего к смерти матери, является родоразрешение. В ситуациях, не угрожающих жизни матери, возможно продолжение беременности [Beaufils M., 1998].

При преренальной ОПН необходимо прежде всего ликвидировать гиповолемию — восстановить внутрисосудистый объем жидкости путем вливания изотонического раствора хлорида натрия, плазмы, крупномолекулярных декстранов, альбумина; устранить водно-электролитные нарушения, гипопротеинемию. Не использовать препараты, которые могут поддерживать гиповолемию (диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты).

При остром канальцевом некрозе беременных лечение направлено на борьбу с ишемией (восстановление кровоснабжения почек), поддержание баланса жидкости и электролитов, ликвидацию инфекции. При отсутствии эффекта допустимо проведение гемодиализа, перитонеального диализа. Рекомендуется осуществлять такой режим диализа, при котором уровень мочевины крови не превышает 20 ммоль/л и не нарушается маточно-плацентарное кровообращение.

На ранней стадии кортикального некроза используют терапию, включающую антикоагулянты (гепарин, антитромбин III), антиагреганты (курантил), обменные переливания нативной или свежезамороженной плазмы. При отсутствии эффекта применяют гемодиализ.

При развитии обструктивной ОПН необходимы восстановление пассажа мочи, по показаниям — массивная антибактериальная, детоксикационная терапия (гестационном пиелонефрите), борьба с сосудистой недостаточностью при осложнении бактериемическим шоком.

726

Дополнение ко II части. РАК И БЕРЕМЕННОСТЬ

Физиологический процесс беременности направлен на рождение здорового ребенка. Злокачественные опухоли без специального лечения приводят к быстрому фатальному исходу. При сочетании злокачественных опухолей и беременности складывается чрезвычайно острая и динамическая клиническая ситуация. Взаимодействие акушерских и онкологических проблем неизбежно, так как беременность может оказывать неблагоприятное влияние на рост опухоли, а опухоль — на развитие и исход беременности. При этом возникают и этические проблемы, так как дальнейшее продолжение беременности может ухудшить и без того сомнительный прогноз злокачественной опухоли, а ее лечение — нанести вред будущему ребенку или вообще прервать беременность.

Вбольшинстве случаев беременность неблагоприятно влияет на прогресс, рост и распространение рака. Необходимо подчеркнуть, что на первое место должны быть поставлены интересы матери. Этого положения придерживаются большинство клиницистов. Беременности присуще запрограммированное нарушение гемостаза: повышение в крови уровней глюкозы, инсулина, жирных кислот и холестерина. Беременность рассматривается как пример метаболической иммунодепрессии, что может обусловить предрасположенность к раку. Однако в клинической онкологии отсутствуют доказательства повышения частоты злокачественных опухолей во время беременности. Возможно, иммунодепрессивное действие беременности проявляется в отдаленные сроки.

Таким образом, в клинике наиболее вероятны два варианта: отсутствие влияния беременности на опухоль либо ухудшение клинического течения заболевания.

Злокачественные и доброкачественные опухоли отмечаются у 0,27% беременных. Сочетание беременности и злокачественных опухолей различных локализаций встречается в 0,01—0,03% случаев. Большинство сочетаний с беременностью приходится на рак шейки матки и молочной железы (62%). Частота сочетания широко распространенного рака желудка и прямой кишки (10,8%) не намного выше, чем редко встречающихся сарком (7,1%). Далее по убывающей частоте следуют рак яичников (5,5%), злокачественные лимфомы (4,9%), рак щитовидной железы (2,4%), злокачественные меланомы (1,9%). Все другие злокачественные опухоли сочетаются с беременностью в 5,4% случаев.

Сочетание злокачественных опухолей и беременности ставит перед специалистами много вопросов.

Вспециальной литературе нет недостатка по проблеме «рак и беременность». Однако в ней остается значительно больше спорного, чем ясного, а многие вопросы не получили достаточного освещения.

■ Какое влияние оказывают злокачественные опухоли на течение беременности?

Возникновение, рост и распространение рака связано с различными обменными и иммунологическими нарушениями, которые могут оказывать неблагоприятное влияние на беременность.

Как показали различные исследования, существует обратная зависимость между прогнозом для будущего ребенка и для здоровья матери от срока беременности, на котором диагностируется злокачественная опухоль.

Прогноз для ребенка более благоприятен, если опухоль проявляется поздно — в III триместре.

Если рак выявлен в III триместре, это свидетельствует о том, что растущая опухоль существенно не влияет на вынашивание беременности и рост плода.

У онкологических больных увеличивается частота невынашивания беременности и внутриутробной асфиксии плода. Детская смертность в 1-й год жизни составляет 25%, что значительно выше среднестатистических данных.

Не нужно забывать о возможных осложнениях в родах и послеродовом периоде при локализации опухоли в области малого таза.

▲ Большие «вколоченные» опухоли могут создавать механические препятствия для естественных родов.

727

▲Инфицированные, распадающиеся опухоли шейки матки или прямой кишки являются возможной причиной гнойно-септических осложнений.

▲При феохромоцитоме надпочечников в родах возможны острое нарушение кровообращения, шок.

▲У больных с первичным и метастатическим раком печени описаны кровотечения, заканчивающиеся летальным исходом.

▲При опухолях мозга, особенно при локализации их в гипофизе, в родах нередко отмечается подъем внутримозгового давления с исходом в тяжелые неврологические расстройства.

▲У больных с острым лейкозом происходит нарушение свертывающей системы крови с развитием тяжелых послеродовых кровотечений, из которых 10% являются причиной летальных исходов в 1-е сутки послеродового периода. В дальнейшем развиваются септические послеродовые заболевания. Таким образом, злокачественные опухоли неблагоприятно влияют на течение беременности и родов при распространенных стадиях. При нераспространенных формах рака такого влияния не прослеживается.

■ Возможно ли метастазирование в плаценту и плод?

Вопрос о метастазировании был поставлен еще в 1866 г. Описан случай злокачественной опухоли печени у беременной. У ребенка, умершего через 6 дней после родов, на вскрытии были выявлены метастазы идентичного строения.

За 100 с лишним лет были описаны лишь 35 случаев метастазирования в плаценту и плод. В настоящее время опубликовано 29 наблюдений метастазирования опухоли в плаценту без поражения плода и 6 — метастазирования в плод (в том числе — 2 с документированным поражением плаценты). Описаны наблюдения злокачественной меланомы, рака яичников, рака печени, почки.

Следует отметить, что в литературе отсутствуют описания метастазирования рака шейки матки в плаценту и плод. Полагают, что на плацентарное и трансплацентарное метастазирование оказывает влияние не близость опухоли к матке, а ее потенция к генерализации.

При обнаружении метастазов в плаценту и(или) плод все матери умерли от рака в ближайшие сроки после родоразрешения.

При метастазах в плаценту в течение 1-го года оставались живы лишь 30% детей.

Нужно сказать о возможной передаче гемобластозов от матери к плоду. В 1% случаев у детей выявляется такое же заболевание, как у матери с летальным исходом.

Плацентарное и трансплацентарное метастазирование чаще всего встречается и особенно тяжело протекает при злокачественной меланоме.

Клинический опыт свидетельствует о нецелесообразности сохранения беременности раннего срока при сочетании со злокачественными опухолями, для лечения которых предполагается применить облучение и(или) химиотерапию.

♦ РАК ШЕЙКИ МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Рак шейки матки занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями женских половых органов. По сводным данным, среди злокачественных опухолей у беременных на первом месте стоит рак шейки матки: от 0,17 до 4,1%.

Среди форм рака преобладают экзофитные и смешанные формы роста опухоли (в 74,3%), с расположением в области эктоцервикса (в 89,2%), кровоточащие (в 68,2%).

ВI триместре беременности симптом маточного кровотечения нередко расценивается как начинающийся выкидыш, во II и III триместрах — как акушерская патология: предлежание или преждевременная отслойка плаценты. Во многих случаях у беременных не производят тщательного осмотра шейки матки при помощи зеркал; редко применяют цитологическое исследование и кольпоскопию. Положение усугубляется из-за необоснованной боязни биопсии. Осуществление цитологического скрининга позволяет получить сведения о частоте выявления рака шейки матки среди беременных (у 0,34%). При этом частота преинвазивного рака составляет 0,31%, инвазивного

—0,04%.

Внастоящее время основой для выявления ранних форм рака шейки матки считается двухэтапная система диагностики:

1) цитологический скрининг при гинекологическом осмотре;

2) углубленная комплексная диагностика при выявлении визуальной или цитологической

728

патологии.

По мнению многих клиницистов, беременность большого срока и послеродовой период оказывают неблагоприятное влияние на клиническое течение рака шейки матки.

Одним из ведущих проявлений опухолевой прогрессии является снижение степени ее дифференцировки. Другой неблагоприятный фактор — глубокая инвазия опухоли в ткани шейки матки.

Снижение дифференцировки опухоли и ее глубокая инвазия способствуют быстрому распространению за пределы органа. Во время операции по поводу сочетания рака шейки матки и беременности в 2 раза чаще обнаруживают метастазы в регионарных лимфатических узлах таза.

Результаты исследования клеточного иммунитета указывают на угнетение клеточного иммунитета уже в I триместре беременности у больных с I стадией заболевания.

Врачебную тактику при лечении беременных, больных раком шейки матки, трудно ограничить жесткими рамками определенной схемы. Нельзя согласиться с принципом: лечить рак, учитывая стадию и игнорировать беременность. Необходим строго индивидуальный подход, причем существенную роль играет срок беременности.

При раке in situ шейки матки в I триместре беременности и после родов лечение заключается в прерывании беременности и конусовидной эксцизии шейки матки. Во II и III триместрах осуществляется диагностическое кольпоскопическое и цитологическое наблюдение. Через 2—3 мес после родоразрешения производят конусовидную эксцизию шейки матки.

При IA стадии заболевания в I, II триместрах беременности и после родов производят экстирпацию матки с верхней третью влагалища.

При IB стадии в I, II триместрах беременности и после родов осуществляется расширенная экстирпация матки; в послеоперационном периоде при глубокой инвазии и регионарных метастазах проводят дистанционное облучение. В III триместре беременности производят кесарево сечение с последующей расширенной экстирпацией матки. В послеоперационном периоде используют дистанционную лучевую терапию.

При IIA стадии в I, II, III триместрах беременности производят расширенную экстирпацию матки с последующим дистанционным облучением. После родов лечение заключается в предоперационном облучении; в выполнении расширенной экстирпации матки и проведении в послеоперационном периоде при глубокой инвазии и регионарных метастазах дистанционного облучения.

При IIВ стадии заболевания в I триместре беременности и после родов проводят сочетанное лучевое лечение (внутриполостное и дистанционное). Не следует стремиться к искусственному прерыванию беременности в I триместре при II и III стадиях заболевания, поскольку самопроизвольные выкидыши наступают на 10—14-й день от начала лучевой терапии. Если ПВ стадия заболевания диагностирована во II и III триместрах беременности, производят кесарево сечение и сочетанное лучевое лечение в послеоперационном периоде.

При III стадии заболевания в I триместре беременности и после родов лечение начинают с сочетанно-лучевой терапии (внутриполостное и дистанционное облучение). Во II и III триместрах беременности лечение начинают с кесарева сечения с последующей сочетанной лучевой терапией.

У женщин, страдающих пре- и микроинвазивным раком шейки матки и желающих иметь детей, возможно осуществление функционально-щадящих методов лечения: электроконизации, криодеструкции, ножевой и лазерной ампутации шейки матки. В этом случае беременность и роды не оказывают неблагоприятного влияния на течение основного заболевания. Частота рецидивов после органосохраняющего лечения начальных форм рака шейки матки составляет 3,9%; частота рецидивов в популяции — 1,6—5,0%.

Частота наступления беременности после органосохраняющего лечения начальных форм рака шейки матки составляет от 20,0 до 48,4%.

Пролонгирование беременности целесообразно не ранее 2 лет после функциональнощадящего лечения патологии шейки матки. Ведение родов через естественные родовые пути не противопоказано. Отмечено повышение частоты невынашивания беременности и преждевременных родов по сравнению со здоровыми женщинами. Наблюдается более высокий уровень перинатальной смертности (11,5%). Повышение частоты преждевременного прерывания беременности после органосохраняющего лечения патологии шейки матки свидетельствует о необходимости применения профилактических мероприятий (спазмолитики, токолитики, антиагреганты, постельный режим). Родоразрешение путем кесарева сечения осуществляют лишь по акушерским

729

показаниям. Диспансерное наблюдение после перенесенного функционально-щадящего лечения начальных форм рака шейки матки включает в себя обследование в 1-й год не реже 6 раз; во 2-й — 4 раза; в последующие — 2 раза в год.

♦ РАК ТЕЛА МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Сочетание рака тела матки и беременности встречается редко по двум основным причинам: из-за значительного снижения генеративной функции у этих больных и сильного влияния прогестерона на эндометрий, препятствующего развитию атипической гиперплазии и рака эндометрия. Вероятно, оплодотворение, имплантация плодного яйца и развитие беременности возможны лишь при начальных формах рака эндометрия, когда опухолевый процесс в матке еще не получил распространения. В этих случаях прогноз после радикального лечения более благоприятный.

♦ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Частота сочетания рака яичников с беременностью не превышает 1:25 000, а рак этой локализации составляет 3% от всех опухолей яичников, удаленных во время беременности.

Вопрос о взаимоотношении беременности и опухолей яичников рассматривается в нескольких аспектах:

1)о возможном влиянии состояния детородной функции на возникновение опухолей

яичников;

2)об особенностях течения уже существующего опухолевого процесса на фоне беременности;

3)о возможностях сохранения репродуктивной функции после проведенного лечения по поводу опухолей яичников.

Болевой синдром при сочетании опухолей яичников с беременностью наблюдается у 48% больных. Во время осмотра в ранние сроки беременности опухоли обнаруживают у 25% больных. Перекручивание ножки опухоли чаще наблюдается у беременных, чем у небеременных, женщин и составляет 29%.

Частота выкидышей после оперативного вмешательства по поводу опухоли яичника в I триместре беременности составляет 35%, во II — 20%.

Сочетание арренобластомы с беременностью встречается очень редко. Указаний на рецидив, связанный с последующей беременностью, не было. Поэтому рекомендуется проведение сберегательных операций при отсутствии признаков распространения опухолевого процесса и при условии тщательного наблюдения за больными, включая определение уровня экскреции 17-КС.

У больных с эстрогенпродуцирующими гранулезотекаклеточными опухолями часто отмечается бесплодие, а в случае наступления беременности — выкидыши. Кроме того, роды связаны с кровотечением из опухоли.

Исходя из наибольшей вероятности возникновения рецидива в первые 2—3 года после удаления опухоли, наступление беременности в этот период нежелательно.

При локализации злокачественной опухоли в одном яичнике у молодых женщин, желающих иметь в будущем детей, рекомендуется выполнять одностороннее удаление придатков матки с резекцией второго яичника и большого сальника с последующей химиотерапией. Частота рецидивов при таком лечении начальных форм рака яичников составляет 9,1%; в популяции — 23,4— 27,0%.

Частота наступления беременности после органосохраняющего лечения в указанном объеме достигает 72,7%.

♦ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Среди злокачественных новообразований у женщин рак молочной железы занимает одно из первых мест. За последние годы увеличилась частота сочетания беременности и рака.

Выделяют два аспекта этой проблемы: рак среди беременных и беременность при раке. Рак молочной железы у беременных встречается в 0,03—0,3% случаев, беременность при раке молочной железы — в 0,78—3,8%, а в отдельных сообщениях эта цифра достигает 14%.

Согласно экспериментальным данным, изменения в организме крыс, связанные с беременностью, в целом тормозят возникновение новообразований молочных желез, повышают дифференцировку опухолей и снижают степень злокачественности.

730