4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_акушерству_Сидорова_И_С_,_Кулаков_В_И_,_Макаров_И

18.1.2. Взаимовлияние хронического гломерулонефрита и беременности

ХГН является наиболее серьезным заболеванием почек у беременных. Распространенность ХГН у беременных составляет, по различным данным, от 0,1-0,2% [Шехтман М. М., 1997] до 0,5— 0,8% [Серов В. Н. и др., 1988].

Несмотря на значительные различия данных литературы (табл. 18.1) о частоте развития тех или иных осложнений ХГН во время беременности, считается все же, что беременность и роды могут ухудшить ближайшее течение ХГН [Katz A. I. et al. 1980; Barcelo P. et al., 1986; Pack-ham D. K. et al., 1989; Kincaid-Smith P. et al., 1992; Jungers P., Chauveau D., 1997].

Нередко развивается гестационное обострение ХГН, наблюдается прогрессирование артериальной гипертонии и почечной недостаточности. В свою очередь установлено (табл. 18.2), что ХГН способен ухудшить течение беременности [Шехтман М. М., 1980, 1987, 1997; Katz A. L. et al., 1980; Packham D. К. et al., 1989; Kincaid-Smith P. et al., 1992; Jungers P., Chauveau D., 1997], в

частности повысить риск задержки развития и риск смерти плода, преждевременных родов и присоединения нефропатии беременных.

Влитературе анализируются более 800 беременностей у больных с ХГН. По нашим данным,

уполовины больных беременность не привела к повышению артериального давления, протеинурии или креатининемии. У остальных 50% больных наиболее часто отмечалось повышение протеинурии (35%), нередким было и повышение артериального давления (30%), реже наблюдалось повышение уровня креатинина в крови —у 15% больных. По срокам возникновения эти изменения приходились в основном на конец II триместра (41%) и III триместр (42%). Значительно реже повышение артериального давления, протеинурия или креатининемия приходились на I триместр (8,5%) или послеродовый период (8,5%).

Повышение протеинурии, креатининемии и уровня артериального давления в 59,3, 58,3 и 56,5% случаев были транзиторными. В остальных случаях изменения были стойкими и сохранялись не менее 6 мес после родоразрешения.

Обострение ХГН во время беременности или в послеродовом периоде возникло у 15,4% больных. Оно характеризовалось развитием нефротического (у 5 женщин) или остронефритического (у 19) синдрома. Умеренное увеличение протеинурии, которое не рассматривалось как признак обострения ХГН или нефропатии беременных, было выявлено еще у 14,7% больных. Прогрессирование почечной недостаточности было у 4 из 12 больных, уже имевших ее до беременности. Появление почечной недостаточности, т. е. повышение впервые креатининемии (более 0,123 ммоль/л), отмечено у 5,6% женщин, имевших нормальную функцию почек до беременности. Относительное увеличение креатининемии (0,08—0,123 ммоль/л) выявлено у 7,7% больных. У 22,8% женщин, имевших ранее нормальное артериальное давление, отмечено появление артериальной гипертонии. Прогрессирование уже существовавшей артериальной гипертонии констатировано у 47,6% больных. У 6,4% больных отмечалось снижение протеинурии, у 7,1% — нормализация артериального давления.

Таблица 18.1. Течение ХГН во время беременности

Акушерские и перинатальные осложнения возникли у 49,4% из 156 беременных. Совокупные потери плода произошли у 15,4% больных. ЗВУР плода была наиболее частым осложнением и имела место у 25% больных. Преждевременные роды наступили у 17,3% больных. Нефропатия беременных развилась у 7,7% больных, а преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты произошла у 1,9% больных. В целом у беременных с ХГН частота акушерских осложнений была в 3—6 раз выше, чем в общей популяции беременных.

711

Таблица 18.2. Частота (в процентах) перинатальных и акушерских осложнений беременности при ХГН

Негативное взаимовлияние беременности и ХГН связывают со значительной функциональной активацией тромбоцитов и эндотелия сосудов [Тареева И. Е. и др., 1996; Pomeranz M. et al., 1995]. Однако полностью механизмы нефрологических, акушерских и перинатальных осложнений у беременных с ХГН неясны.

18.1.3. Прогноз осложнений у беременных с хроническим гломерулонефритом

Для прогноза нефрологических и перинатальных исходов беременности у больных ХГН клиническое значение имеют артериальная гипертония, почечная недостаточность, активность заболевания и присоединение нефропатии беременных.

По данным различных исследований, при гипертензивных вариантах ХГН, по сравнению с нормотензивными формами, у больных в 3 раза чаще присоединяется нефропатия беременных в 2— 4 раза чаще происходят преждевременные роды, в 2—9 раз чаще — потери плода и в 6—7 раз чаще

— гипотрофия плода. Такое грозное осложнение, как преждевременная отслойка плаценты, наблюдается только у беременных с артериальной гипертонией [Шехтман М. М., 1987].

Имеет значение время развития артериальной гипертонии. У больных с ХГН и гипертонией, предшествовавшей наступлению беременности, потери плода отмечаются в 5 раз чаще, чем у беременных с артериальной гипертонией, впервые возникшей в III триместре. Раннее (до 32 нед беременности) присоединение артериальной гипертонии или ее тяжелая форма (диастолическое артериальное давление больше или равно ПО мм рт. ст.) также связывается с увеличением потерь плода и преждевременных родов.

По нашим данным, артериальная гипертония увеличивает риск появления или нарастания почечной недостаточности, которая у больных с повышенным артериальным давлением отмечается в 8,5 раза чаще, чем при нормальном артериальном давлении (17 и 2% соответственно). У пациенток с артериальной гипертонией по сравнению с больными с нормальным артериальным давлением в 3,4 раза чаще наблюдаются потери плода —в 27,6 и 8,1% случаев соответственно. Преждевременные роды в 2,9 раза, а ЗВУР и гипотрофия плода — в 1,8 раза чаще у пациенток с артериальной гипертонией, чем у больных без таковой.

При почечной недостаточности исходы беременности наиболее неблагоприятны. Некоторые исследователи считают, что беременность не ухудшает течения ХГН, если функция почек нормальна. Если же в момент зачатия уровень креатинина крови больше 0,0176 ммоль/л, то имеется высокий риск дополнительного ухудшения функции почек во время беременности.

По нашим данным, у больных с ХГН и почечной недостаточностью риск развития артериальной гипертонии увеличивается в 2,8 раза, а риск гестационного обострения ХГН — в 2,4 раза. Эти осложнения отмечаются у 52,6 и 31,6% беременных соответственно. У 47,4% больных с почечной недостаточностью потери плода происходят преимущественно в первые два триместра беременности. У больных с ХГН и нормальной функцией почек данный исход отмечается в 4,3 раза реже, т. е. в 11% случаев.

Беременность при выраженной почечной недостаточности встречается редко. Несмотря на то

712

что репродуктивная функция у большинства женщин с уремией нарушена вследствие гиперпролактинемии (ановуляция, аменорея), в некоторых случаях беременность возможна. У таких женщин, находящихся на лечении диализом, беременность в 75—80% случаев завершается смертью плода или новорожденного. Живые новорожденные в 60% случаев рождаются преждевременно и более чем в 40% — с дефицитом массы тела. У матери может быть нарастание тяжести артериальной гипертонии, преждевременная отслойка плаценты, прогрессирование остеодистрофии, усугубление анемии, ухудшение результатов пересадки почки и др.

Активность ХГН (наличие нефротического и остронефритического синдромов) также, вероятно, ухудшает исходы беременности. Так, М. М. Шехтман (1987) считает, что беременность при изолированном нефротическом синдроме протекает с увеличением числа случаев гипотрофии и преждевременных родов.

Сообщается также, что протеинурия нефротического уровня связана с увеличением потерь плода [Packcham D. К. et al., 1988, 1989]. В то же время, по данным P. Barcelo и соавт. (1986), частота неблагоприятных исходов беременности для матери и плода была одинаковой в трех группах больных с ХГН, отличавшихся по уровню протеинурии. При высокой протеинурии достоверным было только рождение детей с дефицитом массы тела.

По нашим данным, при активных формах ХГН вероятность развития артериальной гипертонии возрастает в 2,4 раза и в 4—5 раз увеличивается риск снижения функции почек в виде явной почечной недостаточности или относительной гиперкреатининемии. Присоединение или прогрессирование артериальной гипертонии и ухудшение функции почек отмечено соответственно у 44 и 25% беременных с активными формами ХГН. Активность ХГН была прогностическим фактором преждевременных родов, которые имели место у 63% таких больных, против 7,8% случаев у больных без клинических признаков активности ХГН. При активных формах ХГН также почти в 2 раза чаще (52% беременных) отмечается ЗВУР и гипотрофия плода.

В наших исследованиях нефропатия беременных развилась у 12 из 156 больных ХГН и проявлялась высокой нарастающей протеинурией и артериальной гипертензией. Эти изменения исчезали в течение 6 мес после родоразрешения у большинства больных. Однако у 3 из 12 (25%) больных нефропатия беременных оказалась фактором послеродового обострения ХГН. У больных без нефропатии беременных обострение развивалось значительно реже, только у 6 из 144 (4%) больных. Значимого влияния нефропатии беременных на развитие почечной недостаточности и артериальной гипертонии в послеродовом периоде или их прогрессирование нами не выявлено.

18.1.4. Профилактика нефрологических, акушерских и перинатальных осложнений у больных с хроническим гломерулонефритом

Предупреждение ухудшения нефрита во время беременности и различных осложнений беременности у больных с ХГН основана на представлении о роли в их развитии эндотелиальнотромбоцитарной гиперактивности. С этой целью используют обычно антитромбоцитарные и ангиопротекторные препараты. Наибольший опыт накоплен в отношении ацетилсалициловой кислоты (аспирина), дипиридамола (курантила) и гепарина. Их назначали в течение II и III триместров. Специальных противопоказаний к использованию этих препаратов во время беременности не установлено.

Ацетилсалициловая кислота в малых дозах снижает продукцию тромбоксана в тромбоцитах, а дипиридамол повышает содержание циклического аденозинмонофосфата в тромбоцитах. В конечном счете они снижают функциональную активность тромбоцитов и улучшают кровообращение в плаценте, почках и других органах. Гепарин является антикоагулянтом прямого действия и обладает ангиопротективными свойствами. При его использовании необходимо наблюдение за состоянием гемостаза.

Ацетилсалициловая кислота в дозе 60—80 мг/сут (в том числе в комбинации с дипиридамолом) предотвращает задержку развития и потери плода, нефропатию беременных у больных с системной красной волчанкой и у беременных с осложненным акушерским анамнезом. У больных с ХГН ацетилсалициловая кислота (125 мг/сут) в сочетании с дипиридамолом (150—225 мг/сут), назначавшиеся с 16—20 нед беременности вплоть до родоразрешения, снижают частоту клинических проявлений плацентарной недостаточности.

Гепарин (15 000 ЕД/сут подкожно в течение II и III триместров) в комбинации с дипиридамолом (225 мг/сут) у беременных с хроническими почечными заболеваниями оказывается

713

эффективным в профилактике нефропатии беременных и потерь плода.

Таким образом, использование антитромбоцитарных, антикоагулянтных и ангиопротекторных препаратов оправдывает себя в профилактике прежде всего плацентарной недостаточности. Менее очевиден их эффект в отношении предупреждения гестационных осложнений ХГН.

18.1.5. Особенности нефрологического и акушерского ведения беременных с хроническим гломерулонефритом

Режим и диета. Показано ограничение физической нагрузки и абдоминальная декомпрессия, т. е. отдых в течение дня в коленно-локтевом положении или положении на левом боку. Однако клиническая целесообразность этих мер подвергается сомнению некоторыми исследователями

[Wallenburg H. С, 1990; Redman С. W., 1993].

Не следует рекомендовать беременным с ХГН значительное ограничение поваренной соли и жидкости, а при наличии отеков и/или артериальной гипертонии назначать диуретики. Считается, что действия, способные привести к уменьшению объема плазмы и повышению вязкости крови, могут спровоцировать перфузионные нарушения органов, в том числе плаценты. Больная должна ориентироваться на свой солевой аппетит и чувство жажды.

У больных с начальной почечной недостаточностью может возникнуть вопрос о необходимости соблюдения малобелковой диеты. В этих случаях степень уменьшения потребляемого белка должна определяться индивидуально. Расширение белковой диеты приводит к росту креатинина в крови. С другой стороны, белковое голодание может быть причиной развития анемии у матери, а также нарушить созревание плода.

Больным с ХГН во II и III триместрах беременности следует рекомендовать дополнительное потребление кальция. Метаболизм кальция возрастает во время беременности, его экскреция увеличивается в 3—4 раза, он расходуется на построение скелета плода. Кроме того, по некоторым данным, кальций предотвращает развитие гипертензивных осложнений беременности.

Сообщается о пользе рыбьего жира, содержащего полиненасыщенные жирные кислоты, из которых в организме синтезируется простациклин. Показано, что беременные, получавшие рыбий жир, имели более продолжительные сроки вынашивания, а новорожденные у этих женщин — более высокую массу тела, чем у женщин, не получавших рыбьего жира [Olsen S. F. et al., 1992]. В качестве пищевой добавки рыбий жир должен применяться в дозе 3—4 г/сут.

Наблюдение и родоразрешение, диагностика нефропатии беременных. Беременные с ХГН входят в группу риска по развитию различных осложнений и, следовательно, подлежат регулярному акушерско-нефрологическому диспансерному наблюдению. Частота обследований, используемые методы исследования зависят от течения ХГН и течения беременности у конкретной больной. Но обычно это тщательный контроль (самоконтроль) артериального давления, уровня протеинурии и концентрации креатинина крови.

Протеинурию определяют не реже 1 раза в 2—3 нед. Биохимическое исследование крови проводят не реже 1 раза в 1—1,5 мес.

Для своевременной диагностики ЗВУР плода целесообразно периодически проводить ультразвуковую фетометрию, начиная с 20—22-й недели. Необходим контроль двигательной активности плода.

Вопрос о досрочном (т. е. до 36 нед включительно) родоразрешении у больных с ХГН наиболее часто возникает в случае неустраненного гестационного обострения или быстрого прогрессирования гломерулонефрита со снижением функции почек и нарастанием тяжести гипертонии.

Гестационное обострение ХГН не отличается существенно от обострения, возникшего вне беременности. Оно характеризуется развитием остронефритического или нефротического синдромов. Нарастание уровня креатинина крови может происходить постепенно у больных с уже нарушенной функцией почек или относительно быстро при тяжелом обострении ХГН.

Любое проявление ХГН, будь то протеинурия или гематурия, почечная недостаточность или артериальная гипертония, еще не служит основанием для прерывания беременности. Важнее динамика этих клинико-лабораторных проявлений. Нарастание изменений, не поддающихся

714

Имеется опыт использования глюкокортикостероидов, плазмафереза, антитромботических и гипотензивных препаратов.

Описаны случаи лечения глюкокортикостероидами, в том числе сверхвысокими дозами,

ХГН во время беременности [Packham D. et al., 1988; Komatsuda A. et al., 1994]. Эффективность терапии была различна, побочные эффекты не зарегистрированы.

Мы располагаем 6 наблюдениями больных, у которых активное лечение ХГН преднизолоном (40—60 мг/сут) проводилось в III триместре беременности в течение 5—13 нед. У 2 больных достигнута полная ремиссия ХГН, у 2 — неполная ремиссия со стабилизацией клиниколабораторных показателей, у 2 — эффекта от лечения не было. Таким образом, эффективность стероидотерапии при гестационном обострении ХГН существенно не отличалась от таковой при обострениях, не связанных с беременностью, и зависела от общих факторов (длительность ХГН, характер морфологических изменений в почках). Все 6 женщин родили жизнеспособных детей, ни в одном случае не отмечено побочных эффектов стероидов у новорожденных в неонатальном периоде.

При активных формах ХГН нередко имеется гиперкоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов. Во время беременности нарушения гемостаза нарастают, особенно при развитии плацентарной недостаточности. Вот почему назначение антитромботических препаратов представляется особенно оправданным. Чаще других применяют гепарин, дипиридамол, ацетилсалициловую кислоту в малых дозах. Их назначение обоснованно также с точки зрения профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

Если характер течения ХГН требует включения в терапию плазмафереза, беременность не является противопоказанием к его проведению. Практический опыт применения плазмафереза у беременных с ХГН ограничен. В единичных наблюдениях плазмаферез применялся в качестве монотерапии или в сочетании со стероидами и гепарином у беременных с быстропрогрессирующим гломерулонефритом [Harbord M. G. et al., 1980; Packham D. К. et al., 1988; Morton M. R. et al., 1993].

Лечение было эффективным, хотя и в разной степени. Побочные эффекты не отмечены.

У беременных с ХГН артериальная гипертония ухудшает нефрологический, акушерский и перинатальный прогноз. Поэтому антигипертензивная терапия может замедлить прогрессирование ХГН и уменьшить число осложнений беременности. Лечение следует начинать при уровне систолического артериального давления больше или равного 140 мм рт. ст. и/или диастолического — больше или равного 90 мм рт. ст. [Cifkova R., 2004]. Целевой уровень артериального давления 120—139/80—89 мм рт. ст. Основными лекарственными средствами для лечения артериальной гипертонии (табл. 18.4) являются допегит, кардиоселективные β- адреноблокаторы и нифедипин.

Таблица 18.4. Антигипертензивные препараты и беременность

716

18.2. Мочевая инфекция у беременных

Мочевая инфекция — общее понятие, отражающее внедрение микроорганизмов в ранее стерильную мочевую систему. Относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний и почти на протяжении всей жизни встречается преимущественно у женщин, что обусловлено: 1) анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала (короткая уретра, близость прямой кишки и половых путей, которые в высокой степени колонизированы различными микроорганизмами); 2) особенностями гормонального фона, меняющегося как в период беременности (дилатация мочевых путей, гипотония чашечно-лоханочной системы), так и в период менопаузы (атрофия слизистой оболочки влагалища, уменьшение образования слизи, ослабление местного иммунитета, нарушение микроциркуляции); 3) гинекологическими заболеваниями.

Распространенность инфекций мочевыводящих путей у женщин в возрасте 16—35 лет составляет примерно 20%, в возрасте 36—65 лет — 35%. У женщин до 40% развиваются инфекции мочевыводящих путей по крайней мере 1 раз в течение жизни и значительное число из них имеет рецидивирующее течение.

По локализации инфекции мочевыводящих путей подразделяют на инфекции верхних отделов (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки, апостематозный пиелонефрит) и инфекции нижних отделов мочевых путей (цистит, уретрит). Кроме того, выделяют бессимптомную бактериурию.

По характеру течения различают неосложненные и осложненные инфекции. Неосложненные инфекции возникают в отсутствие структурных изменений почек, обструкции мочевыводящих путей, а также в отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета и др.). Риск инфекций увеличивается в 3— 5 раз при использовании диафрагм, оральных контрацептивов.

В большинстве случаев у женщин наблюдается восходящая инфекция, когда микроорганизмы из перианальной области проникают в мочеиспускательный канал, мочевой пузырь и далее через мочеточники в почки.

Мочевая инфекция во время беременности, может проявляться бессимптомной бактериурией, острым циститом и/или острым пиелонефритом (обострением хронического пиелонефрита).

717

18.2.1. Бессимптомная бактериурия

Под бессимптомной бактериурией понимают бактериурию, количественно соответствующую истинной (более 100 000 бактерий в 1 мл мочи) минимум в двух пробах при отсутствии клинической симптоматики инфекции.

Частота бессимптомной бактериурии в популяции женщин в возрасте от 15 до 34 лет составляет около 3%, а распространенность среди беременных женщин варьирует от 2 до 9% и более (в среднем около 6%) в зависимости от их социально-экономического положения. У большинства пациенток бактериурия отражает колонизацию периуретральной области, имевшуюся до беременности, и рассматривается как фактор риска острого гестационного пиелонефрита у 30— 40% женщин с нелеченной до беременности бактериурией. Бессимптомная бактериурия, несмотря на отсутствие клинических проявлений, может приводить к преждевременным родам, анемизации беременной, преэклампсии, гипотрофии новорожденного и внутриутробной смерти плода [Davison J. М., 1998]. По данным метаанализа 17 когортных исследований, риск рождения детей с низкой массой тела и преждевременных родов у беременных женщин с нелеченой бессимптомной бактериурией в 1,5 и 2 раза выше, чем у женщин без нее [Romero R., 1989]. Бессимптомная бактериурия наиболее значима в развитии инфекций мочевыводящих путей между 9—17-й неделей беременности.

Персистированию бактериурии способствуют как особенности организма «хозяина» (дефекты местных защитных механизмов — недостаточная выработка нейтрализующих антител) и глюкозурия, ускоряющая бактериальный рост, так и особенности микроорганизма, обладающего определенным набором факторов вирулентности (адгезины, гемолизин, К-антиген и др.). Основным возбудителем бессимптомной бактериурии (как и других видов инфекций мочевыводящих путей) является Е. coli. При отсутствии предрасполагающих факторов к развитию инфекции — структурных изменений мочевыводящих путей, нефролитиаза, нефроптоза и др., бессимптомная бактериурия не имеет существенного клинического значения и не требует лечения, однако у беременных женщин исследования, проведенные в последние годы, убедительно показали необходимость ее лечения.

Диагностика. Бактериурия диагностируется при наличии роста (> 105 КОЕ/мл) одного и того же микроорганизма в двух посевах средней порции мочи, собранной с соблюдением правил асептики, взятой с интервалом 3—7 дней (минимум 24 ч).

Причиной бактериурии может быть загрязнение проб мочи, которое следует подозревать, если высеваются различные возбудители или неуропатогенные микроорганизмы. Бессимптомная бактериурия может быть признаком своевременно недиагностируемого до беременности бактериального вагиноза, встречаемого примерно у 20% беременных женщин.

Лечение. Бессимптомная бактериурия у беременных женщин является показанием к назначению антибактериальных препаратов с 9—10 нед беременности. При выборе антимикробного препарата следует учитывать его безопасность для плода.

Препараты выбора:

•амоксициллин внутрь по 500 мг 3 раза в сутки в течение 3—5 дней;

•цефалексин внутрь по 500 мг 4 раза в сутки в течение 3—5 дней;

•цефуроксим внутрь по 250—500 мг 2 раза в сутки в течение 3—5 дней.

Альтернативные препараты:

•фурадонин (нитрофурантоин) внутрь по 100 мг 3 раза в сутки в течение 3—5 дней;

Препараты резерва:

•амоксициллин/клавуланат внутрь по 625 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней;

•пенициллины, нитрофураны рекомендовано принимать с растительными уроантисептиками, закисляющими мочу (клюквенный или брусничный морс).

Профилактическая антибактериальная терапия снижает вероятность возникновения острого пиелонефрита у 70—80% беременных.

18.2.2.Острый цистит.

718

Острый цистит (воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря) является наиболее распространенным вариантом инфекции мочевыводящих путей у женщин. Частота острого цистита у женщин составляет 0,5—0,7 эпизода заболевания на 1 женщину в год. Распространенность острого цистита в России, по расчетным данным, составляет 26—36 млн. случаев в год. Среди беременных острый цистит развивается у 1—3% женщин, чаще в I триместре, когда матка еще находится в малом тазе и оказывает давление на мочевой пузырь.

Клиника и диагностика. Клинически цистит проявляется учащенным и болезненным мочеиспусканием, болями или дискомфортом в области мочевого пузыря, императивными позывами, терминальной гематурией. Возможны общие симптомы — недомогание, слабость, субфебрилитет. Для диагностики имеет значение выявление лейкоцитурии (пиурии), гематурии, бактериурии. Посева мочи, как правило, не требуется, так как основным возбудителем является Е. coli, хорошо поддающаяся коротким курсам антимикробной терапии. Необходимо помнить, что частые позывы к мочеиспусканию, дискомфорт в надлобковой области, «слабый мочевой пузырь», никтурия могут быть обусловлены самой беременностью и не являются показаниями к проведению лечения. Антибактериальные препараты следует назначать лишь при обнаружении бактериурии, гематурии и/или лейкоцитурии.

Лечение. Назначают антибактериальную терапию.

Препараты выбора:

•амоксициллин внутрь по 500 мг 3 раза в сутки в течение 5—7 дней;

•цефалексин внутрь по 500 мг 4 раза в сутки в течение 5—7 дней;

•цефуроксим внутрь по 250—500 мг 2 раза в сутки в течение 5—7 дней;

•фосфомицин внутрь по 3 г однократно.

Альтернативные препараты:

•амоксициллин/клавуланат внутрь по 625 мг 3 раза в сутки в течение 5—7 дней;

•фурадонин (нитрофурантоин) внутрь по 100 мг 4 раза в сутки в течение 5—7 дней.

После завершения антимикробной терапии целесообразно использование растительных

уроантисептиков с целью закрепления достигнутого эффекта (фитолизин, канефрон, брусничный лист и др.)

18.2.3. Острый пиелонефрит беременных (или обострение хронического пиелонефрита)

Пиелонефрит представляет собой инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и нередко с вовлечением паренхимы.

Пиелонефрит занимает первое место в структуре экстрагенитальной патологии у беременных и родильниц, его частота достигает 10% и выше; наиболее часто (около 80%) его атаки развиваются во II триместре (22—28 нед) беременности. После родов опасность развития пиелонефрита остается высокой еще в течение 2—3 нед (обычно на 4, 6, 12-й день послеродового периода) пока сохраняется дилатация верхних мочевых путей

и риск возникновения послеродовых заболеваний (эндометрит, метрофлебит и др.). Послеродовый пиелонефрит является, как правило, обострением хронического процесса, существовавшего до беременности, или продолжением заболевания, начавшегося во время беременности. Около 10% женщин, перенесших острый пиелонефрит беременных, в последующем страдают хроническим пиелонефритом; в свою очередь у 20—30% женщин, перенесших в прошлом острый пиелонефрит, возможно обострение процесса во время беременности, особенно в поздние сроки.

Гестационный пиелонефрит может оказывать неблагоприятное воздействие на течение беременности и состояние плода. При исследованиях последних лет установлено, что гестационный пиелонефрит ассоциирован с высокой частотой гестозов, характеризующихся ранним началом и тяжелым течением, самопроизвольным прерыванием беременности в различные сроки и преждевременными родами, которые отмечаются у 15— 20% беременных с этой патологией.

719

Частым следствием гестационного пиелонефрита являются гипотрофия и ЗВУР плода, выявляемые у 12—15% новорожденных. Кроме того, у 35— 42% женщин, перенесших гестационный пиелонефрит, развивается железодефицитная анемия.

К факторам риска, способствующим развитию острого пиелонефрита беременных, относят бессимптомную бактериурию, пороки развития почек и мочевых путей (6—18%), камни почек и мочеточников (около 6%), пузырно-мочеточниковый рефлюкс при цистите, воспалительные заболевания женских половых органов, сексуальную активность, метаболические нарушения, нейрогенный мочевой пузырь. Риск мочевой инфекции увеличивают хронические заболевания почек, имеющиеся у женщин: ХГН, поликистоз почек, губчатая почка, интерстициальный нефрит, другие болезни почек. Развитию гестационного пиелонефрита способствуют и нарушения уродинамики, обусловленные беременностью (расширение внутриполостной системы почки). Таким образом, группу факторов повышенного риска для возникновения гестационного пиелонефрита составляют:

•перенесенные ранее урологические заболевания у беременных;

•латентно протекающие заболевания почек;

•бактериурия;

•наличие интеркуррентных воспалительных заболеваний;

•местные факторы, нарушающие уродинамику (крупный плод, узкий таз, многоводие, многоплодие).

Этиология и патогенез. Наиболее значимыми возбудителями гестационного пиелонефрита являются представители семейства Enterobacteriaceae (грамотрицательные палочки), из которых на долю Е. coli приходится 75—85%, клебсиеллы и протея — 10—20%, синегнойной палочки — 7%, сравнительно реже встречаются грамположительные кокки — около 5% (стрептококки группы В, энтерококки, стафилококки). A. Hart и соавт. (1996), исследуя по О-антигену Е. coli как причину гестационного пиелонефрита от 57 беременных, выявили, что в I триместре преобладают 01, 03, 06, 015 и 075 серотипы, в III триместре — 075 серотип. Именно эти штаммы чаще других высевают при заболеваниях мочевого тракта. Найдена также связь между наличием обогащенных К-рецепторами штаммов Е. coli и вовлечением в инфекционный процесс почечной паренхимы у беременных. В последние годы возросла роль госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий, отличающихся высокой вирулентностью и множественной резистентностью к антимикробным препаратам, как возбудителей тяжелых форм пиелонефрита. Определенную роль могут играть хламидии, микоплазмы и уреаплазма.

Патогенетической основой развития инфекции является нарушение кровообращения в почке, главным образом венозного оттока, обусловленного расстройствами уродинамики.

Повышение внутрилоханочного и внутричашечного давления вследствие нарушенного пассажа мочи ведет к сдавлению тонкостенных вен почечного синуса, разрыву форникальных зон чашек с прямым попаданием инфекции из лоханки в венозное русло почки.

Клиника. Клинически острый пиелонефрит беременных обычно начинается с острого цистита (учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря, терминальная гематурия), спустя 2—5 дней (особенно без лечения) присоединяются лихорадка с ознобами и потами, боли в поясничной области, явления интоксикации (головная боль, иногда рвота, тошнота), лейкоцитурия (пиурия), бактериурия, хлопья, мутная моча. Протеинурия, как правило, незначительная, возможны гематурия (макрогематурия при почечной колике, сосочковом некрозе), цилиндрурия; в крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом в формуле (возможны лейкемоидные реакции), в тяжелых случаях — умеренное снижение уровня гемоглобина, диспротеинемия. Олигурия и высокая относительная плотность мочи находятся в зависимости от теряемых объемов жидкости за счет лихорадки и катаболизма. При тяжелом течении гестационного пиелонефрита могут отмечаться признаки нарушения функции почек, проявляющиеся снижением скорости клубочковой фильтрации и повышением уровня креатинина сыворотки крови. В 3—5% случаев острого пиелонефрита возможно развитие ОПН, вклад в которую вносят тяжелый воспалительный процесс в почке и вызванные им гиперкатаболизм, падение артериального давления, а также локальное внутрисосудистое нарушение гемодинамики. Последнее, как полагают, обусловлено высокой чувствительностью стенки сосудов при беременности к вазоактивному эффекту бактериальных эндотоксинов или цитокинов [Petersson С. et al., 1994].

Диагностика. Для установления диагноза гестационного пиелонефрита имеют значение местные симптомы (боль и напряжение мышц в поясничной области, положительный симптом

720