4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_акушерству_Сидорова_И_С_,_Кулаков_В_И_,_Макаров_И

маточное кровотечение, угроза прерывания беременности) проводят неспецифическую и специфическую изоиммунизации во время беременности.

• Неспецифическая профилактика

К неспецифической профилактике относят назначение препаратов антиагрегантного действия (агапурин по 25 мг 2—3 раза в день, глюконата кальция по 0,5 г 3 раза в день, препаратов железа для профилактики анемии, рутина по 0,02 г 2—3 раза в день, теоникола по 0,15 г или метионина по 0,25 г 2—3 раза в день, на ночь — супрастина по 0,025 г.

• Специфическая профилактика

К специфической профилактике относят введение препарата анти-D-иммуноглобулина во время беременности и после родов (аборта, внематочной беременности, удаления пузырного заноса).

Обязательным условием проведения специфической иммунопрофилактики является отсутствие в крови матери специфических антирезусных антител.

ВI триместре беременности (10—13 нед) вводят 50 мкг антирезус-D-иммуноглобулина, во II триместре (27—28 нед) — 300 мкг, после родов — 350 мкг. Способ введения внутримышечный.

В28 нед беременности специфическая иммунопрофилактика резус-отрицательным несенсибилизированным женщинам проводится при следующих факторах:

• отслойке хориона, плаценты;

• кровянистых выделений из матки (маточно-плацентарная инфузия);

• угрозе преждевременных родов;

• наличии у матери сахарного диабета, артериальной гипертензии, плацентарной недостаточности;

• резус-положительной принадлежности крови отца ребенка;

• неблагоприятном гомозиготном генотипе отца ребенка, при котором могут родиться только резус-положительные дети (Rh-фактор Dd);

• случайной трансфузии резус-положительной крови (даже введенной внутримышечно). Специфическая иммунопрофилактика во время беременности не исключает необходимости

введения антирезус-D-иммуноглобулина в первые 24—72 ч после родов.

Следует быстрее после любой ситуации, провоцирующей поступление эритроцитов плода в кровоток матери, вводить антирезус-В-иммуноглобулин. Дозу вводимого иммуноглобулина рассчитывают исходя из срока беременности и величины плодово-материнской трансфузии.

ВI триместре беременности объем крови у плода незначителен и вероятность сенсибилизации матери после какой-либо из перечисленных причин низка. Поэтому матери вводят 50 мкг антирезус-D-иммуноглобулина.

Во II и III триместрах беременности объем крови плода гораздо больше, трансфузия может достигать нескольких миллилитров. Женщине вводят большую дозу и проводят окраску мазка материнской крови по Клейхауэру. Это исследование позволяет определить количество эритроцитов плода, а следовательно, объем плодово-материнской трансфузии (основываясь на свойстве эритроцитов плода выдерживать денатурирующее действие спиртов или кислот) и рассчитать дополнительную дозу препарата.

Противопоказания к назначению антирезус-D-иммуноглобулина:

• резус-положительная кровь у родильницы;

• резус-отрицательная кровь, содержащая противорезусные антитела у родильницы;

• введение препарата женщинам с резус-отрицательной кровью позже чем через 72 ч после родов, абортов или внематочной беременности.

Причины неадекватной антирезус-профилактики при предыдущей беременности могут быть следующие:

• не было сведений о Rh-принадлежности женщины на ранних этапах беременности при угрожающем аборте с кровотечением;

• IgD или не назначался, или не был введен своевременно;

• введенная доза IgD оказалась недостаточной;

• женщина отказалась от введения ей IgD (на религиозной почве или по другой причине);

• у беременной, ее ребенка или мужа неправильно определена Rh-принадлежность.

611

• Действие введенных пассивных антирезусных антител

Предполагают, что введенные антитела блокируют антигенные участки резусположительных эритроцитов и таким образом предотвращается образование активных новых антител в системе макрофагов материнского организма. Избыток антител (в результате введенных пассивных антител) ограничивает образование новых антител, т. е. подавляет иммунный ответ материнского организма.

Пациенткам даже при низкой степени риска не рекомендуется (по возможности) расширять показания к инвазивным методам диагностики, при которых могут возникнуть маточноплацентарные трансфузии и сенсибилизация к резус-фактору.

13.10.2. Высокий риск

Группа высокого риска по развитию гемолитической болезни плода — повторнобеременные, повторнородящие резус-отрицательные женщины с отягощенным акушерским анамнезом (искусственные аборты, самопроизвольные выкидыши, осложненные беременности и роды) и наличием в крови специфических антирезусных или групповых антител.

Специфическую профилактику антирезус-D-иммуноглобулином сенсибилизированным резус-отрицательным беременным не проводят, так как в ней нет смысла. У матери уже существуют антитела к резус-фактору. Однако защитные механизмы, структурно-функциональная полноценность плацентарного барьера могут предотвратить развитие иммунологического конфликта у плода.

Применение специфической иммунопрофилактики резус-отрицательным женщинам может практически решить проблему иммуноконфликтной беременности, что имеет место в экономически развитых странах Европы. Однако, если пациентка сенсибилизирована к резус-фактору, прогноз для плода ухудшается. Наличие у матери антирезусных антител является фактором риска развития гемолитической болезни у плода.

♦ Значение титра антирезусных антител

При титре меньше 1:16 у женщины, иммунизированной при данной беременности, риск развития гемолитической болезни плода невысок. При последующих беременностях при данном титре антител риск возрастает. Критические уровни титра антител по другим системам эритроцитарных антигенов не так четко определены. К неблагоприятным титрам относят: 1:64, 1:128 и выше.

После 16—18 нед беременности титр антител следует определять через каждые 2—4 нед с 28 нед — 4 раза в месяц. Сыворотку, оставшуюся от предыдущего теста, следует сохранять в качестве контроля. Это позволяет повысить точность теста.

При повышении титра антител, угрозе преждевременного прерывания беременности, ФПН во II триместре беременности осуществляют плазмаферез или гемосорбцию. Внутривенно (в условиях стационара) вводят гемодез 400,0 мл или реополиглюкин 400,0 мл, либо глобулин 5% — 200,0 мл. Повторяют инфузию 2—3 раза.

♦ Неспецифическая десенсибилизирующая профилактика

Кнеспецифической десенсибилизирующей профилактике относят введение раствора глюкозы 40% — 40,0 мл внутривенно с раствором аскорбиновой кислоты 5% — 3,0 мл, раствором кокарбоксилазы 50 мг и раствором глюконата кальция 10% — 10,0 мл. На курс 10 инфузий. Сроки терапии: 14—16, 26—28, 34—36 нед.

В. М. Сидельниковой (1997) разработаны курсы метаболической терапии, направленные на нормализацию процессов биоэнергетики на клеточном уровне и стимуляцию биосинтетических процессов при плацентарной недостаточности и гипоксии плода. Курсы назначаются поочередно комплексами.

Кпрепаратам I курса относятся кофакторы и субстраты ключевого звена цикла Кребса: тиаминпирофосфат (кокарбоксилаза), рибофлавин-мононуклеотид, липоевая кислота, пантотенат кальция, α-токоферола ацетат.

Лекарственные вещества, входящие во II курс метаболической коррекции, обладают свойствами, стимулирующими внутриклеточную регенерацию, синтез нуклеиновых кислот и белка,

612

нормализующими процессы ана- и катаболизма на лейкоцитарном уровне (рибоксин, оротат калия), участвуют в регуляции окислительного фосфорилирования, белкового и липидного обмена, повышают защитные и стимулирующие свойства гепатоцитов при плацентарной недостаточности (пиридоксальфосфат).

Дополнительно к вышеперечисленным препаратам назначают троксевазин — препарат, содержащий флавоноиды, являющиеся производным витаминов группы В. Выбор препарата основывается на его свойствах улучшать процессы микроциркуляции на уровне капилляров, участвовать в окислительно-восстановительных реакциях. Немаловажное значение имеет антиокислительная способность троксевазина, предохраняющая от окисления аскорбиновую кислоту и адреналин в организме, а также его противовоспалительное действие. При отсутствии возможности индивидуального подбора метаболической терапии можно воспользоваться усредненным типом терапии. Курс метаболической терапии проводят в 14-16, 26-38, 30-32 нед.

I курс:

•кокарбоксилаза 100 мг 1 раз внутримышечно или бенфотиамин 0,01 г 3 раза;

•рибофлавин-мононуклеатид 1,0 мл внутримышечно 1 раз в день;

•пантотенат кальция 0,1 г 3 раза;

•липоевая кислота 0,025 г 3 раза;

•витамин Е 1 капсула (0,1 г) 3 раза;

II курс:

•рибоксин 0,2 г 3 раза в день;

•пиридоксальфосфат (пиридоксин) 0,005 г 3 раза;

•фолиевая кислота 0,001 г 3 раза;

•оротат калия 0,5 г 3 раза до еды;

•витамин Е 1 капсула (0,1 г) 3 раза.

Несмотря на то что в комплекс метаболической терапии входит много витаминов, заменить их поливитаминами нецелесообразно, так как лечение рассчитано на восстановление цикла Кребса, а затем нормализацию окислительно-восстановительных процессов в клетках. При приеме поливитаминов такой последовательности не происходит.

Во время беременности, помимо курсов метаболической терапии, применяют актовегин — депротеинизированный гемодиализат, влияющий непосредственно на клеточный обмен путем повышения поступления и утилизации кислорода и улучшения транспорта и утилизации глюкозы. Актовегин стимулирует активность ферментов окислительного фосфорилирования. Препарат назначают по 5 мл внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы 250 мл или в изотоническом растворе хлорида натрия через день в количестве 5—7 введений. Актовегин можно заменить инстеноном.

Инстенон является комбинированным активатором кровообращения и метаболизма головного мозга и состоит из трех компонентов: этамивана — активатора лимбико-ретикулярных структур мозга, гексобендина — стимулятора анаэробного окисления, этофиллина — препарата, вызывающего оптимизацию метаболизма и способствующего увеличению перфузионного давления в сосудах, не влияя на артериальное давление.

Инстенон вводят только внутривенно капельно в дозе 2 мл в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 1 раз в сутки через день, всего 5 введений.

Если беременная сенсибилизирована к другим антигенам, ее беременность следует вести по той же схеме, что и при D-изоиммунизации. Исключением будут только случаи Келлизоиммунизации, так как результаты спектрофотометрии слабо коррелируют с тяжестью анемии плода.

Задачей наблюдения является определение начала развития и степени тяжести гемолитической болезни плода. Этим беременным проводят весь перечисленный комплекс обследования. Определяют группу крови, резус-фактор, генотип отца ребенка, титр антител, их характер (полные, неполные). В 10 нед гестации производят биопсию хориона для определения группы крови и резус-фактора, пола плода. В процессе беременности в динамике исследуют данные УЗИ, околоплодные воды.

УЗИ позволяет диагностировать гемолитическую болезнь плода. При легкой степени болезни характерных ультразвуковых признаков можно не обнаружить. У беременных с титром антител 1:4, 1:8 бывает достаточным проведение повторного УЗИ для подтверждения удовлетворительного состояния плода (вероятность развития водянки или многоводия невысока). У

613

беременных с более высоким титром антител (1:64, 1:128) и сенсибилизированных при предыдущей беременности слежение за состоянием плода состоит в сочетании УЗИ со спектрофотометрией околоплодных вод. При умеренной или тяжелой форме гемолитической болезни плода может иметь место многоводие, увеличение размеров печени и селезенки, признаки отека плода и плаценты.

Еще более точную информацию о состоянии плода может дать непосредственное исследование фетальной крови, полученной при кордоцентезе. Это позволяет определить группу крови и резус-принадлежность крови плода. Если плод оказывается резус-отрицательным, дальнейшее проведение комплексного исследования не требуется. Еще более перспективным является применение ПЦР с той же целью — определение резус-принадлежности крови плода.

♦ Снижение сенсибилизации Применение глюкокортикостероидов. Для снижения силы иммунологического конфликта

между матерью и плодом, ослабления тяжести гемолитической болезни, уменьшения проницаемости плаценты для эритроцитов плода беременным назначают глюкокортикостероиды.

В 26—28 нед гестации рекомендуют прием преднизолона:

1-я неделя — по 5 мг 2 раза; 2-я неделя — по 2,5 мг 3 раза; 3-я неделя — по 2,5 мг 2 раза; 4-я неделя — по 2,5 мг 1 раз.

Глюкокортикостероиды подавляют синтез антирезусных антител при наличии сенсибилизации материнского организма. Снижают силу аллергических реакций, нормализуют метаболизм тканей и клеток.

При диагностировании гемолитической болезни плода, нарастании титра антител внутривенно вводят гемодез — 400,0 мл, реополиглюкин — 400,0 мл, альбумин 5% — 200,0 мл.

Беременным, отнесенным к группе высокого риска (резус-отрицательные, сенсибилизированные с признаками гемолитической болезни плода), кроме десенсибилизирующей терапии, проводят кордоцентез и заменное переливание крови у плода.

Плазмаферез. Этот метод обладает рядом положительных эффектов. Это прежде всего:

•детоксикация (удаление токсичных субстанций);

•улучшение реологических свойств крови (снижение вязкости, повышение текучести, снижение общего периферического сосудистого сопротивления);

•иммунокоррекция (удаление антигенов, антител, ЦИК).

Техника прерывистого плазмафереза заключается в следующем.

1.Пункция локтевой вены.

2.Введение плазмозамещающих коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении к удаляемой плазме 1:2.

3.Эксфузия крови (400—500 мл) в пластиковые контейнеры типа «Гемакон 500/300».

4.Центрифугирование удаленной крови (при скорости 3500—5000 об/мин) для отделения форменных элементов от плазмы.

5.Реинфузия форменных элементов крови, разведенных изотоническим раствором хлорида

натрия.

Плазмаферез повторяют 2—3 раза. Курс терапии составляет 3—5 сеансов.

Непрерывный плазмаферез требует катетеризации двух вен. Один венозный доступ необходим для введения инфузионных сред, другой — для подключения к сепаратору крови.

Для профилактики тромбообразования вводят 5000—10 000 ЕД гепарина внутривенно. С целью возмещения дефицита ОЦК используют инфузионные среды различной направленности действия.

Противопоказания к проведению плазмафереза со стороны матери:

1) органические изменения сердечно-сосудистой системы и почек; 2) анемия (гемоглобин ниже 100 г/л); 3) гипопротеинемия (уровень белка 55 г/л и ниже); 4) гипокоагуляция;

5) аллергические реакции на антикоагулянты, коллоидные и белковые препараты.

Осложнения, связанные с процедурой плазмафереза:

1. Коллаптоидные состояния, как правило, являющиеся следствием неадекватного плазмозамещения объему удаленной плазмы у больных с гипотонией. При возникновении коллапса удаление плазмы необходимо прекратить и провести инфузионную терапию кристаллоидными, коллоидными и белковыми препаратами.

614

2.Аллергические реакции на введение инфузионных сред. В подобных ситуациях введение растворов прекращают, показано использование антигистаминных препаратов и кортикостероидов.

3.Анемия и симптомы стенокардии. Необходим тщательный учет противопоказаний к плазмаферезу у больных с анемией. В случае возникновения тяжелой анемии — введение свежезаготовленной эритроцитной массы и назначение антианемических препаратов.

4.Нарушение электролитного состава крови (гипокальциемия, гипокалиемия), которое может проявляться сердечной аритмией. Обязателен контроль уровней электролитов и устранение возникших нарушений.

В настоящее время плазмаферез в современном его исполнении является одним из основных методов терапии гемолитической болезни плода на этапе подготовки к родоразрешению.

Гемосорбция. С целью уменьшения степени резус-сенсибилизации осуществляют гемосорбцию с использованием активированного угля для сорбции свободных антител. Применение гемо-сорбции показано у беременных с крайне отягощенным акушерским анамнезом (повторные выкидыши, рождение мертвого ребенка). Оптимальный срок проведения гемосорбции — 20—24 нед беременности. Гемосорбцию проводят в стационаре. За один сеанс через гемосорбент перфузируется 8—12 л крови (2—3 ОЦК). Интервал между сеансами — 2 нед. Курс сорбционной терапии необходимо заканчивать за 1 нед до предполагаемого срока родоразрешения.

13.11.Особенности родоразрешения резус отрицательных женщин

Родоразрешение беременных с резус-отрицательной кровью и наличием резусположительного плода нередко сопровождается кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах. Причинами плотного прикрепления плаценты являются повышенное количество якорных ворсин у сенсибилизированных к резус-фактору рожениц, а также большие размеры плаценты, а следовательно, и плацентарной площадки, снижение сократительной способности матки и нарушение системы гемостаза (ДВС-синдром).

Отмечается более высокая частота (до 6%) преждевременной отслойки плаценты, возникающей в родах. В родах усиливается риск проникновения крови плода в материнский кровоток, а следовательно, и сенсибилизации.

Основные задачи ведения родов у этого контингента женщин следующие.

1.Проведение родов с минимальным повреждением материнских тканей (практически без разрывов шейки матки, влагалища и промежности). Нецелесообразны и такие мероприятия, как рассечение промежности. Неблагоприятны ручное отделение плаценты и ручное контрольное исследование матки, которые производят только по показаниям.

2.Нежелательны методы родостимуляции, которые сопровождаются микроскопической отслойкой плаценты и попаданием фетальной крови в кровоток матери. Поэтому важно обеспечить нормальную координированную сократительную деятельность матки с хорошей ее релаксацией между схватками.

3.Показана ранняя амниотомия для снижения внутриамниотического и внутримиометрального давления, что особенно важно при низком расположении плаценты для предупреждения попадания околоплодных вод в венозный синус плаценты.

В процессе первого периода родов целесообразна внутривенная инфузия но-шпы или баралгина, разведенных в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Но-шпы достаточно 4 мл, баралгина — 5 мл.

В конце второго периода родов при прорезывании головки или переднего плечика плода внутривенно одномоментно вводят 1 мл метилэргометрина, разведенного в 20 мл 40% раствора глюкозы.

4.Как правило, родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняют только при акушерских осложнениях: предлежании плаценты, неправильном положении плода, рубце на матке и др.

5.Оптимальным сроком родоразрешения является 37—38 нед, так как к концу беременности увеличивается поступление резус-антител к плоду. При диагностированной гемолитической болезни плода родоразрешение возможно и в более ранние сроки. При этом для профилактики респираторного дистресс-синдрома назначают дексаметазон по 2 мг 4 раза в сутки за 2 дня до

615

предполагаемого срока родов.

6.При выраженной отечной форме гемолитической болезни плода беременность прерывают

влюбом сроке. Если к моменту родоразрешения при УЗ И определяют очень большие размеры живота, целесообразно удалить асцитическую жидкость путем прокола передней брюшной стенки матери, матки и передней брюшной стенки плода [Савельева Г. М., 2000].

7.Пуповину у новорожденного пересекают сразу и как можно быстрее отделяют от матери во избежание массивного попадания резус-антител в кровоток новорожденного. Из пуповины берут кровь для определения содержания билирубина, гемоглобина, группы крови и резуспринадлежности ребенка.

8.Проводят непрямую пробу Кумбса, которая позволяет обнаружить эритроциты новорожденного, связанные с антителами матери (реакция агглютинации крови ребенка со специфической сывороткой Кумбса).

9.Скобку на пуповину не накладывают, а перевязывают нитью. Пуповинный остаток в 2— 3 см может потребоваться для использования пуповинных сосудов в случае необходимости заменного переливания крови.

Грудное вскармливание. Грудное вскармливание рекомендуется сохранять во всех случаях, но первые 7—10 дней новорожденного кормят кипяченым грудным молоком (при кипячении антитела разрушаются), а далее — после исследования грудного молока на наличие антител — сохраняют натуральное грудное вскармливание.

Профилактика резус-сенсибилизации. Основные положения ее следующие.

1.Сохранение первой беременности у резус-отрицательных женщин.

2.Применение специфической иммунопрофилактики резус-отрицательным, несенсибилизированным беременным и родильницам, а также женщинам после аборта, внематочной беременности, пузырного заноса.

3.Переливание компонентов крови (эритроциты, тромбоциты) только с учетом групповой и резус-принадлежности.

4.Профилактика осложненного течения беременности.

5.Проведение неспецифической десенсибилизирующей терапии у беременных с наличием противорезусных антител.

13.12.Гемолитическая болезнь плода и новорожденного

13.12.1. Изменения в организме плода при гемолитической болезни

Гипербилирубинемия не оказывает значительного влияния на состояние плода, так как печень матери берет на себя функцию обезвреживания образующегося билирубина. Гипербилирубинемия опасна для новорожденного.

По данным вскрытий плодов, умерших от гемолитической болезни, наблюдают характерную водянку со вздутием живота и выраженным подкожным отеком. Всегда отмечают выраженную анемию с преобладанием незрелых форм эритроцитов. При вскрытии обнаруживают асцит, чрезмерно увеличенные печень и селезенку; их нижние полюсы могут достигать подвздошного гребня. В обоих органах отмечают выраженный экстрамедуллярный эритропоэз, большое количество эритробластов. Все это приводит к нарушению нормальной анатомии. Полости сердца обычно расширены, мышечная стенка гипертрофирована. Вдоль венечных сосудов можно обнаружить очаги эритропоэза. Часто выявляется гидроторакс. В легких обнаруживают полнокровие и большое число эритробластов. В почках может быть выраженный эритропоэз, но они обычно нормальных размеров. В костном мозге отмечают полицитемию. Характерный вид и у плаценты: выраженный отек, увеличение размеров. Масса ее часто достигает 50% от массы плода. Плацента и оболочки в большей или меньшей степени окрашены в желтый цвет из-за желчных пигментов, выделяемых почками плода. В ворсинах хориона — отек, стромальная гиперплазия, увеличение числа капилляров.

Несмотря на хорошо известную картину патологических изменений, хронология процесса не совсем ясна. Сначала считали, что водянка — это следствие сердечной недостаточности,

616

развившейся на фоне тяжелой анемии и гиперволемии плода, но сейчас стало известно, что у живорожденных детей с водянкой не отмечено ни значительной желудочковой недостаточности, ни гиперволемии. Более новая точка зрения состоит в том, что асцит у плода — это результат гипертензии в портальной и пупочной венах из-за увеличения и анатомических изменений печени. Вследствие эритропоэза в печеночной ткани развивается гипопротеинемия как результат печеночной недостаточности и неспособности отечной плаценты обеспечивать нормальный перенос аминокислот и пептидов. Это в свою очередь ведет к нарастанию асцита и последующему генерализованному отеку. С разработкой методики кордоцентеза стало возможным понять патофизиологию водянки. Действительно, у пораженных плодов часто обнаруживают гипопротеинемию и гипоальбуминемию, а у плодов с водянкой это — обязательная находка. Эти данные доказывают, что гипопротеинемия играет главную роль в генезе водянки плода. Выявлено, что водянка не развивается до тех пор, пока уровень гемоглобина у плода не снижается менее 40 г/л. Средний уровень гематокритного числа при водянке составляет 10,2%.

Распад эритроцитов, повреждение функции почек, печени и головного мозга плода происходят в результате воздействия неполных антител, переходящих к плоду от матери. При воздействии неполных антител развивается тромбоз капилляров и ишемический некроз тканей. В печени плода снижается синтез белков, возникает гипо- и диспротеинемия, в результате — снижается онкотическое давление плазмы, повышается сосудистая проницаемость, нарастают отечность, анасарка. При разрушении эритроцитов выделяются тромбопластические факторы, развивается ДВС-синдром, возникают нарушение микроциркуляции, глубокие метаболические расстройства у плода.

Гемолитическая болезнь часто развивается у новорожденного из-за массивного поступления материнских антител в его кровоток в процессе рождения, до пересечения пуповины.

В первые часы после рождения происходит накопление токсичного непрямого билирубина в тканях ребенка. В клетках нервной системы нарушаются процессы клеточного дыхания (билирубиновая энцефалопатия), в результате чего может наступить смерть ребенка или стойкие неврологические нарушения (глухота, слепота), сохраняющиеся на всю жизнь.

13.12.2. Диагностика гемолитической болезни новорожденного

Сразу после рождения ребенка у него определяют:

•группу крови;

•резус-фактор;

•гемоглобин (в норме — 38,4 г/л);

•количество эритроцитов (в норме — 6,0 • 10|2/л);

•содержание билирубина (в норме 11,97— 47,88 мкмоль/л).

Для определения блокирующих (полных) антител проводят непрямую пробу Кумбса, позволяющую выявить эритроциты новорожденного, связанные с антителами; почасовой прирост билирубина, увеличение его содержания свыше 5,13 мкмоль/л в 1 ч свидетельствует о нарастании тяжести желтухи.

Гемолитическая болезнь новорожденного характеризуется быстрым нарастанием анемии, желтухи, содержанием непрямого токсичного билирубина и быстрым почасовым его приростом. У новорожденного появляется вялость, гипорефлексия, снижение тонуса, снижение сосательного рефлекса, апноэ.

Сущность гемолитической болезни плода заключается в гемолизе эритроцитов, анемии, билирубиновой интоксикации. Вследствие распада эритроцитов под воздействием противорезусных антител матери происходит нарастание токсичного непрямого билирубина. Печень теряет способность переводить непрямой билирубин в прямой, который растворяется в воде и выводится из организма почками. Развивается гипоксия, тяжелая интоксикация.

13.12.3. Формы гемолитической болезни новорожденного

617

Выделяют три формы гемолитической болезни.

1.Гемолитическая анемия.

2.Гемолитическая анемия в сочетании с желтухой.

3.Гемолитическая анемия в сочетании с желтухой и водянкой.

Кратко рассмотрим эти клинические формы, которые отражают тяжесть заболевания. Гемолитическая анемия — наиболее легкая форма заболевания. У новорожденного снижен

уровень гемоглобина и количество эритроцитов. Кожные покровы бледные, отмечается небольшое увеличение печени и селезенки. Содержание гемоглобина и билирубина может находиться на нижней границе нормы или несколько ниже.

Анемическая форма гемолитической болезни является следствием воздействия небольшого количества резус-антител на доношенный или почти доношенный плод (37—40 нед).

Изоиммунизация плода происходит чаще в родах. Ведущим признаком нетяжелого повреждения является анемия.

Гемолитическая анемия в сочетании с желтухой — более частая и тяжелая форма заболевания. Основными симптомами являются: гиперили нормохромная анемия, желтуха и гепатоспленомегалия. В этих случаях имеет место желтушное окрашивание околоплодных вод, кожных покровов, первородной смазки, пуповины, плаценты и плодовых оболочек. Содержание непрямого билирубина составляет более 50—60 мкмоль/л. Состояние новорожденного постепенно ухудшается, появляются судорожные подергивания, нистагм, гипертонус.

При быстром повышении почасового прироста билирубина в 5—10 раз развивается «ядерная желтуха», свидетельствующая о поражении ЦНС, когда могут возникнуть слепота, глухота, умственная неполноценность. Содержание гемоглобина составляет ниже 38 г/л.

Желтушная форма возникает, если антитела действуют на зрелый плод непродолжительное время. Декомпенсации защитно-приспособительных механизмов не происходит, плод рождается жизнеспособным.

После рождения быстро развиваются желтуха, интоксикация непрямым билирубином. Нередко присоединяются инфекционные осложнения (пневмония, респираторный дистресссиндром, омфалит). После 7 сут жизни патогенное воздействие проникших в кровь плода антител прекращается.

Гемолитическая анемия в сочетании с желтухой и водянкой — наиболее тяжелая форма заболевания. Новорожденные, как правило, либо рождаются мертвыми, либо умирают в раннем неонатальном периоде. Клиническими симптомами заболевания являются: анемия, желтуха и общий отек (асцит, анасарка), выраженная спленомегалия. Нередко развивается геморрагический синдром.

Проникновение антител матери через плаценту происходит далеко не всегда, тяжесть поражения плода не всегда соответствует титру (концентрации) резус-антител в крови беременной женщины.

У части резус-отрицательных женщин в связи с патологией беременности и плацентарной недостаточностью резус-антитела проникают в организм плода в течение беременности. При этом возникают фетопатии: врожденная форма гемолитической болезни новорожденного (отечная, желтушная), рождение мацерированных плодов. У доношенных плодов гемолитическая болезнь новорожденных встречается в десятки раз чаще, чем у недоношенных. Это свидетельствует об усилении транспорта изоантител через плаценту перед родами и в процессе родов.

При отечной форме гемолитической болезни новорожденного имеются выраженные признаки незрелости даже у доношенных новорожденных. В брюшной, плевральной полостях, в полости перикарда содержится большое количество жидкости, в тканях печени, почек, селезенки различные кровоизлияния. Селезенка увеличена в 5— 10 раз, вилочковая железа уменьшена на 50%, печень увеличена в 2 раза, в легких выражены признаки гипоплазии.

Непосредственной причиной смерти новорожденных при отечной форме гемолитической болезни являются тяжелые дистрофические изменения жизненно важных органов, невозможность самостоятельного дыхания.

Отечная форма гемолитической болезни новорожденного развивается при повторном воздействии во время беременности умеренного количества резус-антител. Основным признаком тканевых реакций является развитие компенсаторно-приспособительных процессов, разнообразие и выраженность которых увеличиваются со сроком внутриутробной жизни плода (увеличение размеров сердца, печени, селезенки, лимфатических узлов).

В связи с этим, несмотря на продолжающееся повторное проникновение изоантител, плод

618

выживает, но у него возникают дистрофические процессы в органах и тканях, нарушается развитие легких и почек. Из-за высокой проницаемости сосудов появляются отеки, масса плода не соответствует гестационному сроку и увеличена в 1,5—2 раза. Плод, родившийся живым, чаще всего умирает.

Внутриутробная смерть плода с мацерацией при изоиммунологическом конфликте происходит у сенсибилизированных женщин при массивном прорыве плацентарного барьера для антител в сроке 26—28 нед беременности. Незрелость органов и систем плода обусловливает быстрое развитие дистрофических процессов и некротических изменений, и плод умирает. В более позднем сроке (34—36 нед) к такому же исходу приводит действие очень большого количества антител.

13.12.4. Лечение гемолитической болезни плода

В настоящее время для лечения гемолитической болезни плода проводят внутриматочные гемотрансфузии под контролем ультразвука. Гемотрансфузии плоду можно проводить начиная с 18 нед беременности. Внутриутробное переливание крови создает предпосылки для пролонгирования беременности. Существуют внутрибрюшной и внутрисосудистый способы гемотрансфузии.

Техника внутрибрюшной трансфузии заключается в проколе брюшной стенки матери, стенки матки, брюшной стенки плода и введении в его брюшную полость одногруппной и резусотрицательной эритроцитной массы, которая адсорбируется лимфатической системой и достигает сосудистой системы плода.

Предпочтение отдают внутрисосудистой гемотрансфузии плоду, показаниями к которой при резус-сенсибилизации являются выраженная анемия и гематокритное число менее 30%.

С целью проведения внутрисосудистой гемо-трансфузии выполняют кордоцентез. Вену пуповины пунктируют в непосредственной близости от ее вхождения в плаценту. Проводник извлекают из иглы и производят забор крови для определения гематокритного числа плода. Эритроцитную массу медленно вводят через иглу, после чего забирают вторую пробу крови для определения конечного плодового гематокритного числа и оценки адекватности проведенной терапии. Для остановки движений плода, вследствие которых игла может быть вытолкнута им из вены пуповины, плоду вводят ардуан (пипекуроний) внутривенно или внутримышечно. Определение необходимости и времени проведения последующих гемотрансфузий плоду основывается на результатах УЗИ, посттрансфузионных показателях гемоглобина и гематокритного числа у плода.

Переливаемые компоненты поступают непосредственно в кровеносное русло плода, что может спасти его жизнь в случае тяжелого заболевания.

Внутрибрюшное переливание следует проводить только в том случае, если срок беременности меньше 22 нед или проведение внутрисосудистого переливания затруднено. В плазме, взятой при кордоцентезе, определяют концентрацию фетального гемоглобина, группу крови и кариотип плода. Очевидно, что у плода с резус-отрицательной кровью не разовьется гемолитическая болезнь, связанная с несовместимостью по антигенам группы резус.

13.12.5. Лечение гемолитической болезни новорожденного

На сегодняшний день с позиций доказательной медицины эффективны методы лечения гемолитической болезни новорожденного:

1)заменное переливание крови;

2)фототерапия;

3)внутривенное введение стандартных иммуноглобулинов.

Заменное переливание крови. Заменное переливание крови новорожденному основано на выведении резус-антител и билирубина. Нарастание титра антител у матери во время беременности до 1:16 и выше должно насторожить неонатолога в отношении гемолитической болезни у новорожденного. Особенно неблагоприятным фактом является снижение титра антител перед

619

родами, что свидетельствует о риске их перемещения к плоду.

Тяжелую форму гемолитической болезни можно предполагать при наличии желтушного окрашивания кожи, сыровидной смазки, последа, околоплодных вод, отечности и увеличения печени плода.

К факторам риска билирубиновой энцефалопатии относятся:

•низкая масса тела новорожденного (< 1500 г);

•гипопротеинемия (содержание общего белка < 50 г/л);

•гипогликемия (содержание глюкозы < 2,2 ммоль/л);

•анемия (гемоглобин < 140 г/л);

•появление желтухи в первые 12 ч жизни;

•внутриутробное инфицирование плода.

Показания к заменному переливанию крови:

1) появление желтухи сразу после родов или в первые часы жизни; 2) высокое содержание непрямого билирубина в пуповинной крови (выше нормальных

значений);

3)быстрый почасовой прирост билирубина в первые часы жизни (> 6,8 ммоль/л);

4)низкий уровень гемоглобина (ниже 30 г/л). Для заменного переливания крови используют одногруппную или 0(1) группы резус-отрицательную эритроцитную массу и плазму [одногруппную или AB(IV)].

При конфликте по системе AB0 эритроцитная масса должна быть 0(1) группы, суспензированная в плазме AB(IV) группы. При несовместимости крови по редким факторам проводят индивидуальный подбор доноров.

У новорожденного выводят 40—50 мл крови и вводят столько же эритроцитной массы. При повторном заменном переливании дозы уменьшают в 2 раза. Таким образом, общий объем эритроцитной массы составляет 70 мл на 1 кг массы тела ребенка.

Заменное переливание крови является эффективным способом удаления из организма новорожденного токсичных продуктов гемолиза, а именно непрямого билирубина, антител и недоокисленных продуктов межуточного обмена. Тем не менее возможные осложнения: сердечная недостаточность, воздушная эмболия, инфекция, анемия, геморрагический синдром и др.

Фототерапия. В 1958 г. Cremer и соавт. обнаружили, что свет разрушает непрямой билирубин. Поэтому был предложен метод фототерапии — облучение тела новорожденного с помощью флюоресцентной лампы.

Желтая окраска билирубина связана с наличием в нем полосы поглощения света в синей области спектра при длине волны 460 нм.

Фототерапия способствует превращению свободного билирубина в коже и капиллярах в нетоксичные метаболиты (биливердин), которые выделяются с мочой и желчью плода. При этом альбумины теряют способность связывать билирубин.

Свет проникает в кожу новорожденного на глубину до 2 см.

Показаниями к фототерапии являются:

1)конъюгационная желтуха у доношенных новорожденных с уровнем непрямого билирубина в сыворотке до 170—188 мкмоль/л и более;

2)гемолитическая болезнь новорожденного по резус-фактору и групповой несовместимости;

3)состояние после заменного переливания крови при тяжелой гемолитической болезни;

4)профилактика у новорожденных из группы риска по развитию гипербилирубинемии (перинатальная гипоксия, незрелые и недоношенные новорожденные, нарушение терморегуляции).

При фототерапии возможно развитие токсических эффектов у новорожденных (эритема, диспепсия, ожоги, гипогидратация, «синдром бронзового ребенка»). При значениях прямого билирубина в сыворотке крови больше 85 мкмоль/л фототерапию следует прекратить.

Терапия внутривенными иммуноглобулинами. Иммуноглобулины (в высоких дозах)

блокируют Fс-рецепторы, которые участвуют в цитотоксической реакции антиген — антитело и тем самым снижают гипербилирубинемию.

Новорожденным внутривенно вводят ИмБио-иммуноглобулины в дозе 800 мг/кг в сутки в течение 3 дней в сочетании с фототерапией.

Таким образом, комплекс терапии гемолитической болезни новорожденного, включающий заменное переливание крови, фототерапию и внутривенное введение иммуноглобулина, позволяет снизить частоту и тяжесть этой патологии, а также улучшить здоровье и прогноз развития детей.

620