4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_акушерству_Сидорова_И_С_,_Кулаков_В_И_,_Макаров_И

системе резус-фактора.

13.2. Система крови по резус фактору и ее значение в развитии изосерологической несовместимости крови матери и плода

Изосерологическая несовместимость крови матери и плода чаще всего возникает в результате резус-конфликта, когда кровь матери относится к резус-отрицательной, а кровь плода является резус-положительной.

Система резус-фактор (Rh) состоит из различных антигенов RhD, RhC, RhE. Существуют разновидности Hr с, d, e, которые имеют шесть основных видов (аллелей) антигенов резус-фактора. Они имеют разные обозначения: либо Rh0, Rh1, Rh2, Hr0, Hr1, Hr2 (номенклатура, предложенная Винером) или Rh D, Rh С, Rh E, Hrd, Hrc, Hre (символы Фишера). Иногда в литературе используются сразу оба обозначения Rho(D), Hro(d) и т. д.

Наиболее иммуногенными, способными вызвать сильную иммунную реакцию, являются Rh D и Hrd.

Все антигены системы резус находятся на одной хромосоме и контролируются одними генами (короткое плечо первой пары хромосом).

Резус-фактор получил название от вида обезьян Macacus rhesus, у которых он был впервые выявлен.

Ген D является основным антигеном системы резус не только потому, что он обладает наибольшей иммуногенной активностью, но и потому, что он чаще всего встречается в европейской популяции. Среди белой расы 85% людей имеют этот фактор и они относятся к резусположительным. Резус-фактор обладает очень сильными антигенными свойствами, поэтому нельзя переливать кровь (эритроциты) доноров, относящихся к резус-положительным реципиентам, у которых нет резус-фактора (резус-отрицательные).

Различают гомозиготных и гетерозиготных носителей резус-фактора. Наследование резусфактора определяется серией аллельных генов: D—d, С—с. Е—е.

Впопуляции среди всех резус-положительных людей формируются либо гомозиготные типы

—DD или dd, либо гетерозиготные Dd или Сс.

Плод наследует от каждого родителя по одному гену. Если мать резус-отрицательная (геном dd), а отец резус-положительный и гомозиготный (Rh D), то все дети этой супружеской пары будут резус-положительными и иметь генотип Dd.

Если отец относится к гетерозиготному типу (генотип Dd), то вероятность иметь резусположительную или резус-отрицательную кровь у их детей будет одинаковой (по 50%).

13.3. Групповая несовместимость крови матери и плода

Несовместимость возникает, если мать имеет 0(1) группу крови, а плод — А(П) или В(Ш). Однако групповая несовместимость не протекает так тяжело, как резус-несовместимость. Это объясняется тем, что антитела А и антитела В относятся к иммуноглобулинам класса М и не проникают через плаценту, тогда как анти-резус-антитела относятся к иммуноглобулинам класса G, имеют маленькую молекулу и легко проникают через плаценту, оболочки и вызывают повреждение плода. Сочетание групповой и резус-несовместимости крови матери и плода улучшает прогноз и исход родов.

Механизм этого защитного действия связан с конкуренцией систем АВО и Rh-фактора, которые ослабляют действия друг друга.

Эритроциты плода по выходе в материнский кровоток сразу же, еще будучи в межворсинчатом пространстве, блокируются α- или β-антителами матери и иммунологический конфликт предотвращается. Дальнейшей сенсибилизации ни по одной, ни по другой системе не происходит.

При иммунологическом конфликте по системе АВО развивается только послеродовая желтушная и/или анемическая — нетяжелые формы — гемолитической болезни новорожденного.

601

Это подтверждает положение, что α- и β-агглютинины могут проникать через плаценту только во время родов, но не во время беременности.

13.4. Сущность иммунологического конфликта

Изоиммунизация — это образование в крови матери антител в ответ на попадание плодовых эритроцитарных антигенов, которые наследуются от отца и являются для организма матери чужеродными.

Степень иммунизации зависит от силы антигена, количества проникших эритроцитов плода, степени сенсибилизации материнского организма и количества образовавшихся антител.

Сущность иммунологического конфликта между матерью и плодом заключается в следующем:

1.У резус-отрицательной женщины плод имеет резус-положительный фактор и сходную с материнской группу крови.

2.Нарушены барьерные механизмы иммунологической защиты и эритроциты (антигены) плода проникают в кровоток матери.

3.У матери образуются защитные иммунные антитела.

4.При сенсибилизации материнского организма (аборты, выкидыши, оперативные роды, переливание эритроцитов) количество защитных антирезусных антител необычайно огромно.

5.Антитела матери проникают через плаценту, которая уже не «барьер», а «невысокий заборчик», к плоду и разрушают его эритроциты (гемолитическая болезнь плода).

При этом образуется непрямой токсичный билирубин, который растворяется в липидах мембран клеток головного мозга, печени, селезенки плода. Усиливается экстрамедуллярное кроветворение с наводнением крови плода незрелыми эритроцитами (ретикулоциты, эритробласты).

В результате прогрессирующего гемолиза эритроцитов, гипопротеинемии, гипоксии, снижения онкотического давления плазмы и нарастающей недостаточности кровообращения развиваются гемолитическая желтуха, анемия, водянка, которые в своем крайнем проявлении приводят к внутриутробной смерти плода.

Процесс изоиммунизации (образование антител в ответ на проникновение антигенов плода в материнский кровоток) может сопровождаться тромбозом и обструкцией воротной и пупочной вен плода, что приводит к тяжелой портальной гипертензии.

13.5.Значение сенсибилизации материнского организма в развитии изосерологической несовместимости

Процесс сенсибилизации женского организма заключается в следующем: плодовые антигены, попав в кровоток матери, склеиваются с Т-лимфоцитами, которые тотчас же начинают формировать целый клон лимфоцитов с меткой касания (клон клеточной памяти). При повторном даже небольшом вторичном стимуле (действие антигена) они активизируют множество других лимфоцитов, которые вырабатывают защитные антитела. Для сенсибилизации матери достаточно перехода 0,1—0,05 мл крови плода.

Риск сенсибилизации женского организма чаще всего возникает при:

•искусственных абортах и самопроизвольных выкидышах, когда срок беременности составляет 8 нед и более (у плода к этому времени образовались группа крови и резус-фактор);

•оперативных и травматичных родах (кесарево сечение, акушерские щипцы, ручное отделение плаценты, разрывы родовых путей);

•акушерских инвазивных вмешательствах во время беременности (биопсия хориона, амниоцентез);

•переливании крови, эритроцитной массы без учета резус-принадлежности;

•во время отслойки плаценты, при которой происходит попадание крови плода в кровоток матери (плодово-плацентарная трансфузия);

•при плацентарной недостаточности (острой и хронической).

602

Риск сенсибилизации и развития иммунологического конфликта возрастает при наличии у женщины сахарного диабета, гипертонической болезни, хронического гепатита, хронической персистирующей инфекции.

13.6. Защитные механизмы против иммунизации

Против изоиммунизации существуют защитные механизмы:

•плацента, амниотическая жидкость, децидуальная оболочка, которые адсорбируют антитела материнского происхождения;

•эндотелий сосудов, который у молодых здоровых женщин мало проницаем для иммунокомпетентных клеток;

•реактивность материнского организма, определяющая силу, быстроту и характер иммунного ответа;

•вегетативное равновесие, которое управляет деятельностью всех жизненно важных органов без участия нашего сознания;

•устойчивость к резус-фактору (резус-отрицательная женщина была рождена резусположительной матерью);

•конкуренция антигенов системы АВО и системы резус.

Надежность иммунной защиты определяется структурно-функциональной полноценностью барьерных тканей, поэтому в большинстве случаев антитела не проникают через плаценту и у резусотрицательной сенсибилизированной женщины рождается здоровый резус-положительный ребенок.

13.7. Состояние плацентыпри изоиммунизации (резус конфликте)

При гемолитической болезни плода плацента отечная, желтоватого цвета, большой массы

(800-1000 г).

При микроскопическом исследовании отмечено следующее:

•незрелость ворсин, представленных в основном стволовыми и незрелыми промежуточными;

•полнокровие сосудов с наличием незрелых ядерных эритроцитов (эритробласты);

•обратное развитие (редукция) капиллярной сети. Сосуды дистальных ворсин малочисленны

ималокровны;

•наличие признаков ДВС-синдрома (венозные тромбозы, кровоизлияния), а также сужение межворсинчатого пространства, склеивание и некроз ворсин, формирование псевдоинфарктов;

•отечность плодных оболочек и пуповины.

Характерным признаком иммунологического конфликта является широкий слой фибриноида на поверхности плаценты. В настоящее время фибриноид рассматривается как проявление скопления и фиксации антител на поверхности трофобласта. Формированию фибриноида способствуют повреждение щеточной каемки синцитиотрофобласта ворсин хориона, нарушение антикоагуляционных свойств хориона и пристеночное выпадение фибрина.

Физиологическая роль фибриноида заключена в способности адсорбировать иммунные клетки материнского организма («ловушка» для циркулирующих материнских антигенов, которые связываются с антигенами плода в неактивные иммунные соединения и фиксируются в фибриноиде).

Фибриноид — это косвенный гистохимический маркер, свидетельствующий о наличии иммунологических комплексов в плаценте. Массивное отложение фибриноида в межворсинчатом пространстве сопровождается нарушением циркуляции материнской крови и снижением кровотока в плаценте (гипоксия плода).

Данные патоморфологических исследований необходимо сопоставлять с клинической картиной и показателями титра Rhили АВО-антител в крови матери, что объективно доказывает наличие изоиммунологического конфликта между матерью и плодом.

При отсутствии необходимых данных следует проводить дифференциальную диагностику по

603

неустановленному фактору крови, врожденному дефекту эритроцитов плода (неиммунная гемоглобинопатия — талассемия).

Талассемия — это большая группа гемоглобинопатии, которые относятся к наследственным заболеваниям. При этом наблюдаются признаки, сходные с гемолитической болезнью, т. е. имеются асцит, гепатоспленомегалия с выраженным эритробластозом и гемосидерозом.

В зависимости от степени выраженности специализации и иммунологического конфликта имеют место различные изменения в плаценте.

Урезус-отрицательных несенсибилизированных рожениц с неосложненным течением беременности и родов изменения в плаценте носят защитный характер: на поверхности плаценты и в межворсинчатых пространствах имеются тонкий слой фибриноида, утолщение базальной пластинки (слой Нитабуха), наличие фибриноидных депозитов в плацентарных перегородках и клеточных островках.

Урезус-отрицательных сенсибилизированных женщин, родивших здорового ребенка, изменения в плаценте можно сравнить с укреплением границы плацентарного барьера. Слой фибриноида на поверхности базальной пластинки широкий, толстый. Отмечается наличие перивиллезного и интравиллезного фибриноида, фибриноида в области гладкого хориона плодных оболочек. Толщина базальной пластинки достигает 1,5 мм и более. Ее поверхность, которая непосредственно контактирует с межворсинчатым пространством, также выстлана фибриноидом. Увеличено количество якорных ворсин, что вызывает плотное прикрепление плаценты и риск кровотечения в родах при отделении последа.

И наконец, у резуссенсибилизированных пациенток, родивших детей с признаками гемолитической болезни, изменения в плаценте можно охарактеризовать как прорыв плацентарного барьера: наличие выраженных дистрофических и дисциркуляторных изменений в плаценте, участков некроза, лимфоцитарной инфильтрации, десквамационные изменения хориального эпителия, а также признаки инфицирования, частичной отслойки и некробиоза хориального синцития. Компенсаторные реакции со стороны плаценты слабо выражены или полностью отсутствуют.

13.8.Клиника иммуноконфликтнойбеременности.

Наиболее частые осложнения

Клиническая картина иммуноконфликтной беременности неспецифична: уже в I триместре беременности пациентки жалуются на плохое самочувствие, головную боль, повышенную слабость, утомляемость. Нередко имеют место артериальная гипотония, анемия, субфебрильная температура. В душном помещении могут возникать обморочные состояния.

Все эти симптомы обусловлены воздействием иммунных комплексов антиген — антитело на сосуды материнского организма. Снижается вегетативная регуляция сосудистого тонуса, а также происходит угнетение функции коркового вещества надпочечников.

В течение всех триместров беременности ведущим симптомом является угроза преждевременного прерывания беременности.

Во II и III триместрах беременности нередко развивается плацентарная недостаточность. При изосерологической несовместимости крови матери и плода в 30—40% случаев

возникает гестоз. Особенностью клинического течения гестоза является преобладание отечной формы. Отеки могут развиваться быстро в течение нескольких дней и нарастать вплоть до анасарки. При этом применение мочегонных средств неэффективно.

Таким образом, наиболее частыми осложнениями беременности при изосерологической несовместимости крови матери и плода могут быть:

•угроза самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов (18%);

•анемия, гипотония (30%);

•фетоплацентарная недостаточность (25—30%);

•гестоз (отечная форма) у каждой четвертой (25%);

•преждевременная отслойка плаценты и кровотечения (3—5%);

•эмболия околоплодными водами (1—2%);

•ДВС-синдром (3—5%);

604

• гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

Частота осложненного течения беременности у резус-отрицательных сенсибилизированных женщин составляет 10—23%, у резус-отрицательных сенсибилизированных с развившейся гемолитической болезнью плода — 30—35%.

Таким образом:

•гемолитическая болезнь плода и новорожденного может возникнуть при несовместимости крови матери (резус-отрицательная) и плода (резус-положительная);

•при каждой последующей беременности гемолитическая болезнь протекает тяжелее;

•если кровь отца и матери ребенка резус-отрицательна, то его кровь не может быть резусположительной;

•если кровь отца резус-положительна, то ребенок может быть как гетерозиготным по гену Rh (вероятность резус-положительной группы крови у плода составляет 50%), так и гомозиготным по этому гену (вероятность резус-положительной группы крови у плода равна 100%);

•анти-D-IgG назначают только в качестве профилактики изоиммунизации; он бесполезен после того, как сенсибилизация матери к антигенам системы резус уже произошла;

•инвазивные методы взятия материала у плода (для определения резус-фактора или группы крови) могут повысить титр анти-D-антител у ранее сенсибилизированной женщины;

•сенсибилизация происходит после повторных беременностей, аборта, внематочной беременности, пузырного заноса, а также при неполноценности барьерных механизмов защиты (плацентарный барьер, плодные оболочки).

13.9.Ведение беременных с резус отрицательной кровью

13.9.1.Задачи наблюдения

1.Выявить наличие сенсибилизации у беременной.

2.Оценить факторы риска возникновения гемолитической болезни плода.

3.Провести неспецифическую десенсибилизирующую и специфическую профилактику резус-сенсибилизации .

4.Отнести беременную к одной из диспансерных групп наблюдения для определения объема оптимального обследования и лечения.

Выделяют три группы наблюдения:

I группа — резус-отрицательные несенсибилизированные (первобеременные), у которых отсутствуют факторы возможной сенсибилизации. II группа — резус-отрицательные сенсибилизированные, но без признаков нарушения состояния плода (повторнобеременные, первородящие с отягощенным акушерским анамнезом). III группа — резус-отрицательные сенсибилизированные с признаками развития гемолитической болезни плода.

13.9.2.Алгоритм обследования

▲ Подробный сбор анамнестических данных.

Анамнез позволяет выявить возможность сенсибилизации у беременной. К факторам риска сенсибилизации относят повторную беременность с неблагоприятным исходом (самопроизвольный выкидыш, осложненные роды с оперативным родоразрешением), а также кровотечение, переливание крови, мертворождение неясной этиологии, рождение ребенка с гемолитической болезнью.

▲Определение группы крови, резус-принадлежности у беременной женщины и ее мужа. Фактором риска является резус-отрицательная принадлежность крови у беременной и резусположительная кровь отца ребенка, а также групповая совместимость крови супругов, которая усиливает возможный резус-конфликт между материнским и плодовым организмом. Важно определить генотип отца ребенка (гомозиготный, гетерозиготный).

▲Исследование наличия в крови матери плодовых эритроцитов (антигенов). Для этого используется микроскопия мазка крови, обработанного кислым реагентом. При этом материнские

605

эритроциты разрушаются, а плодовые сохраняются.

Титр антител определяют до 30 нед 1 раз в месяц. С 31-й до 36-й недели —2 раза, после 36 нед — еженедельно. По показаниям — чаще.

Титр антител означает наибольшее разведение сыворотки крови, при которой она еще способна агглютинировать резус-положительные эритроциты. Титр антител — кратный двум. Например 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:64 и т. д.

Следует принять во внимание, что титры антител не всегда свидетельствуют о наличии гемолитической болезни плода и степени ее тяжести. При низком титре антител могут рождаться мертвые или тяжело больные дети и, наоборот, при высоком титре — здоровые. Иммунокомпетентные клетки обладают способностью «памяти» и «титры по памяти» сохраняются на всю жизнь человека. Тем не менее при титре 1:16, 1:32 чаще рождаются здоровые дети. При более высоких титрах антирезусных антител и прогрессивном их нарастании чаще развивается тяжелая гемолитическая болезнь плода.

Неблагоприятными прогностическими признаками являются:

•нарастание титра антител;

•«скачущий» титр (смена подъемов и спадов титра неполных антител);

•появление антител в I триместре беременности.

Однако осложнения могут возникнуть при стабильном или низком титре резус-антител (1:2, 1:4, 1:8) и даже при снижении последнего. Причиной низкого титра или его снижения может

быть переход антител через плацентарный барьер и связывание эритроцитами плода. Исход беременности определяется не только титром, но и видом резус-антител.

▲Определение полных и неполных антител. Следует различать агглютинирующие

(неполные) и блокирующие (полные) антитела.

Агглютинирующие (неполные) антитела дают видимую агглютинацию с резус-

положительными эритроцитами 0(1) или одноименной группы крови. Величина титра агглютинирующих антител не в полной мере отражает тяжесть резус-сенсибилизации. Относятся к иммуноглобулинам класса G, имеют небольшую молекулярную массу (160 000), легко проникают через плацентарный барьер и являются основной причиной гемолитической болезни плода.

Блокирующие (полные) антитела не дают видимой агглютинации, но осуществляют блокаду эритроцитов. Определяют блокирующие антитела с помощью пробы Кумбса, которая позволяет выявить фиксированные на эритроцитах антитела. Блокирующие антитела обычно сохраняются у женщин, перенесших трансфузию резус-несовместимой крови или эритроцитной массы, а также при неблагоприятном исходе предыдущей беременности (смерть плода). Блокирующие антитела относятся к иммуноглобулинам класса М. Их молекула имеет большие размеры (молекулярная масса 1 000000) и поэтому они не переходят через плацентарный барьер. Блокирующие антитела не играют большой роли в развитии гемолитической болезни и сохраняются по механизмам иммунологической памяти.

Антирезусные антитела умножаются в количестве при последующих резус-положительных беременностях.

▲Определение генотипа отца ребенка (гомозиготный, гетерозиготный). Для прогнозирования гемолитической болезни плода определенное значение имеет выявление генотипа отца ребенка относительно его резус-антигена. При гомозиготном типе резус-фактора (например Rh

DD)плод всегда будет резус-положительным и развитие гемолитической болезни очень вероятно. При гетерозиготном типе Rh-фактора (Rh DD или Сс) у отца ребенка вероятность наследования резус-фактора у плода составляет 50%.

Генотип крови отца ребенка очень важно определять в программе ЭКО и в программе антенатальной профилактики резус-сенсибилизации у несенсибилизированных резус-отрицательных женщин (первобеременные, женщины, родившие резус-отрицательных детей).

При гомозиготном типе крови отца ребенка профилактика сенсибилизации (иммунизации) необходима.

606

13.9.3. Ультразвуковая диагностика в выявлении гемолитической болезни плода

Наиболее ранние признаки гемолитической болезни плода следующие:

▲ Увеличение толщины плаценты. Если при нормальном развитии плода толщина плаценты не превышает 3—4 см, то при изосенсибилизации ее толщина достигает 5—8 см (толстая отечная плацента). Объем плаценты [Сичинва Л. Г. и др., 1989] представлен в табл. 13.1.

Таблица 13.1. Нормативные показатели объема плацент при физиологически протекающей беременности

▲ Увеличение размеров печени (объема печени), что является достоверным признаком, характерным для иммунного повреждения плода. Объем печени плода и ее долей, по данным УЗИ, представлен в табл. 13.2 [Михайлов А. В., 1990].

Таблица 13.2. Объем печени плода и ее долей, вычисленный на основе их ультразвукового измерения, с 20-й по 40-ю неделю беременности (М±m)

▲Увеличение размеров живота плода, отражающее наличие асцита, гепатоспленомегалию, состояние гипоксии (вздутие кишечника).

▲Симптом двойного контура головки плода из-за отека подкожной жировой клетчатки.

▲Снижение биофизического профиля плода (слабое шевеление, снижение тонуса,

607

уменьшение числа дыхательных движений).

▲Многоводие. Индекс амниотической жидкости составляет 24.

▲Признаки гидроперикарда — один из ранних признаков гемолитической болезни плода.

▲Увеличение размеров сердца (кардиомегалия), сопутствующее нарастанию сердечной недостаточности (отношение диаметра сердца к диаметру грудной клетки более чем 0,5).

Снижение кровотока в маточной артерии и сосудах пуповины плода, а также нарушение гемодинамики в системе мать — плацента — плод при иммуноконфликтной беременности и гемолитической болезни плода не имеет специфических особенностей. Более того, эти изменения могут быть не информативны из-за выраженной анемии и гемолиза эритроцитов, а также развития ДВС-синдрома.

Таким образом, основными ультразвуковыми признаками гемолитической болезни плода являются:

• полигидрамнион (многоводие);

• гепатоспленомегалия плода;

• повышение эхогенности кишечника как следствие гипоксии и отека стенки;

• смещение желудка увеличенной печенью плода;

• наличие асцита и гидроторакса;

• отек подкожной жировой клетчатки головы и конечностей (двухконтурность);

• патологическое положение плода — «поза Будды», когда имеет место вздутый большой живот, а конечности плода согнуты и располагаются в стороне от живота.

Кроме того, можно выявить расширение диаметра вены пуповины (до 10 мм и более), увеличение вертикального размера печени (более 45 мм), повышение скорости кровотока в нисходящей части аорты (тем выше, чем более выражена анемия у плода).

13.9.4.Исследование околоплодных вод в диагностике тяжести гемолитической болезни плода

Метод основан на исследовании околоплодных вод, взятых путем амниоцентеза. Показания

камниоцентезу:

•нарастание титра антител свыше 1:32;

•«скачущий» титр;

•наличие в анамнезе рождения ребенка с тяжелой гемолитической болезнью;

•данные УЗИ, свидетельствующие о наличии у плода гемолитической болезни (гепатоспленомегалия, отечный синдром).

Оптимальный срок проведения амниоцентеза — 24—28 нед гестации.

Противопоказания к амниоцентезу:

•угрожающие преждевременные роды;

•наличие инфекции у матери;

•миома матки;

•расположение плаценты по передней стенке матки.

Амниоцентез проводят в условиях стационара с соблюдением правил асептики и антисептики. Предварительно определяют место расположения плаценты. Пункцию передней брюшной стенки производят под местной анестезией по возможности вдали от головки плода. Иглу вводят под прямым углом к поверхности матки. Для анализа берут 15—20 мл околоплодных вод. При наличии многоплодной беременности исследуют околоплодные воды у каждого плода. Пункцию амниотической полости должен производить только квалифицированный акушергинеколог, владеющий этой методикой. Возможные осложнения: повреждение плода, сосудов плаценты, эмболия околоплодными водами, преждевременные роды.

В околоплодных водах определяют содержание:

•билирубина (спектрофотометрия, плотность околоплодных вод);

•общего белка (отражает функцию печени плода);

•глюкозы (отражает функцию печени плода);

•креатинина, свидетельствующее о функциональной способности почек плода;

•состояние КОС у матери.

608

Разберем кратко значение каждого показателя.

Содержание билирубина в околоплодных водах определяют методом спектрофотометрии [Lilly, 1961]. Билирубин (непрямой, токсичный, который не растворяется в воде, а только в липидах) проникает от плода путем трансфузии через сосуды и вартонов студень пуповины, а также путем диффузии через плаценту и амнион.

Проникновение билирубина повышает оптическую плотность околоплодных вод. Полученные данные оптической плотности наносят на стандартизированную кривую, где на горизонтальной линии (ось абсцисс) откладывают длину волны, на оси ординат (вертикальная) — оптическую плотность амниотической жидкости. Критерии оценки спектрофотометрических кривых оптической плотности билирубина и степени тяжести гемолитической болезни плода представлены в табл. 13.3 [Сидельникова В. М., Антонов А. Г., 2004].

Если оптическая плотность околоплодных вод составляет 0,23—0,34 отн. ед., воды имеют желтоватую окраску, плоду угрожает опасность. При цифрах 0,35—0,7 отн. ед. — состояние плода тяжелое («метаболический инсульт») — необходимо срочное родоразрешение. И наконец, «билирубиновый пик» 0,7 отн. ед. и более вызывает смерть плода.

Использование спектрофотометрического исследования околоплодных вод в оценке тяжести гемолитической болезни плода позволяет правильно установить диагноз более чем в 90% исследований [Сидельникова В. М. и др., 2004].

Содержание белка в околоплодных водах отражает состояние функции печени плода. При нормальном состоянии плода содержание белка в амниотической жидкости к концу беременности составляет до 3 г/л. При гемолитической болезни содержание белка в околоплодных водах повышено (почти в 2 раза). Высокий уровень белка отмечен при отечной форме гемолитической болезни (превышает 8,0 г/л).

Хотя содержание белка в околоплодных водах является важным диагностическим и прогностическим признаком в оценке степени тяжести гемолитической болезни плода, этот тест уступает методу спектрофотометрического анализа оптической плотности околоплодных вод.

Таблица 13.3. Критерии оценки спектрофотометрических кривых оптической плотности билирубина и степени тяжести гемолитической болезни плода

Следует подчеркнуть, что при тяжелой форме гемолитической болезни у плода имеют место выраженная гипопротеинемия, выраженные отеки, снижение белково-образующей функции печени и «потеря» белка, который «уходит» в околоплодные воды.

Содержание глюкозы в околоплодных водах также отражает функциональные способности печени. При гемолитической болезни содержание глюкозы в околоплодных водах, так же как и белка, повышается в связи с тем, что печень больного плода не способна накапливать гликоген. При легкой и среднетяжелой форме заболевания содержание глюкозы существенно не изменяется (так же, как и у здоровых плодов), при тяжелой форме гемолитической болезни плода содержание глюкозы в амниотической жидкости повышается (плод теряет глюкозу и она переходит в околоплодные воды).

Концентрация креатинина в околоплодных водах отражает функциональное состояние почек плода. При гемолитической болезни концентрация креатинина в околоплодных водах уменьшается, что обусловлено снижением выведения креатинина почками, нарушением азотного обмена.

При исследовании кислотно-основного состояния (КОС) околоплодных вод при тяжелой гемолитической болезни плода выявлен сдвиг рН в сторону кислой реакции, увеличение количества недоокисленных продуктов обмена и снижение щелочных резервов. При легкой и среднетяжелой

609

формах заболевания существенных изменений КОС в околоплодных водах не выявлено.

13.9.5. Кордоцентез

Метод кордоцентеза (пункция сосудов пуповины плода) позволяет исследовать кровь плода, определить содержание гемоглобина, гематокритное число, уровень билирубина, группу крови, резус-фактор, кариотип плода и другие параметры.

С помощью прямой реакции Кумбса определяют взаимодействие эритроцитов плода с проникшими к нему антителами матери. Эритроциты плода фиксируют материнские антитела. При действии на эритроциты плода антиглобулиновой сыворотки образуются агглютинаты.

Наиболее достоверным критерием гемолитической болезни плода является оценка гематокритного числа, который свидетельствует о степени гемолиза эритроцитов плода. Снижение гематокритного числа на 10—15% указывает на тяжелую форму гемолитической болезни плода.

В норме гематокритное число до 28 нед составляет 35%, с 38 нед — до 44% (Г. М. Савельева).

Кордоцентез производит в стационаре высококвалифицированный акушер-гинеколог, который прошел специальную подготовку и хорошо владеет этой методикой. После определения локализации плаценты, положения плода, визуализации пуповины под местной анестезией в асептических условиях специальной иглой с пункционным адаптером под контролем УЗИ производят пункцию вены пуповины. Берут 2—3 мл крови.

Возможные осложнения: кровотечение из места пункции, образование гематомы, увеличение титра антирезус-антител в связи с плодово-материнской трансфузией, инфицирование, преждевременные роды.

13.10. Профилактика и лечение изосерологической несовместимости в зависимости от степени риска развития гемолитической болезни плода

Для диагностики изосенсибилизации (наличие антител против плода) женщинам с резусотрицательной кровью проводят серологические исследования во время беременности в динамике ее развития. Наличие антител и повышение титра атипических антител может указывать на развивающееся заболевание плода, однако, не всегда, так как у сенсибилизированных пациенток (повторная беременность, переливание крови, аборты, мертворождения в анамнезе) до настоящей беременности уже имеются специфические иммуноглобулины (антитела к резус-фактору или к системе АВО), которые сохраняются на всю жизнь. Это так называемые антитела памяти.

Тесной коррелятивной связи между значениями титра антител и тяжестью анемии плода не имеется.

В связи с этим для диагностики гемолитической болезни плода существуют другие методы исследования, которые изложены выше.

При взятии на учет беременных с резус-отрицательной кровью следует учитывать риск развития гемолитической болезни у плода, новорожденного. Различают высокую и низкую степени риска.

13.10.1. Низкий риск

•Факторы риска

К ним относятся:

•первая беременность;

•повторная беременность без наличия у женщины антител в крови;

•резус-отрицательная принадлежность крови у отца ребенка (т. е. и у плода).

Объем исследования (кроме общепринятого) включает определение наличия и титра антител до 28 нед 1 раз в месяц, после 28 нед 2 раза в месяц.

При выполнении инвазивных вмешательств, к которым относятся биопсия хориона, кордоцентез, амниоцентез, а также при осложненном течении беременности (отслойка хориона,

610