4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_акушерству_Сидорова_И_С_,_Кулаков_В_И_,_Макаров_И

7.8.Урогенитальный хламидиоз

▲Возбудитель — Chlamydia trachomatis.

▲Распространенность — инфицированы 5% беременных.

▲Путь передачи — половой, вертикальный (антенатально, интранатально).

▲Клиника у беременных — бессимптомное течение, цервицит (до 80%), преждевременные роды (риск увеличен в 1,5 раза), многоводие, хорионамнионит.

▲Диагностика — культуральный метод, ПЦР, серология.

▲Влияние на плод — вертикальная передача — до 70%, конъюнктивит (20—50%), пневмония (10—20%), редко — вульвовагинит, назофарингит, средний отит.

▲Профилактика — использование презервативов, своевременное выявление и лечение инфекции у беременной.

▲Лечение — макролиды перорально.

Хламидиоз вызывается Chlamydia trachomatis — облигатным внутриклеточным организмом, передается половым путем. У взрослых Chlamydia trachomatis вызывает уретрит, венерическую лимфогранулему, эпидидимит и конъюнктивит, у новорожденных — конъюнктивит, пневмонию, острый средний отит и вульвовагинит.

Хламидии выделяют из половых путей у 5% беременных, у 25% небеременных женщин, ведущих половую жизнь, и приблизительно у 5% женщин, никогда не живших половой жизнью.

Заболевания, вызываемые Chlamydia trachomatis: 1. У женщин:

•уретрит, цервицит, эндометрит, проктит, сальпингит, перигепатит, конъюнктивит, артрит. 2. У мужчин:

•уретрит, простатит, эпидидимит, проктит, конъюнктит, артрит.

3. Во время беременности:

•преждевременные роды, послеродовый эндометрит. 4. У плода и новорожденного:

•конъюнктивит, пневмония, воспаление среднего уха, фарингит.

Высокий уровень распространения хламидийной инфекции во многом обусловлен уникальными микробиологическими свойствами этого возбудителя. Цикл развития хламидии включает две различные по морфологии и биологическим характеристикам формы существования микроорганизмов: стадию элементарных телец и стадию ретикулярных (инициальных) телец. Элементарное тельце — высокоинфекционная форма возбудителя. Оно прикрепляется к поверхности клетки-мишени и входит в нее посредством фагоцитоза, усиленного вирулентными факторами инфекционного агента. Инициальное тельце — форма внутриклеточного существования хламидии, очень лабильна вне клеток хозяина, метаболически активна и является формой, обеспечивающей репродукцию возбудителя.

Хламидии синтезируют ДНК и РНК и размножаются делением. Однако они не могут синтезировать АТФ и поэтому вынуждены использовать клетки хозяина в качестве поставщика энергии. Инфекция, вызываемая Chlamidia trachomatis, протекает с образованием специфических антител, а также с образованием антител к белку теплового шока.

Возбудителем урогенитального хламидиоза является Chlamydia trachomatis, которая обладает выраженным тропизмом к цилиндрическому эпителию и поэтому поражает в первую очередь эпителий мочеиспускательного канала и канала шейки матки, формируя очаг инфекции и вызывая возникновение уретрита и слизисто-гнойного цервицита. При распространении инфекционного процесса могут наблюдаться бартолинит, эндометрит, аднексит, иногда — проктит.

Клиника. Клинических симптомов, патогномоничных для урогенитального хламидиоза, в том числе и у беременных, не существует. У 4— 11% беременных, инфицированных хламидиями, заболевание протекает бессимптомно. Считается, что компоненты иммунной системы, гормоны, а также другие микробиологические агенты могут поодиночке или совместно влиять на взаимодействие хламидии с клетками хозяина, приводя к хронизации инфекционного процесса.

Хламидийная инфекция неблагоприятно влияет на течение беременности и родов. У инфицированных беременных чаще, чем в популяции, наблюдаются самопроизвольные выкидыши (10—12%), преждевременное излитие околоплодных вод (20—27%), преждевременные роды (10—

371

15%) и рождение детей с низкой массой тела. По-видимому, из-за хламидии может развиться амнионит.

Урогенитальный хламидиоз представляет существенный фактор риска возникновения хламидийной инфекции у новорожденного. Инфицирование происходит в 60—70% случаев, преимущественно интранатально контактным путем или при аспирации содержимого родовых путей, хотя возможно заражение и в антенатальном периоде. В 20—50% случаев у новорожденных от инфицированных хламидиями матерей в течение первых 2 нед жизни развивается конъюнктивит, а в 10—20% случаев на 1—3-м месяце жизни — хламидийная пневмония, характеризующаяся торпидным течением, реже наблюдаются назофарингит и вульвовагинит. Полагают, что хламидийная пневмония достаточно часто приводит к хроническим заболеваниям дыхательной системы у новорожденных.

Диагностика. Диагноз может быть установлен только посредством выявления возбудителя в очаге инфекции. Выделение хламидии в культуре клеток и методом ПЦР — надежные способы диагностики. Для обнаружения внутриклеточных форм хламидии используют также реакцию иммунофлюоресценции с моноклональными антителами. Методами иммунофлюоресценции можно обнаружить антитела к Chlamydia trachomatis в сыворотке, информативность исследования повышается при использовании моноклональных антител.

Лечение. Схема лечения урогенитального хламидиоза (во II, III триместрах) следующая. 1. Антибиотикотерапия:

•ровамицин (3000000 ME) 3 раза в сутки 14 дней;

•эритромицин по 400 мг 4 раза в сутки 14 дней;

•макропен по 400 мг 3 раза в сутки 14 дней;

•клацид по 250 мг 2 раза в сутки 14 дней;

•амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки 14 дней. 2. Иммунокоррекция:

•свечи «Виферон-1» 2 раза в сутки ректально 14 дней во II триместре;

•свечи «Виферон-2» 2 раза в сутки ректально 14 дней в III триместре.

3.Местная терапия: вагинальные свечи, таблетки, крем «Тержинан», «Бетадин», «Далацин»

1раз в сутки вагинально 14 дней.

4.Контроль: через 4 нед — цервикальный соскоб на хламидии (ПЦР).

Учитывая высокую частоту урогенитального хламидиоза среди беременных и его роль в развитии осложнений у матери и плода, целесообразность антибактериальной терапии хламидийной инфекции в настоящее время не вызывает сомнений. Однако выбор препаратов для лечения хламидиоза во время беременности значительно ограничен, поскольку многие из них могут оказывать эмбрио- и фетотоксическое действие.

Чаще всего для лечения беременных используют макролиды: эритромицин назван препаратом первого выбора, его назначают по схеме 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10—14 дней. Также предложены курсы терапии ровамицином, клиндамицином и кларитромицином. Для пациенток с хронической хламидийной инфекцией применяют альтернативную схему терапии амоксициллином: начальный курс по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней с последующим однократным приемом азитромицина в дозе 1 г.

Амоксициллин, клиндамицин, кларитромицин и азитромицин весьма перспективны, демонстрируют большую клиническую эффективность и меньшую частоту побочных реакций в сравнении с эритромицином, однако отсутствие долгосрочных крупномасштабных рандомизированных исследований эффективности и безопасности применения этих препаратов во время беременности ограничивает их широкое внедрение в рутинную клиническую практику.

Одновременно с лечением беременной женщины проводится терапия полового партнера, обычно антибиотиками тетрациклинового или фторхинолонового ряда.

Профилактика урогенитального хламидиоза включает использование презервативов у молодых людей из группы риска; профилактика вертикальной передачи хламидиоза — своевременное выявление и лечение хламидиоза беременной.

372

7.9.Кандидоз

▲Возбудитель — дрожжеподобные грибы рода Candida, чаще Candida albicans.

▲Риск у беременных — 30% беременных колонизированы.

▲Клиника у беременной — кандидозный вульвовагинит, кандидоз полости рта, желудочнокишечного тракта, кожи.

▲Диагностика — микроскопия, культуральный метод.

▲Влияние на плод — интранатальное контактное заражение, высокий риск колонизации полости рта, желудочно-кишечного тракта, 90% инфицированных детей в течение 1-й недели жизни — «молочница полости рта», «пеленочный дерматит».

▲Профилактика — выявление факторов риска, дородовая санация влагалища.

Кандидозные вагиниты, инфекционно-воспалительные заболевания, вызываемые условнопатогенными возбудителями, — дрожжеподобными грибами рода Candida — стоят на втором месте по частоте после бактериального вагиноза. Установлено, что 75% от числа всех женщин имели, по крайней мере, один случай кандидозного вагинита, а 50% от общего числа женщин имели два и более случаев этого заболевания. Возвратные кандидозные вагиниты проявляются в количестве четырех и более эпизодов вагинитов в течение года.

Среди дрожжеподобных грибов рода Candida выделено около 10 видов, способных явиться причиной заболевания. Наиболее актуальными являются С. albicans, С. tropicalis, С. krusei, С. parapsilosus, C.globrata.

По локализации процесса выделяют кандидоз кожи (поражение кожи), кандидоз видимых слизистых оболочек (поражение полости рта, наружных половых органов и конъюнктивы), системный кандидоз (поражение нескольких органов, составляющих единую систему: кандидоз желудочно-кишечного тракта), висцеральный кандидоз (поражение органов, не имеющих сообщения с внешней средой: кандидоз ЦНС, гепатит, нефрит), генерализованный кандидоз (кандидемия), кандидозоносительство (наличие в локусах естественного пребывания грибов рода Candida в высокой концентрации — более 104 в 1 г) без клинических проявлений кандидоза.

Распространенность процесса относится только к кандидозу кожи и видимых слизистых оболочек (локализованная или генерализованная форма).

По тяжести процесса выделяют легкую и тяжелую формы заболевания в зависимости от локализации и объема поражения, нарушения функции пораженного органа, изменения общего состояния и наличия признаков инфекционного токсикоза.

По течению заболевания выделяют острый и затяжной кандидоз. Для острого течения кандидоза кожи и видимых слизистых оболочек характерно обратное развитие клинических симптомов, происходящее в течение 7—14 дней. При висцеральных, системных поражениях и генерализованном кандидозе клинико-лабораторное выздоровление наступает через 4—6 нед.

У женщин в норме может присутствовать С. albicans в составе микрофлоры кишечника, кожи, скапливаться под ногтями. Из влагалища С. albicans может высеваться в количествах, достигающих 104 КОЕ/г исследуемого материала, при этом не вызывая развития патологического процесса. Количество дрожжеподобных грибов рода Candida может повышаться во время беременности. Это связывают с тем, что при физиологической супрессии клеточного иммунитета, происходящей у беременных женщин, и высоком уровне гликогена создаются благоприятные условия для роста и размножения дрожжеподобных грибов.

Выявлено, что С. albicans обладает способностью прикрепляться к вагинальным эпителиоцитам при помощи специальных поверхностных структур, а также вырабатывать глиотоксин, который способен нарушать жизнеспособность и функцию лейкоцитов. Под его воздействием меняется форма нейтрофилов и их функциональные характеристики, включая хемотаксическую способность, продукцию ими супероксиданиона, поглощение и переваривание бактерий. С другой стороны, было обнаружено, что С. albicans могут вырабатывать так называемый антинейссериа-фактор, который способен подавлять размножение и колонизацию влагалища N. gonorrhoeae.

Одним из важных факторов развития кандидозных вагинитов является дефицит лактобактерий, продуцирующих Н2О2. Те беременные, родовые пути которых колонизированы

373

лактобактериями, продуцирующими перекись водорода, устойчивы к развитию у них симптоматически проявляющихся кандидозных вагинитов.

Антибиотикообусловленные кандидозные вагиниты могут возникать после назначения любых типов антибиотиков широкого спектра действия. Не исключает возможности развития кандидозных вульвовагинитов и местное применение антибиотиков, хотя вероятность данного заболевания при этом снижается.

Существует определенная популяция женщин, у которых после орального приема антибиотиков развиваются кандидозные вагиниты. Считается, что под действием антимикробных препаратов разрушаются определенные компоненты вагинальной микрофлоры, что делает влагалище доступным для колонизации его дрожжеподобными грибами рода Candida.

С. albicans из-за повышенной патогенности в 80% случаев является возбудителем вульвовагинальных микозов. Половой контакт в передаче заболевания играет весьма скромную роль, однако он, как и травма половых органов, может послужить пусковым механизмом у предрасположенной к микозу женщины. У не леченных антимикотическими препаратами женщин на 40-й неделе беременности приблизительно в 30% случаев наблюдается вагинальная колонизация.

Клиника. Кандидоз развивается только при локальном снижении иммунитета. В классических случаях женщина с кандидозным вульвовагинитом жалуется на зуд и жжение в области наружных половых органов и влагалища, сопровождающиеся белыми творожистыми выделениями, иногда имеющими запах дрожжей.

Во время беременности возможно внутриутробное заражение плода кандидой, риск повышен при наложении круговых швов на шейку матки. При интранатальном инфицировании кандидой у новорожденного обычно развивается кандидозный стоматит. При естественных родах дрожжевые грибы переносятся на новорожденного в результате контакта, потом попадают в полость рта и кишечный тракт.

Диагностика. Первую информацию о наличии дрожжевых грибов дает микроскопическое исследование. В сомнительных случаях точным методом диагностики является выделение гриба.

Лечение. Во время беременности, как правило, используют местную терапию, которая сводит к минимуму риск системных побочных эффектов и поражения плода. При неосложненном кандидозе, как правило, достаточно однократного местного применения клотримазола в дозе 500 мг. При необходимости системной терапии обычно назначают флуконазол 150 мг внутрь. Однако этот препарат эффективен лишь в отношении С. albicans, а его влияние на течение беременности окончательно не установлено.

Схема лечения урогенитального кандидоза (во II, III триместрах) следующая. 1. Местная терапия:

•свечи, вагинальные таблетки: «Пимафуцин», «Тержинан», «Клотримазол» 1 раз в сутки вагинально 10—12 дней.

2. Иммунокоррекция:

•свечи «Виферон-1» 2 раза в сутки ректально 10 дней во II триместре;

•свечи «Виферон-2» 2 раза в сутки ректально 10 дней в III триместре.

3. Контроль: через 2 нед — мазок на флору, гинекологический посев.

Кандидоз у новорожденных. В настоящее время в общей этиологической структуре инфекционно-воспалительных болезней новорожденных и детей первых месяцев жизни частота инфекционно-воспалительных заболеваний, обусловленных грибами рода Candida, достигает 15— 30%. Причем в 40—60% случаев заболевание остается нераспознанным или поздно диагностированным, что значительно усугубляет его прогноз.

К факторам риска развития кандидоза у новорожденных детей относятся:

•кандидоз мочеполовой системы матери, .особенно в последнем триместре беременности;

•сахарный диабет во время беременности;

•недоношенность;

•наличие критических ситуаций (реанимация, ИВЛ, парентеральное питание и так далее);

•нейтропении и другие нарушения иммунитета (первичные и вторичные).

При установлении диагноза кандидоза у новорожденного учитывают следующие параметры: время инфицирования, локализацию, распространенность, тяжесть процесса, течение заболевания.

По времени инфицирования различают 2 варианта: врожденный и постнатальный кандидоз. Под врожденным кандидозом следует понимать кандидоз, развившийся вследствие анте- и интранатального инфицирования. При антенатальном инфицировании клиническая картина

374

проявляется либо сразу после рождения, либо в первые 3 дня после рождения. При интранатальном инфицировании клиническая картина проявляется на 4—7-й день жизни при условии, что ребенку не проводится ИВЛ или другие манипуляции, способствующие быстрому и массивному постнатальному инфицированию. Постнатальное инфицирование реализуется после 8—10-го дня жизни.

7.10. Пренатальные протозойные инфекции

7.10.1.Трихомоноз

▲Возбудитель — Trichomonas vaginalis.

▲Распространенность — частая. А Путь передачи — половой.

▲Клиника у беременной — вульвовагинит, дизурия, бессимптомное течение (до 50%), преждевременные роды.

▲Диагностика — микроскопия нативного мазка, ПЦР, культуральный метод.

▲Влияние на плод — низкая масса тела при рождении.

▲Профилактика — своевременное выявление и лечение инфекции беременной.

▲Лечение — метронидазол после I триместра беременности.

Трихомоноз относится к числу широко распространенных инфекций. В последние годы наблюдается рост числа заболеваний, вызываемых трихомонадами. Трихомонадная инфекция относится к группе так называемых негонококковых воспалительных заболеваний мочеполовых органов.

Влагалищные трихомонады — одноклеточные жгутиковые паразиты, приспособившиеся в процессе эволюции к жизни в мочеполовой системе человека. Они являются факультативными анаэробами, не имеющими типичной дыхательной цепи (типичных митохондрий). Основной формой простейшего считают грушевидную, амебоидная встречается реже. Изменчивость форм трихомонад связывают с колебаниями рН среды, воздействием антибиотиков и другими повреждающими факторами. Амебоидные формы трихомонад ассоциируют с переходом трихомонад на тканевое питание с образованием язв и эрозий.

Влагалищную трихомонаду рассматривают как резервуар сохранения различных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний репродуктивной системы. Установлена способность влагалищных трихомонад фагоцитировать гонококки и другие микроорганизмы. Из-за недостатка собственных протеолитических ферментов трихомонады не способны переваривать все фагоцитированные микробы. В результате протистоцидной терапии погибшие трихомонады высвобождают невредимые гонококки, хламидии и другую сопутствующую флору, вызывающие впоследствии рецидивы инфекционного заболевания.

Доказано, что у беременных с трихомонозом чаще возникают преждевременные роды и преждевременный разрыв пузыря. Женщины с трихомонозом в конце беременности также подвержены повышенному риску послеродового эндометрита. Случаев восходящего распространения трихомонад в полость амниона не описано.

При родах через естественные родовые пути трихомонады попадают в организм новорожденного контактным путем. Если у новорожденных на 1—7-й день после рождения в осадке мочи обнаруживают трихомонад, это является подтверждением интранатального заражения. Простейшие могут быть занесены в различные полости: их выявляли в верхнечелюстных (гайморовых) пазухах, лакунах глоточных миндалин, конъюнктиве глаз, наружном слуховом проходе, прямой кишке и легких новорожденных.

Клиника. Мочеполовой трихомоноз является многоочаговой инфекцией, передающейся половым путем. У женщин трихомонады поражают большие железы преддверия, преддверие влагалища и само влагалище, могут обнаруживаться в полости матки, в маточных трубах. Однако возможно и трихомонадоносительство — от 10 до 50% трихомонадных инфекций протекают бессимптомно. В этих случаях воспалительные явления у пациента не наблюдаются, а простейшие выявляются при упорных рецидивирующих воспалительных процессах мочеполовой системы у полового партнера.

375

Основными клиническими проявлениями трихомоноза являются пенистые обильные выделения из влагалища, зуд, неприятный запах, ощущение дискомфорта. Нередко присоединяется грибковое поражение стенок влагалища.

Диагностика. При первичном обращении беременной нужно тщательно рассмотреть нативный препарат из вагинального секрета с изотоническим раствором хлорида натрия при 400кратном увеличении. «Золотым стандартом» является культура, в последнее время применяют метод

ПЦР.

Лечение. Во время беременности проводят лечение метронидазолом и местно клотримазолом, начиная со второго триместра. Обязательна терапия обоих партнеров.

Схема лечения трихомоноза во время беременности следующая. 1. Лечение в I триместре:

• вагинальные таблетки «Тержинан» 1 раз в сутки 10 дней, затем препарат «Бифидумбактерин» или «Ацилакт» 1 раз в сутки 10 дней;

• контроль: через 2 нед — мазок на флору. 2. Лечение во II триместре:

• перорально метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки 7 дней, вагинальные таблетки «Тержинан», «Клотримазол», «Клион-Д» 1 раз в сутки 10 дней, затем препарат «Бифидумбактерин» или «Ацилакт» 1 раз в сутки 10 дней;

• иммунокоррекция: свечи «Виферон-1» 2 раза в сутки ректально 10 дней;

• контроль: через 2 нед — мазок на флору. 3. Лечение в III триместре:

•перорально метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки 7 дней, вагинальные таблетки «Тержинан», «Клотримазол», «Клион-Д» 1 раз в сутки 10 дней, затем препарат «Бифидумбактерин» или «Ацилакт» 1 раз в сутки 10 дней;

•иммунокоррекция: свечи «Виферон-2» 2 раза в сутки ректально 10 дней;

•контроль: через 2 нед — мазок на флору.

7.10.2.Токсоплазмоз

▲Возбудитель — Toxoplasma gondii.

▲Риск у беременных — 20—40% беременных серонегативны, 1% инфицируется в период беременности.

▲Путь передачи — алиментарный (тканевые цисты, ооцисты), вертикальный, через поврежденную кожу, при гемотрансфузии, трансплантации.

▲Клиника у беременной — гриппоподобные симптомы, латентное течение.

▲Диагностика — серология, ПЦР.

▲Влияние на плод — смерть плода, преждевременные роды, риск инфицирования в I триместре — 25%, тяжелые формы (гидроцефалия, внутримозговые калъцификаты, хориоретинит) — в 75%, риск инфицирования в III триместре — 65%, бессимптомное течение — у 90% новорожденных.

▲Профилактика — соблюдение гигиенических норм, своевременное выявление и лечение инфекции у беременной.

▲Лечение — сульфадиазин, пириметамин, ровамицин. Лечение беременной снижает риск врожденного токсоплазмоза на 60%!

Актуальность проблемы токсоплазмоза определяется высокой инфицированностью населения паразитом Toxoplasma gondii. Распространенность токсоплазмоза широко варьирует в зависимости от особенностей питания в тех или иных странах. Так, во Франции более 70% женщин заражаются токсоплазмой до беременности и приобретают иммунитет еще до зачатия. Несмотря на это, подсчитано, что во Франции 1 из 140 женщин заболевает токсоплазмозом во время беременности, тогда как в Великобритании эта величина значительно ниже и составляет 1:400 женщин.

Токсоплазма является внутриклеточным паразитом из класса Sporozoa, основным хозяином которого являются животные семейства кошачьих. В эпителии кишечника кошек происходит

376

половое размножение паразита с образованием ооцист, которые в острую фазу инфекции выделяются с испражнениями и длительно сохраняются в почве. Алиментарным путем ооцисты попадают в кишечник промежуточных хозяев — травоядных и плотоядных животных, в том числе и человека. В результате неполового деления образуется тахизоит — паразит размером 4—7 мкм, способный мигрировать и размножаться в клетках различных органов (ЦНС, лимфоидных, мышечных и др.), где быстро формируются псевдоцисты и цисты. В цистах паразит в форме брадизоита может находиться пожизненно в состоянии vita minima, активизируясь в случае значительного снижения иммунитета.

Клеточный и гуморальный иммунитет обеспечивает надежную и пожизненную защиту от повторного инфицирования и активации брадизоитов, находящихся в цисте. Иммуногенез, в частности непрерывная продукция антител, индуцируется за счет контакта клеток иммунной системы с цистными антигенами паразита, такой иммунитет называется нестерильным. Состояние клеточного звена иммунитета учитывают только при манифестных формах заболевания.

Человек заражается тканевыми цистами при употреблении полусырого мяса или ооцистами

— при употреблении немытых овощей либо непосредственно от кошек. Возможна трансплацентарная передача инфекции. До 80% населения инфицированы токсоплазмами, они находятся в стадии латентной токсоплазменной инфекции. Риск инфекции в течение 9 мес беременности для серонегативных женщин составляет примерно 1%.

Имеются 4 пути заражения человека токсоплазмозом.

1.Прием через рот цист в мясе и колбасных изделиях, не подвергнутых достаточной термической обработке.

2.Пероральное поступление ооцист в организм через продукты питания (например, салат), воду, а также через предметы и почву, которые загрязнены кошачьим калом (например, во время работы в саду); заразным кошачий кал становится только на 3-й день после экстракорпорального созревания.

3.Трансплацентарная передача плоду во время острой токсоплазменной инфекции у будущей матери.

4.Трансплантация органов и гемотрансфузии. Повреждение клетки паразитом приводит к ограниченному и/или генерализованному воспалению: лимфадениту, энцефалиту, гепатиту,

миозиту, миокардиту. Выраженность воспалительных изменений бывает разной и, как правило, незначительной, но во всех случаях преобладает некроз с последующим фиброзом и кальцинацией ткани. В период острого процесса и цитолиза свободные формы (тахизоиты) находятся вне клеток, циркулируют в жидких средах организма, где атакуются фагоцитами с последующей быстрой элиминацией из крови.

Инфицирование и паразитемия в большинстве случаев бессимптомны, и только примерно у 10% инфицированных людей отмечается малосимптомная картина заболевания: головная боль, небольшая лихорадка, локальный лимфаденит, легкий миозит. В редких, более тяжелых, случаях заболевание сопровождается генерализованной лимфаденопатией, пятнистой сыпью, мигрирующей артралгией и гепатоспленомегалией. Тяжелые варианты заболевания (миокардит, пневмония, увеит, хориоретинит) встречаются только у взрослых с иммунодефицитами и внутриутробно инфицированных детей.

Риск инфицирования плода значителен при первичном инфицировании беременной паразитом. Иммунитет женщины, инфицированной до беременности, надежно предохраняет плод при повторных контактах с токсоплазмой в случае возможной реинфекции в период беременности, за исключением редко встречающихся иммунодефицитных состояний. Число неиммунных беременных в России составляет 60—70%. Во время беременности инфицируется около 11% женщин, которые в 30—40% случаев передают инфекцию плоду. Таким образом, инфицируется 1 из 1000 плодов.

Для решения вопросов о профилактике и лечении токсоплазмоза плода и ребенка необходима своевременная диагностика инфицирования беременной, что возможно на основании результатов повторных серологических исследований, проведенных в определенные сроки беременности.

При заболевании в I и во II триместрах риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов достигает 10—15%. Риск врожденного токсоплазмоза и его тяжесть зависят от срока заражения беременной: чем раньше произошло заражение, тем меньше риск заболевания и больше выраженность проявлений. Так, при заражении матери в III триместре риск врожденного

377

токсоплазмоза составляет 75—90%, при этом у 90% новорожденных заболевание протекает бессимптомно. При заражении же в I триместре риск врожденного токсоплазмоза всего 10—25%, однако заболевание в 65% случаев протекает в тяжелой форме. Если же женщина заразилась токсоплазмозом до беременности, то врожденный токсоплазмоз у ее будущего ребенка вообще маловероятен.

При внутриутробном заражении токсоплазмозом возможны смерть плода и преждевременные роды. Среди ранних проявлений врожденного токсоплазмоза следует отметить ЗВУР, микроцефалию, внутричерепные кальцификаты, гидроцефалию, хориоретинит, гепатоспленомегалию, желтуху и тромбоцитопению. Поздние проявления — задержка психического развития и эпилептические припадки. Лечение беременной снижает риск врожденного токсоплазмоза на 60%.

При первичной инфекции у матери плод инфицируется или непосредственно, или косвенно от очагов токсоплазмоза в плаценте. После латентного периода инфекция может перейти от матери к плоду. Риск инфицирования и заболевания плода зависит от срока беременности. В ранние сроки беременности инфекция от матери к плоду переходит редко и медленно, в поздние сроки ребенок инфицируется быстрее и с более высокой вероятностью.

Только в редких случаях инфекция беременной ведет к инфицированию ребенка в I триместре. Хотя такие дети тяжело поражены, у них не отмечается аномалий закладки органов. Эмбриопатии, обусловленные токсоплазмой, у человека неизвестны, хотя имеются данные о токсическом нарушении эмбриогенеза в результате хорионита без непосредственного контакта паразита с эмбрионом. Для объяснения этого феномена есть две гипотезы: либо инфекция эмбриона ведет к выкидышу в ранние сроки, либо возбудитель переходит от матери к плоду из-за своего внутри-маточного латентного периода только после окончания периода эмбриогенеза и у ребенка есть возможность пережить инфекцию.

Клиника. Заболевание часто протекает бессимптомно. Иногда по клиническому течению оно напоминает инфекционный мононуклеоз с появлением атипичных лимфоцитов в мазке крови и крайне редко приводит к скоротечно текущему пневмониту или летальному энцефаломиелиту. Как при врожденном, так и при приобретенном токсоплазмозе возможно поражение глаз в виде хориоретинита. Инфицирование детей и взрослых с недостаточностью иммунитета может вызвать генерализованный или локальный процесс с необратимыми последствиями. При ВИЧ-инфекции по мере нарастания иммунодефицита возможна реактивация токсоплазмоза, проявляющаяся множественными абсцессами головного мозга.

Размножение возбудителя ведет к воспалительным реакциям с некрозом и обызвествлением тканей. В более ранний период фетального развития при недостаточной собственной иммунокомпетентности ребенка или при массивной инфекции возможно очень сильное размножение возбудителя в плоде с гидроцефалией, асцитом, гепатозом. С тропизмом паразита к ЦНС связаны поражения мозга (менингоэнцефалит) и глаз (хориоретинит). Возможны генерализованный токсоплазмоз и поражение отдельных паренхиматозных органов (гепатит, миокардит). Если воспалительный процесс не приводит к выкидышу, то при рождении наблюдают остаточные явления: фиброзно-склеротические изменения в органах с их деформацией и нарушением функции — так называемые ложные пороки развития.

Поздняя фетопатия может проявляться широким спектром клинических признаков — от легких до крайне тяжелых вариантов. Клинически выраженные формы характеризуются лихорадкой, лимфаденитом, гепатоспленомегалией, желтухой, судорогами, анемией, тромбоцитопенией, экзантемой. Есть данные, что бессимптомные и субклинические формы также не проходят бесследно: у ряда детей спустя годы находят неврологические отклонения, последствия хориоретинита, глухоту, отставание в психическом развитии.

Диагностика. Лабораторная диагностика токсоплазмоза в основном базируется на серологических методах — определении титра антител против токсоплазмы. При диагностике учитывают достоверно нарастающие и высокие показатели при повторных исследованиях, динамику титров IgM и IgG. Серологические исследования в динамике включают 2 пробы с интервалом в 2— 4 нед; 4-кратное повышение титров или положительные антитела IgM и IgA указывают на свежую инфекцию. Антитела класса IgM остаются до 6-го месяца от начала заболевания, a IgG появляются с 6—8-й недели и чаще являются показателем нестерильного иммунитета или хронического варианта токсоплазмоза. Редкие случаи активации процесса (чаще хориоретинита) сопровождаются нарастанием антител IgG. Токсоплазмы можно выделить в культуре клеток или методом ПЦР.

378

В лабораторной диагностике токсоплазменной инфекции существует три аспекта: диагностика у беременной, пренатальная диагностика, постнатальная диагностика по мере развития ребенка. Серонегативным беременным следует разъяснить возможности предотвращения инфекции. Их состояние следует контролировать каждые 8— 12 нед вплоть до конца беременности. Выявление антител в крови беременной женщины должно дать ответы на приведенные вопросы: имеется ли иммунитет, есть ли острая или недавняя инфекция, имеется ли сероконверсия. Если имеются только IgG-антитела, можно предполагать латентную токсоплазменную инфекцию.

Если в крови беременной выявлены IgM-антитела, то это могут быть следующие ситуации:

•острая или недавно перенесенная инфекция, значимая для беременности;

•подъем специфических IgM-антител из-за нового интестинального контакта с токсоплазмой (локальная реинфекция?) или клинически значимое реактивирование;

•неспецифическая IgM-реакция (так называемые естественные IgM-антитела к токсоплазменным антигенам).

Нельзя оценивать позитивный IgM-тест при первом исследовании беременной без дальнейшего отбора признаков значимой для беременности инфекции. IgM-антитела персистируют, как правило, год, а часто даже 2—3 года. В каждом подобном случае необходимо исследование парных сывороток.

1.Нельзя оценивать позитивный IgM-mecm при первом обследовании беременной без дальнейшего обследования ее!

2.В сложной ситуации следует применить методы прямого выявления возбудителя или выявления антител к специфическим Р18-ан-тигенам брадизоитов (позволяют дифференцировать острую фазу от затухающей инфекции)!

При сонографических данных, позволяющих предположить повреждение ребенка при токсоплазмозе в случае острой токсоплазменной инфекции у беременной, рекомендуется пренатальная диагностика. В большинстве случаев имеется относительное показание: при острой токсоплазменной инфекции у матери необходимо выяснить, не перешла ли инфекция на ребенка с нормальными данными сонографического исследования. При амниоцентезе исследуют околоплодные воды, при кордоцентезе — кровь.

Со времени инфицирования до момента исследования должно пройти не менее 4 нед (срок определяют по серологическим данным), потому что при более ранней пункции возбудитель, возможно, еще не достиг околоплодных вод и вероятен ложнонегативный результат. Пункцию делают не ранее 16 нед беременности. Нельзя до исследования проводить сочетанную терапию пириметамином и сульфадиазином, иначе возможны ложнонегативные результаты ПЦР. Если выявлена фетальная инфекция и одновременно имеются сонографические признаки повреждения у ребенка, с родителями следует обсудить возможность прерывания беременности. Если беременность без заметных отклонений со стороны плода не прервана, то проводят курсы терапии до родов и в течение первых 12 мес жизни ребенка (четырехнедельная комбинированная терапия пириметамином, сульфадиазином и фолиевой кислотой попеременно с четырехнедельной терапией ровамицином). После родов исследуют пуповинную кровь, плаценту методом ПЦР и сравнивают серологические пробы матери и ребенка.

Основные положения пренатальной диагностики токсоплазмоза следующие. 1. Пренатальная диагностика необходима в следующих ситуациях:

•абсолютное показание: в случае острой токсоплазменной инфекции у беременной и данных УЗИ, позволяющих предположить повреждение плода;

•относительное показание: при острой токсоплазменной инфекции у беременной и «нормальных» данных УЗИ плода.

2. При проведении пренатальной диагностики следует учитывать:

•со времени инфицирования до момента исследования должно пройти не менее 4 нед (для уменьшения количества ложноотрицательных результатов);

•амниоцентез проводят не ранее 16 нед беременности;

•нельзя до исследования проводить сочетанную терапию пириметамином и сульфадиазином (для уменьшения количества ложноотрицательных результатов).

3. При выявлении фетальной инфекции и ультразвуковых признаков повреждения плода показано прерывание беременности.

379

4. При отсутствии ультразвуковых признаков повреждения плода необходимо проводить антенатальную и постнатальную терапию (четырехнедельная комбинированная терапия пириметамином, сульфадиазином и фолиевой кислотой попеременно с четырехнедельной терапией ровамицином).

Лечение. Лечение токсоплазмоза эффективно в периоды циркуляции в крови внецистных форм паразита, внутриклеточного деления тахизоитов с последующей паразитемией при остром и персистирующем процессе; на цистные формы (брадизоиты) препараты не действуют. В полной санации от паразита нет необходимости, так как цистные формы (носительство) обеспечивают нормальный нестерильный иммунитет.

Наиболее эффективны препараты пириметамина в комбинации с сульфаниламидами. Препараты блокируют функцию ферментов (редуктазы и синтетазы), участвующих в синтезе фолиевой кислоты паразита. Побочные действия всех антифолатов устраняют назначением фолиевой кислоты. На втором месте по эффективности стоят макролиды, тормозящие синтез белка на рибосомах возбудителя, учитывают также их меньшую токсичность и действие на внутриклеточные формы паразита.

При латентном токсоплазмозе (положительные результаты серологических проб в отсутствие клинических проявлений) лечение не проводят. Хотя при заражении в I триместре беременности риск врожденного токсоплазмоза невысок, в связи с возможностью тяжелого поражения плода показано прерывание беременности. Индивидуально решаются вопросы о прерывании беременности и предупреждении больной о потенциальной опасности химиотерапии, а также получения от нее письменного согласия на такое лечение.

В случае настойчивого желания женщины пролонгировать беременность в I триместре необходима терапия спирамицином. Начиная со II триместра при остром токсоплазмозе назначают пириметамин в сочетании с сульфаниламидами и чередуют их с курсами спирамицина. Терапию проводят до окончания беременности. В III триместре сульфаниламиды отменяют за 2 нед до предполагаемых родов во избежание конкурентозависимой гипербилирубинемии. Для устранения побочного действия пириметамина и сульфаниламидов (подавление функции костного мозга) назначают фолиевую кислоту до 5 мг/сут.

Схема лечения острого токсоплазмоза во время беременности следующая.

▲С момента установления диагноза и до 15 нед: ровамицин 9 000000 ME в сутки.

▲С 16 до 36 нед независимо от предшествующей терапии ровамицином проводят 4-недель- ную комбинированную терапию фолиевой кислоты: сульфаниламиды 4 г (по 1 г 4 раза в день), пириметамин — 1-й день 50 мг, затем 25 мг в день, лейковорин по 10—15 мг в день.

▲С 36 нед и до конца беременности из-за опасности гемолиза и желтухи у новорожденного сульфадиазин заменяют ровамицином.

▲Необходим еженедельный контроль клинического анализа крови и общего анализа мочи.

▲Новорожденного обследуют (серология, клинические данные), при подтверждении врожденного токсоплазмоза проводят терапию чередующимися 4-недельными курсами под контролем неонатолога, офтальмолога, невропатолога, инфекциониста.

Профилактика. Профилактику внутриутробного токсоплазмоза следует проводить с учетом того факта, что только первичное заражение женщины во время беременности может привести к инфицированию плода. Методы профилактики подразделяют на санитарные и специальные методы. Первые включают информацию о соблюдении следующих правил: не пробовать сырой фарш, употреблять только термически хорошо обработанное мясо, тщательно вымытые фрукты, овощи, зелень, санировать кошачьи испражнения, следить за чистотой рук, работая в саду.

Специальные методы состоят в обследовании с использованием диагностического алгоритма всех женщин перед беременностью и во время беременности. При первом обращении беременной к врачу исследуют титр антител к Toxoplasma gondii. При положительном результате в том же образце сыворотки определяют содержание специфических IgM для исключения острой инфекции. При их обнаружении назначают лечение или рекомендуют прервать беременность. В отсутствие специфических антител обследование повторяют на 10—12-й неделе и 20—22-й неделе, так как серонегативные беременные будут составлять группу риска по острому токсоплазмозу.

За инфицированными, но «практически здоровыми детьми», родившимися от матерей с точно установленным первичным инфицированием во время беременности, необходимо диспансерное наблюдение до 10-летнего возраста, включающее регулярное клинико-лабораторное обследование для выявления возможной трансформации инфицирования в заболевание.

380