4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_акушерству_Сидорова_И_С_,_Кулаков_В_И_,_Макаров_И

инфицированных детей.

▲Путь передачи — парентеральный, половой, вертикальный.

▲Клиника у беременной — вариабельна, от бессимптомного до развернутой картины СПИДа.

▲Диагностика — серология.

▲Влияние на плод — у ВИЧ-инфицированных детей в дальнейшем развивается СПИД.

▲Профилактика — использование презервативов при половых контактах, прекращение внутривенного введения наркотиков.

▲Лечение — зидовудин, возможно кесарево сечение для предупреждения вертикального инфицирования.

В последние годы среди ВИЧ-инфицированных значительно возросло число женщин детородного возраста. При скрининговых исследованиях серопозитивность сыворотки составляет приблизительно У1Ооо, при этом число зарегистрированных больных непрерывно увеличивается с каждым годом. ВИЧ-инфекция у беременной неизменно представляет существенные трудности для акушера. Перед врачами стоит задача снизить риск трансплацентарной передачи вируса плоду и поддерживать здоровье будущей матери. Ведение беременности должно осуществляться акушером и инфекционистом-вирусологом.

СПИД — заболевание, связанное с выраженным нарушением Т-клеточного иммунитета у взрослых и Т- и В-клеточного иммунитета у детей. Его возбудителем является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — РНК-содержащий вирус. Различают два типа ВИЧ — ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Из них наиболее распространен ВИЧ-1. Доказано, что заражение ВИЧ-2 происходит реже, инкубационный период у него больше, он менее вирулентен, чем ВИЧ-1. При ВИЧ-2-инфекции заболевание развивается у 4—10% инфицированных, при ВИЧ-1-инфекции — у 20—40%.

Особенностью вируса является способность синтезировать на основе собственно РНК необходимую для размножения вируса ДНК с помощью фермента обратной транскриптазы (ревертазы). Вирус обладает тропностью к клеткам лимфоидного ряда — Т-хелперам (CD4), макрофагам, моноцитам и нейронам, в которых он способен встраиваться в хромосомную ДНК, длительно персистировать, нарушать их функцию и вызывать перестройку иммунитета. Репликация вируса начинается после иммунной стимуляции Т-лимфоцитов в связи с реинфекцией или под влиянием других острых и хронических заболеваний. Бурное размножение вызывает гибель СО4клеток. При этом наступает функциональная недостаточность Т-клеточного иммунитета, что обусловливает нарушение антигенспецифической дифференцировки В-лимфоцитов и их поликлональной активации. Это проявляется в повышении концентрации иммуноглобулинов в периферической крови, а возникающая дисфункция В-лимфоцитов с развитием их функциональной недостаточности вызывает нарушение синтеза специфических противовирусных антител. После размножения в клетках иммунной системы ВИЧ распространяется гематогенно по всему организму

иможет быть выделен из любой среды организма. Он способен длительное время сохранять свою жизнеспособность в плазме крови, лишенной клеточных элементов, что объясняет высокую вероятность передачи его через шприц.

ВИЧ неоднороден, обладает высокой степенью генетической изменчивости, быстро гибнет при кипячении, от воздействия дезинфицирующих средств, но устойчив к ионизирующей радиации

иУФО.

Источником инфекции являются больные СПИДом и вирусоносители. При этом срок вирусоносительства может быть очень длительным (годы), и на протяжении первых лет после заражения носитель может быть серонегативен вследствие отсутствия репликации вируса. Пути передачи инфекции — половой (75% инфицированных), трансфузионный (через инфицированные препараты крови, наркоманы), трансплацентарный, интранатальный, постнатальный (через инфицированное молоко и при тесных бытовых контактах между матерью и новорожденным).

ВИЧ выделен из многих жидкостей организма, включая мочу, слюну и слезную жидкость, но пока описаны только случаи заражения через кровь, сперму, вагинальный секрет и грудное молоко. Некоторую опасность могут представлять «мокрые поцелуи». Риск передачи половым путем ВИЧинфекции увеличивается при наличии других ИППП.

Клиника. Инкубационный период СПИДа колеблется от нескольких месяцев до 5 лет и более. Передача ВИЧ не обязательно приводит к развитию заболевания. У 60—70% инфицированных инфекция течет бессимптомно на протяжении ряда лет. У 2—8% инфицированных

361

ежегодно развиваются клинические признаки СПИДа. При этом заболевание имеет 6 стадий: инкубационный период, острую стадию болезни, латентный период, персистирующую генерализованную лимфаденопатию, СПИД-ассоциированный симптомокомплекс и собственно СПИД. В среднем время развития СПИДа от момента инфицирования составляет 10 лет, заболевание может дебютировать любой стадией, в том числе и СПИДом, может приостановиться на любой стадии, не достигая СПИДа.

Диагностика. Проводится на основании выявления факторов риска или клинических симптомов с подтверждением диагноза с помощью серологических тестов. ПЦР для выявления генома вируса в лимфоцитах в качестве стандартного диагностического теста пока еще не используют. Серологические исследования проводят с использованием твердофазного иммуноферментного анализа в сочетании с подтверждающими тестами. Более специфичные тесты

—определение провирусной ДНК ВИЧ, вирусной нагрузки и числа хелперов, функции Т-клеток.

Удетей серодиагностика сложна из-за частых ложноположительных результатов вследствие трансплацентарного переноса материнских антител.

Беременность и роды у ВИЧ-инфицированных. Течение ВИЧ-инфекции может ускориться и ухудшиться во время беременности в связи с иммуносупрессией, присущей гестационному процессу. Течение беременности также часто бывает осложненным. В табл. 7.5 сравниваются наиболее частые акушерские и перинатальные осложнения у ВИЧ-инфицированных. Обращает на себя внимание высокая частота цервикальной интранатальной неоплазии, симптоматического кандидоза, повышенная частота преждевременных родов.

Таблица 7.5. Осложнения во время беременности у ВИЧ-инфицированных

Наиболее опасным осложнением беременности является перинатальное инфицирование плода ВИЧ-инфекцией, которое без соответствующей терапии наблюдается в 30—60% случаев вне зависимости от наличия симптомов заболевания у матери. Вертикальное заражение ВИЧ может происходить во время беременности, в родах и постнатально. ВИЧ может передаваться как в форме вируса, связанного с клетками, так и в качестве свободного вируса. Также в качестве источника инфекции выступают ВИЧ-инфицированные клетки плаценты. При этом возможны 3 пути переноса вируса к плоду.

▲Трансплацентарный перенос свободных вирионов в результате различных повреждений фетоплацентарного барьера (отслойка плаценты, плацентит, ФПН) с последующем взаимодействием вируса с СО4-лимфоцитами плода.

▲Первичное инфицирование плаценты и накопление вируса в клетках Гофбауэра с последующим размножением вируса и переходом его к плоду.

▲Интранатальное инфицирование плода при контакте слизистых оболочек плода с инфицированной кровью или выделениями родового канала.

Постнатально инфицируется от 15 до 45% детей от ВИЧ-инфицированных матерей. Большинство из этих женщин не знают о наличии у себя инфекции и в основном инфицируют детей при грудном вскармливании.

362

Материнские факторы риска вертикальной передачи: большая вирусная нагрузка организма с высоким уровнем вируса в плазме, выявление вирулентного ВИЧ-изолята, низкое число Т-хелперов.

На вскрытии тканей самопроизвольных выкидышей у ВИЧ-позитивных матерей можно узнать, что ВИЧ способен вызывать внутриутробную инфекцию уже в I триместре. Больше половины всех случаев вертикальной передачи инфекции происходит непосредственно перед родами или во время родов, а антенатальная инфекция в большинстве случаев приходится на III триместр.

Заражение ВИЧ-инфекцией плода или новорожденного приводит к развитию у него иммунодефицита, который отличается от такового у взрослых. До 5 лет жизни СПИД развивается у 80% детей, инфицированных ВИЧ перинатально. Первыми признаками внутриутробной ВИЧинфекции являются гипотрофия (в 75% случаев) и различная неврологическая симптоматика (в 50— 70% случаев). Вскоре после рождения присоединяются упорная диарея, лимфаденопатия (90%), гепатоспленомегалия (85%), кандидоз ротовой полости (50%), задержка развития (60%). Часто встречаются хронические пневмонии и рецидивирующие инфекции. Симптомы поражения ЦНС связаны с диффузной энцефалопатией, атрофией мозжечка, микроцефалией, отложением внутричерепных кальцификатов.

Различают раннее и позднее заражение ВИЧ. Примерно у 20—30% детей, инфицированных вертикально, может наблюдаться рано начавшаяся тяжелая форма заболевания — быстро прогрессирующая форма. Эти пациенты имеют высокую вирусную нагрузку при рождении и в первые месяцы жизни, уже в грудном возрасте у них происходит быстрая потеря хелперных Т- лимфоцитов.

У 70—75% детей, инфицированных вертикально, наблюдается медленно прогрессирующая форма инфекции: низкая вирусная нагрузка при рождении, в течение длительного времени стабильное количество хелперов, отсутствие клинических проявлений или наличие только легких симптомов (лимфаденопатии, паротита), а также рецидивирующие бактериальные инфекции. Доля детей с медленно прогрессирующей формой болезни, достигшей стадии СПИДа, составляет приблизительно 5—10% в год. У 5% детей клиническая и иммунологическая симптоматика не прогрессирует. Это связывают с генетическими факторами, сохранением иммунокомпетентности и персистентностью низковирулентных ВИЧ-изолятов.

Причинами смерти у детей младшего возраста, больных СПИДом, являются генерализованная ЦМВ-инфекция или сепсис, вызванный грамотрицательными или условнопатогенными бактериями, у детей старшего возраста, как и у взрослых, — сочетание пневмоцистоза с саркомой Капоши.

Совсем недавно выявление в крови беременной антител к ВИЧ являлось показанием к прерыванию беременности в связи с высоким риском перинатального инфицирования. Однако в настоящее время назначение беременным специфических противовирусных препаратов позволяет снизить риск внутриутробного инфицирования до 5—10%. Таким противовирусным препаратом у беременных является зидовудин — аналог нуклеозидов ВИЧ. Его назначают в дозах от 300 до 1200 мг/сут. Фактов тератогенного влияния зидовудина установлено не было. Оппортунистические инфекции лечат так же, как у небеременных.

ВРФ ВИЧ-инфекция у матери не является показанием для кесарева сечения у женщин, получающих противовирусные препараты, так как риск инфицирования плода при кесаревом сечении и естественных родах примерно одинаков. У ВИЧ-инфицированных женщин, не получавших терапии во время беременности, в настоящее время методом выбора является абдоминальное родоразрешение.

Вслучае ведения родов через естественные пути следует придерживаться правил ведения родов при любых вирусных инфекциях: снизить длительность безводного промежутка и избегать применения любых акушерских манипуляций, травмирующих кожные покровы плода. Для профилактики заражения в момент родов зидовудин принимают в капсулах. Для предотвращения постнатального инфицирования естественное вскармливание при ВИЧ-инфекции противопоказано.

Считается, что при выполнении комплекса следующих рекомендаций риск заражения ребенка не превышает 3%:

• антиретровирусная терапия, назначаемая матери на протяжении второй половины беременности, новорожденному — в течение первых 6 нед жизни;

• плановое кесарево сечение;

• отказ от грудного вскармливания.

363

Специфическая профилактика, к сожалению, пока не разработана. С целью сокращения случаев перинатального инфицирования в РФ принято обязательное обследование всех беременных женщин на ВИЧ-инфекцию трижды за беременность: при постановке на учет, при сроке 24— 28 нед и перед родами. Также рекомендуется обследование на ВИЧ половых партнеров беременных пациенток. Если хотя бы у одного из партнеров выявляется ВИЧ-инфекция, им следует самостоятельно решать вопрос о целесообразности пролонгирования такой беременности, зная о степени риска инфицирования плода. В связи с широким распространением ВИЧ-инфекции и опасностью заражения через грудное молоко во многих странах донорство молока запрещено.

Таким образом, при профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции используют следующее.

1.Акушерские мероприятия:

• тестирование на ВИЧ;

• исключение инвазивной пренатальной диагностики у беременных с ВИЧ;

• плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности;

• во время естественных родов:

— исключение ранней амниотомии,

— дезинфекция родовых путей,

— предупреждение рассечения и разрывов промежности.

2.Терапевтические мероприятия:

•лечение беременной и новорожденного зидовудином. 3. Педиатрические мероприятия:

•адекватная первичная обработка в родильном блоке;

•отказ от кормления грудью.

7.6.Пренатальные бактериальные инфекции

7.6.1. Общие положения

Среди бактериальных заболеваний во время беременности большой удельный вес занимают состояния, связанные с нарушениями нормальной микрофлоры мочеполовых путей, в частности с развитием бактериального вагиноза.

Организм человека и населяющая его микрофлора являются составными частями единой экологической системы, находящейся в состоянии динамического равновесия. В свою очередь на эти компоненты оказывают влияние экзогенные факторы внешней среды.

Микрофлора влагалища характеризуется большим разнообразием видов бактерий и подразделяется на облигатную, характерную для здоровых женщин, и патологическую. Взаимодействия между представителями нормальной микрофлоры и клетками вагинального эпителия осуществляются на клеточном и молекулярном уровнях и постоянно контролируются со стороны других систем организма женщины.

Результатом этих взаимодействий является создание и поддержание высокой колонизационной резистентности во влагалище по отношению к заселению его патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, что способствует сохранению состояния здоровья женщины на оптимальном уровне.

При неблагоприятных внешних воздействиях — в экстремальных условиях, стрессовых ситуациях, в случаях снижения иммунного статуса, при гормональных нарушениях, возникновении гинекологических заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной этиологии — в половых путях могут происходить качественные и количественные изменения микрофлоры.

Уменьшение во влагалище количества бактерий, принадлежащих к нормальной микрофлоре женских половых путей, приводит к снижению колонизационной резистентности влагалища и в результате этого к избыточному размножению условно-патогенных микроорганизмов как экзогенного, так и эндогенного происхождения, что обусловливает формирование патологических синдромов у женщин.

364

Нарушения нормальной микрофлоры родовых путей представляют большую опасность для беременных женщин, так как способствуют прерыванию беременности, преждевременным родам, внутриутробному инфицированию плода и послеродовым осложнениями у матери.

Вагинальная микрофлора представляет собой не статическую, а изменяющуюся популяцию, в которой типы микробов колеблются в пределах изменения условий в нише их обитания.

Рассматриваемая микрофлора включает в себя как микроорганизмы, формирующие нормальную микрофлору, так и случайно занесенные из окружающей среды непатогенные, условнопатогенные и патогенные бактерии. В свою очередь нормальная микрофлора влагалища подразделяется на облигатную и факультативную.

Половые пути женщины представляют собой экологическую нишу, включающую в себя плоский эпителий внутренней поверхности стенки влагалища, цилиндрический эпителий шейки матки и вагинальный секрет.

У здоровых женщин детородного возраста эстрогены воздействуют на вагинальный эпителий в пролиферативную фазу менструального цикла, а прогестерон в секреторную фазу. В течение беременности концентрация гликогена во влагалище увеличивается, что обеспечивает благоприятные условия для жизнедеятельности лактобактерий. Поэтому уровни лактобактерий значительно повышаются по сравнению с уровнем этих бактерий во влагалище у небеременных женщин. В то же время уменьшаются количества бактероидов и других неспорообразующих анаэробов, а также аэробных грамположительных кокковидных и грамотрицательных палочковидных бактерий. Эти изменения достигают пика в III триместре беременности.

Морфофункциональные, физиологические и биохимические изменения в половых путях беременной приводят к тому, что вагинальная микрофлора становится более однородной с доминированием лактобактерий, что снижает вероятность контаминации плода условнопатогенными микроорганизмами при его прохождении через родовые пути.

Роды приводят к существенным изменениям качественного и количественного состава микрофлоры влагалища. Существенно увеличивается количество неспорообразующих грамотрицательных анаэробов (преимущественно бактероидов), эшерихий и снижаются уровни лактобактерий и бифидобактерий. Нарушения нормальной вагинальной микрофлоры способствуют развитию таких инфекционных осложнений, как эндометрит.

Изменения микрофлоры родовых путей связаны с травмой родового канала, контаминацией влагалища кишечной микрофлорой, выделением лохий, значительным снижением уровня эстрогенов. Однако изменения микрофлоры в этих случаях являются транзиторными, и к 6-й неделе послеродового периода вагинальная микрофлора восстанавливается до нормы.

Установлено, что существует ряд факторов, которые контролируют и корригируют состав нормальной вагинальной микрофлоры. Вагинальная среда воздействует на микрофлору, обеспечивая условия для возможного присутствия в определенных количествах различных типов микроорганизмов.

Выявлено, что вагинальная микрофлора включает в себя грамположительные и грамотрицательные аэробные, факультативно-анаэробные и облигатно-анаэробные микроорганизмы. Отделяемое влагалища в норме содержит 108—1010 микроорганизмов в 1 мл, при этом аэробные бактерии составляют 105—108, анаэробные 108— 109 КОЕ/мл. Доминируют в микробной флоре влагалища и шейки матки лактобактерий.

К микрофлоре, кроме лактобактерий, относятся также бифидобактерий. У беременных женщин бифидобактерий встречаются чаще, и этот факт расценивается как реакция на отсутствие или угнетение лактобактерий.

Результаты количественного анализа показывают, что в целом анаэробные организмы превалируют над аэробными и факультативно-анаэробными. Среди аэробных бактерий наиболее часто выявляются дифтероиды, стафилококки, стрептококки, а среди анаэробных — лактобактерий, бифидобактерий, пептострептококки, превотеллы и бактероиды.

Таблица 7.6. Микроорганизмы, выделяющиеся из мочеполовых путей женщин

*А — обычно выявляются в исследуемом материале; Б — периодически выявляются; В — изредка выявляются.

**1 — если присутствуют, то практически никогда не вызывают заболевание; 2 — если присутствуют, то иногда могут вызывать заболевание; 3 — если присутствуют, то обычно вызывают заболевание.

Вагинальной микрофлоре присущи ферментативная, витаминообразующая, иммуностимулирующая и другие функции. Защитные свойства эндогенной микрофлоры влагалища реализуются посредством следующих механизмов:

•блокирования рецепторов адгезии для посторонних микроорганизмов;

•конкуренции с патогенными микроорганизмами за пищевые субстанции;

•стимуляции подвижности эпителия слизистых оболочек и процесса его обновления на поверхности ворсин;

•продукции короткоцепочечных жирных кислот, перекисей, бактериоцинов, лизоцима и других антимикробных субстанций;

•детоксикации ксенобиотиков (в том числе микробного происхождения) за счет их адсорбции или биотрансформации;

366

•индукции иммунного ответа по отношению к патогенным микроорганизмам;

•продукции стимуляторов иммуногенеза и активаторов фагоцитарной и ферментативной активности.

В целом спектр бактериальных изолятов, выделенных из мочеполовых путей у женщин, чрезвычайно широк и представлен в табл. 7.6.

В настоящее время влагалищные инфекции занимают ведущее место в структуре всех инфекционно-воспалительных заболеваний женских половых органов.

7.6.2.Стрептококковая инфекция

К семейству Streptococcaceae относят несколько родов морфологически сходных грамположительных кокков, являющихся факультативными анаэробами. На основании углеводных антигенов, локализованных в стенке клетки, различают серологические группы стрептококков А, В, С, D, Е, F, G и Н. По внешнему виду колоний и характеру гемолиза на кровяном агаре этих возбудителей подразделяют на гемолитические, зеленящие и негемолитические виды.

Во влагалище здоровых женщин могут присутствовать стрептококки, относящиеся к трем группам, — стрептококки группы viridans (зеленящие стрептококки), стрептококки серологической группы В и стрептококки серологической группы D (энтерококки). Частота обнаружения и количество стрептококков, принадлежащих к этим группам, значительно варьирует и составляет в норме не более 104 КОЕ/мл. В перинатологии наиболее актуальными являются два возбудителя — Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк серологической группы А, обусловливающий в прошлом большинство случаев послеродового сепсиса) и Streptococcus agalactiae (стрептококк серологической группы В, ставший

в последнее время наиболее частой причиной инфекций как у новорожденных, особенно недоношенных, так и у их матерей).

7.6.2.1.Инфекции, вызванные стрептококками группы А

▲Возбудитель — Streptococcus pyogenes (β-гемолитический).

▲Риск беременных — 20% беременных являются бактерионосителями (носоглотка, влагалище и перианальная область).

▲Клиника у беременной — тонзиллит, фарингит, пиодермия, колонизация влагалища и перианалъной области, мочевая инфекция, хорионамнионит, эндометрит, послеродовый сепсис.

▲Диагностика — культуральный метод (на кровяном агаре аэробно и анаэробно).

▲Влияние на плод — интранатальная передача инфекции, риск неонатального сепсиса увеличивается при длительном безводном промежутке.

▲Профилактика — выявление факторов риска, соблюдение правил асептики в родах, антибиотикотерапия по результатам гинекологического посева.

▲Лечение — пенициллины, цефалоспорины не менее 10 сут.

Клиника. Стрептококки группы А обусловливают инфекции дыхательных путей (фарингит, скарлатина), кожные и раневые инфекции, сепсис, острую раневую лихорадку, гломерулонефрит.

В основе заболеваний, которые являются осложнениями инфекций, обусловленными этими стрептококками, лежат аутоиммунные механизмы, возможно здоровое носительство.

С точки зрения перинатальных инфекций необходимо учитывать возможность вертикальной передачи стрептококковой инфекции от матери к новорожденному, источником инфекции могут быть кишечник и влагалище женщины. Несмотря на применение антисептиков и антибиотиков, в последнее время сообщается об увеличении числа наиболее тяжелых инфекций, вызванных стрептококками группы А, включая тяжелый сепсис новорожденных.

Диагностика стрептококковых инфекций включает культивирование исследуемого материала на кровяном агаре как в аэробных, так и в анаэробных условиях.

Лечение. При выявлении стрептококков группы А у беременной необходима

367

пенициллинотерапия в течение 10 дней, возможно применение цефалоспоринов и макролидов. При послеродовом сепсисе назначают высокие дозы бензилпенициллина или ампициллина парентерально. Новорожденным при стрептококковой инфекции также назначают высокие дозы бензилпенициллина, ампициллина или цефалоспоринов.

Профилактика. Streptococcus pyogenes передается контактным путем. Профилактика заключается в соблюдении правил асептики в родах.

7.6.2.2.Инфекции, вызванные стрептококками группы В

▲Возбудитель — Streptococcus agalactiae.

▲Риск у беременных — входит в состав микрофлоры влагалища у 20% беременных.

▲Распространенность — частота сепсиса новорожденных, вызванного стрептококком группы В в США, — 2 на 1000 живорожденных.

▲Клиника у беременной — бессимптомная бактериальная колонизация влагалища и перианальной области, инфекция мочевых путей, хорионамнионит, эндометрит.

▲Диагностика — культуральный метод.

▲Влияние на плод — в 80% —ранняя инфекция (инфицирование в родах) — сепсис; в 20% — поздняя инфекция — менингит, тяжелые неврологические осложнения.

▲Профилактика — выявление факторов риска, антибиотикотерапия по результатам гинекологического посева.

▲Лечение — пенициллины, цефалоспорины, макролиды.

Streptococcus agalactiae способен вызывать тяжелые заболевания органов дыхания, менингит, септицемию, нередко приводящие к летальному исходу. В то же время этот стрептококк входит в состав нормальной микрофлоры влагалища у 5—25% беременных и может быть выделен в 10—20% случаев из кишечного тракта новорожденных.

В США неонатальная смертность, связанная со стрептококками группы В, превышает 10%. Спектр инфекций, обусловленных этими стрептококками, в перинатальном периоде очень широк. Он варьирует от септического выкидыша до транзиторной бактериемии. Часто поражаются недоношенные дети, возможно потому, что хорионамнионит, вызванный стрептококками группы В, приводит к преждевременным родам.

Первоначальным резервуаром для стрептококков группы В служит нормальная микрофлора кишечника женщины. Существует тесная связь между колонизацией организма матери и ее ребенка. Чем интенсивнее инфицированность матери, тем чаще происходит заражение ребенка. При родоразрешении через естественные родовые пути частота интранатальной инфекции составляет 50—60%. Риск заболевания доношенного ребенка—1—2%, недоношенного — 15—20%, при сроке менее 28 нед беременности — 100%.

Клиника. Традиционно выделяют две формы инфекций новорожденных, вызванных стрептококками группы В: «раннюю атаку» — раннюю форму, обусловленную вертикальной передачей возбудителя, и «позднюю атаку», развивающуюся спустя 1—6 нед после рождения, обусловленную чаще горизонтальной инфекцией.

Унезрелых детей инфекция часто протекает в виде сепсиса, у доношенных новорожденных

—в виде пневмонии. В тяжелых случаях заболевание начинается сразу после рождения и быстро прогрессирует.

Ранними признаками служат дыхательные нарушения и нарушение микроциркуляции в коже, а также тахикардия. Коагулопатия потребления с петехиями и кожными кровотечениями является поздним симптомом. Летальность при молниеносном течении заболевания бывает очень высокой. Поздние формы стрептококковых инфекций протекают главным образом в виде менингита. Летальность из-за отека головного мозга — около 25%. В терапии чаще применяют цефалоспорины и макролиды.

При «ранней атаке» у новорожденного источником этих бактерий всегда является ректовагинальная флора матери. «Поздняя атака» может быть результатом внутрибольничной инфекции. При адекватном наблюдении за беременными и новорожденными и своевременной терапии «ранней атаки» наблюдается снижение летальности до нуля. Прогноз при «поздней атаке»

368

менингита несравнимо хуже. Отдаленными последствиями являются двигательные нарушения церебрального происхождения, гидроцефалия и задержка умственного развития. Риск для ребенка повышается при преждевременном разрыве плодного пузыря, преждевременных родах, симптомах хорионамнионита у матери.

Диагностика. Диагноз перинатальной стрептококковой инфекции подтверждают при обнаружении Streptococcus agalactiae в культурах крови, спинномозговой жидкости или в моче. Выявление этих возбудителей в пробах с кожи и слизистых оболочек, из мекония первично указывает только на колонизацию. Целесообразно проводить скрининг всех беременных в III триместре на наличие стрептококков группы В при помощи гинекологического посева.

Лечение. Стрептококки группы В чувствительны ко всем β-лактамным антибиотикам, цефалоспоринам. При выявлении стрептококков у беременной даже без клинической симптоматики необходима пенициллинотерапия в течение 10 дней, возможно применение цефалоспоринов и макролидов.

Антибиотикопрофилактика беременной ампициллином в дозе 2 г 3 раза в день значительно снижает частоту инфекции у детей. При послеродовом сепсисе назначают высокие дозы бензилпенициллина или ампициллина парентерально. Новорожденным при стрептококковой инфекции также назначают высокие дозы бензилпенициллина или ампициллина, цефалоспоринов.

Профилактика. По данным некоторых исследований, назначение ампициллина роженице предупреждает заражение Streptococcus agalactiae. К недостаткам профилактического назначения ампициллина следует отнести необходимость предварительного бактериологического исследования и аллергические реакции на препарат.

7.7.Микоплазменная инфекция

Внастоящее время одним из наиболее дискутабельных вопросов в акушерстве является выяснение истинной этиологической роли генитальных микоплазм {Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum) в развитии патологии матери и плода.

Микоплазмы — грамотрицательные, полиморфные, не имеющие клеточной стенки микроорганизмы. С микробиологической точки зрения микоплазмы интересны своим промежуточным положением между бактериями и вирусами. Этим обусловлены их специфические свойства: отсутствие клеточной стенки, чувствительность к антимикробным агентам, воздействующим на синтез мембранных и внутрицитоплазматических протеинов, способность к репликации на бесклеточных средах, зависимость от наличия стеролов в среде для адекватного роста, ингибирование репликации в присутствии специфических антител. Данные микробиологические характеристики объясняют особенности диагностики и терапии микоплазменной инфекции.

Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum обитают на слизистых оболочках мочеполовых путей. Колонизация новорожденных генитальными микоплазмами происходит при прохождении по родовому каналу. Приблизительно от 30 до 50% новорожденных девочек становятся носителями генитальных микоплазм, колонизация мальчиков практически не встречается. В пубертатном возрасте процент обнаружения генитальных микоплазм снижается до 9—20. После полового созревания колонизация мочеполовых путей у мужчин и женщин связана с сексуальной активностью. По эпидемиологическим данным, у женщин репродуктивного возраста Mycoplasma hominis выявляется в 15—72% наблюдений, Ureaplasma urealiticum — в 40—95%.

Распространенность микоплазм в популяции беременных и небеременных примерно одинакова. Мнения исследователей о возможном влиянии генитальных микоплазм на развитие

неблагоприятных исходов беременности противоречивы. Ряд авторов относят микоплазмы к абсолютным патогенам, которые могут вызывать определенные осложнения беременности: самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, мертворождение, хорионамниониты, послеродовые осложнения.

Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum были выделены из амниотической жидкости и ткани плацент у женщин во время преждевременных родов или с преждевременным излитием околоплодных вод.

Микоплазмам отводят роль комменсалов мочеполовых путей, способных лишь при

369

определенных условиях вызывать инфекционные осложнения у матери и плода, чаще в ассоциации с другими патогенными или условно-патогенными микроорганизмами. С данной точки зрения, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum в околоплодных водах и последе рассматриваются как нейтральные маркеры колонизации бактериями амниотических вод и плаценты.

Инфицирование плода генитальными микоплазмами происходит преимущественно интранатально: в 18—55% случаев у доношенных новорожденных и в 29—55% случаев у недоношенных. Входными воротами инфекции являются слизистая оболочка глаз, ротовой полости, дыхательных путей и реже половых органов. Установлено, что Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum являются причиной развития конъюнктивитов, врожденных пневмоний, респираторного дистресс-синдрома, хронических заболеваний легких, менингита и неонатального сепсиса.

Значительное повышение риска развития и степени тяжести перинатальной инфекции отмечается у недоношенных новорожденных, однако нельзя исключить преобладающего влияния незрелости иммунной системы недоношенных новорожденных над патогенным воздействием генитальных микоплазм. Обращает на себя внимание тот факт, что генитальные микоплазмы у новорожденных практически всегда выявляются в ассоциации с другими патогенными или условнопатогенными микроорганизмами и редко фигурируют как монокультура.

Само по себе интранатальное инфицирование урогенитальными микоплазмами еще не означает наличие специфической инфекции у ребенка.

Факторами развития воспалительного процесса являются недоношенность, незрелость, хроническая плацентарная недостаточность. В случае интранатальной колонизации доношенных новорожденных в дальнейшем происходит элиминация микоплазм без развития клинических проявлений инфекции.

При отсутствии патогномоничных симптомов инфекционного процесса и часто бессимптомном его течении для точного диагноза необходимо использование лабораторных методов.

Учитывая то, что микоплазмы являются комменсалами влагалища у здоровых женщин, оценка уровня контаминации ими должна всегда носить количественный характер.

«Золотым стандартом» в лабораторной диагностике микоплазменной инфекции по-прежнему остается культуральный метод. Он основан на выделении микроорганизмов из исследуемого материала путем заражения первичных или перевиваемых клеточных культур. В процессе культивирования производят идентификацию возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам. Посев на Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum может быть рекомендован и для диагностики инфекции и для контроля излеченности через 4 нед после курса антибиотикотерапии.

Применяют следующие «некультуральные» методики: выявление антигенов микоплазм с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), прямой и непрямой иммунофлюоресценции, идентификация ДНК микоплазм методом ПЦР, определение специфических антител в сыворотке методом ИФА. Однако эти методики могут давать высокую частоту ложноположительных результатов и могут требовать подтверждения культуральным методом.

Вопрос о терапии микоплазменной инфекции до настоящего времени остается открытым. Целесообразно ли проводить лечение, направленное против урогенитальных микоплазм во время беременности? Сторонники абсолютной патогенности этих бактерий отвечают на данный вопрос утвердительно, а та часть исследователей, которая отводит микоплазмам роль комменсалов мочеполовых путей, настаивает на отсутствии необходимости специфической терапии.

Сложность выбора антимикробного агента, эффективного в отношении генитальных микоплазм, определяется их микробиологическими особенностями — отсутствием клеточной стенки. Вследствие этого микоплазмы чувствительны к ингибиторам синтеза протеинов: тетрациклинам, фторхинолонам, макролидам. Обычно в схемах терапии предлагаются 10-дневные курсы эритромицина, ровамицина, клиндамицина, азитромицина.

Обобщая вышеизложенное, следует подчеркнуть, что вопрос о целесообразности специфической терапии микоплазменной инфекции может быть окончательно решен только после установления истинной этиологической роли этих микроорганизмов в развитии патологии у матери и плода, а выбор эффективного и безопасного антимикробного агента является предметом дальнейших научных изысканий.

370