4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_акушерству_Сидорова_И_С_,_Кулаков_В_И_,_Макаров_И

▲В области базальной мембраны, в плодовой части плаценты, в межворсинчатом пространстве откладывается фибриноид, который замуровывает часть ворсин.

По современных представлениям фибриноид представляет собой антигены плода, белки крови, компоненты экстрацеллюлярного матрикса, продукт секреторной деятельности клеток цитотрофобласта.

Отложение фибриноида в отдельных участках плаценты является следствием защитноприспособительных механизмов со стороны матери, направленных на закрытие дефектов эпителиального покрова ворсин. В ряде случаев дальнейшего прогрессирования плацентарной недостаточности не происходит.

▲Важным компонентом является спазм артериол и капиллярных сфинктеров в организме матери, а также гиповолемия.

Влияние на плод. При недостаточном кровоснабжении плода возникают метаболические расстройства: активизируются процессы анаэробного гликолиза, нарушается усвоение глюкозы и АТФ, развивается гипогликемия, токсическое воздействие продуктов нарушенного обмена. Снижается синтез инсулиноподобного фактора роста, который представляет собой основной регулятор роста плода. Одними из типичных признаков хронической плацентарной недостаточности являются задержка роста отдельных органов и систем (легкие, печень), снижение функции мочевыделительной системы (мочеотделение), гипоксия кишечника (выход мекония в околоплодные воды). Расслабление сфинктеров, в том числе голосовой щели в сочетании с углублением дыхательных движений, может вызвать аспирацию околоплодных вод. При длительной гипоксии у плода развивается поликистоз почек, снижается образование и отложение жировой ткани, замедляется рост костей, массы мозга (размеров головы плода) — симметричная форма ЗВУР плода (наиболее неблагоприятная).

Особенно опасным являются снижение мозгового кровотока, гипоксия мозга плода в сроки образования коры большого мозга (22—27 нед гестации).

Под воздействием острой и хронической гипоксии происходит:

— отклонение в цитоархитектонической организации коры большого мозга;

— запоздалое созревание и массовая гибель нейронов (клеточное опустошение);

— уменьшение ширины отдельных слоев и полей;

— уменьшение размеров ядер нейронов (угнетение экспрессии белка), снижение объема мозга плода;

— метаболические нарушения, способствующие проницаемости ГЭБ и проникновению нейроспецифических белков в кровь плода;

— расстройства окислительно-восстановительных процессов, что может вызвать «оксидантный взрыв», особенно губительный для мозга.

Большинство осложнений II и III триместров связаны в той или иной степени с плацентарной недостаточностью.

К ним относятся:

• преждевременное прерывание беременности и ее угроза (поздний самопроизвольный аборт, преждевременные роды);

• ЗВУР плода;

• гипоксия плода;

• преждевременная отслойка плаценты;

• гестоз.

Диагностика основана на клинических данных отставания размеров матки от срока беременности, выявления признаков ЗВУР и гипоксии плода.

Подробные данные представлены в главе 10, здесь же остановимся на основных положениях. Оптимальным временем исследования является срок 22—24 нед беременности, когда можно выявить снижение скоростей кровотока в маточных артериях как следствие недостаточности второй

волны инвазии трофобласта в стенки артерий миометральных сегментов.

При наличии у беременной факторов высокого риска проводят исследование маточных артерий с помощью допплерометрии для получения кривых с обеих сторон маточных артерий. Кривые с высоким индексом резистентности указывают на слабую инвазию трофобласта и высокий риск гестоза, ЗВУР плода или преждевременную отслойку плаценты.

Оценка пуповинного кровотока также необходима. В норме диастолический кровоток в артерии пуповины в течение беременности увеличивается (снижается резистентность). Если

281

резистентность в пупочной артерии превышает нормативные показатели, то это косвенно указывает на недостаточный плацентарный кровоток, что может привести к гипоксии.

Особенно неблагоприятным признаком является отсутствующий или обратный конечный диастолический кровоток в пупочной артерии. Метаанализ нескольких рандомизированных исследований показывает, что допплеровское исследование пупочной артерии позволяет достоверно снизить перинатальную смертность в группе высокого риска.

Отсутствие диастолического кровотока в аорте плода свидетельствует об ацидозе. Нарастание пульсации в центральных венах, впадающих в сердце (венозный проток, нижняя полая вена), указывает не только на гипоксию, ацидоз, но и на начинающуюся сердечную недостаточность плода. Отсутствие в венозном протоке конечного диастолического кровотока обусловливает необходимость экстренного родоразрешения.

Именно эти женщины имеют реальную угрозу развития плацентарной недостаточности, гестоза, ЗВУР и гипоксии плода.

В 22—24 нед беременности оценивают данные фетометрии и сопоставляют их с показателями гестационного возраста для выявления пороков развития или признаков хромосомных аномалий. Это одна из главных задач УЗИ в середине беременности. Определяется локализация плаценты и объем околоплодных вод.

Профилактика плацентарной недостаточности осуществляется у беременных с 14—16 нед гестации при наличии факторов риска, а также при обнаружении снижения маточного кровотока и проводят ее до нормализации МПК.

1.Рекомендуют соблюдение щадящего охранительного режима: пребывание в постели не менее 10—12 ч в сутки, что улучшает плацентарный и почечный кровоток.

2.Препараты антиагрегантного действия, снижающие агрегацию тромбоцитов, угрозу образования тромбозов в артериальных и венозных сосудах.

Во время беременности разрешаются очень немногие лекарственные препараты, для которых не выявлены или не доказаны отрицательные воздействия на плод.

К ним относятся следующие лекарственные средства.

Ацетисалициловая кислота, которая обладает антиагрегантным действием за счет

подавления в тромбоцитах циклооксигеназы и уменьшения образования тромбоксана А2 (мощный вазоконстриктор и индуктор). Назначают в малых дозах — по 500—100 мг/сут (1 мг/кг) 1 раз в день.

Дипиридамол уменьшает агрегацию и адгезию тромбоцитов, улучшает деформируемость эритроцитов, приводит к мягкой вазодилатации, увеличивает содержание цАМФ в тромбоцитах, а также стимулирует синтез эндотелиального фактора, NO и простациклина в эндотелии сосудов. Курантил назначают по 25 мг 2 раза в сутки после еды.

Препараты следует применять с осторожностью, так как возможна индивидуальная непереносимость (при кардиопатии, бронхолегочных заболеваниях, артериальной гипотонии).

При необходимости (недостаточное питание, хронический гастрит, зимне-весеннее время года) беременным дополнительно назначают витамины. Витамины улучшают метаболизм и дыхание клеток, нейтрализуют свободнорадикальные процессы, обладают антиоксидантным действием.

Свободные радикалы (оксиданты) — это молекулы, имеющие свободный электрон (свободную валентность), которые образуются в процессе нарушения окислительных реакций. К

свободным радикалам относятся гидропероксид (НО2), перекисные радикалы (RO2), супероксидный радикал (О2) и др. Чрезмерное образование свободных радикалов может привести к патологическим последствиям:

• повреждению ферментных структур и липидного компонента клетки;

• угнетению гуморального и клеточного иммунитета;

• нарушению строения соединительной ткани.

Причинами избытка свободных радикалов являются гипоксия, эндогенная интоксикация, инфекция, стрессы, частые физические перегрузки, радиация, табачный дым, длительное лечение кортикостероидами, противовоспалительными, болеутоляющими и другими лекарственными препаратами.

Выраженными антиоксидантными свойствами обладают токоферола ацетат (витамин Е), аскорбиновая кислота (витамин С).

Токоферола ацетат (витамин Е) — стабилизирует мембранные структуры, в которых происходит свободнорадикальное окисление, угнетает образование липоперекисей, разрывает цепочку свободнорадикального окисления, повышает уровень эндогенного интерферона. Дозировка

282

— 100—300 мг/сут.

Витамин С является важным компонентом антиоксидантной системы, взаимосвязан с глутатионом и токоферолом, стимулирует активность цитохромного цикла и процессы гидроксилирования, усиливает антимикробные свойства нейтрофилов и макрофагов, активирует синтез IgA и IgM, моделирует образование простагландинов, подавляет свободнорадикальные реакции. В итоге аскорбиновая кислота способна инактивировать неспецифическую защиту организма, подавлять воспалительные аллергические процессы. Суточная дозировка для беременных до 1 г/сут.

Фолиевая кислота — витамин группы В, необходима во время беременности для профилактики нарушений нервной трубки эмбриона (плода).

Причины дефицита фолиевой кислоты: недостаточное содержание в рационе, ферментативная недостаточность печени.

Суточная доза фолиевой кислоты во время беременности 300 мг (таблетки по 0,001 г). Лечение. При установленном диагнозе плацентарной недостаточности (ЗВУР, гипоксия

плода), так же как при диагнозе гестоза, необходима госпитализация для углубленного обследования и лечения (курс инфузионной терапии).

В зависимости от состояния матери и плода, степени выраженности нарушения МПК и ФПК проводят курс инфузионной терапии, направленный на улучшение коагуляционных и реологических свойств крови и устранение метаболических нарушений.

Лекарственные средства для лечения плацентарной недостаточности:

▲Реополиглюкин в дозе 5 мг/кг внутривенно капельно в течение 60—90 мин 1 раз в день 2 раза в неделю.

▲Свежезамороженная плазма 100 мл 1 раз в день 2 раза в неделю под контролем коагулограммы и содержания белка и белковых фракций в сыворотке крови.

▲Низкомолекулярный гепарин (фраксипарин) подкожно по 0,3 мл в течение 3—5 дней.

▲Гепарин подкожно по 2500 ЕД 4 раза в день. Суточная доза — 100 000 ЕД (убедиться в нормальном содержании антитромбина III).

▲Трентал 2% раствор — 5 мл, разведенный в 200—400 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно капельно в течение 90—180 мин 1 раз в день 1—2 раза в неделю.

▲Эуфиллин 5 мл 2,4% раствора в 400,0 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно в течение 2 ч. Ежедневно или в свечах 0,15 г ректально на ночь.

Затем переходят на прием препаратов внутрь:

• магне В6 по 2 таблетки 2 раза в день (1 таблетка содержит 470 мг магния лактата и 5 мг пиридоксина гидрохлорида);

• курантил по 25 мг 2—3 раза в день;

• актовегин по 1—2 драже 3 раза в течение 2 нед.

Лечение проводят под контролем допплерометрических исследований, а также данных прироста фетометрических показателей и результатов оценки КТГ.

6.3.5.4.Антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром (АФС) — это аутоиммунная патология, характеризующаяся

наличием в крови антител против фосфолипидов клеточных мембран, развитием тромбозов и ДВСсиндрома.

Предполагаемый механизм действия антифосфолипидных антител заключается в следующем.

▲Антифосфолипидные антитела поражают мембраны эндотелия сосудов, подавляют образование простациклина, снижают антикоагулянтные и антиагрегантные свойства сосудистой стенки.

▲Повышаются вязкость крови, адгезивные и агрегантные свойства тромбоцитов, возникает снижение кровотока, спазм мелких и средних артерий и артериол, развиваются процессы тромбообразования.

▲Снижается активность антитромбина III (АТШ) — основного естественного антикоагулянта. АТШ синтезируется в печени, повышая антикоагулянтную активность сосудистой

283

стенки. Антифосфолипидные антитела «узнают» и блокируют действие АТШ.

▲Эндотелиоциты с фиксированными молекулами антифосфолипидных антител продуцируют фактор Виллебранда и фибронектин, что повышает свертывающий потенциал крови и вызывает спазм сосудов.

▲Антифосфолипидные антитела повреждают систему протеина С — второго по важности (после АТШ) естественного антикоагулянта, что приводит к образованию тромбина и тромбомодулина.

▲Тромбин, связанный с тромбомодулином, снижает фибринолиз.

Таким образом, АФС сопровождается повышением коагуляционного потенциала крови, нарушением защитных антикоагулянтных, антитромбических и фибринолитических свойств крови, что способствует возникновению множественных венозных тромбов.

Самопроизвольные выкидыши при АФС связаны с влиянием антифосфолипидных антител на процесс имплантации, плацентации и развития плода.

Доказано, что антифосфолипидные антитела напрямую взаимодействуют с цито- и синцитиотрофобластом, подавляя слияние клеток трофобласта и вызывая тромбообразование и окклюзию сосудов матки и плаценты.

У здоровых женщин от процессов тромбообразования плод защищают естественные антикоагулянты (аннексии V), который покрывает мембраны клеток и оказывает местный антикоагулянтный эффект. Установлено, что антифосфолипидные антитела удаляют аннексии V с поверхности трофобласта с последующим его протеолитическим разрушением.

Антифосфолипидные антитела снижают глубину инвазии трофобласта (поверхностная имплантация), что также может вызывать выкидыш.

По мере прогрессирования беременности риск тромбообразования в сосудах плаценты, плода, материнского организма возрастает.

Для клиники и анамнеза характерны следующие ситуации.

▲Невынашивание беременности (не менее 3 самопроизвольных выкидышей в I триместре беременности или не менее 1 самопроизвольного выкидыша неизвестной этиологии во II триместре беременности).

Самопроизвольные выкидыши обусловлены тромбозом сосудов децидуальной или плацентарной ткани, отложением ИК на эндотелиальных стенках, развитием ДВС-синдрома.

▲Тромбоз неясной этиологии (венозный, артериальный, нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда). Наблюдается у 20—60% больных с АФС.

▲Аутоиммунная тромбоцитопения (количество тромбоцитов 100,0 • 109/л) и менее.

▲ЗВУР плода, внутриутробная смерть плода во II триместре.

▲Развитие гестоза тяжелой степени (преэклампсия и эклампсия, HELLP-синдром). Характерными признаками гестоза на фоне АФС являются возникновение этого осложнения очень рано, с 21—22 нед беременности, быстрые темпы прогрессирования и максимальная выраженность клинических симптомов (отеки, артериальная гипертензия, протеинурия).

▲Наличие неясных, иногда сильных болей в животе (тромбоз сосудов печени или брыжейки).

▲В анализах мочи — значительная протеинурия, цилиндрурия, в крови — выраженная тромбоцитопения.

▲Преждевременные роды (25—40%). На фоне приема глюкокортикостероидов может произойти преждевременный разрыв плодных оболочек.

▲Гестоз сопровождается полиорганной недостаточностью в результате ДВС-синдрома (поражение печени, почек, тромбоза сосудов среднего и мелкого калибра).

▲Выявление в крови волчаночного антикоагулянта и/или антифосфолипидных антител в средних и высоких титрах.

Волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела сходны по структуре и действию, но не идентичны. Антикардиолипиновые антитела неблагоприятны для плода, волчаночный антикоагулянт прогностически неблагоприятен для матери (риск тромбозов сосудов легких).

При наличии АФС могут быть ложноположительные тесты на сифилис.

При подозрении на наличие антифосфолипидных антител, но при отрицательных тестах на волчаночный антикоагулянт и/или антикардиолипиновые антитела необходимо проводить дополнительные исследования, позволяющие выявить маркеры тромбофилии и ДВС-синдрома.

284

Для установления диагноза АФС необходимо наличие клинических проявлений и положительных результатов серологических исследований.

Классификация антифосфолипидного синдрома:

1.Первичный АФС (возникает во время беременности).

2.Вторичный АФС (развивается при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, заболеваниях соединительной ткани, хронических длительно текущих воспалительных заболеваниях).

Лечение:

Ацетилсалициловая кислота по 60—100 мг в сутки, которая подавляет фермент циклооксигеназу в каскадном синтезе простагландинов и изменяет соотношение простациклин/тромбоксан в сторону преобладания простациклина, что повышает антиагрегантные свойства сосудистой стенки.

Гепарин по 2500—5000 ЕД ежедневно 4 раза подкожно или (предпочтительно) фраксипарин по 0,3 мл 1 раз подкожно в течение 5—7 дней.

Целесообразны сочетания:

• ацетилсалициловая кислота и гепарин;

• гепарин и реополиглюкин. Последний вводят внутривенно по 400 мл 2—3 раза в неделю. Не рекомендуется сочетание гепарина с преднизолоном (риск развития остеопороза). Лечение начинают со II триместра беременности (14—16 нед) и продолжают до родов. Сущность действия гепарина заключается в том, что он соединяется с АТШ, изменяет его

конфигурацию и увеличивает способность АТШ инактивировать тромбин и фактор Хагемана, находящиеся в циркулирующей крови. Но если тромбин фиксирован на поверхности клеток, комплекс гепарин — АТШ уже не действует. Именно с этим связано ограничение антикоагулянтной активности гепарина в тяжелых и запущенных случаях иммунокомплексной патологии. Суточная доза гепарина не должна превышать 20 000 ЕД; большие дозы вызывают осложнения (кровотечения

игепарининдуцированную тромбоцитопению).

Контролем достаточной эффективности лечения гепарином является повышение времени свертывания крови в 1,5 раза выше нормы, нормализации АЧТВ, протромбина и повышение количества тромбоцитов.

Преимущества низкомолекулярных гепаринов:

•оказывают более выраженный антикоагулянтный эффект;

•обладают более пролонгированным действием;

•не вызывают тромбоцитопению;

•не связываются с остеобластами и не вызывают остеопороз;

•удобны в применении (вводятся подкожно однократно).

6.3.6.Искусственный аборт во II триместре беременности

Прерывание беременности после 14-й недели гестации составляет от 10 до 15% от числа всех искусственных абортов.

Выделяют пять основных методов прерывания беременности в поздние сроки:

1)применение простагландинов (интраамниальное, экстраамниальное, парентеральное, влагалищное);

2)амниоинфузия гиперосмолярных растворов (в основном 20% раствора хлорида натрия);

3)дилатация и эвакуация (до 16 нед беременности);

4)гистеротомия (абдоминальная или вагинальная);

5)комбинированные методы.

Все эти методы претерпевают динамическое развитие с учетом достижений науки и практики, по мере внедрения в медицину результатов медико-технического прогресса. Каждый из них достаточно эффективен, но ни один не может считаться оптимальным в связи с рядом противопоказаний и нередкой возможностью серьезных осложнений.

Основной тенденцией в разработке методов прерывания беременности во II триместре является обеспечение необходимых условий их максимальной безопасности, ограничение оперативных вмешательств, стремление к разумному консерватизму. Во многом этим требованиям отвечает неинвазивное (не связанное с манипуляциями на матке и плодных оболочках) применение простагландинов.

285

Фармакологические особенности синтетических аналогов простагландинов, обладающих гораздо большей эффективностью и продолжительностью действия, чем их естественные предшественники, позволили разработать иные способы их введения — пероральный, внутримышечный, вагинальный, интрацервикальный. Их преимуществами являются техническая простота при введении, возможность прерывания беременности при любом сроке вне зависимости от сохранения целостности плодных оболочек, отсутствие риска передозировки и, как следствие, снижение частоты серьезных осложнений. Вместе с тем использование только местных способов введения простагландинов (интрацервикального, вагинального) включает частые, повторные введения препаратов, что может вызвать побочные действия.

Для снижения частоты побочных реакций и укорочения времени индукции аборта часто используют комбинацию общего и местного путей введения простагландинов.

Во II триместре беременности оптимальным вариантом искусственного аборта является метод, при котором аборт максимально приближен по течению к родовому акту, не сопряжен с манипуляциями на матке. Такой метод называют: неинвазивный управляемый аборт во II триместре беременности. Условно он может быть обозначен как «безопасный» аборт.

Предварительное обследование (амбулаторное) включает:

1)сбор анамнестических данных;

2)бимануальное исследование на гинекологическом кресле с осмотром шейки матки в

зеркалах;

3)влагалищные мазки на степень чистоты;

4)клинический анализ крови и мочи;

5)определение группы крови и резус-фактора;

6)исследование крови на ВИЧ, реакцию Вассермана, гепатиты В и С;

7)гемостазиограмму;

8)УЗИ матки и плода (определение срока беременности, наличия сердцебиения плода, локализации плаценты);

9)осмотр терапевтом, при необходимости консультации других специалистов.

Показания могут быть как медицинские (Приказ Минздрава РФ № 302 от 28.12.93 г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»), так

исоциальные («Инструкция о порядке разрешения операции искусственного прерывания беременности по немедицинским показаниям», утвержденная приказом МЗ РФ № 242 от 11.06.93 г.

иПриложение к приказу МЗ РФ № 302 от 28.12.93 г., п. 7.13 «Перечень социальных показаний для прерывания беременности»).

Встационаре для успешного проведения «безопасного» аборта необходимо обеспечение двух этапов: 1) подготовка (созревание) шейки матки; 2) возбуждение сократительной деятельности матки.

Прерывание беременности во II триместре требует достаточного расширения шейки матки для беспрепятственной эвакуации плода. С целью подготовки шейки матки могут быть использованы вводимые вагинально или интрацервикально простагландины, гидрофильные расширители.

Вфизиологических условиях естественный простагландин Е2 (динопростон) продуцируется в шейке матки в конце беременности и в начале родов. Вызывая преходящие структурные изменения в соединительной ткани, он оказывает местное действие и способствует «созреванию» шейки матки. Как правило, созреванию шейки матки при местном использовании простагландинов не сопутствуют сокращения маточной мускулатуры, однако вероятность начала схваток не исключена.

Местно (вагинально, интрацервикально) могут быть использованы следующие простагландины.

1. Гемепрост — является аналогом простагландина Е1 используется только в виде вагинальных свечей по 1 мг, оказывает действие в течение 3— 6 ч, но скорость высвобождения в значительной мере зависит от наполнителя. Побочные желудочно-кишечные эффекты нечасты и нерезко выражены (тошнота, диарея).

2. Метиловый эфир карбопроста — является аналогом простагландина F2a, доступного клиницистам. Препарат приблизительно в 20 раз сильнее его естественного предшественника и биологическое действие препарата продолжается 3—6 ч. При местном введении используется в дозе 1,5 мг в виде вагинальных свечей. Метиловый эфир карбопроста вызывает больше побочных

286

эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, чем аналоги простагландина Е.

3.Менепрост — является аналогом простагландина Е2, используется в дозе 4,5 мг в виде вагинального геля. Побочные эффекты выражены относительно слабо.

4.Динопростон (естественный простагландин Е2) применяют в виде таблеток для вагинального введения, содержащих 20 мг этого вещества или гелей на полидекстрановой либо силиконовой основе. При местном использовании влияние простагландина на гладкую мускулатуру пищеварительного тракта, периферических сосудов и бронхов выражено слабо.

Противопоказаниями для местного применения простагландинов являются невозможность прерывания беременности через естественные родовые пути, вагинальные кровотечения неустановленного генеза при беременности, повышенная чувствительность к простагландинам или другим компонентам данных препаратов.

Эффективность общего действия простагландинов может быть также значительно увеличена путем их совместного использования с гидрофильными расширителями. В качестве последних в акушерско-гинекологической практике нашли применение натуральные (приготавливаются из водорослей Laminaria digita или Laminaria japonica) и синтетические ламинарии (полимерные соединения поливинилового спирта (ламицель, мероцел) и гидрогельные полимеры (дилапан). Все указанные расширители обладают гидрофильностью и, разбухая в поперечнике, расширяются с применением радиальной силы. Кроме того, пребывание ламинарии в шеечном канале стимулирует синтез простагландинов в тканях шейки матки и сопровождается повышением концентрации эндогенных простагландинов в сыворотке крови. Важно отметить, что после разбухания натуральные ламинарии остаются неизменными по длине в отличие от синтетических ламинарий, которые укорачиваются и нередко подвергаются фрагментации при удалении. Естественные ламинарии увеличивают диаметр шейки матки в 3—5 раз в течение 4—12 ч. Более быстрая скорость набухания синтетических ламинарий обусловливает более частое, по сравнению с естественными ламинариями, появление спастических болей при их нахождении в шеечном канале.

Ламицель делается из губчатого полимера поливинилалкоголя, пропитанного сульфатом магния и сформированного в виде цилиндрических тампонов диаметром 3—5 мм и длиной 75 мм. Такой тампон увеличивается в диаметре при абсорбции жидкости из шейки матки и при этом оказывает относительно слабое давление на нее, поскольку остается относительно мягким. Он стимулирует коллагенолитическую активность в шейке матки и увеличивает чувствительность ее

тканей к простагландину Е2.

Дилапан представляет собой тонкий пластиковый стержень, покрытый гидрофильным полимером полиакрилнитрила. Он набухает более быстро и расширяет шейку матки более эффективно, чем другие гидрофильные расширители, открывая ее с 5 до 12 мм в течение 2—4 ч. Действует главным образом механическим путем. Дилапан легко вводится и легко удаляется, но если он остается в шейке матки более 4 ч, тал неподобное сжатие может препятствовать его удалению.

Предварительное вагинальное или интрацервикальное введение гелей, содержащих

простагландин Е2, или гидрофильных расширителей является простым, атравматичным и физиологичным способом подготовки шейки матки в ходе позднего искусственного аборта. Технически правильное применение указанных средств позволяет обеспечить процесс подготовки шейки матки с минимальной опасностью развития сократительной деятельности матки при «незрелой» шейке.

Подготовку шейки матки начинают за 12 ч до возбуждения сократительной деятельности (накануне вечером, примерно в 18 ч). Производят влагалищное исследование для определения величины, формы и положения матки; учитывают данные УЗИ половых органов. Для интрацервикального введения простагландинов пациентку после опорожнения мочевого пузыря укладывают на гинекологическое кресло, кожу наружных половых органов обрабатывают дезинфицирующим раствором. С помощью ложкообразного зеркала и подъемника обнажают шейку матки, щипцами Мюзе захватывают ее переднюю губу. Проводник специального дозированного шприца с гелем поступательными движениями вводят в шеечный канал до плодных оболочек и затем, несколько отступив от них и медленно извлекая шприц, вводят гель, который должен расположиться в шеечном канале.

Подготовка пациентки для введения гидрофильных расширителей аналогичная. Последние извлекают из упаковки с соблюдением условий стерильности и вводят в шеечный канал, придерживая переднюю губу шейки матки щипцами Мюзе. При мягкой шейке матки (у рожавших

287

женщин) для более эффективного воздействия целесообразно интрацервикально ввести 2—3 ламинарии. Для фиксации ламинарий в шеечном канале их наружные концы фиксируют ватным тампоном, завернутым в марлевую салфетку. Эффективность подготовки («созревания») шейки матки с помощью простагландинов или гидрофильных расширителей определяют по шкале Бернхилла в модификации отечественных авторов.

Для возбуждения сократительной деятельности матки применяют синтетические аналоги простагландинов — наладор-500 (сульпростон, производное простагландина Е2) или простин 15/М (производное простагландина F2a). Через 12 ч после подготовки шейки матки (обычно в 6 ч утра) с целью возбуждения сократительной деятельности матки внутримышечно начинают вводить препараты простагландинов — наладор-500 в дозе 500 мкг каждые 4 ч или простин 15/М в дозе 250 мкг каждые 2 ч. Среднее количество инъекций наладора-500, необходимых для полного аборта, составляет 2—3, простина 15/М — 4—5.

При установлении регулярной сократительной деятельности назначают спазмолитические и анальгетические препараты. При достаточном раскрытии шейки матки (с учетом срока беременности) выполняют амниотомию.

После выкидыша производят инструментальную ревизию полости матки. Обезболивание операции (внутривенная анестезия) осуществляется анестезиологом.

Как в процессе аборта, так и после его производства осуществляется динамическое наблюдение за состоянием женщины (общий статус, пульс, артериальное давление, состояние матки, количество кровянистых выделений).

В случае отсутствия эффекта от прерывания беременности (выкидыш не происходит в течение 24 ч от начала введения простагландинов) на следующий день необходимо повторить весь курс в полном объеме. В зависимости от клинической ситуации возможно повторение только одного этапа — возбуждения сократительной деятельности матки.

На 2-й день после аборта производят клинический анализ крови и ультразвуковое сканирование матки. При отсутствии осложнений женщину выписывают домой под наблюдение врача женской консультации. Профилактическое применение антибиотиков определяется показаниями. С целью подавления возможной лактации (при начальных признаках лактостаза) назначают парлодел (бромокриптин) по 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. Противопоказаниями для «безопасного» аборта могут явиться тяжелые соматические заболевания, при которых применение используемых для прерывания беременности препаратов не рекомендовано, а также индивидуальная непереносимость последних пациенткой.

Общая эффективность метода (прерывание беременности в пределах 12 ч от начала введения контрактильных средств) является высокой и составляет 95%. При подготовке шейки матки ламинариями или гелями, содержащими простагландины, побочных реакций обычно не наблюдается. При системном введении простагландинов могут развиться характерные для их действия побочные явления — тошнота, рвота, диарея, которые наблюдаются у каждой третьей пациентки.

Метод двухэтапного прерывания беременности во II триместре позволяет сделать аборт управляемым, так как более 85% выкидышей у пациенток происходит в дневное время. При данном методе обнаруживается клиническое сходство искусственного позднего аборта и самопроизвольных родов.

Дополнительным подтверждением последнего положения явились результаты нашего исследования содержания гормонов — Э2, ПЛ, кортизола, 17-оксипрогестерона — в периферической крови женщин, проведенные в динамике позднего искусственного «безопасного» аборта. При сопоставлении полученных результатов с изменением уровня этих же гормонов во время физиологических родов обнаружен их сходный характер в ходе обоих процессов. Как и роды, процесс искусственного консервативного прерывания беременности характеризуется постепенным снижением содержания Э2 и ПЛ и увеличением уровней кортизола и 17-оксипрогестерона в крови, достигающих наибольшей степени выраженности к моменту экспульсии плода. При этом начальные гормональные изменения, аналогичные тем, которые появляются в конце доношенной беременности, в ходе консервативного позднего аборта возникали на стадии подготовки шейки матки.

Отмеченное сходство гормональных параметров позволяет подтвердить «безопасность» применяемого метода искусственного двухэтапного позднего аборта, что наряду с такими его характеристиками, как техническая простота исполнения, неинвазивность, высокая эффективность,

288

возможность управления ходом процесса обеспечивает наиболее щадящее воздействие на организм женщины при необходимости завершения беременности во II триместре.

Для индукции аборта во II триместре беременности возможно использование антипрогестагенов. В качестве последнего наиболее часто применяют мифепристон — 19норстероид, который специфически блокирует рецепторы прогестерона и глюкокортикостероидов. Он активен при пероральном введении, и пиковые уровни его содержания в плазме крови достигаются менее чем через 2 ч после приема. Период его полувыведения из плазмы крови равен 24—48 ч. Сократимость матки возрастает в течение 12 ч после введения препарата и достигает максимума приблизительно через 36 ч.

Обладая высоким сродством к рецепторам прогестерона, мифепристон действует как его антагонист. Антипрогестероновый эффект данного препарата обусловлен как подавлением биосинтеза прогестерона, так и блокированием действия последнего на уровне рецепторов. Блокада рецепторов прогестерона приводит к разрушению материнских капилляров в децидуальной оболочке, синтезу простагландинов в эпителии децидуальных желез и угнетению простагландиндегидрогеназы. Возросшие в результате этого концентрации эндогенных простагландинов индуцируют сокращения матки. В результате повышается спонтанная маточная активность, а чувствительность миометрия к утеротоническим веществам возрастает примерно в 5 раз. Блокада рецепторов глюкокортикостероидов быстро компенсируется увеличением продукции АКТГ и увеличением секреции глюкокортикостероидов надпочечниками.

Мифепристон используют в качестве средства индукции аборта во II триместре беременности в комбинации с синтетическими аналогами простагландинов. Мнения относительно его эффективной дозы при подобном использовании неоднозначны. Чаще всего мифепристон назначают в дозе от 200 мг до 600 мг за 24—48 ч до введения простагландинов. Использование простагландинов может быть местным (вагинальные таблетки, свечи, интрацервикальные аппликации) или системным (внутримышечный, внутривенный способы).

Такое сочетание препаратов позволяет значительно уменьшить время индукции аборта, снизить частоту желудочно-кишечных расстройств, а также дозу вводимых простагландинов.

Интраамниальное введение гиперосмолярных растворов (главным образом 20% раствора хлорида натрия) получило широкое распространение для прерывания беременности в поздние сроки. Принцип метода заключается в замещении определенного количества амниотической жидкости солевым раствором, после чего развивается сократительная активность матки и происходит выкидыш. Используют различные методики выполнения амниоцентеза: трансабдоминальный, вагинальный или трансвагинальный (через передний или задний свод влагалища), цервикальный или трансцервикальный (по каналу шейки матки). В настоящее время предпочтение отдают амниоцентезу через переднюю брюшную стенку и реже через передний свод влагалища. Целесообразно применение визуального ультразвукового контроля при производстве амниоцентеза. Это позволяет в значительной мере повысить его эффективность и снизить риск возникновения различных осложнений.

Прерывание беременности необходимо производить только в условиях стационара, в малой операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Целесообразно использовать стандартные иглы с мандреном. При трансабдоминальном амниоцентезе женщине придают умеренное положение Тренделенбурга (во избежание травматизации кишечника иглой). Место пункции варьирует в зависимости от срока беременности. При производстве амниоцентеза влагалищным путем беременную укладывают на гинекологическое кресло. Иглу вводят в складку у места прикрепления передней стенки (свода) влагалища к шейке матки, пункцию делают параллельно шеечному каналу. При попадании иглы в полость амниона (после извлечения мандрена) появляется амниотическая жидкость. Перед вливанием целесообразно аспирировать амниотическую жидкость в следующих количествах: при сроке беременности до 20 нед —150 мл, 21—24 нед — 200 мл, 25—28 нед — 250 мл. Эти показатели являются условными, поскольку известна значительная вариабельность количества вод у разных женщин при одном и том же сроке беременности.

Интраамниальное введение 20% раствора натрия хлорида следует производить медленно в количестве на 30—50 мл меньше, чем было эвакуировано околоплодных вод.

Латентный период от момента инсталляции раствора до появления схваток колеблется в среднем от 17 до 21 ч. У большинства женщин (90— 95%) выкидыш происходит в пределах 24—36 ч.

289

Однако этот метод, несмотря на высокую эффективность, имеет серьезные недостатки, обусловленные гиперосмолярностью раствора, что повышает вероятность таких осложнений, как воспалительные заболевания придатков и матки, ДВС-синдром, гиперосмолярная кома. Амниоинфузия как метод манипуляции на плодном яйце связана с риском инфицирования.

Интраамниальное введение хлорида натрия противопоказано у соматически отягощенных больных (тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек), при гипертензивных состояниях и поздних токсикозах беременной, наличии рубца на матке после перенесенной ранее операции, предлежании плаценты, неразвивающейся беременности.

Процент осложнений при прерывании беременности во II триместре с помощью интраамниального введения гипертонического раствора хлорида натрия колеблется в пределах от

1,7 до 2,18%.

Для предупреждения побочных явлений и осложнений, наблюдаемых при прерывании беременности методом интраамниального введения гипертонического раствора хлорида натрия, необходимы: 1) строгий учет противопоказаний; 2) тщательное обследование и соответствующая подготовка женщины к операции; 3) использование местной новокаиновой анестезии; 4) технически грамотное выполнение операции врачами, освоившими данный метод, с обязательной последующей инструментальной ревизией полости матки; 5) производство операции в оптимальные сроки беременности.

С учетом способности простагландинов вести себя как местные (тканевые) гормоны был предложен внутриматочный (экстраили интраамниальный) метод введения простагландинов групп Е и F2α и их синтетических аналогов. Наиболее эффективным является интраамниальное введение простагландинов. Обследование, подготовка больной и техника трансабдоминального амниоцентеза те же, что и при интраамниальном введении гипертонического раствора хлорида натрия. Чаще всего простагландины вводят однократно в относительно больших дозах (препараты простагландина F2a 40—50 мг). В течение 24 ч после их введения беременность прерывается в 75— 90% случаев. Продолжительность аборта в среднем составляет 18—25 ч. Если в указанное время выкидыш не произошел, через день интраамниальное введение простагландин F2a повторяют в той же дозе.

Этот метод обладает рядом преимуществ по сравнению с интраамниальным введением гипертонического раствора хлорида натрия: выкидыш происходит быстрее, попадание простагландинов в ткани не вызывает некроза, не требуется эвакуации амниотической жидкости, препарат вводят в небольшом объеме (до 10 мл), не наблюдается кровотечений, обусловленных гипофибриногенемией.

То обстоятельство, что при интраамниальном способе введения простагландинов сократительная деятельность матки развивается быстрее и соответственно быстрее происходит выкидыш, определяет ряд недостатков указанного метода. Частота травм тканей родовых путей, ранний разрыв плодных оболочек и излитие вод при введении простагландинов отмечаются чаще по сравнению с использованием гипертонического раствора хлорида натрия. Кроме этого, данный метод, как и любой другой инвазивный, сопряжен с риском инфицирования.

Из побочных явлений и осложнений при применении простагландинов отмечены тошнота, рвота, диарея, головная боль, бронхоспазм, вазомоторные расстройства, эпилептиформные судороги; частота их не превышает 2—3%. Противопоказаниями к применению простагландинов могут служить повышенная чувствительность к ним, острые воспалительные процессы гениталий. Следует соблюдать осторожность при наличии астмы, глаукомы, гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний, а также указаний на эпилепсию.

Еще сравнительно недавно хирургическое расширение шейки матки и инструментальная ревизия полости матки (дилатация и эвакуация) рассматривались как слишком сложные и рискованные манипуляции после 12-й недели беременности. Однако при сроках беременности 13— 16 нед труднее выполнить амниоцентез и интраамниальное введение препаратов. В эти сроки беременности наиболее безопасным считается метод дилатации и эвакуации. Данный метод представляет собой комбинированное применение дилатации, вакуум-аспирации и специальных хирургических щипцов для опорожнения матки. Хирургический аборт во II триместре беременности должен производиться только в условиях стационара опытным врачом. Операция включает два этапа — расширение канала шейки матки и удаление плодного яйца. Вся процедура может осуществляться в течение 2 или 3 дней в зависимости от примененной методики дилатации. Одномоментное расширение шеечного канала и эвакуацию содержимого полости матки производят

290