4 курс / Акушерство и гинекология / Преждевременное_прерывание_беременности_Современные_аспекты_тактики

4)16-18; 26-28 недель;

5)34-35 недель, перед родами.

37.Для подготовки к беременности женщин с вирусной инфекцией назначают индукторы интерферона

1)дюфастон;

2)утрожестан;

3)актовегин;

4)гинипрал;

5)полудан.

38.С целью профилактики внутриматочной инфекции при ИЦН операцию целесообразно выполнить в сроки

1)10-12 нед.;

2)13-17 нед.;

3)18-24 нед.;

4)22-28 нед.;

5)28-36 нед.

39.Для подготовки к беременности женщинам с АФС во II фазу менструального цикла целесообразно назначать

1)дюфастон;

2)утрожестан;

3)метипред;

4)ХГ;

5)актовегин.

40.Показатель перинатальной смертности рассчитывается

1)на 100;

2)1 000;

3)10 000;

4)100 000;

5)10,

Эталоны к тестовым заданиям

1 - 5; 2 - 3; 3 - 2; 4 - 4; 5 - 3; 6 - 4; 7 - 2; 8 - 2; 9 - 2 : , 1 0 - 2 ; 11 - 3; 1 2 - 4 ; 1 3 - 3 ; 1 4 - 5 , 1 5 - 1 ; 1 6 - 4 ; 1 7 - 3 ; 1 8 - 5 ; 1 9 - 3 ; 2 0 - 1 ; 21 - 4; 22 - 4; 23 - 1; 24 - 3; 25 - 5; 26 - 1; 27 - 4; 28 - 4; 29 - 3; 30 - 5; 31 - 5; 32 - 3; 33 - 2; 34 - 3; 35 - 3; 36 - 3; 37 - 5; 38 - 2; 39 - 3; 40 - 2.

Ситуационные задачи

Задача № 1

Пациентка, 27 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на невынашивание беременное™. В анамнезе три беременности: первая завершилась артифициальным абортом при

сроке 10-11 недель; вторая и третья - самопроизвольными выкидышами при сроке - 19-20 недель. Прерывание второй и третьей беременности начиналось с преждевременного разрыва плодных оболочек, после которого развивалась родовая деятельность, завершившаяся изгнанием плода. После последнего прерывания беременности прошло 2 года.

За указанный период времени было проведено лабораторнодиагностическое обследование. Проведено лечение бактериального вагиноза. В течение года, с целью контрацепции использовала жанин. Результаты бактериоскопии и бактериального посева содержимого влагалища и цервикального канала - без особенностей.

При осмотре в зеркалах отмечено, что слизистая влагалища и шейка матки обычной окраски; шейка матки - цилиндрической формы, выделения слизистые. При бимануальном исследовании определено, что тело матки расположено в anteversio flexio, не увеличено; в области придатков инфильтратов, опухолевидных образований нет; длина шейки матки до 2,5 см, шейка отклонена кзади.

А.Какой из диагнозов наиболее вероятен?

1)недостаточность лютеиновой фазы;

2)привычное невынашивнаие;

3)ИЦН;

4)привычное невынашивание и ИЦН;

5)бактериальный вагиноз.

Б.Какие особенности анамнеза и клинической картины указывают на выбранный Вами диагноз?

1)наличие двух выкидышей

2)срок беременности, при котором произошло прерывание беременности;

3)клиническая картина прерывания беременности;

4)все вышеперечисленное;

5)верно 1 и 2.

В.Межгестационный интервал должен быть не менее:

1)6 месяцев;

2)12 месяцев;

3 ) 1 8 месяцев;

4)24 месяца;

5)30 месяцев.

Г.При наступлении беременности какой метод обследования даст более полную картину причины невынашивания

беременности?

1) определение кариопикнотического индекса;

2)оценка состояния шейки матки с помощью УЗИ;

3)определение а-фетопротеина;

4)определение хориогонина;

5)определение ДЭАС.

Д.Наиболее рациональным видом терапии в данном случае будет:

1)назначение утрожестана;

2)назначение магне В6;

3)назначение кругового шва на шейку матки;

4)введение у-глобулина;

5)проведение плазмафереза.

Задача № 2 Пациентка, 23 лет, обратилась к врачу женской консультации с

жалобами на боли внизу живота тянущего характера. На диспансерном учете состоит с 8 недель беременности. Настоящая беременность вторая. Первая - завершилась артифициальным абортом. Неделю назад беременной выдан дородовый отпуск.

Данные объективного осмотра: ВДМ - 28 см; ОЖ - 90 см. Матка при осмотре тонизирует. Положение плода продольное, в дне матки определяется головка плода. Сердцебиение плода - ясное, ритмичное, до 140 уд/мин. Воды целы. Длина шейки матки - 2 см, наружный зев закрыт.

A.Какой из диагнозов наиболее вероятен?

1)угрожающие преждевременные роды;

2)нормальное течение беременности;

3)угрожающий поздний самопроизвольный выкидыш;

4)синдром задержки развития плода i ст.;

5)синдром задержки развития плода II ст.

Б.Какие особенности анамнеза и клинической картины указывают на выбранный Вами диагноз?

1)данные антропометрии;

2)дата выдачи дородового отпуска;

3)данные объективного осмотра (тонус матки, длина шейки матки);

4)верно 1, 2, 3;

5)верно 1 и 2.

B.Тактика:

1)лечение не требуется;

2)госпитализация в стационар;

3)лечение проводится амбулаторно;

4)проведение УЗИ;

5)верно 3 и 4.

г Какие препараты нормализуют тонус матки и осуществляют «внутриматочную реанимацию»?

1)сульфат магния;

2)магне В6;

3)гинипрал;

4)метацин;

5)верно 1 и 4.

п.Какие методы обследования необходимы для оценки состояния плода?

1)КТГ;

2)допплерометрия;

3)кариопикнотический индекс;

4)верно 1 и 2;

5)верно 2 и 3.

Е.Какова предполагаемая масса плода при данном сроке беременности?

1)800-900 г;

2)1000-1200 г;

3)1200-1500 г;

4)1600-2000 г;

5)2000-2500 г.

Задача № 3

Больная, 32 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения. Со слов женщины: состоит на диспансерном учете по поводу беременности в течение 2 недель, при первой явке был поставлен диагноз - 10 недель беременности. Масса женщины - 62 кг.

Объективнопри осмотре в зеркалах отмечено наличие обильных кровянистых выделений; при бимануальном исследовании - длина шейки матки 1 - 1 , 5 см, цервикальныи канал свободно пропускает 1 поперечный палец; тело матки увеличено до 11-12 недель беременности; в области придатков инфильтратов, опухолевидных образований нет. Кровопотеря на момент осмотра составила 400 мл.

А.Какой из диагнозов наиболее вероятен?

1)угрожающий самопроизвольный выкидыш;

2)начавшийся самопроизвольный выкидыш;

3)аборт в ходу;

4)неполный аборт;

5)начавшийся внебольничный аборт.

Б. Какие особенности анамнеза и клинической картины

указывают на выбранный Вами диагноз?

1)состоит на диспансерном учете в женской консультации;

2)шейка матки длиной до 1 - 1 , 5 см;

3)выделения кровянистые, обильные;

4)все вышеперечисленное;

5)верно 2 и 3.

В.Тактика:

1)сохранение беременности (назначение дюфастона);

2)назначение антимикробной терапии;

3)выскабливание матки;

4)общий анализ крови;

5)верно 2, 3, 4;

6)верно 1, 2, 3.

Г.Осложнения, возможные при данной ситуации?

1)эндометрит;

2)сальпингит;

3)оофорит;

4)коагулопатическое кровотечение;

5)все вышеперечисленное;

6)верно 1 и 4.

Д.Состав необходимой инфузионной терапии:

1)кристаллоиды;

2)рефортан;

3)тромбовзвесь;

4)верно 1 и 2;

5)верно 1 и 3.

Е.К препаратам, обладающим антимикробным эффектом, относится:

1)индометацин;

2)аспирин;

3)амоксиклав;

4)верно 1 и 3;

5)верно 1 и 2.

Задача № 4 Пациентка, 27 лет, состоит на диспансерном учете в женской

консультации с 6 недель беременности; настоящая беременность первая.

Из анамнеза выяснено, что в течение 6 месяцев женщине накануне беременности проводилась коррекция неполноценной лютеиновой фазы. Во время беременности медикаментозные препараты не принимала. При проведении УЗИ через 4 недели от

момента взятия женщины на диспансерный учет отмечен срок беременности 6 недель, плодный мешок пустой.

д.Какой из диагнозов наиболее вероятен?

1)прогрессирующая беременность;

2)анэмбриония;

3)замершая беременность;

4)верно 1 и 2;

5)верно 2 и 3.

Б.Какие особенности анамнеза и клинической картины указывают на выбранный Вами диагноз?

1)пустой плодный мешок;

2)величина матки 6 недель по УЗИ;

3)величина матки при первой явке;

4)все вышеперечисленное;

5)верно 1 и 2.

В.Тактика:

1)пролонгирование беременности;

2} консультация генетика;

3)выскабливание матки;

4);верно1 и 2;

5)верно 2 и 3.

Г.Какие лабораторные методы исследования необходимо

выполнить у данной больной?

1)общий анализ крови, включая тромбоциты;

2)уровень фибриногена, протромбиновый индекс;

3)уровень а-фетопротеина;

4)уровень антител к кардиолипину, волчаночному антикоагулянту;

5)верно 1, 2, 4;

6)верно 1 и 3.

Д.Какими препаратами проводится коррекция неполноценной

лютеиновой фазы?

1)клостильбегит;

2)дюфастон;

3)утрожестан;

4)всеми вышеперечисленными;

5)верно 2 и 3.

Е.Возможные осложнения при данной ситуации:

1)рождение ребенка с врожденным пороком развития;

2)перфорация матки;

3)коагулопатическое кровотечение;

4)верно 2 и 3;

5)верно 1 и 3.

Задача № 5

Беременная, 24 лет, поступила в родильный дом по направлению врача женской консультации с жалобами на подтекание околоплодных вод. Из анамнеза выяснено, что настоящая беременность вторая; первая - завершилась самопроизвольным выкидышем при сроке 12 недель. Две недели назад женщина получила дородовый отпуск.

Объективно: состояние удовлетворительное; АД - 110/70 мм рт.ст.; пульс - 84 уд. в мин.; ВДМ - 31 см; дно матки определяется на середине между пупком и мечевидным отростком; ОЖ - 100 см; матка в нормальном тонусе; положение плода продольное, предлежит головка над входом в малый таз; сердцебиение плода - ясное, ритмичное до 146 уд. в мин; воды подтекают светлые, скудные.

При осмотре в зеркалах: шейка матки чистая, наружный зев закрыт, воды подтекают светлые, скудно.

При влагалищном исследовании: длина шейки матки до 3 см, наружный зев закрыт; шейка отклонена кзади.

A.Какой предполагаемы срок беременности?

1)доношенная;

2)28 недель;

3)30 недель;

4)32 недели;

5)36 недель.

Б.Какой из диагнозов наиболее вероятен?

1)угрожающие преждевременные роды;

2)начавшиеся преждевременные роды;

3)преждевременный разрыв плодных оболочек;

4)угрожающая асфиксия плода;

5)синдром задержки развития плода I степени.

B.Какие особенности анамнеза и клинической картины указывают на выбранный Вами диагноз?

1)дата выдачи дородового отпуска;

2)наличие аборта в анамнезе;

3)длина шейки матки;

4)подтекание околоплодных вод;

5)верно 1, 3, 4;

6)верно 1, 2, 4.

Г.Тактика:

1)пролонгирование беременности;

2)назначение глюкокортикоидов;

3)внутривенное введение простагландинов;

124

4)верно 1 и 2;

5)верно 2 и 3.

пКакое лабораторное обследование необходимо провести?

1)бактериоскопия влагалищных мазков;

2)общий анализ крови;

3)определение а-фетопротеина;

4)верно 1 и 2;

5)верно 1, 2, 3.

Е. Какое диагностическое обследование необходимо выполнить?

1)НТГ;

2)УЗИ, допплерометрия;

3)Кордоцентез;

4)верно 1 и 2;

5)верно 1, 2, 3.

Ж.При каком сроке беременности происходит созревание сурфактанта в легких плода?

1)28 недель;

2)30 недель;

3)32 недели;

4)34 недели;

5)36 недель.

3.Возможные осложнения при данной ситуации:

1)развитие хориоамнионита;

2)внутриутробная гипоксия плода;

3)врожденные пороки развития;

4)верно 1 и 2;

5)верно 1, 2, 3.

Эталоны к ситуационным задачам:

Задача 1. А-4; Б-4; В-4; Г - 2 ; Д-3 Задача 2. А-1; Б-4; В-2; Г-3; Д-4; Е-3 Задача 3. А-2; Б-4; В-5; Г-5; Д-4; Е-3 Задача 4. А-5; Б-4; В-5; Г-5; Д-5; Е-4

Задача 5. А-4; Б-3; В-5; Г-4; Д-4; Е-4; Ж - 4; 3-4

ЛИТЕРАТУРА

Айламазян Э.К. Учебник для студентов мед. вузов. - СПб.: Специальная литература, 1997. - 496 с.

Акушерство: Практикум. - В 3 - х частях / П о д ред. В . Е . РадзинскогсИзд. 2-е, перераб. и доп. - Часть II: Патологическое акушерство. - М.: РУДН, 2002.-31 О с .

Акушерско-гинекологическая помощь / Под ред. В.И. Кулакова. - М.: МЕДпресс, 2000. - 512 с.

Баркаган З.С., Момот В.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. - М.: Ньюдиамед - АО, 1999. - 224 с.

Ведение беременности и родов высокого риска: Руководство для врачей / Под ред. Т.Ю. Пестриковой. - М.: РЕЛАКС, 1994288 с.

Внутриутробные инфекции и патология новорожденных / Под ред. К. В. Орехова. - М.: Мед практика.- 2002. - 252 с.

Генневская М.Г., Макацария А.Д. Антитела к фосфолипидам и невынашивание //Вест. Росс, ассоц. акуш.-гин., 2000.-№1. - С . 44-49.

Гинекология по Эмилю Новаку / Под ред. Дж. Берека, И. Адаши, П. Хиллард. - М.: Практика, 2002,- 896 с

Дифференцированный подход к профилактике гестоза и плацентарной недостаточности у беременных группы высокого риска /А.Н. Стрижаков, Э.М. Мусаев, Н.Л. Меликова и др. // Актовегин в акушерстве. - М., 2002. - С. 9-14.

Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Преждевременные роды. - М.: // Медицина, 2002. - 1 7 6 с.

Кулаков В.И., Сидельникова М.И., Агаджанова А.А. Профилактика, диагностика и лечение невынашивания беремен­ ности: Информационное письмо. - М., 2003 - 21 с.

Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилия и противотромботическая терапия в акушерской практике. М.:Триада-Х, 2003.- 904 с.

Милованов А.П. Патология системы мать - плацента - плод: Руководство для врачей. - М.:Медицина, 1999. - 448 с.

Норвитц Эррол Р., Шордж Джон О. Наглядное акушерство и гинекология /Пер. с англ. - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2003. -144 с.

Основы перинатологии: Учебник / Под ред. Н.П. Шабалова и Ю.В. Цвелева. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 2-е изд., перераб. и доп. - 576 с.

Пестрикова Т.Ю. Преждевременные роды. Патогенез, клиника, терапия: Автореф. док. дисс. -М.,1998. - 2 8 с.

Пестрикова Т.Ю. Здоровье женщин в Дальневосточном федеральном округе. Нерешенные проблемы // Новые технологии в акушерстве и гинекологии. Хабаровск: ДВГМУ, 2004 - С. 7-18.

Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода /Р.Ромеро, Дж. Пилу, Ф. Дженти и др. - М.: Медицина, 1994. -

448 с.

Плацентарная недостаточность / Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. - М.: Медицина, 1991.-276 с.

Практическая гинекология: Клинические лекции / Под ред. акад. РАМН В.И. Кулакова и проф. В.Н. Прилепской. - М.: МЕДпресс-информ, 2001. - 720 с.

Приказ № 50 (10 февраля 2003 г.) «О совершенствовании а к у ш е р с к о н г м н е к о л о г и ч е с ж о й помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».- М., 2003 - 130 с.

Профилактика преждевременного прерывания беременности у женщин с хламидийной и смешанной инфекцией / Т.Ю. Пестрикова, О.Г. Красникова, Г Л . Кириленко и др. // Новые технологии в акушерстве и гинекологии.- Хабаровск: ДВГМУ, 2003 - С. 78 - 83.

Поликлиническая гинекология / Под ред. проф. В.Н. Прилепской. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 624 с.

Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. - М.: Триада-Х, 2000. - 302 с.

Серов В.Н. Диагностика и терапия плацентарной недостаточности // Актовегин в акушерстве, Москва, 2002. - С. 3439.

Современные аспекты тактики при сочетанной патологии тела матки/Т.Ю. Пестрикова, Н.И.Безрукова, И.В.Юрасов, Е.А. Юрасова

- Хабаровск, 2004. - 190 с.

Современный подход к лечению хронических инфекционновоспалительных заболеваний у беременных женщин /Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, О.Г. Щербакова и др. // Новые технологии в акушерстве и гинекологии.- Хабаровск: ДВГМУ, 2004 - С. 97-102.

Шалина Р.И., Караганова Е.Я., Носарева СВ. Этиология преждевременного разрыва плодных оболочек // Проблемы беременности. - № 7. - 2003. - С. 16 - 2 1 .

Bichgof P., Meisser A., et al. Paracrine and autocrine regulators of trophoblast invasion. Placenta 2000; 2 1 . Suppl. A: 55 - 60.

Calhoun DA, Chegini N.. Pollioti B.M. et al. Granulocyte colony - stimulating factor in preterm and term pregnancy, parturtion, and intra - amniotic infection. Obstet. Gynecol. 2001; 97 (2): 229 - 234.

Daiton O, F., Laird S.M., Eastdale s. E., et al. Endometrial protein PP 14 and Ca 125 in recurrent miscariage patients correlation with pregnancy outcome. Hum Reprod. 1998; 13(11): 3197-3202.

Falcao M . C . , Leone C . R . , D'Andrea R . A . , et a ! . Uterinary tract infection in full - term newborn infants: risk factor analysis Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2000; 55(1): 9 - 1 6 .

Hill G.B. Preterm birth: associations with genital and possibly oral microflora // Am. Periodontol. - 1998. - July 3. - N 1 - P. 222 - 232.

Kisilevsky B.S., Hauns S.M., Low J.A. Maturation of body and breathing movements in 24 - 33 weeks - old fetuses threatening to deliver prematurely // Int. J. Obstet. Gynaec-1999. - N 64. - Vol. 3. - P. 233 - 237.

Licksmith G.J. Antibiotic therapy in preterm premature purture of membrace // Clin. Obstet. Gynec. -1998. - N 4 1 . - Vol. 4. - P. 849 - 863.

Majzoub J. В., McGregor J.A., Lockwood C.J. A central theory of preterm and term labor // Am. Obstet. Gynec. - 1999. - N 180. - Vol. 1 - P. 226-231.

Martinelli J.Jaioli E . , Cetin I. et al. Mutations incoagulation factors in women with unexplained late fetal loss.// N. Engl. J. Med., 2000; 343: 1015 - 1018.

Matsubara K . , Ochi H, Kitagawa H. Et al. Concentration of serum

Meinardi J.R., Middeldoip S., de Kam P.J. et al. Increased risk for fetal loss in carriers of the factor V Leiden mutation. //Ann. Intern. Med., 1999; 130: 736-739.

Nayak n. R . , Giudice L. C. Comparative biology of the I G F System in endometrium, decidua and placenta. Placenta 2003; 24: 281 -286.

Neien W.L.D., Blom H.J., Steegers E.A.P. etal. Hyperhomocysteinemia and recurrent early pregmancy loss: a meta analysis.// Fertil. Steril., 2000; 74:196-199.

Sewonou A., Rioux C, Golliot F . , et al. Comite scientifique du reseau INCidence des infection du Site Operatoire. French 1999 - 2000. Ann Chir 2002; 127 (4): 262-267.

Wasser S.K. Stress and reproductive failure // Am. J. Obstet. Gynec. - 1999. - N180. Vol. 1. - P . 264 - 266.

Williams P . D . , Bock M . G . , Evance В. E . , etal. Progress in development of oxytocin antagonists for use in preterm labor//Adv. Exp. Med. Biol. - 1998, 449.-193-200.

Younis J.S., Brenner В., Ohel G. Et al. Activated protein С resistance and factor V Leiden mutation can be associated with first - as well as second - trimester recurrent pregnancy loss. // Am. J. Reprod. Immunol., 2000; 43: 31 -35.

Yuan W., Basso O, Sorensen H . T . , Olsen J. Maternal prenatal lifestyle factors and infection disease in early childhood: a follow - up study of hospitalization within a Danish birth cohort. Pediatrics 2001; 107 (2): 357 - 362.

Учебное издание

Т. Ю. Пестрикова, Е. А. Юрасова

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ТАКТИКИ

Учебное пособие для студентов старших курсов лечебного факультета

Подписано в печать 23.03.2005. Формат 60x84/16. Бумага писчая Усл. печ. л. 7,44. Уч.-изд. л. 8,8. Тираж 70 экз. Заказ № 59

Издательство Дальневосточного государственного медицинского университета. Издательский центр ДВГМУ. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.