4 курс / Акушерство и гинекология / Практические_навыки_по_гинекологии_Пахомов_С_П_,_Киселевич_М_Ф_

41

3.2.3. Симптом натяжения шеечной слизи. После обнажения шейки матки зеркалами корнцангом или пинцетом из цервикального канала захватывают слизь, которую затем, разводя бранши инструмента, пытаются максимально растянуть в нить. Ко времени наибольшего насыщения организ-

ма эстрогенами (периовуляторное дни) слизь удается вытянуть в нить длиной около 10-12 см.

Во вторую фазу менструального цикла шейка сухая, симптом натяже-

ния воспроизвести невозможно (прогестероновое влияние). В случае выра-

женности теста во вторую фазу цикла следует предположить ановуляцию.

3.2.4. Базальная (ректальная) температура. Тест основан на гипер-

термическом воздействии прогестерона на центр терморегуляции. Темпе-

ратура в прямой кишке измеряется утром сразу после пробуждения от не менее чем 6-и часового сна, ежедневно одним и тем же термометром в течении 10 минут. Необходимо измерять ректальную температуру в течение

3-х менструальных циклов, в том числе и в дни менструации.

Показания термометра наносятся на систему координат, причем по оси абсцисс отмечаются дни менструального цикла, по оси ординат – число гра-

дусов температуры с десятыми долями.

В первую фазу нормального менструального цикла, когда имеет место эстрогенное воздействие, график температуры имеет вид монотонной кривой

- показателями температуры в пределах 36,5-36,7° в день предполагаемой овуляции (12-14 дни цикла) на кривой образуется “западение” - зубец,

обращенный вниз, температура снижается на 0,3-0,5° по сравнению с преды-

дущими днями. Во второй половине цикла вследствие прогестеронового влияния желтого тела ректальная температура повышается до 37,0-37,5° и

сохраняется на этих цифрах в течении 12 дней. За 1-2 дня до очередной менструации температура снижается до исходных показателей.

Отсутствие подъема температуры во вторую фазу цикла указывает

на ановуляцию, а запоздалые подъемы и кратковременность (2–7 дней) –

42

на ускорение прогестероновой фазы, недостаточный подъем (на 0,2-0,3°

С) – на недостаточность функции желтого тела. По базальной температуре можно определить произошла ли овуляция

Таким образом, при овуляторном цикле график базальной температуры имеет вид двухфазной кривой, при ановуляторном - однофазной.

В таблице 1 представлены показатели тестов функциональной диагно-

стики при овуляторном менстриуальном цикле.

Таблица 1

Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного менструального цикла

Примечание:* – день овуляции, (–) – дни цикла до овуляции, (+) – дни цикла после овуляции.

3.3. ГОРМОНАЛЬНЫЕ И МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гормональные методы применяются для выявления причин нару-

шения менструальной функции, уровня их поражения, системы гипота-

ламус-гипофиз-яичники-матка. Эти методы помогают проведению диф-

ференциальной диагностики и выбору рациональной терапии. На прак-

тике в плазме крови определяют белковые (лютропин-ЛГ, фоллитро-

пин-ФСГ, пролактин – ПРЛ и др.) и стероидные гормоны (эстрадиол,

прогестерон, тестостерон, кортизол и др.). В моче определяют метабо-

43

литы андрогенов (17кетостероиды, 17-КС) и прегнандиола метаболита гормона желтого тела прогестерона.

Уровень эстрадиола на протяжении овуляторного цикла колеб-

лется от 120 –150 пмоль/л в начале цикла до 1500 пмоль/л в предовуля-

торный пик. Анализ производят на 2−5-й день цикла, а при отсутствии месячных − в любой день.

Прогестерон в сыворотке крови в фолликулярную фазу цикла колеблется от 1 нмоль/л до 4 нмоль/л. Повышаясь после овуляции в период расцвета желтого цвета до 18 – 80 нмоль/л. Кровь для иссле-

дования берут на 21-й (±1) день цикла.

Уровень андрогенов в крови практически не меняется на протяжении менструального цикла: общий тестостерон − 3 нмоль/л,

андростендион − 8 нмоль/л, дегидроэпиандростерон − 22 нмоль/л, 17-

гидрокорсипрогестерон − 7 нмоль/л.

Базальный (внеовуляторный) уровень гонадотропинов в крови составляет: ЛГ − 3 –15 МЕ/л; ФСГ − 1,5 − 10 МЕ/л.

Периовуляторный пик гонадотропинов колеблется: ЛГ – 20 – 80

МЕ/л, ФСГ – 10 – 15 МЕ/л.

Уровень пролактина в крови составляет 200 –700 мл МЕ/л без колебаний на протяжении цикла. Кровь для исследования забирают через 3 часа после пробуждения.

В последние годы при обследовании женщин с проявлениями гипер-

андрогении и проведении гормональных проб вместо определения 17-KC

в моче исследуют содержимое в плазме крови дегидроэпинандростенона

(ДЭА) и его сульфата (ДЭА-С), а также 17-гидроксипрогестерона (17-

ОПК), являющихся предшественниками тестостерона и кортизола.

44

Для подтверждения уровня повреждения регуляции репродуктивной системы применяются функциональные пробы.

3.3.1. Проба с ФСГ используется для определения функциональ-

ного состояния яичников (при аменорее, задержке полового развития и др.). Для этого применяют пергонал (75 ЕД ФСГ и 75 ЕД ЛГ). После его введения (5000 ЕД в течение 10 дней) определяют содержание эстро-

генов в крови и следят за динамикой функциональных показателей

(КПИ, симптомы "зрачка", "листа папоротника", натяжение слизи). При нормальной функции яичников проба положительная.

3.3.2. Проба с хориогонином применяется для уточнения состояния яичников. Хориогонин назначают в течение 5 дней внутри-

мышечно по 1500–5000 ЕД. Результаты оценивают по повышению содержания прогестерона в крови и базальной температуры выше 37°С.

Если яичники способны функционально реагировать на стимулирующее влияние хориогонина, то после его введения усиливается образование желтого тела, что свидетельствует о центральном генезе нарушений.

Отрицательные результаты пробы подтверждают первичную неполно-

ценность яичников.

3.3.3. Проба с прогестероном используется для исключения маточной формы аменореи. Она считается положительной, если через

2–3 дня после 6–8 дневного внутримышечного введения прогестерона

(10 мг в день) у больной появляется менструальноподобное крово-

течение. Положительная проба указывает на достаточную эстро-генную насыщенность яичников. Отрицательная проба свидетельствует о глубоком поражении эндометрия или о наличии слабой эстрогенной стимуляции.

45

3.3.4. Проба с эстрогенами и прогестероном проводится с целью исключения (подтверждения) заболевания или повреждения эндометрия

(маточная форма аменореи) и выяснения степени дефицита эстрогенов.

В течение 7 дней внутримышечно вводят 1 мл 0,1 % (10 тыс. ЕД)

масляного раствора фолликулина. Затем в течение 6-8 дней вводят прогестерон 1 % 1мл (10 мг). Через 2–4 дня или 10–14 дней после введения прогестерона должна начаться менструальноподобная реакция. Отсутствие этой реакции указывает на глубокие органические измене-ния эндометрия (повреждения, заболевания). Положительный результат свидетельствует о выраженном дефиците эндогенных эстро-

генов, а не о патологии эндометрия.

3.3.5. Проба с дексаметазоном проводится для установления причины гиперандрогении у женщин с признаками вирилизации, в

первую очередь для исключения опухоли яичника. Проба основана на способности дексаметазона подавлять выделение АКТГ передней долей гипофиза, вследствие чего тормозится образование и выделение андро-

генов надпочечниками.

Для проведения малой дексаметазоновой пробы вводят дексамета-

зон по 0,5 мг каждые 6 ч (2 мг/сут) в течение 3-х суток, общая доза 6 мг.

За 2 дня до приема препарата и на следующий день после его отмены определяют содержание в плазме крови тестостерона, 17-ОПН и ДЭА.

Если такая возможность отсутствует, определяют содержание в суточной моче 17-КС. При снижении названных показателей по сравне-

нию с исходными, более чем на 50–70 % проба считается положи-

тельной, что указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов,

а снижение менее чем на 30–25 % означает яичниковое происхождение андрогенов.

46

При отрицательной пробе проводят большую дексаметазоновую пробу, во время которой дексаметазон принимают по 2 мг (4 таблетки по 0,05 мг) каждые 6 ч в течение 3 суток (общая доза 24 мг). Контроль исследования производится так же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы – отсутствие снижения уровня андрогенов в крови или моче указывает на верилизирующую опухоль надпочечников.

Для определения функционального состояния гипоталамо-гипо-

физарной системы и ее резервных способностей применяют следующие пробы:

а) пробу с комбинированными эстроген-гестагенными препарата-

ми. Препараты этой группы назначают по 21дневной схеме В течение

3-х месяцев. После отмены приема препаратов при хорошем состоянии гипоталамо-гипофизарной системы возникает факт отдачи, в результа-

те которого отмечается овуляция. Отсутствие ответной реакции после отмены препарата указывает на нарушение гипоталамо-гипофизарной системы.

б) пробу с кломифеном. Она проводится при заболеваниях с хронической ановуляцией на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу начинают после менструалеподобной реакции, вызванной приемом эстрогенов и прогестерона. С 5-го по 9-й день от начала менструале-

подобной реакции назначают кломифен в дозе 100 мг в день (2 таблетки по 50 мг). Результаты пробы контролируются либо определением базальной температуры, либо появлением или отсутствием менстру-

альноподобной реакции через 25–30 дней после приема кломифена.

Отрицательная проба (отсутствие увеличения концентрации эстра-

диола гонадотропинов в плазме крови, монофазная базальная темпера-

47

тура) свидетельствует о нарушении функциональной чувствительности

гипофизарной зоны гипоталамуса, что ведет к выделению люлиберина,

агипофиза – к выделениию гонадотропинов.

3.3.6.Проба с люлиберином проводится при отрицательной пробе с кломифеном. Внутривенно вводят 100 мкг синтетического аналога люлиберина. До начала введения препарата и через 15, 30, 60, 120 минут после введения через постоянный катетер из локтевой вены берут кровь для определения содержания ЛГ. При положительной пробе к 60-й минуте содержание ЛГ нарастает до цифр, соответствующих овуляции, что указывает на сохраненную функцию передней доли гипо-

физа и нарушение функции гипоталамических структур.

3.3.7. Проба с АКТГ проводится для определения функцио-

нального состояния коры надпочечников. Введение АКТГ (по 40 ЕД внутримышечно в течение 2 дней) вызывает резкое повышение содер-

жания 17-КС (метаболитов андрогенов) в моче при надпочечни-ковом генезе заболевания и незначительное повышение – при яичниковом.

В последние годы в клиническую практику широко внедрены методы определения белковых и стероидных гормонов в крови (радиоиммунологи-

ческие и иммуноферментные), которые постепенно вытесняют методы определения гормонов и их метаболитов в моче. Так, при определении гиперандрогении вместо ранее широко используемого метода определения

17-КC (метаболитов андрогенов) в моче, сейчас исследуют в крови содер-

жание дегидроэпинандростерона и 17-гидроксипрогестерона (предшест-

венников тестостерона) и самого тестостерона, что позволяет судить более точно о количестве образования тестостерона в организме женщины.

3.3.8. Медико-генетические методы исследования проводятся на базе специализированных медико-генетических консультаций и необхо-

48

димы в первую очередь пациенткам с нарушениями полового развития и менструальной функции. Указанные методы включают в себя: определение полового хроматина; кариотипирование; проведения хромосомного анали-

за, биохимических исследований, дающих возможность выявить наследст-

венные нарушения обмена веществ, связанные с энзимопатией; состав-

ление генеалогической схемы, позволяющей оценить вероятность появле-

ния определенных наследственных признаков у членов изучаемой семьи.

3.4. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.4.1. Ультразвуковое исследование (эхография)

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является одним из наиболее современных и распространенных методов неинвазивной диагностики.

С помощью УЗИ определяется состояние органов брюшной полости и патологические процессы в малом тазу. Для исследования применяют трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование. Трансабдоми-

нальное исследование позволяет сканировать объемные образования различных размеров. Однако при ожирении, напряженной брюшной стенке, ее болезненности, метеоризме применяется влагалищный дат-

чик. Трансвагинальный датчик подводится к объекту изучения, что исключает неблагоприятное влияние указанных факторов и позволяет получить данные о состоянии эндометрия, миометрия, яичников.

Основными показаниями УЗИ в гинекологии являются: уточне-

ние данных о размерах матки и яичников, пороки развития внутренних половых органов, доброкачественные и злокачественные опухоли, эндо-

метриоз, внематочная беременность, спаечные процессы.

49

У здоровых женщин репродуктивного возраста по данным эхографии средняя длина тела матки составляет 52 (49-59) мм, передне-

задний размер 38 (30-42) мм, ширина 51 (46-62) мм. Длина шейки матки колеблется от 25 до 35 мм. Размеры яичников составляют 30х25х15 мм,

объем – около 8 см3.

У женщин в постменопаузе матка постепенно уменьшается,

главным образом, за счет переднезаднего размера и ширины. В постме-

нопаузе размеры яичников уменьшаются: после года – до 4,5 см3, после

5 лет – до 2,5 см3, свыше 10 лет – около 1,5 см3 , а объем превышающий более 5 см3 указывает на патологию.

В клинической практике оценивают 3 варианта изображения: про-

лиферативный, периовуляторный и секреторный. Толщина эндометрия на 5 –7 день цикла составляет в среднем 3 – 6 мм, на 8 –10-й – 6 –10 мм,

на 11–14-й – 8 –15 мм, на 15 –18-й – 10 – 15 мм. В постменопаузальном периоде толщина эндометрия не должна превышать 5 мм.

В последние годы ультразвуковая диагностика расширилась за счет нового метода, основанного на эффекте Допплера. Метод доппле-

рометрии основан на определении кровотока в артериях и венах вну-

тренних органов, а с помощью цветного допплеровского картирования можно визуализировать кровоснабжение внутренних органов.

Допплерометрия в гинекологии применяется для диагностики новообразований, бесплодия, эндокринной патологии.

Существует еще одна возможность применения УЗИ – ультра-

звуковая гистеросальпингография. В полость матки вводят 10% раствор глюкозы и оценивают состояние полости матки и маточных труб.

50

3.4.2. Эндоскопические методы исследования

Эндоскопические методы исследования применяемые в гинеколо-

гии позволяют произвести осмотр внутренних половых органов с помощью оптических инструментов и приборов.

Русский ученый профессор Д.О. Отт впервые в мире в 1901 г. произвел осмотр малого таза с помощью кольпотомии и затем было выполнено много подобных осмотров, получивших название «вентроскопия». Однако, несовер-

шенство технического обеспечения в те годы не позволило широко исполь-

зовать данный метод исследования в практику.

Важный вклад в развитие эндовидеохирургии внес немецкий гинеко-

лог и изобретатель К. Земм (K. Zemm). Под его руководством были разра-

ботаны лапароскопические инструменты и приборы, доведена до совер-

шенства техника почти всех лапароскопических операций на органах малого таза, выпущен «Атлас гинекологической лапароскопии и гистероскопии».

В гинекологической практике применяются следующие эндоско-

пические методы: кольпоскопия, лапароскопия, гистероскопия, церви-

коскопия, кульдоскопия и др.

3.4.2.1. Кольпоскопия.

Кольпоскопия – метод осмотра с помощью оптического прибора коль-

поскопа влагалищной части шейки матки, влагалища и наружных половых органов при увеличении в 10-30 раз и больше (рис. 8).

Цель – выявление очагов поражения эпителия эктоцервикса,

определение их характера и локализациии, дифференциальная диагностика доброкачественных изменений в области эктоцервикса, влагалища и вульвы,

обоснование целесообразности биопсии шейки матки, определение участка и метода взятия материала для гистологического исследования, выбор метода лечения выявленной патологии.

Показания: обследование, мониторинг после лечения и диспансерное наблюдение пациенток с патологией шейки матки и женщин из группы