![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
4 курс / Акушерство и гинекология / Протоколы_индукции_овуляции_и_алгоритм_подбора_дозы
.pdf![](/html/65070/203/html_gTnDbytmib.2xFV/htmlconvd-6n6l2911x1.jpg)
Инсулинрезистентность у женщин с СПЯ
Кроме:
1.Олигоили ановуляции
2.Клинических или биохимических признаков гиперандрогении
3.УЗИ признаков поликистозных яичников
Для СПЯ характерно:
1.Повышение ИМТ
2.Инсулинорезистентность
Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 Consensus on diagnostic criteria and long-termhealth risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2004;81:19–25.
![](/html/65070/203/html_gTnDbytmib.2xFV/htmlconvd-6n6l2912x1.jpg)
Метформин и КЦ
Метформин – используется для восстановления фертильности
у пациенток с диабетом 2-го типа и СПЯ
Стартовая доза 850 мг/день
Повышение стартовой дозы до 1700 мг/ в день
Применение метформина не более 6-ти месяцев до достижения овуляции и не более 6-ти овуляторных циклов при достижении овуляции
Метформин эффективен при применении у инсулинрезистентных пациенток с СПЯ
КЦ более эффективен у пациенток с СПКЯ с менее выраженной гиперандрогенией и пониженной инсулинрезистентностью
Высокий ИМТ – негативный прогностический фактор для эффективного применения как Метформина, так и КЦ
Palomba S et al., Fertility and Sterility, 2008 (в печати)
![](/html/65070/203/html_gTnDbytmib.2xFV/htmlconvd-6n6l2913x1.jpg)
рФСГ предпочтительней, чем кломифена цитрат
• При предполагаемой кломифен-резистентности Индекс массы тела более 30 кг/м2 Возраст более 35 лет Уровень ФСГ на 2-4 д.м.ц. более 10 МЕ/л Объем яичников менее 8 мл
Гипоталамо-гипофизарная недостаточность
•При отсутствии овуляции после 3-х циклов КЦ
•При длительности лечения бесплодия более 1 года
•При подтвержденной кломифен-резистентности
(КЦ 100-150 мг - отсутствие овуляции )
![](/html/65070/203/html_gTnDbytmib.2xFV/htmlconvd-6n6l2914x1.jpg)
Протокол индукции овуляции гонадотропинами |
|
|
|||
Пурегон 50-100 МЕ ежедневно п/к |
Прегнил |
|
|
||
|
|
|
10 000 МЕ |
|
|
|
|
|
|
|
Коитус |
|
|
|
|
инсеминация |
|
mensus |
|
|
|
|
|
2-3 д.м.ц. |
|
|
36-42 ч |
||
|
|
|
|||
|
|
|
Диаметр |
|
|
|
|
|
фолликула |
|
Овуляция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18 мм |
|
|
|
|
|
Толщина |
|
|
|
|
|
эндометрия |
|
|
|
|
|
>8 мм |
|
|
УЗИ |
УЗИ |
УЗИ каждые 1-2 дня |
|
|
|
1 день |
5-6 день |
Контроль зрелости |
Регистрация зрелого |
Дни |
|
стимуляции |
стимуляции |
лидирующего |
фолликула и |
|
|
Контроль исходного |
Регистрация 1-3 |
фолликула |
эндометрия |
|
стимуляции |
|
Введение чХГ |
|
|
||
состояния яичников |
фолликулов более |
|
|
|
|
|
10 мм в диаметре |
|
|
|
|
Пособие для врачей акушеров-гинекологов “Современные методы индукции овуляции в лечении бесплодия” 2005 г. ММА им.
И.М. Сеченова. Calaf Alsina J et al, BJOG. 2003;110(12):1072-7. Kettel LM et al, Reprod Biomed Online. 2004;9(4):373-80.
![](/html/65070/203/html_gTnDbytmib.2xFV/htmlconvd-6n6l2915x1.jpg)
Возможный алгоритм подбора дозы Пурегона при отсутствии ответа на стартовую дозу
50-100 МЕ |
|
|
+ 25 МЕ |
|
+ 25 МЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
ежедневно |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
5-7 дней |
|
5-7 дней |
|
|
|
5-7 дней |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
5 |
|
10 |
15 |
||||
|
|
Дни лечения |
|
|
УЗ-мониторинг ответа яичников на вводимую дозу ФСГ:
-фолликулы < 10 мм, повышение дозы на 25 МЕ
-растущие фолликулы ≥ 10 мм, прежняя доза
Периодичность УЗ-мониторинга:
1 раз в 2 дня - фолликулы ≥ 10 мм ежедневно - фолликулы ≥ 14 мм
Отмена введения Прегнила:
> 3-х фолликулов ≥ 18 мм
Пособие для врачей акушеров-гинекологов “Современные методы индукции овуляции в лечении бесплодия” 2005 г. ММА им И.М. Сеченова. Calaf Alsina J et al, BJOG. 2003;110(12):1072-7.
Kettel LM et al, Reprod Biomed Online. 2004;9(4):373-80.
![](/html/65070/203/html_gTnDbytmib.2xFV/htmlconvd-6n6l2916x1.jpg)
Критерии адекватной реакции яичников на введение ФСГ:
▪Диаметр лидирующего фолликула на 6-7 день введения препарата не менее 10-11 мм;
▪Прирост эндометрия (по данным М-эхо) после 6 дня введения не менее 1 мм в сутки;
▪Прирост диаметра лидирующего фолликула не менее 2 мм в сутки.
![](/html/65070/203/html_gTnDbytmib.2xFV/htmlconvd-6n6l2917x1.jpg)
Если стартовая доза оказалась выше необходимой (рост > 3 фолликулов)
До 4 фолликулов
50-150 МЕ
Снижение дозы ФСГ в 2 раза
Рост более 3 |
Фолликулов |
|
диаметром |
||
|
||
фолликулов |
15-16 мм |
- введение чХГ
Более 4-5 фолликулов
-введение чХГ
-направление на ЭКО
Более 10 фолликулов
-отмена введения чХГ
-направление на ЭКО
Пособие для врачей акушеров-гинекологов “Современные методы индукции овуляции в лечении бесплодия” 2005 г. ММА им. И.М. Сеченова.
![](/html/65070/203/html_gTnDbytmib.2xFV/htmlconvd-6n6l2918x1.jpg)
Альтернативные триггеры овуляции
При высоком риске синдрома гиперстимуляции яичников или при отсутствии овуляции при введении чХГ– можно использовать агонисты ГнРГ
(например, диферелин 0,1 или 0,2 мг)
![](/html/65070/203/html_gTnDbytmib.2xFV/htmlconvd-6n6l2919x1.jpg)
Критерии произошедшей овуляции (УЗИ)
•Уменьшение размеров фолликула
•Нечеткость его контуров
•Жидкость в позадиматочном пространстве
•Исчезновение фолликулов
•Взвесь, сгусток крови в фолликуле
![](/html/65070/203/html_gTnDbytmib.2xFV/htmlconvd-6n6l2920x1.jpg)
Преждевременная овуляция
до введения триггера овуляции (чХГ)
возможна по достижении фолликулами размера 14 мм вызывается подъемом (пиком) ЛГ
приводит к неэффективности (если проходит >12 часов от овуляции до оплодотворения)
срочно половой контакт (инсеминация)