4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост

ВНЕМАТОЧНАЯБЕРЕМЕННОСТЬ

Упрощенный вариант шва по Б-Линч был предложен К. Бхалом и соавторами. Наложение шва выполняют по тем же принципам, но используют две нити по одной на каждую из сторон ребер матки. Ключевую роль играет выполнение компрессии матки при затягивании узлов. При наложении модифицированного шва по Б-Линчу каждую из нитей одной стороны связывают с нитями на другой стороне ребра матки.

Вертикальный шов.

Данная модификация, предложенная Р. Хайманом и соавторами, еще более простая. Для наложения такого шва нужная прямая игла. Следует определить анатомию мочевого пузыря, вкол и выкол иглы выполнить на 3 см ниже разреза матки и связать нити в области дна матки. В зависимости от размеров матки, накладывают от 2 до 5 швов. Преимуществами этого метода являются простота, возможность применять его в сочетании с кесаревым сечением или изолированно, а также накладывать любое количество швов в зависимости от ширины дна матки.

Квадратный компрессионный шов (шов Cho).

При наложении этого шва, прямой иглой делают вкол и выкол сквозь толщу передней и задней стенок матки, следующим этапом вкол и выкол выполняют через толщу обеих стенок матки на 3 см латеральнее. Далее вкол делают на 3 см ниже, а выкол — на задней стенке матки, следующий вкол — на 3 см медиальнее третьего и, таким образом, формируется квадрат. Затем проводят компрессию передней и задней стенок матки, концы нитей туго связывают на передней стенке матки. Можно наложить любое количество таких швов, чтобы стянуть матку по всей ее поверхности. В случаях предлежания плаценты либо частичного/полного плотного прикрепления или приращения плаценты, подобные швы можно наложить только на нижний маточный сегмент при условии, что дно и тело матки хорошо сократились.

Квадратный компрессионный шов по Cho (a, b, c, d — места вколов и выколов).

Компрессионный гемостатический шов по Matsubara-Yano

(стрелкой указан поперечный шов на матке, накладывающийся латеральнее продольных швов).

В некоторых случаях достаточно нескольких отдельных швов, в других ситуациях требуется наложение разных видов компрессионных швов. Например, при наложении шва по Б-Линчу могут образоваться участки в области дна и ребер матки, где компрессия недостаточная, что потребует наложения дополнительных компрессионных швов.

Очень важно при наложении указанных швов, убедиться в том, что нижний маточный сегмент не облитерирован полностью и есть условия для оттока крови и лохий в послеоперационном периоде. Особенно важен этот момент при наложении квадратных швов на нижний маточный сегмент при предлежании плаценты.

691

ВНЕМАТОЧНАЯБЕРЕМЕННОСТЬ

слой матки) на уровне, где должен бы быть сделан поперечный разрез нижнего сегмента матки. Надежно завяжите узел.

•Наложите шов как можно ближе к матке, так как мочеточник, в большинстве случаев,

находится всего лишь на 1 см латеральнее от маточной артерии.

•Повторите процедуру с другой стороны.

•Если артерия была разорвана, пережмите и перевяжите кровоточащие концы.

•Перевяжитематочно-яичниковуюартериюнепосредственнонижеточкисоединения

собственной связки яичника с маткой.

•Повторите процедуру с другой стороны.

•Не пропустите продолжающееся кровотечение или образующуюся гематому.

•Ушейте брюшную полость:

Примечание: Нет необходимости в перитонизации мочевого пузыря и ушивании париетальной брюшины.

Послеоперационный уход.

•Соблюдайте основные принципы послеоперационного ухода.

•Если есть признаки инфекции или у женщины отмечается высокая температура,

назначьте комбинацию антибиотиков до момента, пока у нее не будет нормальной температуры в течение 48 часов:

•Назначьте подходящие анальгетики.

•Если нет признаков инфекции, удалите дренаж из брюшной полости через 48 часов.

•При возможности предложите другие медицинские услуги.

Места перевязки маточной артерии.

693

•Используйте два пальца для отодвигания заднего листка широкой связки вперед,

точно под трубой и яичником, рядом с краем матки. Проделайте отверстие, размером

спалец, в широкой связке, используя ножницы. Дважды пережмите и перережьте трубу, собственную связку яичника и мезосальпинкс через отверстие в широкой связке.

Мочеточник близко расположен к маточным сосудам. Мочеточник должен быть идентифицирован и обнажен для того, чтобы избежать его повреждения в ходе хирургических манипуляций или попадания

вшов.

•Разрежьтезаднийлистокширокойсвязкикнизупонаправлениюкматочно-крестцовой

связке, используя ножницы.

•Захватитекрайвскрытойпузырно-маточнойскладкищипцамиилималенькимзажимом.

Пальцами или ножницами отслоите мочевой пузырь книзу от нижнего сегмента матки. Прилагайте давление в направлении книзу и внутрь, к внутренней части шейки

инижнему

сегменту матки.

•Определитеположениематочнойартерииивеныскаждойстороныматки.Нащупайте

место перехода матки в шейку.

•Дважды пережмите маточные сосуды под углом 90° с каждой стороны шейки. Перережьте и дважды перевяжите хромированным кетгутом № 0 (или полигликолевой нитью).

•Тщательноосмотритеоперационноеполенапредметобнаруженияпродолжающегося

кровотечения. Если маточные артерии перевязаны правильно, кровотечение должно остановиться и матка должна выглядеть бледной.

•Вернитеськпережатымножкамкруглыхсвязокитрубно-яичниковымсвязкамипере- вяжите их хромированным кетгутом № 0 (или полигликолевой нитью).

•Ампутируйте матку выше уровня перевязки маточных артерий, используя ножницы.

•Ушейте культю шейки отдельными швами хромированным кетгутом № 2-0 или № 3-0

(или полигликолевой нитью).

•Тщательноосмотритекультюшейки,листкиширокойсвязкиидругиеобразованиядна

таза на предмет обнаружения кровотечения.

•Еслилегкоекровотечениепродолжаетсяилиподозреваетсянарушениесвертывающей

системы, проведите дренаж через брюшную стенку. Не проводите дренаж через культю

шейки, так как это может вызвать развитие послеоперационной инфекции.

•Убедитесь, что нет кровотечения. Удалите сгустки тампоном.

•Внимательно проверьте мочевой пузырь на наличие повреждений и ушейте обнаруженные повреждения.

•Ушейтеапоневрознепрерывнымшвомхромированнымкетгутом(илиполигликолевой

нитью) № 0.

695

ВНЕМАТОЧНАЯБЕРЕМЕННОСТЬ

Обучающее руководство 30: Оказание помощи при дистоции плечиков.

Оцените полноту выполнения каждого шага (этапа) с помощью ниже предложенной шкалы.

А. Нуждается в улучшении: шаг или задача выполнена неправильно, либо в неправильной последовательности (в том случае, если последовательность важна) или вовсе пропущена.

В.Выполненокомпетентно(сознаниемдела): шаг или задача выполнены правильно и в правильной последовательности (в том случае, если последовательность важна), но продвижение участника по шагам осуществлялось нерационально (неэффективно).

С. Выполнено эффективно: шаг или задача выполнены эффективно (рационально), а также точно и в необходимой последовательности.

Шаг/задача Этапы (многие этапы действий должны выполняться одновременно) Оценка

1.Рассказать женщине, что будет происходить, выслушать ее и ответить на вопросы.

2.Оказывать постоянную эмоциональную поддержку и подбадривать женщину.

3.Мобилизовать весь персонал.

4.Надеть средства индивидуальной защиты.

5.Тщательно вымыть руки с мылом и высушить их.

6.Надеть глубоко дезинфицированные или стерильные перчатки на обе руки.

7.Сделать обезболивание и произвести достаточно широкую эпизиотомию для уменьшения препятствий со стороны мягких тканей и для высвобождения пространства для манипуляций.

8.В положении на спине попросить женщину согнуть ее оба бедра, приведя колени как можно ближе к груди.

9.Попросить двух ассистентов надавить на ее согнутые колени, прижимая их

кгруди.

10.Осуществить сильное продолжительное потягивание вниз за головку плода для подведения переднего плечика под симфиз. Остерегаться чрезмерных тракций.

11.Во время подтягивания, попросить ассистента надавить на надлобковую область для того, чтобы способствовать рождению плечика.

12.Если плечико не родилось, ввести руку во влагалище и надавить на заднюю часть переднего плечика по направлению к грудине плода для вращения плечика и уменьшения его в диаметре.

13.Если и это безуспешно, ввести левую руку во влагалище сзади, захватить и надавить на заднее плечо по направлению к грудине.

14.При отсутствии прогресса, провести поворот плечиков винтообразными движениями в обратном направлении.

15.Если плечики не рождаются, захватить заднее плечико, согнуть его в локте, провести через грудь и освободить заднее плечико.

697

ВНЕМАТОЧНАЯБЕРЕМЕННОСТЬ

6.Проведите пальпацию живота для выявления болезненности или каких-либо образований, особенно в надлобковой области.

Тазовый (гинекологический осмотр)

7.Накройте женщину пеленкой для проведения тазового осмотра.

8.Наденьте глубоко дезинфицированные или стерильные перчатки на обе руки.

9.Подготовьте инструменты и материалы на стерильном столе или в глубоко продезинфицированном контейнере.

10.Обеспечьте освещение, достаточное, чтобы видеть шейку матки.

11.Осмотрите наружные половые органы.

12.Введите гинекологическое зеркало.

13.Проведите осмотр с зеркалом:

-определите, есть ли какие-либо повреждения влагалища или кровотечение

-обследуйте шейку матки и уретру

-возьмите пробу влагалищных и шеечных выделений для микроскопического исследования, если необходимо (и имеется в наличии оборудование)

14.Осторожно выведите зеркало и положите его на инструментальный поднос или столик.

15.Проведите бимануальный осмотр:

-определите, есть ли болезненность при смещении матки

-определите размер, форму и позицию матки

-проверьте на беременность

-проверьте придатки на наличие аномалий.

16.Проведите ректовагинальный осмотр, если есть показания.

17.Снимите одноразовые перчатки и выбросите их согласно инструкции.

18.Если перчатки многоразового использования, погрузите обе руки в перчатках

враствор хлора, затем снимите, вывернув наизнанку и опустите их в раствор хлора для обеззараживания.

19.Вымойте руки водой с мылом и вытрите чистым сухим полотенцем.

Микроскопическое исследование (если показано и возможно)

1.Исследуйте рН влагалища с помощью тест полоски.

2.Проведите пробу с гидроксидом калия для исключения бактериального ваги-

ноза.

3.Определите:

-влагалищные эпителиальные клетки

-наличие трихомониаза

-наличие кандидоза

-наличие ключевых клеток

4.Приготовьте мазок по Граму (если показано и возможно) и определите:

-содержание лейкоцитов

-наличие грам-негативных внутриклеточных диплококков

699