4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

В.Выполненокомпетентно(сознаниемдела): шаг или задача выполнены правильно и в правильной последовательности (в том случае, если последовательность важна), но продвижение участника по шагам осуществлялось нерационально (неэффективно).

С. Выполнено эффективно: шаг или задача выполнены эффективно (рационально), а также точно и в необходимой последовательности.

Шаг/задача ОСНОВНАЯ ТЕРАПИЯ Оценка

1.Призвать на помощь, срочно мобилизовать имеющийся персонал.

2.Если женщина в сознании и реагирует, сказать женщине (и сопровождающему ее лицу), что будет сделано, внимательно выслушать и ответить на ее вопросы и беспокойства.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

3.Проверять жизненные показатели организма женщины каждые 15 минут:

▪Температура

▪Пульс

▪Артериальное давление

▪Дыхание

4.Перевернуть женщину на бок, чтобы ее дыхательные пути оставались свободными. Если женщина не дышит, начать меры по оживлению. Если есть затруднения дыхания, поднять в полусидячее положение.

5.Давать кислород 6–8 л/мин через лицевую маску или носовой катетер.

6.Накрыть женщину одеялом, чтобы она согрелась.

7.Приподнять ноги женщины, если возможно.

ВЗЯТИЕ КРОВИ И ВОЗМЕЩЕНИЕ ОЦК

8.Хорошо вымыть руки.

9.Присоединить систему для внутривенного вливания к флакону с физ. раствором, пропустить жидкость через систему.

10. Выбрать подходящее место для инфузии (например, внутреннюю сторону руки или предплечья).

11. Затянуть жгут на плече женщины.

12. Одеть новые смотровые или глубоко дезинфицированные хирургические перчатки.

13. Обработать кожу на месте, выбранном для инфузии, ввести катетер с сечением 16

ввену.

14.Взять кровь на гемоглобин, совместимость и свертываемость.

15.Отделить шприц от иглы или канюли.

16.Присоединить внутривенную систему к игле или канюле, закрепить лейкопластырем иглу или катетер.

17.Настроить внутривенную систему так, чтобы обеспечить вливание

1 литра жидкости в течение 15–20 минут.

682

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

С. Выполнено эффективно: шаг или задача выполнены эффективно (рационально), а также точно и в необходимой последовательности.

Шаг/задача Подготовительный этап Оценка

1.Рассказать женщине о том, что вы намереваетесь сделать, выслушать и ответить на

еевопросы.

2.Опорожнить мочевой пузырь при необходимости.

3.Сделать обезболивание.

4.Провести антибиотикопрофилактику.

Основной этап

1.Вымыть руки и предплечья, надеть стерильные перчатки (использовать перчатки до локтя, если таковые имеются в наличии).

2.Обработать наружные половые органы и промежность антисептическим раствором.

3.Ввести пальцы одной руки в полость матки и продвигаться до тех пор, пока не достигнете дна матки.

4.Во время введения и продвижения руки в полость матки, придерживайте второй рукой дно матки.

5.Кончиками пальцев проверить всю поверхность полости матки, начиная от дна матки, затем стенки матки на какие-либо дефекты. Если есть остатки плаценты, осторожно отделите их от стенки матки и выведите вместе с рукой.

6.Продолжать проводить контртракцию в области дна матки, придерживая ее в направлении обратном, которому выводится рука.

7.Если есть необходимость, то вывести руку из матки вместе с остатками плаценты, затем снова ввести руку для завершения обследования полости матки, продолжая проводить контртракцию через брюшную стенку.

8.Осторожно проверить нижний сегмент матки на какие-либо дефекты, указывающие на возможный разрыв матки.

9.После выведения руки из полости матки следить за вагинальным кровотечением, измерять жизненные показатели организма женщины и убедиться, что матка хорошо сократилась.

Обучающееруководство26:Баллоннаятампонадаматки.

Показание к баллонной тампонаде (БТ) матки: продолжающееся после ручного обследования полости матки и исключения травматических источников кровотечение на фоне интенсивной терапии утеротониками, послеродовое кровотечение (ПРК) в диапазоне от 500 до 1000 мл. Британские акушеры рекомендуют баллонную тампонаду матки в качестве первого шага в лечении ПРК при отсутствии эффекта от утеротоников.

Принцип действия баллонной тампонады матки: оказание прямого давления на кровоточащие сосуды плацентарной площадки стенкой расправленного в матке баллона.

684

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

Противопоказания:

А. Трансвагинальная установка послеродового баллонного катетера Бакри.

1.Ручная ревизия полости матки или УЗИ-контроль (для исключения остатков плацентарной ткани в полости матки, разрывов матки).

2.Под контролем УЗИ введите часть катетера с баллоном в полость матки, проверив при этом, чтобы баллон находился в самой полости, а оставшаяся часть катетера проходила через цервикальный канал. Не применять чрезмерных усилий при введении баллона

вполость матки.

3.Контроль установки: потяните с незначительным усилием за катетер для того, чтобы убедиться, что баллонная часть катетера находится в полости матки, а нижняя часть баллона располагается над внутренним зевом шейки матки.

4.Введите мочевой катетер Фолея для контроля диуреза, если он не был введен ранее.

5.Для поддержания правильного размещения баллона в полости матки, можно ввести во влагалище на некоторое время марлевые тампоны, смоченные в йодосодержащих дезинфицирующих растворах или в растворах антибиотиков.

Б. Трансабдоминальная установка послеродового баллонного катетера Бакри.

686

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

Д. Удаление баллона.

1.Баллон может быть удален врачом акушером, желательно тем, кто его установил.

2.Максимальное нахождение баллона в полости матки — 24 часа.

3.При нарушениях в системе гемостаза, а также при необходимости в хирургическом вмешательстве показано досрочное удаление баллона.

4.Перед удалением баллона необходимо шприцом аспирировать жидкость из него, затем извлечь катетер из полости матки и утилизировать.

5.Продолжить наблюдение за состоянием пациента: каждые 15 минут — 2 раза, затем через 30 минут — 1 раз (в течение 1 часа, после удаление баллона).

6.После удаления баллона необходимо обеспечить сохранение внутривенного доступа в течение 1 часа.

Недостатки внутриматочной тампонады при помощи баллона Бакри: $$ • отсутствие четких рекомендаций по методике заполнения баллона

$$ • субъективные критерии для прекращения заполнения баллона жидкостью $$ • вводная трубка в баллон перекрыта в течение всей процедуры

$$ •невозможностьвыбратьнужнуювеличинусилыдавлениябаллонанастенкуматки $$ •объемжидкости,заполняющейбаллон,остаетсянеизменнымвтечениеманипуляции, препятствуя необходимому уменьшению размеров полости матки в процессе

выхода из атонии

• в полости матки баллон Бакри оставляет опасное мертвое пространство

Тактика ведения послеродового кровотечения.

Естественные роды Кесарево сечение

1. Консервативный гемостаз (утеротоники) 1. Консервативный гемостаз (утеротоники)

2.Баллонная тампонада матки. 2. Баллонная тампонада матки.

3.Лапаротомия с перевязкой магистральных сосудов матки и наложением компрессионных швов. 3. Перевязка магистральных сосудов матки и наложение компрессионных швов «Uterine sandwich» (компрессионные швы + БТ).

4.Гистерэктомия. 4. Гистерэктомия.

Обучающееруководство27:Компрессионныегемостатическиематочныешвы.

Показания к наложению гемостатических швов на матку:

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

BB Полость матки очищается, проверяется и просушивается тампонами. Матка тщательно осматривается с внешней стороны и перепроверяется на предмет обнаружения мест кровотечения.

BB При любом варианте компрессионных швов, пациентку необходимо уложить в позу Ллойда-Дэвиса (с разведенными ногами), чтобы ассистент мог контролировать объем кровянистых выделений из влагалища.

BB Сначала проводят мануальную компрессию матки, и, если эта проба эффективна («тампонадный тест»), накладывают компрессионные швы.

Если влагалищное кровотечение контролируется, то последовательность действий врача-специалиста, находящегося слева от пациентки, такова:

1)круглой иглой с рассасывающейся хирургической нитью No 2 (длиной более 70 мм.) прокалывается матка на расстоянии 3 см от правого нижнего края разреза на матке и 3 см от правой боковой границы матки

2)нить продевается сквозь полость матки и выводится на 3 см выше верхнего края разреза и примерно на 4 см от боковой границы матки

3)шовный материал ложится вертикально так, чтобы сжималось дно матки, располагаясь примерно в 3–4 см от правой боковой поверхности матки

4)далее нить заводится назад, проходит вертикально вниз по задней наружной стенке матки и вводится в полость матки на уровне прокола передней стенки

5)хирургическая нить умеренно натягивается при помощи ассистента, который использует мануальную компрессию. Затем шовный материал ведется горизонтально по внутренней поверхности матки, делается прокол и нить выводится на заднюю стенку

слевой стороны матки

6)выведенный на заднюю наружную поверхность матки шовный материал далее укладывается вертикально через дно матки слева, попадая на переднюю стенку матки и сжимая дно матки слева, так же как и справа. Иглой делается прокол с левой стороны над верхним краем разреза (по такому же принципу), нить заводится в полость матки и выходит из полости матки под нижним краем разреза на расстоянии 3 см от нижнего края разреза

7)получившиеся две нити натягиваются, при натягивании матка сжимается руками, чтобы уменьшить риск травмы и достичь сжатия. Во время такого сжатия проводится контроль за кровотечением со стороны влагалища. В случае контролируемого кровотечения (матка в это время находится под компрессией) врач-специалист завязывает узел (двойная петля), затем еще две или три петли, чтобы обезопасить натяжение. Натягивание нитей и связывание узла проводится в течение 1–2 минут

8)нижний поперечный разрез матки закрывается, как обычно, с закрытием или без нижнего сегмента матки брюшиной.

Компрессионный шов по B-Lynch

(а — этапность наложения шва, b — вид сзади, с — вид спереди)

Модифицированный шов по Б-Линч.

690

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/