4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
или под контролем УЗИ) или системно (внутримышечно, внутривенно, перорально). Предпочтительный способ введения метотрексата — внутримышечный.
«Схема однократного введения» заключается во внутримышечном введении препарата в дозе 50 мг/м² поверхности тела. Малая доза препарата обладает менее выраженным побочным действием по сравнению с многократным введением метотрексата (29 и 48% соответственно). «Схема однократного введения» более удобна для пациента, и более выгодна с экономической точки зрения. Однократное введение метотрексата не исключает необходимости повторной инъекции препарата в той же дозе при следующих ситуациях: уровень ХГ не снизился, как минимум на 15% через 4 дня после введения первой инъекции.
«Схема двукратного введения» представляет собой модификацию «Схемы однократного введения» — метотрексат вводится внутримышечно в дозе 50 мг/м² в 1 и 4 дни лечения.
«Схема многократного введения» заключается во внутримышечных инъекциях метотрексата в дозе 1 мг/кг массы тела (в 1, 3, 5, 7 дни терапии), чередующихся с внутримышечным введением фолиевой кислоты в дозе 0,1 мг/кг (во 2, 4, 6, 8 дни терапии).
При пероральном применении принимают 50 мг препарата в день в течение 5 дней или 60 мг/м² однократно в 2 приема. Схема перорального применения метотрексата остается на сегодняшний день недостаточно изученной.
Количество таблеток или флаконов/ампул для консервативной тераии прогрессирующей внематочной беременности будет зависеть от формы выпуска метотрексата:
$$ |
Таблетки по 2,5 мг № 50. |
|
$$ |
Таблетки по 5 |
мг № 50. |
$$ |
Таблетки по 10 мг № 50. |
|
$$ |
Раствор для инъекций, 10 мг / 1 мл по 1 мл или 5 мл во флаконах № 1. |
|
$$ |
Раствор для инъекций по 1 мл (10 мг) в ампулах № 10; по 5 мл (50 мг) в ампулах № 5. |
|
$$ |
Концентрат для приготовления раствора для инфузий по 5 мл (500 мг) в ампулах |
|
|
№ 5; по 10 мл |
(1000 мг) в ампулах № 1. |
$$ |
Концентрат для приготовления раствора для инфузий по 5 мл (500 мг) или 10 мл |
|
|
(1000 мг), или |
50 мл (5000 мг) во флаконах. |
Стандартная доза метотрексата для лечения прогрессирующей внематочной беременности составляет 50 мг/м², при этом площадь поверхности тела вычисляется по формуле:
площадь поверхности тела (м²) = масса тела (кг) х рост (см) / 3600.
До начала лечения метотрексатом женщине должна быть предоставлена подробная информация о методе лечения, его преимуществах и недостатках, побочном действии препарата. Из лабораторных исследований необходимо провести количественное определение уровня ХГ в сыворотке крови, подсчет форменных элементов крови, оценить функцию печени и почек (биохимический анализ). Срок наблюдения от момента введения метотрексата зависит от динамики снижения уровня ХГ в сыворотке крови и составляет в среднем от 3 до 7 недель, но может занимать до 109 дней (15–16 недель). Важно отметить, что уровень ХГ при лечении метотрексатом снижается не так быстро, как при оперативном вмешательстве. У женщины с внематочной беременностью, которая принимает метотрексат,
602
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
4–12 часов после начала, боль заканчивается самостоятельно или при применении ненаркотических анальгетиков. При сильной боли у гемодинамически стабильных пациентов необходимо измерение гематокрита для исключения разрыва трубы. Необходимо помнить, что разрыв трубы и интраперитонеальное кровотечение могут произойти и на фоне снижающегося уровня ХГ.
Вариантами хирургического метода лечения как прогрессирующей, так и прервавшейся внематочной беременности являются сальпингэктомия (рис. 2) и сальпингостомия.
В настоящее время сальпингэктомия считается оптимальным хирургическим методом лечения внематочной беременности. Более всего, эта операция подходит для лечения прервавшейся трубной беременности с массивным кровотечением. Операцию и гемотрансфузию в таком случае проводят одновременно.
При сальпингостомии выполняется продольное рассечение маточной трубы и удаление плодного яйца, сальпингостому обычно не ушивают. Сальпингостомия должна быть альтернативой сальпингэктомии в тех случаях, когда есть фактор риска на развитие бесплодия, например, контралатеральное повреждение трубы. Информируйте женщину о том, что 1 из 5 женщин, которым была проведена сальпингостомия, будет необходимо дальнейшее лечение (лечение метотрексатом или сальпингэктомия).
Рисунок 2. Макропрепараты маточных труб, удаленных хирургическим путем при эктопической беременности.
Синевато-багровый расширенный участок маточной трубы — область экопированной беременности. Стрелкой обозначен фимбриаьный конец трубы.
604
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Женщине, которой была проведена сальпингостомия, необходимо взять анализ ХГ плазмы на 7 день после операции, затем 1 раз каждую неделю до отрицательного результата.
Женщине, которой была сделана сальпингэктомия, необходимо сделать повторный тест на беременность через 3 недели после операции и предложить вернуться в стационар для дополнительного обследования, если тест будет положительный.
Частота повторной эктопической беременности во второй маточной трубе (как при консервативной терапии, так и при хирургическом вмешательстве) составляет 10–15%.
Дальнейшееведениеженщиныпослеоперациисальпингэктомии/сальпингостомии включает следующие мероприятия:
$$ |
До выписки из больницы проконсультируйте женщину и дайте советы относительно |
|
прогноза сохранения детородной функции. Принимая во внимание повышенный |
|
риск повторной внематочной беременности, консультирование по вопросам пла- |
|
нирования семьи и выбора метода планирования семьи представляется особенно |
|
важным. |
$$ |
Проведите коррекцию анемии сульфатом или фумаратом железа 60 мг перорально |
|
ежедневно в течение 6 месяцев. |
$$ |
Назначьте всем женщинам с резус-отрицательной кровью, которым было проведено |
|
хирургическое вмешательство по поводу внематочной беременности, антирезус-им- |
|
муноглобулин в дозе 250 МЕ (50 мкг). Не назначайте анти-D резус профилактику |
|
женщинам, которые получили консервативное лечение метотрексатом. |
|
Литература: |
1.Mother-Baby Package: Implementing safe motherhood in countries. WHO, 1995.
2.NICE guidlance. Ectopic pregnancy and miscarriage. 2012.
3.Интегрированное ведение беременности и родов. Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов: руководство для акушерок и врачей. ВОЗ. 2000 год
4.Репродуктивное здоровье (ВОЗ). Раздел: Беременность и роды. Пересмотрено в 2009 году.
Обучающее руководство 1: Оценка женщины, находящейся в родах.
Оцените полноту выполнения каждого шага (этапа) с помощью ниже предложенной шкалы.
A.Нуждаетсяв улучшении: шаг или задача выполнена неправильно, либо в неправильной последовательности (в том случае, если последовательность важна) или вовсе пропущена.
B.Выполненокомпетентно(сознаниемдела): шаг либо задача выполнены правильно
ив правильной последовательности (в том случае, если последовательность важна), но продвижение участника по шагам осуществлялось нерационально (неэффективно).
606
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
j. Получала ли она по поводу данной проблемы лечение? Если да, кто лечил, что включало в себя лечение, и, наконец, помогло ли?
5. Необходимо выяснить у женщины, находилась ли она под наблюдением другого специалиста? Если да, то следует выяснить следующее:
a.У какого специалиста она наблюдалась/лечилась?
b.Почему она решила сменить его?
c.В чем заключался лечение/уход?
d.Какими были исходы лечения/ухода?
Оценка предположительной даты родов, а также менструальный анамнез
6. Необходимо выяснить у женщины, когда по подсчетам женщины должны произойти роды?
a.Если она этого не знает, то необходимо определить срок беременности, ориентируясь на сроки возникновения симптомов беременности или же основываясь на данных
одате первого дня последних менструаций.
b.Если женщина знает предположительный срок родов, но при этом срок беременности меньше 37 недель, а роды уже начались, то необходимо произвести быструю первичную оценку и вести ее в соответствии с обнаруженными находками.
Данная беременность
7.Необходимо выяснить у женщины, получала ли она на протяжении данной беременности антенатальный уход?
a.Если да, то какого специалиста она посещала, сколько всего визитов было осуществлено и что включал в себя данный уход.
8.Необходимо выяснить у женщины, имели ли на протяжении данной беременности место проблемы другого характера? Если да, то необходимо выяснить:
a.Когда впервые появилась данная проблема?
b.Возникла ли она внезапно или развилась постепенно?
c.Как часто и когда данная проблема возникала?
d.Что могло служить причиной для возникновения данной проблемы?
e.Отмечала ли женщина до возникновения проблемы что-то необычное?
f.Какое воздействие на общее состояние женщины оказывала проблема?
g.Нормально ли женщина питалась, какой у нее был сон, не ограничивала ли данная проблема ее в осуществлении каких-либо действий?
h.Прогрессировала ли данная проблема со временем?
i.Ассоциировалась ли данная проблема с другими симптомами либо состояниями? Если да, то с какими именно?
9.Необходимо выяснить у женщины, получала ли она по поводу данной проблемы лечение? Если да, то кто проводил лечение и что оно включало в себя, а также помогло ли оно?
Данные роды
10. Необходимо выяснить у женщины, отходили ли у нее воды (целы ли у нее воды)?
608
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
24.Необходимо выяснить у женщины, была ли она на протяжении жизни госпитализирована в стационар и/или переносила ли она хирургические вмешательства/ операции?
25.Необходимо выяснить у женщины, принимает ли она в настоящий момент какие-ни- будь лекарства/препараты, включая препараты традиционной медицины, медикаменты местного действия, гомеопатические, безрецептурные препараты, а также витаминные комплексы или пищевые добавки?
26.Необходимо выяснить у женщины, получала ли она полный курс иммунизации (5 серий) столбнячным анатоксином? Если да, то следует выяснить, была ли она иммунизирована в срок длительностью меньше 10 лет от последней ревакцинации?
Медицинский осмотр Оценка общего состояния
1.Необходимо оценить походку, движения, поведение и голос женщины.
a. Если поведение женщины не характерно для ее менталитета, следует спросить ее:
i.Находится ли она на протяжении длительного периода без еды или питья?
ii.Принимала ли она какие-нибудь препараты, травы и т.п.?
iii.Имеется ли у нее на данный момент травмы/ранения?
iv.Находится ли она на данный момент на высоте схватки?
2.Необходимо проверить кожные покровы на предмет патологических образований, повреждений, ушибов.
3.Необходимо исследовать цвет конъюнктивы (присутствие бледности).
Оценка основных показателей жизнедеятельности
4.Необходимо отметить сидит ли женщина или лежит со слегка согнутыми коленями, необходимо убедиться, что ей удобно и она находится в расслабленном/комфортном состоянии.
5.Необходимо оценить дыхание женщины, обратив внимание на наличие свистов, хрипов либо дыхания по типу “gasping”.
6.Необходимо измерить артериальное давление, пульс и температуру тела.
Всем женщинам без проявлений острого дистресс-синдрома и находящихся в латентной [или ранней активной] фазе первого периода родов, необходимо проводить визуальное исследование молочных желез
Обучающее руководство для оценки роженицы (некоторые из нижеперечисленных шагов/задач могут быть выполнены одновременно)
Шаги/задача Оценка
7.Женщине необходимо объяснить о последующих этапах медицинского осмотра
иполучить согласие на его продолжение.
8.Необходимо попросить женщину опорожнить мочевой пузырь.
9.Необходимо тщательно вымыть руки с мылом и водой, затем с помощью сухой ветоши или сухого воздуха высушить их.
610
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/