4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Терминология.
Атипичныеклетки— клетки, выявляемые при цитологическом исследовании мазков с шейки матки, которые предполагают наличие патологии, но не позволяют поставить диагноз.
Гистологическое исследование — микроскопическое исследование окрашенных тонких срезов тканей, которое позволяет выявить наличие патологии.
«Золотой»стандарт— исследование, имеющее наиболее высокие чувствительность и специфичность; применяется для сравнения с другими сходными исследованиями.
Измененияплоскогоэпителия— предраковые заболевания многослойного плоского эпителия шейки матки. Мэрилендская система различает изменения плоского эпителия низкой и высокой степени атипии. Она применяется для оценки результатов только цитологического исследования мазков с шейки матки.
Измененияплоскогоэпителиявысокойстепениатипии— термин, используемый в мэрилендской системе оценки результатов цитологического исследования мазков с шейки матки для описания изменений, которые в отсутствие лечения с высокой вероятностью приведут к развитию рака шейки матки; включают CIN II и CIN III.
Интраэпителиальнаянеоплазияшейкиматки(CIN)—предраковое заболевание, поражающее покровные ткани (эпителий) шейки матки. Диагноз может быть поставлен при микроскопическом исследовании. В зависимости от выраженности изменений (1/3, 2/3 или весь эпителиальный пласт) выделяют CIN I, CIN II и CIN III.
Положительныйрезультатскрининга— выявление патологии при обследовании в рамках скрининга.
Предсказательнаяценностьотрицательногорезультата— вероятность отсутствия болезни при отрицательном результате исследования.
Предсказательнаяценностьположительногорезультата— вероятность болезни при положительном результате исследования.
Рак in situ — преинвазивный рак, вовлекающий всю толщу покровных тканей — эпителия — органа (например, шейки матки), но не проникающий сквозь базальную мембрану.
Специфичность — доля истинно-отрицательных результатов среди здоровых, т.е. способность исследования точно выявлять здоровых лиц. Чем выше специфичность, тем меньше женщин с неизмененной шейкой матки будут ошибочно признаны имеющими предраковые заболевания и рак шейки матки (ложноположительный результат).
Чувствительность — доля истинно-положительных результатов среди больных, т.е. способность исследования точно выявлять лиц с патологией, например с предраковыми заболеваниями и раком шейки матки. Чем выше чувствительность, тем меньше женщин с предраковыми заболеваниями и раком шейки матки будут ошибочно признаны здоровыми
(ложноотрицательный результат).
Идеальный метод скрининга характеризуется как высокой чувствительностью, так и высокой специфичностью. Такой метод скрининга предраковых заболеваний и рака
592
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
ВНЕМАТОЧНАЯБЕРЕМЕННОСТЬ
Внематочная беременность.
Внематочная беременность наступает тогда, когда имплантация плодного яйца происходит вне полости матки. Внематочная беременность встречается примерно в 2% от всех беременностей. Фаллопиевы трубы — наиболее частое место внематочной имплантации (более 90%).
В структуре причин развития внематочной беременности ведущее место занимают воспалительные заболевания органов малого таза.
Классификация внематочной беременности по МКБ — 10:
O00-O99 — Беременность, роды и послеродовой период.
O00-O08 — Беременность с абортивным исходом.
O00 — Внематочная [эктопическая] беременность.
O00.0 — Абдоминальная [брюшная] беременность.
O00.1 — Трубная беременность (беременность в маточной трубе, разрыв маточной трубы вследствие беременности, трубный аборт).
O00.2 — Яичниковая беременность.
O00.8 — Другие формы внематочной беременности (шеечная, комбинированная, в роге матки, внутрисвязочная, в брыжейке матки).
O00.9 — Внематочная беременность неуточненная.
В отличие от МКБ-10 в литературных источниках российских акушеров-гинекологов внематочную беременность классифицируют как:
$$ трубную беременность: BB фимбриальную
BB ампулярную
BB истмическую
BB интерстициальную $$ яичниковую:
BB развивающуюся на поверхности яичника BB развивающуюся интрафолликулярно
$$ брюшную беременность:
BB первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально).
BB вторичную (имплантация в брюшной полости происходит вследствие изгнания плодного яйца из трубы)
Фаллопиевы трубы — наиболее частое место внематочной имплантации плодного яйца (более 90%) (рис. 1).
Рисунок 1. Частота локализации внематочной беременности.
594
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
$$ болезненность при экскурсии шейки матки Гиповолемия и геморрагический шок особенно быстро развиваются при разрыве
маточной трубы. Вздутие живота в сочетании с перемещающимся притуплением перкуторного звука может свидетельствовать о наличии свободной крови в брюшной полости. Влагалищное исследование при прервавшейся внематочной беременности выявляет следующие признаки:
$$ |
матка незначительно увеличена, мягковатая; более подвижная, чем обычно (пла- |
|
вающая матка) |
$$ |
пастозность в области придатков матки |
$$ |
задний свод влагалища уплощен или выпячен, резко болезнен при пальпации |
|
(крик Дугласа) |
$$ |
резкая боль при попытке смещения шейки матки кпереди |
Диагностика внематочной беременности.
Во всех случаях задержки менструаций, болей и кровянистых выделений из половых путей должна быть заподозрена внематочная беременность. Необходимо быть бдительными, так как внематочная беременность имеет много симптомов. Если симптомы малохарактерны для внематочной беременности, все равно необходимо быть настороже.
Женщину с подозрением на прервавшуюся внематочную беременность, которая гемодинамически нестабильна или имеет выраженный болевой синдром и кровотечение, необходимо направить в ближайший центр экстренной медицинской помощи.
Диагностика внематочной беременности должна основываться на клинических методах обследования:
$$ |
Тест мочи на беременность. |
$$ |
Эвакуация содержимого полости матки (дилатация и кюретаж). |
$$ |
Пункция прямокишечно-маточного углубления (кульдоцентез) или лапароцентез |
|
(рис. 1). |
$$ |
УЗИ, если все выше перечисленные методы обследования — отрицательные. |
Рисунок 1. Визуальная картина внематочной беременности при лапароскопии.
596
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
|
во всех случаях эктопической беременности, в то время, как проба на ХГ в моче |
|
положительна только в 50% случаев. |
$$ |
Скорость нарастания ХГ в крови помогает дифференцировать нормальную и пато- |
|
логическую (эктопическую или неразвивающуюся) беременность: при нормальной |
|
беременности уровень ХГ в крови удваивается каждые 2 дня. |
$$ |
При пороговом уровне ХГ 6000 мМЕ/мл маточную беременность выявляют при |
|
трансабдоминальном УЗИ. |
Кульдоцентез (пункция прямокишечно-маточного пространства) является важным методом диагностики прервавшейся внематочной беременности, но используется реже, чем комбинация сывороточного теста на беременность с УЗИ. Если во время кульдоцентеза обнаруживается не сворачивающаяся кровь необходимо немедленно приступать к лечению.
Дифференциальный диагноз внематочной беременности необходимо проводить с: $$ угрожающим абортом $$ острыми или хроническими воспалительными заболеваниями таза
$$ кистой яичника (перекрутом или разрывом) $$ острым аппендицитом
Более подробно дифференциальная диагностика внематочной беременности представлена в таблицах 1 и 2.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика внематочной беременности.
Типично присутствующие |
|
|
|
||
симптомы. |
Иногда присутствующие |
|
|
|
|
симптомы. |
Вероятный диагноз. |
|
|
|
|
$$ |
Легкое кровотечение* |
|
|
|
|
$$ |
Закрытая шейка матки |
|
|
|
|
$$ |
Размер матки соответствует сроку беременности |
Спазмы/боли внизу живота |
|||
Матка мягче нормы Угрожающий аборт |
|
|
|
||
$$ |
Сильное кровотечение** |
|
|
|
|
$$ |
Шейка матки раскрыта |
|
|
|
|
$$ |
Матка соответствует сроку беременности |
Спазмы/боль внизу живота |
|||
$$ |
Болезненность матки |
|
|
|
|
Нет выделений фрагментов зародыша Аборт в ходу |
|
|
|||
$$ |
Сильное или легкое кровотечение |
|
|
|
|
$$ |
Шейка матки раскрыта |
|
|
|
|
$$ |
Матка не соответствует сроку беременности (меньше срока беременности, но |
||||
|
больше нормы) Спазмы/боль внизу живота |
|
|
||
Частичное выделение фрагментов зародыша |
Неполный аборт |
||||
$$ |
Легкое кровотечение |
|
|
|
|
$$ |
Закрытая шейка матки |
|
|
|
|
$$ |
Матка по размерам соответствует небеременной матке |
Легкие спазмы/боли |
|||
|
внизу живота |
|
|
|
|
598
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Нарушения менструального цикла Тест отрицательный В полости матки плодное яйцо не определяется
Лечениевнематочнойбеременностиможет быть хирургическим и консервативным (с использованием метотрексата).
На сегодняшний день при лечении прогрессирующей внематочной беременности наряду с лапароскопическими манипуляциями применяются консервативные медикаментозные методы. Их суть заключается в системном или местном (с помощью инъекции препарата в плодный мешок во время лапароскопии или под контролем УЗИ) применении различных лекарственных средств. Наиболее изученным препаратом для медикаментозного лечения внематочной беременности по сей день остается метотрексат.
В 1982 году впервые появилось упоминание о применении метотрексата при интерстициальной локализации плодного яйца и с тех пор метотрексат прочно занял свое место в лечении этой патологии. На сегодняшний день в некоторых медицинских центрах имеется более, чем 20-летний опыт использования метотрексата и популярность этого метода растет. Так, в США с 2003 по 2007 гг. частота применения метотрексата увеличилась с 11,1 до 35,1%, в то время как частота лапаротомных вмешательств снизилась с 40,0 до 33,1%.
Показания к консервативному и хирургическому лечению при внематочной беременности представлены в таблице 3.
Таблица 3. Показания к консервативному и хирургическому лечению при внематочной беременности (NICE, 2012).
Предложите метотрексат женщине, которая имеет возможность вернуться обратно на повторный контрольный осмотр, иимеет следующие симптомы: Предложитехирургическоелечение,какприоритетныйметод,женщинам,которые не могут прийти на повторный контрольный осмотр после приема метотрексата и еще имеют следующие симптомы:
Невыраженный болевой синдром<Bul_tab>Выраженный болевой синдром<Bul_tab> Непрерванная внематочная беременность без разрыва трубы, с образованием в придатках не более 35 мм<Bul_tab> Внематочная беременность и образование
в придатках 35 мм и более<Bul_tab>
Внематочная беременность без видимого сердцебиения на УЗИ<Bul_tab> Внематочная беременность и видимое сердцебиение на УЗИ<Bul_tab>
Уровень ХГ плазмы менее 1500 МЕ/л<Bul_tab> Внематочная беременность иХГ плазмы крови 5000 МЕ/л и более<Bul_tab>
Женщинам, которым нельзя назначить метотрексат, необходимо предложить хирургическое лечение.
Предложите на выбор женщине лечение метотрексатом или хирургическое лечение, в случае, когда уровень ХГ плазмы крови как минимум 1500 МЕ/л и не более 5000 МЕ/л, которая имеет возможность вернуться обратно на повторный контрольный осмотр, и имеет следующие симптомы:
$$ невыраженный болевой синдром
600
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/