4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
клеток многослойного плоского эпителия уменьшается. Он становится беловато-розовым
исклонен к повреждению, что проявляется при осмотре незначительным кровотечением
имелкими кровоизлияниями.
Цилиндрический эпителий выстилает канал шейки матки и ту или иную часть эктоцервикса. Он образован одним слоем высоких клеток, лежащих на базальной мембране. Цилиндрический эпителий намного тоньше многослойного плоского эпителия эктоцервикса. При осмотре с помощью эндоцервикального зеркала цилиндрический эпителий выглядит красным и блестящим.
Границу между разными типами эпителия принято называть переходной зоной. Первоначально переходная зона выглядит как четкая линия, образованная ступенькой на стыке, имеющих разную толщину многослойного плоского и цилиндрического эпителия (рис. 3). Положение исходной переходной зоны зависит от возраста женщины, гормонального статуса, а также от повреждения шейки матки в родах, протекания беременностей и применения пероральных контрацептивов в анамнезе.
Рисунок 3. Эпителий шейки матки.
При контакте с кислой средой влагалища цилиндрический эпителий постепенно замещается многослойным плоским, причем базальный слой полигональных клеток образуется из субэпителиально расположенных резервных клеток. Этот процесс замещения одного эпителия другим, происходящий в норме, называется плоскоклеточной метаплазией и приводит к появлению новой переходной зоны. Образовавшийся в результате метаплазии многослойный плоский эпителий после созревания очень похож на исходный многослойный плоский эпителий. Однако исходный и недавно образованный многослойный плоский эпителий при осмотре различаются. Зона превращения (трансформации) — это область между исходной и новой переходными зонами, в пределах которой цилиндрический эпителий замещается или заместился многослойным плоским (рис. 4).
Рисунок 4. Зона трансформации эпителия шейки матки у рожавшей женщины
572
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
В) Процесс плоскоклеточной метаплазии в 30–40 лет.
Под влиянием эстрогенов происходит нормальный процесс созревания эпителия, называемый плоскоклеточной метаплазией. На эктоцервиксе видны исходная и новая переходные зоны (рис. 7).
Рисунок 7. Процесс плоскоклеточной метаплазии в 30–40 лет.
Г) Процесс плоскоклеточной метаплазии в пременопаузе.
По мере старения и снижения секреции эстрогенов в пременопаузе шейка матки уменьшается. Цилиндрический эпителий и зона превращения смещаются с эктоцервикса в канал шейки матки (рис. 8).
Рисунок 8. Процесс плоскоклеточной метаплазии в пременопаузе.
Д) Процесс плоскоклеточной метаплазии в постменопаузе.
В отсутствии эстрогенной стимуляции исходная переходная зона все еще видна на эктоцервиксе при осмотре в зеркалах, однако новая переходная зона и та или иная часть метапластического эпителия зоны трансформации смещены в канал шейки матки (рис. 9).
574
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
наруживают реже, и частота их выявления в разных регионах разная. Неонкогенные типы ВПЧ — 6 и 11 — не связаны с раком шейки матки, но вызывают остроконечные кондиломы.
Основные факторы риска инфекции, вызываемой ВПЧ, как у мужчин, так и у женщин связаны с половым поведением. Это ранний возраст начала половой жизни, многочисленные половые партнеры и половые партнеры, имеющие многочисленных половых партнеров. Инфекция, вызываемая онкогенными типами ВПЧ, встречается чаще всего
умолодых женщин. Максимальная распространенность наблюдается у женщин до 25 лет и достигает 25–30%. В большинстве регионов она резко снижается с возрастом. Хотя инфекция, вызываемая онкогенными типами ВПЧ, является причиной рака шейки матки,
убольшинства женщин, инфицированных ВПЧ этих типов, рак не развивается. Инфекция, вызываемая ВПЧ, независимо от типа возбудителя в большинстве случаев кратковременна. Только у небольшого числа больных она становится персистирующей и еще у меньшего развиваются предраковые заболевания и рак шейки матки. Кофакторы, способствующие персистенции инфекции, вызываемой ВПЧ, и развитию рака шейки матки, точно не известны.
Предполагаемые сроки развития рака шейки матки после заражения ВПЧ различны. Первоначально развивается дисплазия шейки матки — предраковое заболевание
шейки матки.
Дисплазия шейки матки связана с атипичным развитием клеточной структуры эпидермиса, нарушением нормальных размеров и формы клеток, их гиперхромии, наличием в них ядра аномальных размеров, или даже нескольких ядер. Согласно классификации, внедренной в 90-е годы прошлого века Всемирной Организаций Здравоохранения, по степени распространения и локализации патологии болезнь делится на 3 степени:
1.Дисплазия шейки матки 1 степени (CIN I) — начальная и самая распространённая форма. В этой стадии заболевания атипичные процессы развиваются лишь в нижнем, базальном слое, затрагивая 1/3 толщи слизистой оболочки матки, не распространяясь на промежуточный и на ткани, находящиеся под базальной мембраной.
2.Дисплазия шейки матки 2 степени (CIN II) — процесс охватывает до двух третей толщи слизистой, при этом структурные клеточные изменения более выражены. В этой стадии нередко отмечают нарушение полярности расположения слоев эпидермиса.
3.Дисплазия шейки матки 3 степени (CIN III) — патологические изменения охватывают практически всю слизистую, четкое разделение по слоям исчезает, все клеточные образования имеют выраженные признаки атипичности, зачастую сходные с онкологическими. Непринятие своевременных мер повышает вероятность появления злокачественных новообразований. Кстати, в некоторых источниках можно иногда встретить достаточно откровенную терминологию — неинвазивный рак. Распространение патологических процессов не проникает в ткани и кровеносные сосуды, отделенные базальной мембраной.
Таким образом, дисплазия шейки матки — это трансформация нормальных эпителиальных клеток влагалищной части шейки в атипичные. Происходит структурная перестройка и разрастание эпителиальных клеток, нарушаются процессы созревания клетки и ее разрушения. Атипия шейки матки — это предраковое состояние слизистой оболочки
576
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
менения плоского эпителия высокой степени злокачественности». При цитологическом исследовании (микроскопическом исследовании мазков с шейки матки) различить CIN 2 и CIN 3 трудно, если вообще возможно. В Мэрилендской системе 2001 г. выделены две группы атипичных клеток плоского эпителия: неклассифицируемые атипичные клетки плоского эпителия и атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить изменения плоского эпителия высокой степени злокачественности. Мэрилендская система рекомендована ВОЗ для оценки результатов цитологического исследования (табл. 1).
Таблица 1. Классификация предраковых заболеваний шейки матки (сравнительное сопоставление различных терминологий, использующихся в цитологических и гистологических заключениях).
При проведении скрининга у ранее не обследованных женщин 25–65 лет можно ожидать следующие результаты:
$$ |
изменения плоского эпителия низкой степени злокачественности — 3–10%; |
$$ |
изменения плоского эпителия высокой степени злокачественности — 1–5%; |
$$ |
инвазивный рак — 0,2–0,5%. |
Скрининг рака шейки матки.
Скрининг — это мероприятие, проводимое в сфере охраны здоровья населения и осуществляемое в тех его группах, которые имеют повышенный риск возникновения того или иного заболевания, т. н. целевых группах. Скрининг проводят не для того, чтобы диагностировать заболевание, а чтобы выявить не возникло ли оно уже или высока ли вероятность его развития у отдельных лиц, входящих в группу повышенного риска. Женщины целевой группы скрининга рака шейки матки могут чувствовать себя абсолютно здоровыми и не видеть причин для посещения медицинского учреждения.
Скрининг возможен не для всех заболеваний. Чтобы быть объектом программы скрининга, заболевание должно соответствовать следующим критериям:
$$ |
Заболевание должно иметь серьезные последствия для общественного здоровья. |
$$ |
Заболевание должно иметь выявляемую доклиническую стадию (когда оно проте- |
|
кает бессимптомно). |
$$ |
Метод скрининга должен быть простым, неинвазивным, чувствительным, специ- |
|
фичным, недорогим и приемлемым для целевой группы. |
$$ |
Лечение заболевания на доклинической стадии должно благоприятно влиять на |
|
его отдаленный прогноз. |
$$ |
Если тем, у кого при обследовании в рамках скрининга какого-то заболевания выяв- |
|
лена патология, необходимы дополнительные исследования и лечение, то следует |
|
предусмотреть возможность их предоставления, и они должны быть достижимы |
для обследованных и доступны им.
Рак шейки матки соответствует этим критериям. Программы скрининга будут эффективны только при наличии высокого охвата (80%) группы риска.
578
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
на 80%, в других европейских странах — на 50–60%. Повторить этот успех в условиях ограниченных ресурсов трудно из-за специфических требований программ скрининга, основанных на цитологическом исследовании мазков с шейки матки. Они включают участие в работе специально обученного персонала, наличие хорошо оснащенных лабораторий, транспортировку мазков и эффективную систему сбора информации и наблюдения за больными. Тем не менее, цитологическое исследование мазков с шейки матки принято считать первостепенным методом исследования в программах скрининга шейки матки. Дальнейшие дополнительные обследования (исследование на ДНК ВПЧ, кольпоскопия с биопсией или без) показаны только в случае положительного результата цитологического исследования.
Цитологическое исследование мазков с шейки матки.
Для цитологического исследования мазков с шейки матки могут использоваться 2 вида препаратов: стандартные и жидкие.
Для стандартного препарата мазка с шейки матки образец клеток зоны трансформации получают с помощью деревянного шпателя с расширенным концом или щеточки (рис. 11, 12). Использовать для этого ватный тампон больше не рекомендуется. Получать образец клеток нужно со всей зоны превращения, поскольку здесь развиваются почти все изменения плоского эпителия высокой степени злокачественности. Клетки затем переносят на предметное стекло, и мазок немедленно фиксируют для сохранения клеток. Препарат посылают в цитологическую лабораторию, где его окрашивают и исследуют под микроскопом, чтобы определить состояние эпителиальных клеток и оценить результат по Мэрилендской системе. Затем результаты цитологического исследования мазка с шейки матки отправляют в клинику, где он был получен. Получение мазков с шейки матки занимает менее 5 минут, безболезненно и может проводиться амбулаторно. Его откладывают, если у женщины менструация, острое воспалительное заболевание или беременность. Мазок, соответствующий требованиям, содержит достаточное число сохраненных клеток плоского, железистого и метапластического эпителия. Каждый мазок должен быть четко маркирован. Точность цитологического исследования мазков с шейки матки зависит от уровня подготовленности персонала, в том числе от опыта получения и фиксирования мазков с шейки матки, приготовления и исследования препаратов в лаборатории. В оптимальных условиях, в развитых странах или в рамках научных исследований, цитологическое исследование стандартных препаратов позволяет выявить до 84% случаев предраковых заболеваний и рака шейки матки. В плохих условиях чувствительность этого метода снижается до 38%. Специфичность исследования обычно превышает 90%.
Жидкие препараты — это усовершенствование цитологического исследования мазков с шейки матки было предложено в середине 90-х гг. XX в. и все шире применяется в учреждениях с высоким уровнем материально-технического обеспечения. Вместо нанесения клеток на стекло медицинский работник переносит образец со щеточки в консервант. Жидкий препарат отправляют в лабораторию, где готовят мазок на стекле. Цитологи-
580
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/