Размер интубационных трубок и глубина их введения зависит от веса новорожденного (табл. 1, 2)
Таблица 1. Размеры интубационных трубок в зависимости от веса новорожденных. Размер трубки в мм (внутренний диаметр) <Def_tab> Вес (г) <Def_tab> Гестационный
возраст (недели) <Def_tab>
2,5<Def_tab> Менее 1000<Def_tab>
Менее 28<Def_tab>
3,0<Def_tab> 1000–2000<Def_tab>
28–34<Def_tab>
3,5<Def_tab> 2000–3000<Def_tab>
34–38 <Def_tab>
3,5–4,0<Def_tab> Свыше 3000<Def_tab> Более 38<Def_tab>
Таблица 2. Глубина введения интубационной трубки в зависимости от веса новорожденных.
Вес (кг) <Def_tab> Глубина введения (см от верхней губы) <Def_tab> 1*<Def_tab> 7<Def_tab>
*Детям весом менее 750 г глубина введения интубационной трубки должна составлять только 6 см <Def_tab>
Признаки правильного положения интубационной трубки (рис. 22):
$$
Грудная клетка поднимается с каждой вентиляцией.
$$
Аускультативное дыхание проводится симметрично над обоими легочными полями.
$$
При вентиляции нет растяжения желудка.
$$
Испарения конденсируются внутри трубки во время выдоха.
Рисунок 22. Расположение интубационной трубки (рентгенограмма). Слева — правильное расположение интубационной трубки в середине трахеи. Справа — неправильное расположение интубационной трубки: конец трубки — в правом главном бронхе.
561
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Через 120 секунд после рождения (через 60 секунд НМС скоординированного сИВЛмешкомимаскойсоответственно)необходимоповторнооценитьсостояние новорожденного:приостановите вентиляцию и компрессии грудной клетки и повторно оцените ЧСС и частоту дыхания:
1.При установлении адекватной вентиляции и циркуляции крови ребенка следует транспортировать в отделение/палату, где возможно проведение постоянного динамического наблюдения и адекватного ухода.
2.Если у ребенка отсутствует спонтанное дыхание или ЧСС составляет менее 100 ударов
вминуту, но более 60 ударов в минуту, остановите непрямой массаж сердца и продолжайте вентиляцию в течение еще 30 секунд. Возможно принятие решения об интубации трахеи (если оно не было выполнено ранее): в этом случае эндотрахеальная интубация может обеспечить более эффективную вентиляцию.
3.Если у ребенка отсутствует спонтанное дыхание и ЧСС составляет менее 60 ударов
вминуту через 60 секунд скоординированных непрямого массажа сердца и ИВЛ, следует ввести адреналин и продолжить непрямой массаж и вентиляцию еще 60 секунд.
Введение адреналина.
$$
Используйте внутривенное введение (в/в), как только доступ в вену будет установ-
лен. Рекомендованной дозой адреналина является 10–30 мкг/кг или 0,01–0,03 мг/кг
или 0,1–0,3 мл/кг для разового в/в введения. Не вводите в/в более высокие дозы.
$$
Эндотрахеальный путь введения адреналина не рекомендуется, но если он ис-
пользуется, то высока вероятность, что доза 30 мкг/кг (0,03 мг/кг) или менее будет
неэффективной: увеличьте дозу адреналина до 0,5–1,0 мл/кг.
$$
Концентрация адреналина при любом пути введения должна составлять 1: 10 000
(0,1 мг/мл).
Для приготовления раствора адреналина в концентрации 1: 10000 необходимо разведение адреналина в физиологическом растворе натрия хлорида. Количество адреналина и физиологического раствора натрия хлорида будет зависеть от формы выпуска адреналина (табл. 3).
Таблица 3. Приготовление раствора адреналина для в/в введения в концентрации 1: 10000.
Форма выпуска адреналина<Def_tab> Количество адреналина <Def_tab> Количество физ. раствора<Def_tab>
Для в/в введения необходимо взять 0,1–0,3 мл/кг из 10 мл полученного раствора <Def_tab>
Ожидаемые эффекты от введения адреналина (через 30–60 секунд):
$$
Повышает силу и частоту сердечных сокращений.
$$
Вызывает периферическую вазоконстрикцию.
562
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РЕАНИМАЦИЯНОВОРОЖДЕННЫХ
Дозу адреналина можно повторять каждые 3–5 минут, если эффект от его первого введения был недостаточным (ЧСС менее 60 ударов в минуту). Подумайте о повторении дозы через пупочную вену, если первая доза была введена через эндотрахеальную трубку.
При неудовлетворительной реакции на введение адреналина перепроверьте эффективность ИВЛ и НМС. Отсутствие эффекта от в/в введения адреналина возможно также при наличии гиповолемии, пневмоторакса и тяжелого метаболического ацидоза.
В случае, если причиной неэффективности адреналина является гиповолемия, необходимо ввести в пупочную вену физиологический раствор натрия хлорида.
Показания к инфузии физиологического раствора — признаки острой кровопотери или гиповолемии:
$$
Сохраняющаяся бледность кожи, несмотря на адекватную оксигенацию.
$$
Нарушение микроциркуляции (симптом «белого пятна» более 3 секунд).
$$
Слабый, нитевидный пульс, стойкая брадикардия.
Рекомендуемый путь введения физиологического раствора — внутривенно, струйно. Рекомендуемая доза — 10 мл/кг. Если после введения первой дозы улучшение состояния ребенка не происходит (ЧСС остается менее 60 в минут и сохраняются признаки гиповолемии), может потребоваться введение второй дозы раствора в объеме 10 мл/кг. Рекомендуемая скорость введения физиологического раствора — медленно, не быстрее, чем за 5 минут.
Когда рассматривать вопрос о прекращении реанимации новорожденного?
Реанимацию новорожденных можно прекратить при отсутствии сердечных сокращений в течение 10 минут. Решение продолжать реанимационные мероприятия после 10 минут отсутствия сердечных сокращений следует принимать с учетом таких факторов, как предполагаемая причина остановки сердца, гестационный возраст, наличие или отсутствие осложнений, возможность применения терапевтической гипотермии и предварительно озвученное родителями мнение относительно допустимого риска развития заболеваний.
Если гестационный возраст, масса тела при рождении или врожденные патологии говорят о высокой вероятности ранней смерти или слишком высоком риске развития заболеваний в случае выживания, первичная реанимация новорожденного не показана.
В заключении необходимо отметить важные принципы алгоритма первичной реанимации новорожденных:
$$
Принцип: Оценка — Решение — Действие.
$$
ЧСС<60 → нужны дополнительные этапы: НМС, интубация трахеи, введение адре-
налина, физиологического раствора.
$$
ЧСС>60 → можно прекратить непрямой массаж сердца, продолжив вентиляцию
под положительным давлением.
$$
ЧСС>100 и регулярное самостоятельное дыхание → можно прекратить вентиляцию
под положительным давлением, продолжить наблюдение.
563
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Главные изменения в алгоритмах по реанимации новорожденных 2010 г.:
$$
Для детей, родившихся с мекониальными околоплодными водами, при спонтанном
дыхании интубация и интубационная санация не является обязательной.
$$
Начиная реанимацию новорожденных, следует отдавать приоритет режиму вен-
тиляции воздухом, а не кислородом.
$$
Цвет кожных покровов не является первичным признаком при оценке новоро-
жденного.
$$
При проведении реанимации новорожденных необходимо использовать пуль-
соксиметрию.
$$
Уточнены целевые показатели SpO2 при проведении реанимации.
$$
Предпочтительный способ введения адреналина — в/в (эндотрахеальный путь
введения — только если в/в путь недоступен).
Шкала Апгар.
История: в 1952 году Вирджиния Апгар предложила шкалу (названную в честь нее) для оценки состояния новорожденных вскоре после рождения. Эта система оценки принуждала персонал обращать пристальное внимание на новорожденных после рождения на всей территории США и за их пределами. И действительно, можно сказать что «каждый ребенок, рождающийся в больнице, повсюду в мире осматривается изначально глазами Вирджинии Апгар».
В шкале Aпгар (табл. 4) представлены пять, легко определяющихся, показателей: дыхание, ЧСС, мышечный тонус, рефлексы и цвет кожных покровов. Каждый из показателей определяется в баллах от 0 до 2. Общая оценка является суммой баллов этих пяти компонентов
исумма 7 баллов и выше является хорошим показателем и свидетельствует о хорошем состоянии ребенка. Оценка производится в конце 1 и 5 минуты после родов и позволяет оценить изменение в состоянии новорожденного ребенка. Из 2 результатов, оценка на 5 минуте является лучшим показателем для прогноза выживаемости новорожденных. Низкое количество баллов при первой оценке не обязательно означает, что ребенок болен: количество баллов зависит не только от тяжести состояния новорожденного, но
иот других факторов, таких как: медикаменты, назначавшиеся матери, применение анестетиков, инфицирование плода, аномалии развития плода или недоношенность. В конце 5 минуты необходимо выполнить повторную оценку.
Следует помнить, что незначительно сниженная оценка по шкале Апгар (особенно на 1 минуте) является нормальным явлением для новорожденных, рожденных в группе высокого риска, в результате кесарева сечения или осложненных родов. Низкая оценка по шкале Апгар также встречается у здоровых недоношенных новорожденных, которые имеют более низкий мышечный тонус по сравнению с доношенными новорожденными. Такие дети обычно требуют тщательного наблюдения и респираторной поддержки вследствие незрелости легочной ткани.
Таблица 4. Шкала Апгар.
564
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рефлексы Не определяются Гримаса Кашель, чихание, крик или активные движения Цвет кожи Синий или белый Выраженный акроцианоз Полностью розовый Является ли оценка по шкале Апгар на первой минуте показанием к началу реанимации?
$$
Первая оценка по шкале Апгар производится в конце первой минуты жизни ребенка.
$$
Конец первой минуты — слишком поздно для немедленного начала реанимации
новорожденного.
$$
Реанимация новорожденного должна начинаться раньше.
Оценка по шкале Апгар не должна являться показанием к началу реанимации новорожденного. Решение о необходимости в проведении реанимации должно быть принято еще до конца первой минуты жизни, когда необходимо провести первую оценку по шкале Апгар. Однако, компоненты данной шкалы, а именно: частота дыхания, ЧСС, мышечный тонус и цвет кожных покровов, если оцениваются своевременно, могут помочь определить тех новорожденных, которые нуждаются в реанимационных мероприятиях.
Определение асфиксии новорожденных.
В классическом акушерстве термином «асфиксия новорожденных» обозначают синдром, проявляющийся у ребенка в первые минуты жизни затруднением или полным отсутствием дыхания, угнетением безусловной нервно-рефлекторной деятельности и, в части случаев, острой сердечно-сосудистой недостаточностью.
Код по МКБ-10:
$$
P21.0
— Тяжелая асфиксия при рождении.
$$
P21.1
— Средняя и умеренная асфиксия при рождении.
$$
P21.9
— Неуточненная асфиксия при рождении.
В классическом акушерстве наличие асфиксии новорожденных и степень ее тяжести определяют по оценке по шкале Апгар:
А) Наличие асфиксии у новорожденного устанавливается по оценке на 5 минуте:
$$
оценка 7 баллов и более, через 5 минут после рождения, свидетельствует об от-
сутствии асфиксии.
$$
оценка ниже 7 баллов, через 5 минут после рождения, свидетельствует о наличии
асфиксии.
Б) Степень тяжести асфиксии у новорожденного устанавливается по оценке на первой минуте:
565
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
$$ 4–6 баллов на первой минуте — является признаком умеренной асфиксии. $$ 1–3 балла на первой минуте — свидетельствует о тяжелой асфиксии.
В мировой практике понятия «низкая оценка по шкале Апгар» и «асфиксия новорожденных» неравнозначны (рис. 23). Для постановки диагноза «асфиксия новорожденных» чаще используют критерии ACOG 2005 г.
Рисунок 23. Низкая оценка по шкале Апгар и асфиксия новорожденных.
Определение асфиксии новорожденного по ACOG, 2005 г.
Асфиксия новорожденных является заболеванием, а не симптомом, и может быть причиной реанимации новорожденного. Диагноз «асфиксия новорожденного» устанавливается только при наличии всех четырех признаков:
$$
Наличие метаболического ацидоза в артериальной пуповинной крови при родах
(pH ≤7,00, дефицит оснований ≥12 ммоль/л).
$$
Оценка 0–3 баллов по шкале Апгар в течение более 5 минут.
$$
Наличие неонатальных неврологических осложнений (кома, гипотония, судороги).
$$
Наличие признаков поражения одной или более систем или органов: сердеч-
но-сосудистой системы, пищеварительной, легочной системы, мочевыделительной
системы и поражение печени.
Диагноз “асфиксия новорожденного” подтверждается после получения результатов лабораторных анализов (ацидоз) и выявления неврологических осложнений и полиорганных и/или системных повреждений в течение 72 часов после рождения ребенка.
Примерная частота поражения отдельных органов при тяжелой асфиксии новорожденного (оценка по Апгар 1–3 балла на первой минуте):
$$
ЦНС (кома, судороги) — 72%
$$
Почки — 42%
$$
Сердце — 29%
$$
Пищеварительная система (в т. ч. НЭК) — 29%
566
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РЕАНИМАЦИЯНОВОРОЖДЕННЫХ
$$
Легкие — 23%
$$
Костный мозг — <5%
Эпидемиология тяжелой асфиксии:
$$
От 2 до 5 случаев на 1000 новорожденных.
$$
10–15% новорожденных умирают в неонатальном периоде.
$$
25–30% новорожденных в дальнейшем имеют умственную отсталость, церебраль-
ный паралич и/или эпилепсию.
Выводы:
$$
Каждый стационар должен определить сотрудника/команду, ответственных за
организацию первичной реанимации новорожденных.
$$
Каждый сотрудник, присутствующий на родах, должен быть обучен навыкам реа-
нимации новорожденных.
$$
Навыки реанимации должны поддерживаться на высоком уровне.
$$
Оборудование и оснащение для реанимации должны быть готовы и находиться
в рабочем состоянии при каждых родах, независимо от того, ожидается ли прове-
дение неонатальной реанимации или нет.
$$
Состояние каждого ребенка должно быть оценено немедленно после рождения
для принятия решения о немедленном начале реанимации.
Литература.
1.ACOG Committee Opinion. Number 326, December 2005. Inappropriate use of the terms fetal distress and birth asphyxia. Obstet Gynecol. 2005 Dec; 106(6): 1469–70.
2.American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Part 13: Neonatal Resuscitation Guidelines. Circulation. 2005; 112: IY-188 — IY-195
3.Basic Newborn Resuscitation: a practical guide. World Health Organization, Geneva, 1997.
4.Darmstadt, GL et al. for the Lancet Neonatal Survival Streeting Team. Evidence-based, cost-effective interventions: how many newborns can we save? The Lancet. Mar 12–18, 365 (9463), 977–88.
5.Essential Newborn Care CourseTraining Manual (Draft). Geneva,World Health Organization, 2006.
6.European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation. Section 6: Paediatric life support, Resuscitation of babies at birth, 2005: S115-S133
7.International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2010; 122(suppl 2): S516– S538.
8.Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A guide for essential practice.
567
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
WHO, Geneva, 2006.
9.Thomson O’Brien MA, Freemantle N, Oxman AD, et al. Continuing education meetings and workshops: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane
Database Syst Rev. 2001; (2).
10.Wyllie, J. Resuscitation of the depressed newborn. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. Volume 11, Issue 3, June 2006. 158–165.
11.Эффективная перинатальная помощь и уход. Акушерство. Руководство для участника. Ташкент, 2013.
568
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
СКРИНИНГРАКАШЕЙКИМАТКИ
СКРИНИНГРАКАШЕЙКИМАТКИ
Скрининг рака шейки матки.
Рак шейки матки занимает второе место по частоте среди злокачественных новообразований, встречающихся у женщин. В 2005 г. он стал причиной более 250 000 смертей, примерно 80% которых пришлись на развивающиеся страны.
Предполагается, что если не будет принято неотложных мер, то через 10 лет число женщин, ежегодно погибающих от рака шейки матки, возрастет почти на 25%. Снижение смертности от рака шейки матки в результате внедрения скрининга и адекватного лечения внесет вклад в достижение определенных ООН «Целей развития тысячелетия».
Основной причиной рака шейки матки является инфекция, вызываемая одним или несколькими онкогенными типами ВПЧ — широко распространенным вирусом, заражение которым происходит половым путем. В большинстве случаев инфекция, вызываемая ВПЧ, проходит самостоятельно. Персистирующая инфекция может приводить к развитию предраковых заболеваний и, в отсутствие лечения, к раку шейки матки. Развитие инвазивного рака из предраковых заболеваний шейки матки, обусловленных ВПЧ, занимает обычно 10–20 лет. Раннее выявление и лечение предраковых заболеваний может предотвратить большинство случаев рака шейки матки. Опыт развитых стран показывает, что хорошо спланированные программы систематического скрининга с высоким охватом населения могут статистически значимо снизить число новых случаев заболевания раком шейки матки и смертность от этого заболевания.
Природа рака шейки матки с его обычно медленным прогрессированием от ранних предраковых заболеваний до инвазивного рака даёт обоснованную возможность проведения скрининга, раннего выявления заболевания и его лечения.
Эпидемиология.
Рак шейки матки — редкое заболевание у женщин моложе 30 лет. Эта опухоль чаще всего встречается у лиц в возрасте старше 40 лет. Наибольшее число смертей от рака шейки матки отмечается у женщин 50–70 лет. Рак шейки матки встречается повсеместно. Наиболее высока заболеваемость в Центральной и Южной Америке, Восточной Африке, Южной и Юго-Восточной Азии, Меланезии (рис. 1).
Рисунок 1. Заболеваемость раком шейки матки в мире в 2005 г. (в стандартизованных по возрасту показателях, на 100 000 женщин всех возрастов, по стандарту населения ВОЗ).
569
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Четыре составляющие программы борьбы с раком шейки матки.
В национальную программу противораковой борьбы входят перечисленные ниже четыре основных компонента, относящиеся и к борьбе с раком шейки матки:
$$
первичная профилактика;
$$
раннее выявление посредством повышения онкологической насторожен-ности
населения и организации программ скрининга;
$$
диагностика и лечение;
$$
паллиативная помощь на поздних стадиях заболевания.
Первичная профилактика подразумевает профилактику инфекции, вызываемой ВПЧ, и борьбу с известными ко-факторами, повышающими опасность возникновения рака шейки матки и частоту развития этого заболевания. Она включает:
$$
обучение и повышение онкологической настороженности, направленные на умень-
внедрение приемлемых в местных условиях путей изменения обычаев половой
жизни;
$$
разработка и внедрение эффективной и доступной вакцины против ВПЧ;
$$
борьба с различными формами употребления табака, включая курение (доказанный
фактор риска рака шейки матки и других злокачественных
$$
опухолей).
Раннее выявление включает: $$ осуществление программ систематического скрининга, охватывающих целевые
группы соответствующего возраста и обеспечивающих эффективные контакты между всеми уровнями системы здравоохранения;
$$ обучение медицинских работников и санитарное просвещение женщин целевой группы, с обращением особого внимания на пользу скрининга,
$$ возраст, в котором обычно развивается рак шейки матки, и его клинические проявления.
Диагностика и лечение включают: $$ наблюдение за женщинами, у которых при обследовании в рамках скрининга
выявлена патология, чтобы обеспечить их дальнейшее обследование и лечение; $$ лечение предраковых заболеваний шейки матки с помощью сравнительно простых
методов для предупреждения возникновения рака шейки матки; $$ лечение инвазивных форм рака шейки матки, включая хирургическое лечение,
лучевую терапию и химиотерапию.
Паллиативная помощь включает: $$ симптоматическую помощь при кровотечении, борьба с болью и другими прояв-
570
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
